DEMANDE D`ASSURANCE PRODUITS AUTO RS

Véhicules terrestres à moteur à usage privé
Demande d'assurance
█
Demande de modification
Le souscripteur
M. ‰
Mme ‰
Mlle ‰
NOM ________________ Prénom ______________________________________
Adresse : N° _________ Rue ____________________________________________________________________________
Lieu-dit : _________________ Code postal I I I I I I Commune ___________________________________________________
Domicile :_______________________________ Travail : _________________________________________________
█
Le véhicule à assurer
Le propriétaire est :
Vous-même ‰
(y compris s'il s'agit d'une remorque)
votre conjoint ‰
Autre, précisez : _____________________________
N° d’immatriculation : _______________________ date de 1ère mise en circulation : ________________________________
Marque : ___________________________ Puissance fiscale ou cylindrée (pour 2R): ________________________ cv/cm3
Modèle/Appellation commerciale : (Ex. : 308 1.4l VTi 16V Confort…) : ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
essence ‰
Alimentation :
diesel ‰
électrique ‰
gaz ‰
Si la localité du lieu de garage habituel du véhicule est différente de celle du domicile principal, indiquez-la ci-après ou si vous
êtes militaire, indiquez le nom de votre ville de garnison.
Localité : __________________________________________ Code postal : ____________________________________
„ LE VÉHICULE APPARTIENT À L'ADMINISTRATION
Il s'agit d'un Véhicule de fonction :
Il s'agit d'un Véhicule de service :
Véhicule de l'Administration utilisé pour les déplacements privés
(Garantie Tous Risques)
‰
Véhicule de l’Administration en stationnement
‰
(Garanties Vol, Incendie, Bris de Glaces Cat. Nat. et Technologiques)
„ LE VÉHICULE EST UN CAMION OU UN ENGIN
Indiquez son PTAC : _____________
Responsabilité Civile/Défense pénale et Recours
Assurance Personnelle du conducteur
Insolvabilité des tiers
Assistance
Vol*
Incendie*
Bris de glaces*
Catastrophes Naturelles*
Catastrophes Technologiques*
Dommages accidentels*
Cochez la formule souhaitée
>
Formule 1
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Formule 2
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Formule 3
9
9
9
9
Si vous souscrivez une garantie dommages*, indiquez la valeur totale du véhicule : ______________ €
Réf. 10 001.2. - Avril 12
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„LE VÉHICULE EST UNE REMORQUE
Indiquez son n° d'immatriculation si son poids est > à 500 kg : ____________________________
y
Si son poids est < 750 kg :
Les garanties Responsabilité civile et défense pénale et recours suite à accident sont incluses dans la garantie du véhicule
tracteur. Si vous souhaitez en plus les garanties Dommages*, indiquer la valeur de la remorque : ______________ €
y
Si son poids est > 750 kg :
Vous devez souscrire une assurance propre à la remorque et choisir une des formules ci-dessous :
Poids Total en Charge : _______________
Valeur : _______________ €
Responsabilité Civile/Défense pénale et Recours
Insolvabilité des tiers
Assistance
Vol*
Incendie*
Catastrophes Naturelles*
Catastrophes Technologiques*
Dommages accidentels*
Formule 1
9
9
9
9
9
9
9
9
Formule 2
9
9
9
9
9
9
9
Formule 3
9
9
9
OUI ‰
NON ‰
>
Cochez la formule souhaitée
„ LES ANTECEDENTS DU VEHICULE
Au cours des 36 derniers mois, le véhicule a-t-il fait l’objet de sinistres ?
INCENDIE – TEMPÊTE
CATASTROPHES NATURELLES
ATTENTATS – GRÊLE–
POIDS DE LA NEIGE
VOL
BRIS DE GLACE
ACCIDENT DE
STATIONNEMENT
(uniquement pour les véhicules
homologués de + de 80 cm3 ou 6,5 kw)
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
I
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I I
I
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I
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I
I
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I I
I
I I
I
I
I
I
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
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les conducteurs du véhicule à assurer
CONDUCTEUR PRINCIPAL
CONDUCTEUR SECONDAIRE
APPRENTI CONDUCTEUR
Civilité
________________________
________________________
________________________
Nom
________________________
________________________
________________________
Prénom
________________________
________________________
________________________
Date de naissance
I
I
I
N° du Permis de conduire
________________________
I
Catégorie
I I
I
I I
I
I
I
I
I
A-t-il fait l'objet d'une SUSPENSION ?
Si OUI, date, durée :
A-t-il fait l'objet d’une ANNULATION
(ou INVALIDATION) ?
Si OUI, date, durée :
I
I
I I
I
I I
I
I
I I
I
I
I
I
________________________
___________
Date d'obtention
I I
___________
I
I
I
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
OUI ‰ NON ‰
OUI ‰ NON ‰
________________________
________________________
OUI ‰ NON ‰
OUI ‰ NON ‰
_______________________
________________________
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I
I I
I
I I
I
I
I
I
CONDUCTEUR PRINCIPAL
CONDUCTEUR SECONDAIRE
APPRENTI CONDUCTEUR
Le conducteur a-t-il été
reconnu coupable d'un délit de
fuite après accident ?
OUI ‰ NON ‰
OUI ‰ NON ‰
OUI ‰ NON ‰
Le conducteur a-t-il été
reconnu coupable
d'"imprégnation alcoolique" ?
OUI ‰ NON ‰
OUI ‰ NON ‰
OUI ‰ NON ‰
„ LES ANTÉCÉDENTS DES CONDUCTEURS
h
Si les conducteurs ont été assurés ou ont eu des sinistres au cours des 36 derniers mois, remplir le tableau
ci-dessous.
Conducteur 1
Conducteur 2
Date de début d’assurance
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
Date de début d’assurance
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
Date de fin d’assurance
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
Date de fin d’assurance
I
I
I I
I
I I
I
I
I
I
Nom du dernier assureur :
N° de contrat :
_______________________
________________________________
Coefficient de réduction/majoration acquis :
_________
Nom du dernier assureur :
N° de contrat :
vous ‰
Par qui ?
Date
Motif
█
I
I
I I
l'assureur ‰
I
I I
I
I
I
I
________________________
________________________________
Coefficient de réduction/majoration acquis :
(joindre votre relevé d’informations)
Ce contrat a-t-il été : résilié ‰ suspendu ‰ annulé ‰
_______________________
________
(joindre votre relevé d’informations)
Ce contrat a-t-il été : résilié ‰ suspendu ‰ annulé ‰
vous ‰
Par qui ?
Date
Motif
I
I
I I
l'assureur ‰
I
I I
I
I
I
I
________________________
la date d’effet de la demande
h En cas de souscription d'un nouveau contrat, joindre les documents suivants : relevé d’informations,
photocopie du certificat d’immatriculation et règlement par chèque à l'ordre de LA SAUVEGARDE.
h
Si votre demande concerne une modification, indiquez votre n° de contrat :
h
Sous réserve de notre accord et de l’encaissement effectif de votre cotisation si vous souscrivez un contrat, votre
demande peut prendre effet au plus tôt :
• dans l’heure qui suit le dépôt dans une agence GMF,
• le lendemain à zéro heure du cachet de la poste, en cas d’envoi simple ou recommandé,
• à 10 heures, le premier jour ouvrable qui suit son dépôt dans la boîte aux lettres d’une agence GMF.
A quelle date souhaitez-vous que votre contrat prenne effet ?
█
____________________________
le I I I I I I I I I I I à I I I H I I I
le mode de paiement de la cotisation
Pour un véhicule de l'Administration :
Pour tout autre véhicule :
Annuel
Annuel ‰
Semestriel ‰
(la cotisation est alors majorée des frais de fractionnement)
3/4
█
la signature
Les données à caractère personnel que je communique sont
nécessaires au traitement des demandes d'information, des devis, et
des contrats d’assurance. Elles peuvent être également traitées afin
de répondre aux obligations légales relatives à la lutte contre le
blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme.
Elles sont destinées à la GMF et à ses filiales, responsables de
traitement, et pourront être transmises à leurs prestataires,
partenaires contractuellement liés et à des organismes
professionnels.
Sauf opposition de ma part, elles peuvent être utilisées pour des
services personnalisés, des propositions commerciales, des enquêtes
et statistiques.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978
modifiée, je bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et
d’opposition pour motifs légitimes sur ces données en écrivant à :
GMF – 45930 Orléans cedex 9.
Je suis avisé(e) des conséquences qui pourraient résulter d’une
OMISSION ou d’une FAUSSE DÉCLARATION prévues aux
articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des
indemnités) du Code des assurances.
Fait à ________________________ le _________________________
" Signature
LA GARANTIE MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES et employés de l’État et des services publics et assimilés - Société d’assurance mutuelle - Entreprise régie par le Code des assurances – RCS Paris 775 691 140 - 45930 Orléans cedex 9
GMF ASSURANCES - Société anonyme d’assurance au capital de 181 385 440 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - R.C.S. Paris B 398 972 901 - APE 65.12Z - 45930 Orléans cedex 9
LA SAUVEGARDE - Société anonyme d’assurance au capital de 38 313 200 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - R.C.S. Paris B 612 007 674 - APE 65.12Z - 45930 Orléans cedex 9
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