L`entorse du pouce

L’entorse du pouce
Introduction
L’entorse de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP) du pouce est une lésion
fréquente observée lors des accidents de ski. Les sports de balle sont incriminés
également, en particulier le volley-ball.
Contrairement aux données classiques, ce n’est pas semble t’il la dragone du
bâton qui est responsable mais la chute sur la neige, le pouce écarté.
Les accidents de ski représentent la localisation pathologique la plus fréquente
des atteintes du membre supérieur lors des accidents de ski. Les sports de
ballon sont également incriminés, en particulier le volley-ball.
Le ligament latéral externe (= LLE ) est rarement concerné et bénéficie le plus
souvent d’un traitement orthopédique. C’est le ligament latéral interne (= LLI) qui
est le plus souvent atteint. Certaines de ces lésions sont considérées comme
graves ; celles qui sont source d’une laxité, celles qui s’accompagnent d’une
désinsertion osseuse par l’intermédiaire d’un fragment osseux déplacé, le plus
souvent d’origine phalangien.
Rappel anatomique et mécanisme lésionnel
L’articulation MCP est stabilisée par les ligaments externe et interne. Le
faisceau principal du ligament interne est tendu en flexion, le faisceau
accessoire en extension.
La rupture ligamentaire se fait lors d’un mouvement de latéralité (valgus forcé),
le ligament principal en tension maximale, c’est à dire en flexion.
La présence d’une lame aponévrotique (aponévrose de l’adducteur de pouce) est
responsable alors possiblement d’une interposition empêchant la cicatrisation
spontanée, et source d’instabilité secondaire.
Cela impose la réparation chirurgicale. Le mouvement de valgus forcé peut
également entraîner un arrachement osseux, en général d’origine phalangien qui,
déplacé, impose également la chirurgie.
Le diagnostic et traitement
Le diagnostic clinique
La douleur sur le trajet ligamentaire interne oriente sur l’atteinte de ce ligament.
Il faut en particulier palper soigneusement l’insertion phalangienne. Cette
douleur signe l’entorse. La gravité de l’entorse est liée à la présence de
mouvements de latéralité anormaux (en valgus).
Entorse du pouce
Une laxité franche de 30% supérieure au côté opposé signe une entorse grave et
indique un traitement chirurgical. Elle se recherche en flexion, et en extension.
L’absence de sensation d’arrêt dur en fin de course est également un signe de
gravité, ainsi que la présence d’une ecchymose interne et dorsale.
Le diagnostic radiologique
On réalise systématiquement une radiographie de la MCP de face et de profil.
Cela permet de dépister des arrachements osseux. Non déplacés, ils constituent
des équivalents de désinsertion ligamentaire, et contre-indiquent les clichés en
valgus forcé. En cas d’absence de lésion osseuse, on réalise de façon bilatérale et
comparative des clichés en valgus forcé des MCP, en flexion et en extension,
possiblement sous anesthésie locale.
Le traitement
1) L’entorse du LLE, et de l’entorse bénigne du LLI, bénéficient d’une
immobilisation de la MCP pendant une durée de 3 à 6 semaines, selon l’importance
de la sémiologie.
Cette immobilisation est assuré au mieux par un gantelet en résine,
n’immobilisant pas l’articulation du poignet mais neutralisant la métacarpophalangienne du pouce (MCP). Celui-ci est dans la position suivante : la MCP est
mise en extension (position où le ligament principal est détendu).
Par ailleurs, on place le premier rayon en opposition et en position d’écartement
de la première commissure afin d’éviter la rétraction de ces éléments
musculaires.
2) En cas d’entorse grave :
avec désinsertion osseuse non déplacée (LLI ou LLE) : on réalise gantelet en
résine pour 6 semaines,
avec une désinsertion osseuse déplacée (LLI ou LLE) : on propose un traitement
chirurgical avec réinsertion ligamentaire par l’intermédiaire d’une broche ou
d’une mini - ancre réduisant le fragment osseux,
sans désinsertion osseuse : l’interposition par dossière de l’adducteur impose la
réparation chirurgicale.
Un complément de contention est assuré par un gantelet en résine pendant 4
semaines.
Conclusion
Les circonstances : avant tout les accidents de ski et de volley-ball.
Le mécanisme : un valgus forcé de la MCP.
La clinique : il faut impérativement dépister la lésion du LLI car elle est le plus
souvent chirurgicale, contrairement aux lésions du LLE et aux entorses dorsales.
C’est la douleur associé à un mouvement anormal qui affirme le diagnostic
d’entorse grave.
La radiologie : on souligne l’importance des clichés dynamique.
Le traitement de l’entorse grave du LLI est chirurgical.