Accident du Potomac

Accident du Potomac :
ÿ B737-200
ÿ Washington DC
ÿ 13 janvier 1982
Un Boeing 737 s’écrase au décollage à cause du givrage. La fermeture de la piste et le
trafic au décollage très dense ont induit des pressions psychologiques très fortes sur un
équipage jeune et relativement peu expérimenté.
•
Conditions météorologiques:
Une tempête de neige s’est abattue sur Washington ce jour là. La visibilité était très basse (de 700 à
1500 mètres dans les averses de neige). Il faisait très froid (-15°C). le vent était du Nord Est pour 10
nœuds.
•
Infrastructure:
L’aéroport de Washington National (aujourd’hui Reagan) est situé en centre ville. C’est un terrain très
chargé avec 3 pistes. Une piste a été fermée temporairement à cause de la neige ce qui a occasionné
une attente au sol et un roulage très long.
Situé à 3 kilomètres de la Maison Blanche, les trajectoires antibruit de décollage comportent une
altération de cap à gauche de 40 degrés après le décollage.
•
Expérience des pilotes:
Les pilotes ont accumulé toute leur expérience en ligne chez Air Florida accompagnant la croissance
rapide de cette compagnie.
Le commandant de bord avait 34 ans et avait été promu en avril 1980 après deux ans effectués
comme copilote sut 737 et DC9. Sa dernière vérification de compétences était récente datant d’avril
1981.
Le copilote a été lâché sur 737 en novembre 1981 après une expérience sur F15 dans l’US air force.
•
Historique:
Le vol Air Florida 90 est à destination de Fort Lauderdale. Il devait partir à 14h15 locales mais à
13h40, tous les départs sont retardés à cause de fortes chutes de neige qui ont forcé le contrôle à
fermer l’aéroport. Le terrain doit être rouvert à 14h30, les chasse neige dégagent la piste 36.
Dans le même temps, les taxiways et les parkings deviennent de plus en plus encombrés avec des
avions qui roulent et attendent le départ.A 14h30, l’embarquement est terminé. Le CDB a demandé le
dégivrage pour rouler le plus tôt possible et être bien placé dans la queue qui se forme pour décoller.
A ce moment, l’avion est recouvert d’environ un centimètre de neige. le camion de dégivrage arrive à
14h20 et débute le dégivrage de l’avion aussitôt. Le CDB apprend à ce moment que 11 avions sont
prioritaires au décollage et que 5 à 6 devront quitter leur parking avant qu’il puisse obtenir
l’autorisation de repousser. Il demande alors au dégivrage d’interrompre son travail pour le moment.
Une demi-heure plus tard, alors que l’aéroport rouvre, le CDB demande la reprise du dégivrage. Il
neige très fortement à ce moment. L’équipe de dégivrage reprend son travail à zéro. Ils n’ont pas
utilisé de cache sondes. Le dégivrage est terminé à 15h10.
5 minutes plus tard, la porte avant est fermée et l’agent Air Florida rétracte la passerelle. Le CDB lui
demande combien il y a de neige sur les ailes. L’agent lui répond qu’il ne voit qu’une fine pellicule.
L’avion est autorisé à repousser à 15h23. A cause de la neige, le push patine. Le CDB propose alors
au conducteur d’utiliser les reverses pour reculer. Joignant le geste à la parole, l’équipage démarre les
moteurs et sort les reverses. Le conducteur leur demande de n’utiliser que le régime de ralenti. Les
reverses sont utilisées 1 minute 30 et l’avion ne bouge pas. Moteurs arrêtés, l’avion finit par être
repoussé normalement.
A 15h38, l’avion commence à rouler et rejoint la file d’attente derrière un DC9. Quinze minutes après
le décollage de celui ci, soit à 15h59, le 737 est autorisé à s’aligner et à décoller. La visibilité est de
500 m. Le point de virage de la procédure anti bruit est situé à la verticale d’un pont.
A 16h01, l’avion percute le pont et s’écrase dans la rivière, il y aura 1 survivant. Un avion au roulage a
pu remarquer, en croisant le 737, qu’il était recouvert de neige.
•
enregistrement des conversations dans le cockpit:
14 minutes avant le décollage:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
tout ce que je peux dire c’est que ton pare brise sera dégivré, je ne sais pas pour l’aile.
de toute façon nous n’avons besoin que de l’emplanture de l’aile, les ailerons chasseront la
neige de saumons.
ça y est! Il a ton aile maintenant (se référant a souffle des réacteurs du DC9).
est ce que ça a marché sur la tienne aussi? Tu vois ton saumon d’ici?
j’en ai un petit peu sur mon aile aussi
regarde un peu! (se référant à un avion qui vient de se poser), il a au moins 5 centimètres de
neige sur les ailes.
L’équipage a eu l’idée de se placer dans le souffle de l’avion le précédant pour dégivrer ses plan,
évaporant au passage le glycol déposé par les équipes de dégivrage. Ils se privent de leur protection
contre la neige. Ils vont attendre 15 minutes comme çà.
11 minutes avant le décollage:
OPL:
CDB:
OPL:
ATC:
OPL:
ATC:
OPL:
(se référant au panneau moteur) tu vois la différence entre les deux moteur ?
ouais…
je ne sais pas pourquoi c’est différent… Cet air chaud qui va dans le moteur droit. Ça doit
venir de son souffle (celui du DC9). Ça le faisait aussi au parking, mais…
Palm 90, traversez la piste 03 s’il y a de la place, écoutez la tour 119,1
Palm 90… Je suis content de savoir qu’il n’y a pas d’avion qui roule dans le coin, on ne voit
même pas la limite de la piste et du taxiway. (Se référant à nouveau aux instruments moteur)
Le problème se calme un peu. Ça doit être l’air chaud entrant dans le compresseur.
Pour Palm 90, vous pouvez y aller après le DC9 rouge
Palm 90
Le copilote insiste sur un problème d’instrument moteur. En fait des prises de pression à l’entrée du
compresseur ont été obstruées au dégivrage. Ceci fausse les indications de l’EPR, paramètre de
conduite moteur sur 737-200.
7 minutes avant le décollage:
OPL:
CDB:
c’est une cause perdue que de vouloir rester dégivré ici! Ça donne une fausse impression de
sécurité…
ça…euh…satisfait les feds (la FAA)
L’avion arrive au point d’attente, le CDB demande la check list avant décollage.
2 minutes avant le décollage:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
ATC:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
ATC:
je pense que ce sera bon pour partir dans une minute… les EPR à 2,04, bugs à 138, 140 et
144 nœuds.
affichés
briefing décollage: standard Air Florida. Piste contaminée par de la neige fondue, tu veux faire
quelque chose de spécial ou on y va comme ça?
fais ce que tu veux de spécial…
si je déjauge la roue avant un peu comme sur terrain mou… Je déjauge la roue avant et on le
laisse voler…
Palm 90, alignez vous et attendez, soyez prêt pour un décollage immédiat
PNC assis
bleeds?
elles sont OFF
strobes et feux de nav?
ON
transpondeur?
ON
check list avant décollage terminée
Palm 90, autorisé décollage rapidement trafic à 2 miles derrière vous
Décollage:
CDB:
OPL:
CDB:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
OPL:
CDB:
ATC:
CDB:
OPL:
CDB:
à toi les manettes
OK
dis moi si tu as besoin des essuie-glace.
il fait sacrement froid ici (regardant les instruments)
on les a…
très froid… très froid…
bon sang regarde ça ! Ça n’a pas l’air normal n’est ce pas ? Non ce n’est pas bon !
mais si…Voilà 80 nœuds
non, je ne pense pas que ce soit bon. A moins que…
120
je ne sais pas…
V1 (l’avion décolle) – doucement ! V2 (stick shaker) – doucement !
Palm 90, contactez le départ
en avant ! en avant ! Doucement ! on ne veut que 500 (pieds par minute). Allez monte !
monte ! juste un petit vario !
We’re going down Larry…
I know !
•
L’enquête:
L’inspection des moteurs a montré que ceux ci n’était pas au régime de décollage. Les instruments
primaire pour contrôler la poussée sont les EPR. La poussée de décollage ce jour là devait
correspondre à un EPR de 2,04, elles étaient à 1,70 (presque un régime d’atterrissage).
De la glace s’est formée sur la sonde ce qui a créé cette fausse indication. L’inspection a montré que
les anti givrages moteur étaient à l’arrêt, ce qui fut confirmé par l’analyse du CVR à l’écoute de la
check-list avant décollage. Le copilote avait noté que les indicateurs EPR n’étaient pas cohérents à
l’arrêt au parking. Lors de la check-list avant décollage, la réponse OFF à l’item anti givrage moteurs a
été donnée sans hésitation par l’équipage…
Le dernier contrôle en ligne du CDB s’était révélé insatisfaisant, il connaissait mal les systèmes et les
limitations de l’avion. Un deuxième contrôle, 3 jour plus tard s’était révélé satisfaisant.
Le copilote était connu pour son individualisme et ses qualités de pilote. Dans les situations
stressantes, il connaissait bien ses limites et n’était pas du genre à se taire quand quelque chose
n’était pas correct.
L’accélération de l’avion n’a pas été normale, il aurait du accélérer à 145 nœuds en 30 secondes alors
qu’il a atteint cette vitesse en 45 secondes. L’avertisseur de décrochage s’est déclenché à 200 pieds,
10 nœuds avant le décrochage. Il s’est pourtant déclenché à une vitesse de 12 nœuds supérieure à sa
vitesse d’activation normale. L’avion était givré…
Les échanges entre le copilote et le CDB ont montré que le premier était inquiet quant aux indications
des instruments.
Les performances d’un 737 au poids auquel est survenu l’accident indiquent qu’avec un EPR de 1,70,
à 145 nœuds, le vario s’établit à 1000 pieds par minute. C’est le givrage qui a altéré cette
performance.
•
Dégivrage au sol
Les problèmes liés à l'exploitation des avions par temps froid sont surtout ceux liés au givrage, à la
présence de glace et de neige sur l'avion sur les parkings, taxiways et pistes. Les services compétents
prennent chaque hiver des mesures préventives et curatives adaptées pour en limiter les effets.
Plusieurs paramètres interviennent dans la détermination des conditions givrantes au sol :
• température (OAT inférieure à + 10°C),
• présence d'un contaminant (eau, slush, neige, glace, verglas),
• traces visibles d'humidité (brume avec visibilité inférieure à 1 600 m, nuages pluie, grésil ou
brouillard).
• quand la température OAT est inférieure à + 10°C et que l'un des autres paramètres est
rencontré, alors il y a risque de rencontrer des conditions givrantes.
La sécurité du vol repose sur le concept d’avion propre. L’accumulation de glace doit être enlevée
avant le décollage lorsque l’avion a été exposé au givre au sol. Le liquide de dégivrage est un
contaminant lui même. Il doit donc être éliminé avant le décollage. Ceci est possible grâce à la
viscosité du fluide qui se réduit quand elle est soumise à la force de cisaillement de vent quand l’avion
accélère. Au décollage, le liquide coule facilement le long de l’extrados de la voilure.
C’est par l’utilisation de liquides qui abaissent le point de congélation que l’on lutte contre le givrage.
Ces liquides, bien que très hydrosolubles, n’absorbent la glace que très lentement. À mesure que la
glace fond, le liquide se mélange à l’eau ce qui a pour effet de le diluer, il commence alors à s’écouler
de l’avion. Une fois toute la glace fondue, le liquide résiduel consiste en un mélange de concentration
en liquide de dégivrage inconnue. Ce mélange peut alors geler.
La procédure de dégivrage peut être grandement accélérée si on utilise l’énergie thermique des
liquides chauds et l’énergie physique des équipements de pulvérisation à haute pression.
•
Consignes générales OPS 1
OPS 1.345 – sous partie D
Un Commandant de Bord ne doit pas entreprendre un décollage, à moins que les surfaces externes ne
soient dégagées de tout dépôt susceptible d’avoir une incidence négative sur les performances ou la
maniabilité de l’avion, sauf dans les limites spécifiées dans la partie Utilisation du Manuel
d’Exploitation.
Un Commandant de Bord ne doit pas entreprendre un vol dans des conditions de givrage connues ou
prévues, à moins que l’avion ne soit certifié et équipé pour faire face à de telles conditions.
Il est interdit de faire décoller un avion quand du givre, de la neige où de la glace adhère sur le
fuselage, les ailes, l'empennage, les surfaces mobiles, les entrées d'air moteur, les hélices.
Avant toute opération de dégivrage (cas le plus courant), le PNT doit s'assurer que les glaces et parebrise sont propres. Ne pas hésiter en cas de doute (roulage prolongé, attente prévisible avant
décollage, présence de neige ou glace sur l'extrados...) à faire effectuer une nouvelle opération de
dégivrage.
Dans tous les cas il convient d'être très vigilant sur l'état général de l’avion (en particulier toute sonde
et prise anémométrique).
•
Consignes particulières
Il est nécessaire de s'assurer du bon débattement des gouvernes après le dégivrage et de réitérer
cette vérification avant de pénétrer sur la piste.
Il est interdit de procéder, soit à la mise en fonctionnement soit à l'arrêt de l'APU, ou des moteurs,
durant la phase de pulvérisation de liquide de dégivrage ou d'antigivrage.
• Concernant l'APU : S'assurer que la vanne de soutirage (BLEED AIR VALVE) est bien fermée, afin
d'éviter l'introduction accidentelle de produit anti-givre ou de dégivrage dans la cabine. Avant
mise en route, s'assurer que l'entrée d'air APU a été dégivrée.
• Concernant les GTP : S'assurer de la libre rotation des hélices avant le démarrage (blocage
possible par la glace) et vérifier les entrées d'air.
•
Antigivrage (traitement préventif)
Opération préventive qui permet d'éviter la formation de givre, de glace, de neige sur l'avion à l'aide
d'un produit d'antigivrage de type I (liquide de dégivrage non épaissi qui assure une protection en
l'absence de précipitation, pluie ou neige), ou à l'aide d'un produit antigivrage de type II (liquide
d'antigivrage épais qui assure une protection même avec des précipitations pluie ou neige).
• Le traitement avec un liquide anti-givre de type II, pur ou dilué, à température ambiante, doit être
effectué sur un avion « propre » (exempt de glace, neige ou givre). Le traitement sera ainsi
efficace en cas de précipitation.
• Pas d'application deux fois de suite de liquide de type II sans que l'avion ai volé entre les deux. Si
cela était cependant nécessaire, il faut, avant la seconde application laver l'avion avec de l'eau ou
du liquide de dégivrage.
•
Dégivrage (traitement curatif)
ÿ Généralités
Opération curative qui consiste à enlever la neige, la glace ou le givre à l'aide d'un liquide de
dégivrage.
ÿ Dégivrage au poste de stationnement (durée de 20 à 30 min)
Cette opération s'effectue par engins mobiles sur l'aire d'embarquement, ou après push, (ou sur aire
spécialisée après déplacement) réacteurs arrêtés si cette opération n'a pas été effectuée avant
l'arrivée de l'équipage, sous la responsabilité du personnel sol en charge de l'avion, l'équipage
appliquera les consignes définies dans le Manuel d’Exploitation partie Généralités (PARTIE A).
• D'une façon générale le dégivrage peut s'effectuer avec l'APU en route (sans d'air), avec les volets
à 0° (si possible) avec le trim profondeur à piquer (si possible) avec toutes les portes est issues
fermées. Une information particulière est alors donnée aux passagers.
• Le personnel qualifié chargé de la conduite des engins mobiles applique ses consignes
d'opérations définies, (zones de sécurité, manœuvres non brusques de ces engins,
positionnement du bras de la nacelle de l'engin).
ÿ Dégivrage en aire centralisée (durée de 3 à 5 min)
Cette opération s'effectue après l'embarquement et la mise en route, sur une aire définie à l'aide
d'engins fixes (portiques) réacteur au ralenti. L'équipage appliquera en particulier les consignes de
guidage et d'arrêt, ainsi que le contact VHF approprié.
•
Nettoyage des pare-brise
Compte tenu de l'incompatibilité entre les produits anti-pluie (sur avion équipé) et les produits antigivre, il est nécessaire de faire nettoyer parfaitement toutes les glaces du poste avec du produit
antistatique.
Sur les avions dégivrés, la mouillabilité des glaces avec des liquides de type I ou II est bonne mais
uniquement sur des glaces propres. Si l'avion doit subir un dégivrage, il faut s'assurer, avant le départ
du bloc, que les glaces et le pare-brise sont propres.
• Si les glaces du poste ne peuvent pas être nettoyées après l'opération de dégivrage, ne pas
utiliser en vol le liquide anti-pluie (sur avion équipé). Faire nettoyer les glaces à l'escale suivante.
•
Liquides de dégivrage et d'anti-givrage
Les liquides utilisés sont classés par l' « Association of European Airlines » (AEA) en deux groupes.
ÿ Liquides de type I (non épaissis)
Ce groupe est connu sous les désignations militaires MIL-A-3243 ou MIL-D-8243. Les liquides de ce
groupe doivent contenir au moins 80% d'éthylène ou de propylène glycol, ou de 80% d'un mélange
des deux. S'il est dilué avec de l'eau, le liquide doit avoir un point de congélation au minimum
inférieur de 10°C à la température ambiante. Les liquides de ce groupe ont principalement une
efficacité contre une nouvelle formation de dépôt, si aucune précipitation n’est prévue.
Les produits commercialisés les plus courants sont :
Shell
Texaco
Bron Union Carbide Corporation
Thompson-Hayward Chemical Co.
Kilfrost
S 7632
WD-20, WD-30
11 ADF
TH
(MIL spec D-8243d)
ÿ Liquides de type II (épaissis)
Ces liquides ont un additif épaississant ajouté à un produit de base contenant au moins 50% de glycol
sous forme de polymère macromoléculaires. Le liquide est visqueux. La protection est alors efficace
contre une nouvelle formation de dépôts même par précipitations.
L'AEA demande pour ces liquides un point de congélation d'au minimum -32°C sous forme pure et de
-10°C dilué dans 50% d'eau. Une protection minimale de 4 heures contre la formation de glace par 5°C en conditions de forte humidité (température de surface à -5°C et température de l'air à 0°C) doit
être respectée. Une protection pendant 30 minutes à -5°C (surface et air) dans des conditions de pluie
givrante doit également pouvoir être respectée.
Exemples de liquides de type II :
Kilfrost
Hoechst
SPCA
ABC-3
170 LTV
AD 104, AD 99-6
ÿ Précautions
Les liquides à base d'alcool sont interdits car ils peuvent endommager les surfaces « vitrées ». La
viscosité des liquides de type II a l'avantage d'un long temps d'efficacité, mais peut poser des
problèmes par faibles Vlof. Une faible vitesse de décollage peut ne pas permettre l'évacuation totale
du liquide avant le décollage. Les conséquences sur les performances pouvant alors être très
importantes, et il est impératif de vérifier les instructions éventuelles relatives à ce problème dans le
Manex B §2.09 de chaque avion ou le « bulletin des opérations en hiver à destination des
équipages ».
•
Temps d'efficacité des liquides de type I et II
C'est le temps estimé pendant lequel le liquide empêchera la formation ou accumulation de glace,
neige ou givre sur la surface traitée. Ce temps est fonction des conditions météorologiques, du liquide
et ne peut pas être prédéterminé efficacement pour chaque application.
TEMPS D’EFFICACITE DES DEGIVRANTS TYPE I
température
ambiante
>0C
-7C 0C
-25C -8C
givre, gelée
blanche
45 min
45 min
30 min
température
ambiante
>0C
-7C 0C
-25C -8C
givre, gelée
blanche
12 h
8h
8h
brouillard
givrant
30 min
15 min
15 min
neige
15 min
15 min
15 min
pluie
verglaçante
5 min
3 min
3 min
pluie sur
ailes froides
15 min
15 min
TEMPS D’EFFICACITE DES DEGIVRANTS TYPE II EPAISSI
brouillard
givrant
3h
1 h 30
1 h 30
neige
1h
45 min
45 min
pluie
verglaçante
20 min
20 min
20 min
pluie sur
ailes froides
1h
1 h 30
ÿ
Précautions
Les tableaux ci-dessus peuvent varier légèrement d'une marque à l'autre, et d'un type d'avion à
l'autre. Pour cette raison, la partie Utilisation du Manuel d’Exploitation de chaque avion doit
impérativement être consultée. En cas de doute, le Service de « Maintenance » doit être contacté.
Le temps d'efficacité peut être considérablement réduit par temps difficile, et le film protecteur peut
être considérablement dégradé par forts vents ou le souffle des moteurs. Des dégradations peuvent
également intervenir si la température du carburant dans les réservoirs d'aile est inférieure à la
température ambiante (d'au moins 10°C).
•
Contrôles pour déterminer de la nécessité ou non du dégivrage
Il est difficile de définir les circonstances précises nécessitent une opération de dégivrage. Même la
plus petite quantité de givre peut représenter un risque extrêmement important de dégradation des
performances, particulièrement lors du décollage.
Dans tous les cas, si la température est inférieure au point de congélation, l'avion doit
être minutieusement inspecté pour déterminer de la nécessité ou non d'un dégivrage. Si
possible, anticiper sur les événements en antigivrant l'avion si du givre ou de la neige
sont prévus!
Les ailes, stabilisateurs et fuselage doivent être inspectés à la recherche de tout dépôt de
glace, neige ou givre. Si du givre ou de la glace se sont formés sur l'intrados à
l'emplacement des réservoirs, si l'avion a été soumis à des précipitations lors de son
stationnement, ou s'il y a le moindre doute concernant la présence de glace vive sur
l'extrados, celui-ci doit être minutieusement inspecté.
De forts givrages ont pu être observés lors de pluie ou crachin par des températures allant de +10 à
+15°C ! Il faut de plus toujours garder à l'esprit le fait que de la neige ou du slush peuvent
cacher de la glace vive difficile à détecter !
•
Information de l'équipage
Après une opération de dégivrage, un contrôle visuel doit être effectué (en insistant sur les extrados
de l'aile et du stabilisateur) par un agent qualifié (ou un membre de l'équipage de conduite). Cet
agent, après le contrôle, autorise le départ de l'avion en transmettant le code AEA à l'équipage. Il est
responsable du dégivrage correct de l'avion. Le Commandant de Bord est responsable de la décision
d'accepter ou non ce dégivrage comme correct, et de la surveillance de l'état de l'avion pendant le
roulage vers le décollage.
Le code AEA définit le type de traitement appliqué sur l'avion. Il comprend la classification AEA du
liquide utilisé, sa concentration, l'heure et la date de début du traitement.
Exemple : AEA TYPE 25/75 06H30/30.01.94
Tous les fluides non approuvés de type II sont assimilés à des types I avec les temps d'efficacité et
codes correspondants. La concentration d'un mélange est mesurée en rapport de volumes. Le liquide
dégivrant est compté en premier, c'est à dire qu'un mélange 25/75 est constitué de 25% de liquide
dégivrant et 75% d'eau. Si le rapport de mélange n'est pas répertorié, utiliser le code inférieur le plus
proche (un mélange 30/70 doit être considéré comme du 25/75).
Exemple : AEA TYPE 2 100/0 06H00/30.01.9