address ADRESSE COnTaCTs CONTACTS

Mail your completed application to
Envoyez votre dossier de candidature complet à l’adresse suivante
English Language Institute
University of Maryland, Baltimore County (UMBC)
1000 Hilltop Circle, UC Room 207
Baltimore, MD 21250 USA
Tel.: + 1-410-455-2831
Fax: + 1-410-455-1115
E-mail: [email protected]
Web: www.umbc.edu/eli
Full-Time Application 2015-2016 Dossier de candidature (temps plein) 2015-2016
If your application is complete, within seven (7) days we will send your acceptance packet (admission letter, I-20, and
new student information) by express mail. Si votre dossier de candidature est complet, nous vous enverrons votre dossier d’admission dans un
délai de sept jours (lettre d’admission, formulaire I-20 et informations pour les nouveaux étudiants) par courrier express.
* Veuillez remplir ce formulaire en anglais.*
Please apply at least six (6) weeks before classes begin. Veuillez déposer votre dossier de candidature au moins six semaines avant la reprise des cours.
Calendar CALENDRIER
In which session do you wish to start our program?
PERSONAL INFORMATION informations personnelles
Dans quelle session souhaitez-vous commencer notre programme?
Family (Last) Name
q Summer Semester 2015 Given (First) Name
Été 2015
May 21 - July 17, 2015 (Extra-Intensive)
Du 21 Mai au 17 Juin 2015 (Intensif)
q Fall Session 1, 2015 August 24 - October 14, 2015
q Fall Session 2, 2015
October 19 - December 9, 2015
q Spring Session 1, 2016 January 21 - March 11, 2016
Automne 2015, Session 1 Automne 2015, Session 2 Printemps 2016, Session1
Du 24 Août au 14 Octobre 2015
Du 19 Octobre au 9 Décembre 2015
Du 21 Janvier au 11 Mars 2016
q Spring Session 2, 2016 March 17 - May 10, 2016
Printemps 2016, Session 2 q Summer Semester 2016 Été 2016
Du 17 Mars au 10 Mai 2016
May 26 - July 22, 2016 (Extra-Intensive)
Du 26 Mai au 22 Juin 2016 (Intensif)
Nom de famille
Prénom
Middle Name
Deuxième prénom
Date of Birth
Date de naissance
Example (예) January 28, 1991
(Note: Applicants should be age 17 or older. tout candidat doit être âgé d’au moins
17 ans.)
Gender
Sexe q Male Masculin
q Female
Féminin
Country of Citizenship
Pays de citoyenneté
Country of Birth
Lieu de naissance (Pays)
Native Language
Address ADRESSE
Permanent address in your country of citizenship:
Adresse fixe dans votre pays de citoyenneté (d’origine).
Langue d’origine
Phone Number
No de téléphone
Include country code mentionnez l’indicateur
E-mail Address
Adresse e-mail
Home Address
CONTACTS CONTACTS
Adresse de résidence Street Rue
U.S. Contact Person (family or friend in the U.S., if available)
Personne à contacter aux Etats-Unis (famille ou ami aux Etats-Unis, si disponible).
Contact Name
Nom du contact
City Ville
State/Province Etat/Province
Country Pays
Postal Code Code Postal
Mailing address for delivery of your I-20 (if different):
Relationship to Student
Liens avec l’étudiant
U.S. Address
Adresse aux Etats-Unis
Street Rue
City Ville
State/Province Etat/Province
Adresse de réception de votre formulaire I-20 (si différente de votre adresse de
résidence):
Phone Number
Person/Company Name
E-mail Address
Nom de la personne ou de l’entreprise
Adresse e-mail
Address
Agent Information (if applicable)
Adresse
Postal Code Code Postal
Numéro de téléphone
Informations concernant votre agence (le cas échéant)
Street Rue
Company
Société
Agent’s Name
Nom de l’agent
Agent’s Address
Country Pays
State/Province Etat/Province
Postal Code Code Postal
Street Rue
City Ville
State/Province Etat/Province
Country Pays Telephone number for express mail delivery
Numéro de téléphone pour la livraison par courrier express
Agent’s Phone Number
No de téléphone de l’agent
Agent’s E-mail Address
Adresse e-mail de l’agent
Postal Code Code Postal
Include country code code indicateur
ELI20150420_FRENCH
Adresse de l’agent
City Ville
HOW DID YOU FIND US? COMMENT NOUS AVEZ-VOUS TROUVES ?
GOALS OBJECTIFS
What is your main reason for studying English in the
U.S.? Quelle est la raison principale qui vous amène à étudier l’anglais aux Etats-Unis ?
q To prepare for undergraduate (bachelor’s) study in the U.S.
Pour préparer un diplôme de premier cycle (licence) aux Etats-Unis
Would you like to apply for a UMBC undergraduate
(bachelor’s) program after completing ELI programs?
Voulez-vous postuler pour un programme de premier cycle à l’UMBC (baccalauréat) après avoir terminé les programmes de l’Institut de Langue
Anglaise?
q No Non.
Pas maintenant, mais peut-être plus tard
Oui → Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande du Programme
Bridge (Programme pont ou de liaison) que vous pouvez trouver à la
page d’accueil de l’Institut de Langue Anglaise (umbc.edu/eli). Le Programme Pont vous laisse entrer dans le premier cycle de programme
d’études de l’UMBC SANS le résultat de TOEFL après avoir terminé avec
succès la formation en anglais à l’Institut de Langue Anglaise.
q To prepare for graduate (master’s) study in the U.S.
Pour préparer une Maitrise aux Etats-Unis
q I have a conditional admission to the LL.M. program, University
of Maryland Francis King Carey School of Law.
J’ai une admission conditionnée dans le Programme de LLM à l’Université de
Maryland Francis King école de droit.
Pour ma carrière professionnelle
q For social or family reasons Pour des raisons sociales ou familiales
q Other Autre
q ELI website
Site internet de l’ELI
q Agent
Agent
q ELI/UMBC representative
q Study abroad
Représentant de l’ELI ou de l’UMBC
Etude à l’étrangerr :
Par l’intermédiaire
q magazine
d’un magazine
q website
d’un site internet
q directory
d’un annuaire
Nom:
Autre :
important information INFORMATION IMPORTANTE
ELI Program Costs Coût du Programme ELI
Full-Time Tuition: $2,300 per 7-week session
Frais à temps-plein
(2300 $ $ par session de sept semaines)*
$4,600 per 15-week semester
(4600 $ par semestre de quinze semaines)*
$3,450 per 8-week extra-intensive summer
Semester (3450 $ par session d’été intensive de huit
semaines)*
$34 per week (estimate)
UMBC Health Insurance:
Assurance santé UMBC
34 $ par semaine (estimation)
Campus Housing and Meals: $5,200 per 15-week semester (estimate)
Logement et repas sur le campus 5200 $ par semestre de quinze semaines
(estimation)
Personal Expenses:
Dépenses personnelles
$1000 per 7-week session (estimate)
1000 $ par session de sept semaines
* Tuition and the health insurance fee are due in full before
classes begin. Les frais de scolarité et d’assurance santé doivent être
intégralement versés avant la reprise des cours .
Remarque : les coûts et dates du programme sont susceptibles d’être modifiés .
STATUT DE VISA
Are you in the U.S. now, OR did you study in the U.S.
within the last five months ?
Etes-vous actuellement aux Etats-Unis? Ou avez-vous étudié aux Etats-Unis
au cours des cinq derniers mois ?
q No Non
If “yes,” what is your current visa status?
Si « oui », quel est le statut actuel de votre visa ?
q F-1 Send an I-20 transfer form with your application
(form at: www.umbc.edu/eli/apply).
En cherchant sur internet
Note: Program costs and dates are subject to change.
VISA STATUS
q Yes Oui
q Web search
q Other
q Yes Oui → If YES, please use a “Bridge Program” application
form, which you can download from the ELI home page
(umbc.edu/eli). The Bridge Program let you get into
a UMBC undergraduate (bachelor’s) degree program
WITHOUT a TOEFL score after successfully completing
English training at ELI.
q For my career
Membre de la famille, un ami ou ancien étudiant de l’ELI
Name
q Not now, but maybe later
q Family member, friend, or former ELI student
Veuillez joindre un formulaire de transfert I-20 à votre dossier
de candidature. (Formulaire : www.umbc.edu/eli/apply)
At which U.S. school did you study?
Dans quelle école américaine avez-vous étudié ?
q F-2
q H-1B q J-1
q U.S. Permanent Resident
Résident permanent aux Etats-Unis
q U.S. Citizen
Citoyen Américain
q Other:
Please send a copy of your visa or green card.
Veuillez nous envoyer une copie de votre visa ou de votre carte verte
Housing
Logement
ELI students may live on or off campus. On-campus housing is
popular and limited. It is best to apply eight (8) weeks or more before
your ELI start date. Students will receive a housing application and
information in the ELI admissions packet. (Also see: www.umbc.edu/
eli/housing)
Les étudiants de l’ELI peuvent vivre sur or en dehors du campus. Le logement sur le
campus est très sollicité et limité. IL est donc préférable de postuler huit (8) mois avant
le début de vos cours à l’ELI . Les étudiants recevront un formulaire de demande de
logement et d’information dans le paquet d’admission de l’ELI. (Voir également: www.
umbc.edu/eli/housing).
Visa
VISA
Most students will require an F-1 visa to study in the U.S. Students
will receive visa information in the ELI admissions packet.
La plupart des élèves auront besoin d’un visa F-1 pour étudier aux États-Unis. Les
étudiants recevront des informations relatives au visa dans le dossier (paquet)
d’admission à l’ELI.
Health Insurance Assurance Maladie
ELI students in F-1 visa status must purchase UMBC health
insurance. Health care is not nationalized in the U.S., so it is more
expensive than in many other countries. It is very important that
students have appropriate insurance coverage. Students will
receive information about UMBC student health insurance in the ELI
admissions packet.
La plupart des étudiants de l’ELI bénéficiaires d’un statut de visa F-1 doivent souscrire à
une assurance santé UMBC. Les soins de santé n’est pas nationalisé aux Etats-Unis. De
ce fait, elle coûte plus cher dans bon nombre d’autres pays. Il est très important que les
étudiants bénéficient d’une couverture d’assurance appropriée. Les étudiants recevront
des informations au sujet de l’assurance santé que l’UMBC offre aux étudiants dans le
paquet d’admission de l’ELI.
NOTE: All above information is subject to change. Remarque: Toutes les informations ci-dessus sont soumises à des modifications.
FINANCIAL DOCUMENTS DOCUMENTS FINANCIERS
application fee FRAIS D’INSCRIPTION
To obtain an I-20, please send financial documents.
Please enclose a $100 nonrefundable application fee.
Financial documents should:
Method of Payment
Pour obtenir un I-20, veuillez envoyer les documents financiers.
Les documents financiers devraient:
Veuillez inclure 100 $ de frais d’inscription non-remboursables
Moyen de paiement :
•show the equivalent of at least $23,200 (USD)
qMoney Order
•be recent (less than 3 months old) and in English
qPersonal Check (payable to UMBC) from a bank with a U.S. branch.
The account holder’s address must be on the check.
Attester de l’équivalent d’un montant d’au moins 23,200$ (USD).
Etre récents (datant de moins de trois mois) et écrits en anglais
Note: Obtain two financial documents: one to send with this
application, and one to take to your visa interview.
Your ELI I-20 will be valid for 18 months while you study.
Mandat
Chèque personnel (à l’ordre de UMBC) provenant d’une banque ayant une
agence américaine. L’adresse du titulaire du compte doit figurer sur le chèque.
qCredit Card (Card type: q Visa q MasterCard q Discover)
Carte de crédit
Remarque: Obtenir deux documents financiers:
Un à envoyer avec cette application, se munir de l’autre lors de l’interview
pour l’obtention de visa.
type de carte
Credit Card Details Détails concernant la carte de crédit :
Credit Card Number
Votre I-20 ELI est valide pendant une période de dix huit mois que vous
étudiez.
No de la carte de crédit
Credit Card Expiration Date
Date d’expiration de la carte de crédit
If you submit a financial document that is not in your name, the
account owner (your sponsor), should complete this section:
Card Security Code (3-digit number on back of card)
Code de sécurité de la carte (code composé de 3 chiffres figurant au dos de la carte)
Si vous fournissez un document financier qui n’est pas à votre nom, le propriétaire du
compte (votre sponsor ou garant) doit remplir cette rubrique :
Cardholder’s Name
Nom du propriétaire de la carte
“I, (sponsor’s name), will support
(student’s name) for his/her duration of studies at the UMBC English Language Institute.”
Cardholder’s Phone Number
« Je, soussigné__________(nom du sponsor), m’engage à soutenir ____________(nom
de l’étudiant) pour la durée de ses études à l’Institut de Langue Anglaise de l’UMBC
(UMBC ELI).
Cardholder’s Complete Billing Address
Numéro de téléphone du propriétaire de la carte
Cardholder’s E-mail Address
Adresse E-mail du propriétaire de la carte
Adresse de facturation complète du propriétaire de la carte
Sponsor’s Name
Nom du sponsor
Relationship to Student
Cardholder’s Signature
Liens de parenté avec l’étudiant
Signature du propriétaire de la carte
Sponsor’s Signature
Signature du sponsor
Signature SIGNATURE
Date
Date
Please answer the following questions.
Veuillez répondre aux questions suivantes.
DEPENDENTS PERSONNES A CHARGE
If you will apply for F-1 status and wish to bring a
dependent (spouse or child) to the U.S., complete the
following information for each dependent.
•Have you ever been convicted or found guilty of any criminal
or military offense, excluding minor traffic violations? Avez-vous jamais été condamné ou reconnu coupable d’une infraction
criminelle ou militaire, à l’exclusion des infractions routières mineures ?
Si vous postulez pour un statut F-1 et que vous souhaitez venir aux Etats-Unis
accompagné d’une personne à charge (épouse ou enfant) ; veuillez remplir les
informations suivantes pour chaque personne à charge.
Attach an additional page if needed.
q Yes Oui
q No Non
•Have you ever been academically dismissed from, declared
ineligible to attend, or incurred disciplinary action at any
previous institution? Avez-vous déjà été démis académiquement,
déclaré inéligible pour participer ou encourir une action disciplinaire à
toute institution précédente ?
Veuillez attacher une page supplémentaire si nécessaire.
Your financial documents should include an xtra $9,000 for a
spouse and $6,000 for child. Vos documents financiers doivent inclure un
I certify that the information I have provided on and with this
application is correct and complete. Je certifie que les informations que j’ai
supplément de neuf mille dollars (9.000 dollars) pour un conjoint et six mille dollars
(6.000 dollars) pour enfant..
Applicant’s Signature
Family (Last) Name Nom de famille
Date Date
Given (First) Name Prénom
Please send these items with your application:
fournies sur et avec cette demande (application) sont exactes et complètes.
Signature du demandeur
q Application fee of $100 100 $ de frais de demande (d’inscription)
Birthdate (Month/Day/Year)
q Financial documents (required for F-1 visa applicants)
Date de naissance (Mois/Jour/Année)
Country of Citizenship Pays de citoyenneté
Liens avec le demandeur:
q Wife Epouse
q Son Fils
q No Non
Veuillez envoyer les éléments (suivants) avec votre demande:
Middle Name Deuxième prénom
Relationship to Applicant
q Yes Oui
q Husband Mari
q Daughter Fille
Documents financiers (requis pour F-1 demandeurs de visa)
q Copy of your passport (photograph page)
Photocopie de votre passeport (page où figure votre photo)
Thank you for applying to UMBC’s English Language Institute!
Merci de postuler à l’Institut de Langue Anglaise de l’UMBC.