LES FRACTURES DES PLATEAUX TIBIAUX " A propos de 50 cas "

Transcription

Les fractures des plateaux tibiaux à propos de 50 cas
UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
ANNEE 2010
THESE N° 134
LES FRACTURES DES PLATEAUX TIBIAUX
" A propos de 50 cas "
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE …/…/2010
PAR
Mlle. Rabiaa BOUNABE
Née le 07 JUILLET 1981 à Douar Elaarab – Sebt Elguerdane
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS CLES
Plateau tibial- fracture-classification de Schatzker- traitement chirurgicalkinésithérapie.
JURY
Mr.
M. LATIFI
PRESIDENT
Professeur de Traumatologie orthopédie
Mr.
F. GALUIA
RAPPORTEUR
Professeur agrégé de Traumatologie orthopédie
Mr.
T. FIKRY
Professeur de Traumatologie Orthopédie
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H. SAIDI
Professeur agrégé de Traumatologie Orthopédie
Mr.
Y.NAJEB
Professeur agrégé de Traumatologie Orthopédie
1
JUGES
‫‪Les fractures des plateaux tibiaux à propos de 50 cas‬‬
‫‪″‬ﺭﺏ ﺃﻭﺯﻋﻨﻲ ﺃﻥ ﺃﺷﻜﺮ ﻧﻌﻤﺘﻚ‬
‫ﺍﻟﺘﻲ ﺃﻧﻌﻤﺖ ﻋﻠﻲَ ﻭﻋﻠﻰ ﻭﺍﻟﺪﻱَ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻋﻤﻞ ﺻﺎﻟﺤﺎ ﺗﺮﺿﺎﻩ ﻭﺃﺻﻠﺢ ﻟﻲ‬
‫ﻓﻲ ﺫﺭﻳﺘﻲ ﺇﻧﻲ ﺗﺒﺖ ﺇﻟﻴﻚ ﻭﺇﻧﻲ‬
‫ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺴﻠﻤﻴﻦ‪″‬‬
‫ﺻﺪﻕ ﺍﷲ ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ‪.‬‬
‫‪2‬‬
3
LISTE
DES PROFESSEURS
4
UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
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: Pr. MEHADJI Badie-azzamann
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5
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6
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Radiologie
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Rajaa
Ophtalmologie
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Laila
Médecine interne
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Dounia
cardiologie
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Cardiologie – Obstétrique
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Najat
Radiologie
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8
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Mohamed
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Mustapha
Cardiologie
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Cardiologie
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Psychiatrie
9
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Khalid
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Noura
Maladies Infectieuses
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Mouna
Médecine interne
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Microbiologie virologie
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Leila
Parasitologie –Mycologie
10
REMERCIEMENTS
15
A
NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE : PR. M. LATIFI,
CHEF DE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE B,
AU CHU MOHAMMED VI DE MARRAKECH.
C’est un honneur inestimable et un réel plaisir que vous me faites en acceptant de
présider ce jury malgré vos multiples occupations.
Vos qualités académiques et professionnelles font de vous un homme remarquable;
votre rhétorique, votre amabilité, votre modestie et votre ferme volonté de nous
transmettre votre immense savoir font de vous un professeur émérite.
Trouvez ici cher maître l’expression de mes profonds remerciements.
A
NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : PR. F .GALUIA,
CHEF DE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE,
HOPITAL MILITAIRE AVICENNE
C'est avec un grand plaisir que je me suis adressée à vous dans le but de bénéficier de votre
encadrement et j’étais très touchée par l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de me
confier ce travail.
Merci pour m’avoir guidé tout au long de ce travail. Merci pour l’accueil aimable et
bienveillant que vous m’avez réservé à chaque fois. Merci d’avoir toujours trouvé le juste
16
équilibre entre la liberté que vous m’avez laissée d’une part, et un soutien total et sans faille
dans les moments délicats, d’autre part. Merci avant tout et pour tout.
On dit «écris sur sable ce que tu donnes et graves sur marbre ce que tu reçois » et moi je
vous dis, professeur, à travers ces quelques mots que votre éloquence, votre bonté, votre
modestie et votre courtoisie seront à jamais gravés dans mon cœur.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de mon estime et de mon
profond respect. Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre compétence et votre
dévouement pour votre profession seront pour moi un exemple à suivre dans l’exercice de cette
honorable mission.
A
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PR. H .SAIDI,
PROFESSEUR DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE,
AU CHU MOHAMMED VI DE MARRAKECH.
Vous avez accepté avec grande amabilité de juger ce travail. Cet honneur nous touche
infiniment et nous tenons à vous exprimer, cher maître, nos sincères remerciements et notre
profonde reconnaissance.
A
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PR. Y NAJEB,
PROFESSEUR AGREGE DE TRAUMATOLOGIE, AU CHU
MOHAMMED VI DE MARRAKECH
Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en siégeant dans ce jury.
17
Veuillez croire, cher Maître, à l’assurance de notre respect et de notre grande
reconnaissance.
A
NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PR. T .FIKRY,
PROFESSEUR DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE, AU CHU
MOHAMMED VI DE MARRAKECH.
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre thèse.
Veuillez trouver, cher maître, dans ce travail nos sincères remerciements et toute la
reconnaissance que nous vous témoignons.
Nous vous remercions chers maîtres de votre enseignement. Nous sommes fiers d’être votre
élève et nous espérons que ce travail sera digne de l’intérêt que vous lui porterez.
18
ABREVIATION
19
AG
: anesthésie générale.
ALR
: anesthésie locorégionale.
AVP
: accident de la voie publique.
BL
: bilatéral.
D
: droit.
DNID
: diabète non insulinodépendant.
F
: féminin.
G
: gauche.
HTA
: hypertension artérielle.
IRM
: imagerie par résonnance magnétique.
LCA
: ligament croisé antérieur.
LCP
: ligament croisé postérieure.
LLE
: ligament latéral externe.
LLI
: ligament latéral interne.
M
: masculin.
SF
: signes fonctionnels.
SP
: signes physiques.
SPE
: sciatique poplité externe.
SPI
: sciatique poplité interne.
TEMI
: traumatisme étagé du membre inférieur.
TDM
: tomodensitométrie.
20
PLAN
21
INTRODUCTION :……………………………………………………………………………………………………..
1
PATIENTS ET METHODES :…………………………………………………………………………………………..
3
RESULTATS :……………………………………………………………………………………………………………
5
I- Facteurs épidémiologiques : …………………………………………………………………………….
1- L’âge :………………………………………………………………………………………………..
2- Le sexe :……………………………………………………………………………………………..
3- Le coté atteint :…………………………………………………………………………………….
4- Les antécédents :………………………………………………………………………………….
II- Etiologies-mécanismes :…………………………………………………………………………………..
1- Etiologies :…………………………………………………………………………………………..
2- Mécanisme :………………………………………………………………………………………..
III- Etude clinique :………………………………………………………………………………………………
1- Signes fonctionnels :……………………………………………………………………………..
2- Examen clinique :………………………………………………………………………………….
6
6
6
7
7
8
8
8
8
8
9
2. 1- Local :……………………………………………………………………………………………………………
9
2. 2- Locorégional :………………………………………………………………………………………………….
9
2.2.1- lésions cutanées :…………………………………………………………………………………….
9
2.2.2-: lésions osseuses ……………………………………………………………………………..…...
9
2.2.3-: lésions méniscoligamentaires :…………………………………………………………………..
9
2.2.4- lésions vasculo-nerveuses ………………………………………………………………………..
10
2. 3- Examen général :……………………………………………………………………………………………..
22
10
IV- Etude paraclinique :……………………………………………………………………………...............
10
1- La radiographie standard et classification :………………………………………………….
10
2- La TDM :……………………………………………………………………………………………
12
3- L’IRM :………………………………………………………………………………………………
13
V- la prise en charge :…………………………………………………………………………………………
1- le délai avant l’hospitalisation :………………………………………………………………..
2- Méthodes thérapeutiques:……………………………………………………………………….
13
13
14
2. 1- Traitement orthopédique:…………………………………………………………………………………..
14
2.1.1- traitement fonctionnel :…………………………………………………………………………….
14
2.1.2- traction mobilisation :………………………………………………………………………………
14
2.1.3- immobilisation plâtrée :……………………………………………………………………………
14
2. 2- Traitement chirurgical:…………………………………………………………………………………….…
14
2. 2. 1- Délai avant l’opération :……………………………………………………………………….….
15
2. 2. 2- Installation du patient :…………………………………………………………………………..
15
2. 2. 3- Type d’anesthésie :………………………………………………………………………………..
15
2. 2. 4- Voie d’abord :………………………………………………………………………………….……
16
2. 2. 5- Matériel d’ostéosynthèse:…………………………………………………………………………
16
2.2. 6- Gestes et traitement des lésions associées :…………………………………………………
17
2. 2. 7- Suites postopératoires:………………………………………………………………………..….
18
2.2.8- Durée d’hospitalisation :………………………………………………………………………..….
18
3- rééducation : ……………………………….…………………………………………………..….
18
4- complications :…………………………………………………………………………..………..
19
4.1- immédiates :…………………………………………………………………………………………………..
19
4.2- secondaires :………………………………………………………………………………………………….
19
4.3- tardives :…………………………………………………………………………………………………….….
20
23
VI- les résultats et évolution :…………………………………………………………………………….….
1- Recul :………………………………………………………………………………………………..
2- Résultats en fonction du type anatomique :…………………………………………………
3- Résultats en fonction du traitement :……………………………………………………..….
4- Résultats en fonction de l’âge :……………………………………………………….…….….
5- Résultats globaux :……………………………………………………………………….……….
DISCUSSION:…………………………………………………………………………………………………………..
I- Rappel anatomique:………………………………………………………………………………………..
1- Morphologie et architecture de l’extrémité supérieure du tibia :……………………...
2- Caractéristiques des plateaux tibiaux :……………………………………………………….
3- Vascularisation:…………………………………………………………………………………….
4- Les rapports immédiats de ce plateau se font avec les autres éléments de
l’articulation du genou :…………………………………………………………………………….
II- Biomécanique du genou:……………………………………………………………………………..….
1- Mobilité et stabilité du genou:………………………………………………………………….
1.1- Appareil capsuloligamentaire:………………………………………………………………………….….
1.2- Appareil musculaire ………………………………………………………………………………….……...
2- Cinématique du genou:…………………………………………………………………………..
2.1- les axes de l’articulation du genou:…………………………………………………………………..…..
2.2- les mouvements du genou:…………………………………………………………………………….…..
24
21
21
21
21
24
24
26
27
27
31
32
34
38
38
38
39
40
40
40
III- Facteurs épidémiologiques:…………………………………………………………………………….…
1- L’âge:……………………………………………………………………………………………….…
2- Le sexe:…………………………………………………………………………………………….…
3- Le coté atteint:……………………………………………………………………………………...
IV- Ethiopathologie:…………………………………………………………………………………………..…..
1- Etiologie:……………………………………………………………………………………………..
2- Mécanisme:………………………………………………………………………………………….
V- Etude clinique:……………………………………………………………………………………………….
41
41
42
42
43
43
43
45
1-Examen clinique:……………………………………………………………………………..……..
45
1. 1- local:………………………………………………………………………………………………………………
45
1. 2- locorégional:………………………………………………………………………………………….…………
46
1. 3- général:…………………………………………………………………………………………………………...
47
VI- Etude paraclinique:……………………………………………………………………………………..……
47
1- La radiographie standard:…………………………………………………………………………
47
2- TDM:……………………………………………………………………………………………………
49
3- IRM:………………………………………………………………………………………………………
49
VII- anatomopathologie:……………………………………………………………………………………..….
50
1- Lésions élémentaires:……………………………………………………………………………..
2- Classification:……………………………………………………………………………………….
VIII- Traitement:………………………………………………………………………………………………..…
1- But du traitement:………………………………………………………………………………..…
25
50
51
54
54
26
2- Méthodes thérapeutiques:…………………………………………………………….…….
54
2.1- Traitement médical:………………………………………………………………………………..….…
54
2.2- Traitement orthopédique : ……………………………………………………………………..…..….
54
2.1.1- Traitement fonctionnel :………………………………………………………….…………..
54
2.1.2- la traction immobilisation :……………………………………………………...................
55
2.1.3- immobilisation plâtrée :………………………………………………………………….……
56
2.3-Traitement chirurgical :…………………………………………………….……………………….…..
56
2.3.1- L’abord du foyer : les voies d’abord :………………………………………………..……..
57
2.3.2- L’arthrotomie : cheminement :………………………………………………………………
60
2.3.3- Matériel d’ostéosynthèse :………………………………………………………………..…
60
IX- indications :…………………………………………………………………………………….… ….
64
1- le traitement orthopédique :…………………………………… …………………………
64
2- le traitement chirurgical :…………………………………… …………………………….
64
2.1- Qui opérer ?.....................................................................................................................
64
2.2- Quand Opérer ? ………………………………………………………………………………………..…
64
2.3- Comment Opérer ? …………………………………………………………………………………..….
65
2.4- Que Faire ?......................................................................................................................
65
2.4.1- Vis-à-vis de la fracture :…………………………………… ………………………………..
65
2.4.2- vis-à-vis des lésions associées :……………………… …………………………………..
70
2.4.3- La fermeture :………………………………………… …………………………….…………..
70
2.5- Les suites opératoires :……………………………………… …………………….…………………..
71
X-La rééducation fonctionnelle :………………… ……………………………………………..……
72
1- Objectifs de la rééducation :………………… ……………………………………...……
72
2- Protocole de la rééducation après la chirurgie :…… …………………………..……..
73
3 - Rééducation à la reprise de l’appui :…… ……………………….…………………….
74
XI- Complications:…………………………… …………………………………………………..….…
75
27
1-Complications immédiates:……………………………………………………………………….
75
2-Complications secondaires:………………………………………………………………………
76
3-Complications tardives………………………………………………………………………..…..
78
XII- Résultats et évolution :………………………………………………………………………………...…
80
1- Recul :……………………………………………………………………………………….…..……
80
2- Résultats selon l’âge :……………………………………………………………………….…..
81
3- Résultats selon le type de fracture :……………………………………………………..…..
81
4- Résultats en fonction du traitement :…………………………………………………………
82
5- Résultats globaux :…………………………………………………………………….……….…
82
CONCLUSION:………………………………………………………………………………………………………….
84
RESUME :………………………………………………………………………………………………………………..
86
ANNEXES:…………………………………………………………………………………………………………….…
90
BIBLIOGRAPHIE:………………………………………………………………………………………………………..
100
28
INTRODUCTION
29
Les fractures des plateaux tibiaux sont définies comme des solutions de continuité où le trait
intéresse la surface articulaire de l’extrémité supérieure du tibia. Ce sont donc des fractures du
bloc spongieux épiphyso-métaphysaire dont un trait au moins divise le cartilage articulaire [1].
En 1875 Richet les individualisa comme une entité à part des autres fractures du tibia [2].
Ces fractures sont fréquentes en pathologie routière et professionnelle. Leur diagnostic et
leur classification ont bénéficié amplement de l’apport de l’imagerie récente. Elles restent graves
par leur caractère articulaire, menaçant le devenir fonctionnel du genou et exposant à la
gonarthrose post-traumatique.
Leur traitement chirurgical pour les formes peu déplacées, a bénéficié du développement des
techniques miniinvasives et de la chirurgie assistée par l’arthroscopie [1].
Le but de ce travail est de présenter l’expérience du service de traumatologie-orthopédie
de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech, durant la période s’étalant de janvier 2005 à
décembre 2009.
30
PATIENTS
ET METHODES
31
Ont été retenues dans cette étude rétrospective toutes les fractures des plateaux tibiaux
survenues chez l’adulte hospitalisés au service de traumatologie-orthopédie de l’hôpital militaire
Avicenne de Marrakech, soit 50 cas durant une période de 5 ans allant de janvier 2005 à
décembre 2009.
Nous avons exclues de cette étude: les fractures décollement épiphysaires qui surviennent
uniquement chez les enfants, les fractures des épines tibiales, les fractures apophysaires de la
tubérosité antérieure du tibia et les fractures sous tubérositaires.
Les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques recueillies à
partir des dossiers médicaux ont été répertoriées dans une fiche d’exploitation (Voir annexes).
L’étude anatomopathologique de ces fractures a été effectuée sur une analyse
radiologique, les fractures ayant été alors classées selon la classification de Schatzker.
Pour l’évaluation des résultats nous avons adoptés les critères de Palmer [2] qui ont été repris
par Merle d’Aubigné et Mazas [3] (voir annexes).
32
RESULTATS
33
I- FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES :
1- L’âge :
La moyenne d’âge de notre série est de 39 ans, avec des extrêmes allant de 20 à 69
ans. 38 patients sont âgés de moins de 50 ans soit 76% (figure 1).
16
14
12
10
Nbre de cas 8
6
4
2
0
30%
24%
22%
16%
8%
0-9
1o-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Age
Figure 1: répartition de la série en fonction de l'âge.
2- Le sexe :
Notre série est faite de 43 hommes soit 86% des cas et de 7 femmes soit 14% des cas
(figure 2).
14%
hommes
femmes
86%
Figure 2: répartition de la série en fonction du sexe.
34
3- Le coté atteint :
Nous avons recensé 28 genoux gauches fracturés soit 56% des cas et 22 genoux droits
fracturés soit 44% des cas (figure 3).
44%
Droit
Gauche
56%
Figure 3: répartition de le série en fonction du coté atteint.
4- Les antécédents :
Dans notre série, nous avons relevé des antécédents chez 6 patients (12 %) avec :
¾ Un ulcère gastrique chez un patient.
¾ Une lithiase urinaire opérée.
¾ Une HTA
¾ Une HTA+ cardiopathie.
¾ Une HTA+ diabète.
¾ Un DNID+ lithiase vésiculaire opéré.
35
II- ETIOLOGIES ET MECANISMES :
1- Etiologies :
Les accidents de la voie publique sont responsables de ces fractures dans 32 cas
(64%), les chutes dans 8 cas (16%) et les accidents de sports dans 5 cas (10%) (Tableau I).
Tableau I : répartition en fonction de l’étiologie.
Etiologies
Nombre de cas
Pourcentage (%)
AVP
32
64
Chute
8
16
AS
5
10
AT
3
6
Agression
2
4
2- Mécanismes :
30 patients de notre série ont eu une fracture suite à un mécanisme direct par compression
latérale soit 60% des cas, la compression axiale a été rencontrée dans 14 % des cas. Une
compression mixte a été retrouvée dans 26% des cas.
III- ETUDE CLINIQUE :
1- Signes fonctionnels :
Tous les patients de notre série (100%) ont présenté un genou douloureux et une impotence
fonctionnelle du membre traumatisé.
36
2- Examen clinique :
2.1- local :
L’examen local a retrouvé un genou augmenté de volume, un membre en position antalgique
genou en flexion et la présence d’un choc rotulien.
2.2- locorégional :
Dans notre étude 17 patients ont eu des lésions associées soit 34% des cas (tableau II).
2.2.1- les lésions cutanées :
L’ouverture cutanée, considérée comme une urgence thérapeutique a été constatée
chez 6 patients, soit 12% des cas, de gravités variables : phlyctène dans un cas, écorchures dans
2 cas,
plaies cutanées stade II selon la classification de Cauchoix et Duparc dans 2 cas, un
délabrement cutané stadifié en stade III de Cauchoix- Duparc dans un cas.
2.2.2- les lésions osseuses :
Rentrant dans le cadre d’un traumatisme étagé du membre inférieur (TEMI) ces lésions
osseuses ont été observées chez 13 malades soit 26% des cas. Une fracture de la tête du péroné
a été observée chez 6 patients, une fracture de la rotule chez 5 malades et une fracture de la
jambe dans 2 cas.
2.2.3- les lésions ménisco-ligamentaires :
Dans notre série ces lésions ont été retrouvées chez 8 patients soit 16% des cas, deux
patients avaient des lésions ligamentaires : Rupture du LCA et rupture du LLE, et 6 cas avaient
une désinsertion du ME.
37
2.2.4- les lésions vasculo-nerveuses :
Dans notre étude nous n’avons pas observés de lésions vasculo-nerveuses associées.
Tableau II : les lésions associées.
Lésions associées
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Cutanées
6
12
vasculo-nerveuses
0
0
Osseuses :
13
26
Fracture de rotule
5
10
Fracture de péroné
6
12
Fracture de la jambe
2
4
Méniscoligamentaires :
8
16
Rupture du LLE
1
2
Rupture de LCA
Désinsertion ME
1
6
2
12
2.3 - Examen général :
Dans notre série il y’avait un seul cas de polytraumatisé qui a présenté une contusion
abdominale pour laquelle il a été initialement pris en charge en réanimation.
IV- ETUDE PARACLINIQUE :
1- La radiographie standard-classification:
Tous les patients de notre série ont bénéficié d’une radiographie standard du genou
traumatisé.
Les incidences de face et profil ont été effectué pour toute la série, l’incidence de ¾ antérieur
et postérieur a été effectué chez 15 malades soit 30% des cas.
38
Sur les données radiologiques, les fractures ont été classées selon la classification de
Schatzker (voir tableau III). Cette classification à la faveur de la majorité des auteurs, étant
complète et ayant une application thérapeutique et pronostique.
Tableau III : répartition de la série selon la classification de Schatzker.
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
15 cas
8 cas
4 cas
8 cas
6 cas
9 cas
type I
(30%)
type II
(16%)
type III
type IV
(8%)
(16%)
type V
(12%)
type VI
(18%)
Photo1 : Radiographie du genou face et profil montrant une fracture stade II.
Photo 2: Radiographie du genou face et profil montrant une fracture stade II avec un
enfoncement important.
39
Photo 3 : Radiographie du genou face et profil montrant une fracture stade VI.
2- La TDM :
15 malades ont en bénéficié, soit 30% des cas.
Photo 4 : fracture stade IV sur une radiographie et TDM du genou de face.
40
Photo 5 : fracture stade V sur une TDM du genou avec reconstruction tridimensionnelle.
3- IRM :
Dans notre étude un seul malade en a bénéficié de cette imagerie.
V- LA PRISE EN CHARGE :
1- Délai avant l’hospitalisation :
Dans notre série, le délai moyen de consultation a été de 12 jours, avec des extrêmes allant du
même jour du traumatisme à une négligence de 2 mois après le traumatisme.
41
2- Les méthodes thérapeutiques :
2.1- traitement orthopédique :
2.1.1- le traitement fonctionnel :
Aucun malade n’a été traité par un traitement fonctionnel.
2.1.2- la traction :
Elle a été utilisée dans 4 cas comme traitement d’accueil et d’attente pour un traitement
chirurgical définitif face à la complexité de la fracture.
2.1.3- immobilisation plâtrée:
5 malades soit 10% des cas ont été traités orthopédiquement par un plâtre cruropédieux, il a
été indiqué chez :
- 4 malades présentant une fracture non déplacée stade I selon Schatzker.
- un patient de 52 ans qui a présenté une fracture du plateau tibial stade V selon
Schatzker mais négligée de 2 mois (voir tableau IV).
Tableau IV : répartition des patients traités orthopédiquement selon classification de Schatzker.
Plâtre cruropédieux
Schatzker I
4 cas
Schatzker V
1 cas
2.2- traitement chirurgical :
45 malades de notre série soit 90% des cas ont été traité chirurgicalement (voir tableau V).
42
2.2.1- Délai avant l’opération :
Les patients de notre série traités chirurgicalement ont été opérés dans un délai moyen de 8
jours avec des extrêmes allant du même jour à 30 jours après l’hospitalisation.
2.2.2- Installation du patient :
Tous les malades opérés ont été installés en décubitus dorsal strict sur table normale. Un
garrot pneumatique a été mis en place dans tous les cas. Un coussin sous la fesse homolatérale
a été systématique. La crête iliaque a toujours été préparée et mise dans le champ opératoire
(photo 6).
.
Photo 6: installation et préparation du malade.
2.2.3- Type d’anesthésie :
36 patients ont été opérés sous anesthésie locorégionale à type de rachianesthésie chez 30
patients soient 56,67% et par bloc nerveux périphérique du membre inférieure chez 6 malades
soient 13,33%, et 9 patients ont été opérés sous anesthésie générale soit 20% des cas (figure 4).
43
20%
ALR
AG
80%
Figure 4: type d'anesthésie utilisé pour les patients opérés.
2.2.4.- Voies d’abords :
L’abord mini invasif a été préféré chaque fois qu’il est possible, ainsi 23 patients ont bénéficié
de la voie percutanée (51,5%) et 17 patients (soit 37,77%) ont été opéré par voie antéo-externe.
1 seul patient a été abordé par voie antéro- interne (2,2%), la double voie interne et externe a été
utilisée dans 3 cas (6,33%) et la voie médiane n’a été pratiquée qu’une seule fois (2,2%).
2.2.5- Matériel d’ostéosynthèse :
- Un embrochage par une et/ou 2 broches fines (16°) a été initialement indispensable
dans 21cas.
-L’ostéosynthèse a été assurée par 2 ou 3 vis à spongieuse (4,5mm) dans 16 cas.
- L’utilisation des vis à spongieuse (5mm) canulées sur des broches préalablement mises
a été faite chez 15 patients.
- Les plaques de soutien en T dans 9 cas, par l’association de deux plaques dans 2 cas.
- Le fixateur externe dans 3 cas.
44
Tableau V: la répartition des techniques chirurgicales en fonction de la classification de
Schatzker.
Vissage
percutané
Vissage à
foyer ouvert
PV
Association
Fixateur
16 cas
6 cas
1
-
-
5 cas
1 cas
1 cas
-
1 cas
2 cas
-
3cas
-
-
-
1 cas
4 cas
2 cas
2 cas
Fractures
unitubérositaires
de 2 PV
externe
(Stade I, II, III)
Fractures
spinotubérositaires
(Stade IV)
Fractures
bitubérositaires
(Stade V)
Fractures
épiphysométaphysaires
(Stade VI)
2.2.6- Gestes et traitement des lésions associées :

La ponction du genou pour évacuation de l’hémarthrose a été effectuée dans 3 cas
préalablement à des vissages percutanés.

La greffe corticospongieuse prélevée depuis la crête iliaque antérosupérieure a été
mentionnée 14 fois.
Nous avons effectué un parage chirurgical en urgence des 3 lésions cutanées associées.
Réinsertions ou sutures méniscales dans 6 cas,
Ostéosynthèse de la fracture de la rotule.
La fracture des 2 os de la jambe homolatérale associée a été traitée par fixateur externe
de type Hoffmann dans un cas et par un ECM dans l’autre cas.
45
2.2.7- Suites post-opératoire :
Antibioprophylaxie :
Tous nos patients ont bénéficié d’une antibioprophylaxie anti staphylococcique
parentérale au moment de l’induction. Une association à un aminoside a été nécessaire dans les
3 cas de lésions cutanées. La durée a varié de 48 heures à 21 jours en postopératoire selon les
cas.
Prophylaxie thromboembolique :
L’héparinothérapie de bas poids moléculaire à dose prophylactique isocoagulante a été
prescrite chez tous nos patients d’une durée de 3 à 6 semaines selon les facteurs de risque du
patient et le type du traitement.
Immobilisation post-opératoire :
Les patients opérés ont bénéficié d’une immobilisation par une genouillère attelle,
2.2.8- Durée d’hospitalisation :
Durée de séjours hospitaliers pour les malades opérés est en moyenne de 13 jours.
3-
Rééducation :
Volet important du traitement, elle a pour objectif la prévention de la raideur du genou et
la récupération de la force du quadriceps.
Elle doit être débutée précocement et suivie régulièrement afin d’obtenir de bons
résultats.
Tous nos patients ont bénéficié d’une rééducation.
46
3-1. Quand :
La rééducation a été plus ou moins précoce selon le type de fracture et la solidité du
montage :
¾
Dans 70% des cas : à partir du 3ème jour.
¾
¾
3-2. Comment :
Elle consiste à :
¾
La mobilisation douce du genou et de la cheville.
¾
La tonification du quadriceps afin de lutter contre le flessum.
4- Complication :
4.1- Immédiates :
On a observé 2 cas de sepsis soit 4% des cas, dont un profond qui a nécessité une reprise.
4.2- secondaires :
2 cas compliqués par thrombophlébites traitées médicalement
Un cas compliqué d’algodystrophie suite à un traitement orthopédique.
47
Photo 7 : radiographie du genou face et profil montrant une image d’algodystrophie.
Aucun cas de déplacement secondaire n’a été observé.
4.3- tardives :
On a noté 6 cas de raideur articulaire résiduelle soit 12% des cas.
On a observé 4 cas d’arthrose post-traumatique dans notre série, soit 8% des cas.
Tableau VI : Répartition des complications dans notre série
Complication
Nombre de cas
Pourcentage
Infection
2
4%
Thrombophlébite
2
4%
Démontage du matériel
0
0%
Raideur articulaire résiduelle
6
12%
Arthrose post-traumatique
6
12%
1
2%
Algodystrophie
48
VI- LES RESULTATS ET EVOLUTION :
1- Le recul :
Le recul moyen est de 13 mois avec des extrêmes de 7 mois et de 5 ans.
2- les résultats en fonction du type anatomique:
Les fractures unitubérositaires Schatzker I, II, et III représentent 65,8% (25/38) de l’ensemble
des résultats satisfaisants. Alors que les fractures bitubérositaires (Schatzker V cas) et
épiphysométaphysaires (Schatzker VI) représentent 83,34% (10/12 cas) de l’ensemble des
résultats non satisfaisants (tableau VII).
Tableau VII : résultats fonctionnels en fonction de la classification de Schatzker.
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Très bons
5
1
1
3
-
-
Bons
9
6
3
5
3
2
Moyens
1
-
-
-
1
5
Mauvais
-
1
-
-
2
2
I
II
III
IV
V
VI
3- les résultats en fonction du traitement :
Parmi les 5 patients qui sont traités orthopédiquement 3/5 cas avaient des résultats
satisfaisants.
Le traitement par voie percutanée a donné 73.37% (28/38) de résultats satisfaisants alors que
le traitement par ostéosynthèse interne a donné seulement 42,10% (16/38) de résultats
satisfaisants (tableau VIII).
49
Tableau VIII : résultats fonctionnels en fonction du traitement.
Vissage
percutané
Fixateur
externe
Vissage à
foyer
PV
2 PV
ouvert
Plâtre
cruropédieux
Très bons
8
-
1
-
-
1
Bons
10
1
5
9
1
2
Moyens
3
1
2
-
-
1
2
1
-
-
1
1
Mauvais
Photo 8 : fracture stade II avant et après traitement par vissage percutané.
50
Photo 9 : fracture stade II avant et après traitement par plaque vissée.
Photo 10 : fracture stade IV avant et après traitement par vissage percutané.
51
Photo 11: fracture stade II avant et après traitement par greffe+plaque vissée.
5- les résultats en fonction de l’âge :
Pour les patients âgés de moins de 50 ans les résultats satisfaisants représentent 72% et
les résultats non satisfaisants représentent 4%.
Alors que pour les patients âgés de plus de 50 ans, les résultats satisfaisants représentent
4% et les résultats non satisfaisants représentent 20% (tableau IX).
Tableau IX : résultats fonctionnels en fonction de l’âge.
< 50 ans
≥ 50 ans
Très bons
10 cas
-
Moyens
1 cas
Bons
Mauvais
26 cas
2 cas
1 cas
4 cas
6 cas
6- les résultats globaux :
Les résultats sont donnés en fonction des critères fonctionnels et anatomiques (tableau X).
Si on considère, sur le plan fonctionnel, les très bons et les bons résultats comme satisfaisants,
alors que les moyens et les mauvais résultats comme non satisfaisant, on a :
- 38 cas de résultats satisfaisants soit 76%.
52
- 12 cas de résultats non satisfaisants soit 24%.
Tableau X : les résultats fonctionnels et anatomiques.
Résultats
Fonctionnels
Résultats
Anatomiques
Très bons
10 cas
20 %
5 cas
10 %
Bons
28 cas
56 %
29 cas
58 %
Moyens
7 cas
14 %
-
-
Mauvais
5 cas
10 %
16 cas
32 %
53
DISCUSSION
54
I- RAPPEL ANATOMIQUE : [1,2,4-12]
1- Morphologie et architecture de l’extrémité supérieure du tibia :
1.1-
Morphologie de l’extrémité supérieure du tibia :
L’extrémité supérieure du tibia est cette portion proximale et volumineuse de l’os (figure 5),
allongée transversalement et légèrement déjetée en arrière sagitalement.
On lui décrit cinq parties : supérieure, antérieure, postérieure, latérale et médiale.
Figure 5 : vue antérieure et postérieure des os de la jambe.
55
La partie supérieure :
Elle est constituée par le plateau tibial avec ses deux surfaces articulaires et par les
cavités glénoïdes médiale et latérale, séparées au milieu par les épines tibiales médiale et
latérale. En avant et en arrière de ces épines, existent les surfaces pré et rétro-spinale qui
donnent attache aux ligaments croisés antérieure et postérieure.
La partie antérieure :
C’est une surface triangulaire à pointe inférieure qui aboutit à une importante
proéminence : La tubérosité antérieure du tibia où prend attache le ligament rotulien.
La partie latérale :
Comprend la tubérosité externe du tibia qui supporte la cavité glénoïde correspondante.
Elle présente en arrière une surface articulaire avec l’extrémité supérieure du péroné. En avant
prédomine une saillie palpable:le tubercule de Gerdy où s’insèrent les muscles tenseur du fascia
lata et jambier antérieur.
La partie postérieure :
Présente une dépression puis une surface triangulaire dont le coté inférolatéral est formé
par la ligne oblique du tibia.
56
La partie médiale :
Elle est représentée par la tubérosité médiale du tibia qui comprend une gouttière où
chemine le tendon réfléchi du muscle demi membraneux.
1.2-
Architecture de l’extrémité supérieure du tibia : [1,5,9]
L’épiphyse tibiale supérieure est formée d’un bloc spongieux entouré d’une corticale
mince et fragile. Cet os spongieux est constitué de plusieurs systèmes trabéculaires entremêlés
qui permettent d’assurer la jonction entre une diaphyse triangulaire et ce massif épiphysaire
quadrangulaire qui déborde cette diaphyse latéralement et en arrière, ce qui permet de pallier à
la fragilité de ce système en porte-à-faux.
La région épiphysaire tibiale proximale repose sur une ultrastructure constituée de faisceaux
lamellaires horizontaux, verticaux et ogivaux (figure 6). Les travées horizontales sont peu
adaptées à s’opposer aux forces de pression verticales et obliques. Les faisceaux verticaux se
composent de travées périphériques qui forment latéralement les piliers verticaux glénoïdiens
externes et internes, en avant les piliers antérieures de la surface pré-spinale et en arrière les
piliers postérieurs des épines tibiales et les piliers de la surface rétro-spinale et qui sont
légèrement recourbés en arrière. Le système ogival est représenté par des travées centrales qui
naissent de la partie haute de la diaphyse et forment une ogive à sommet supérieur et à base
diaphysaire. La terminaison des différentes travées permet leur individualisation en plusieurs
groupes.
57
1. Système épiphysaire horizontal.
5. système ogival.
2. pilier glénoïdien externe.
6. pilier postérieur
3. pilier glénoïdien interne.
4. pilier antérieur.
Figure 6 : Ultrastructure des faisceaux lamellaires verticaux, horizontaux et ogivaux de
l’extrémité supérieure du tibia.
A partir de l’étude de ces différents groupes de travées, on peut diviser le quart supérieur
du tibia en trois segments :
¾ Un segment apophysaire : correspondant à la surface d’insertion de la tubérosité
antérieure du tibia, il présente une moindre résistance aux forces d’arrachement et les
traits sont obliques et longs.
58
¾ Un segment sus-apophysaire : correspond à la zone de transition entre les travées
horizontales du massif épiphysaire et le sommet du système ogival métaphysaire, il est
vulnérable lors des chocs directs avec un trait horizontal.
¾ Le segment sous-apophysaire : correspond à la jonction métaphyso-diaphysaire qui une
zone de transition où on y trouve le système inférieur
des travées ogivales dont la
courbure se perd progressivement dans les travées horizontales diaphysaires. Il présente
une faible résistance aux chocs directs avec des traits transversaux ou obliques courts.
La disposition de ces travées explique la direction des différents traits fracturaires pour
la majorité des traumatismes.
2- Caractéristiques des plateaux tibiaux :
Le plateau tibial est formé par la surface articulaire de l’épiphyse tibiale avec ses deux
cavités glénoïdes recouvertes de cartilage hyalin et séparées par la région inter-glénoïdienne. On
distingue :
- Une zone centrale ou inter-glénoïdienne
qui donne insertion aux ménisques et aux
ligaments croisés.
- Une zone d’appui ou le cartilage des cavités glénoïdes est directement en contact avec
celui des condyles fémoraux. Tout enfoncement de ce cartilage doit être parfaitement
relevé pour restituer une fonction articulaire normale.
- Une zone périphérique correspondant à la surface des cavités glénoïdes ne répondant
aux condyles fémoraux que par l’intermédiaire des ménisques.
59
Le plateau tibial présente trois particularités :
¾ Le grand axe longitudinal de l’extrémité supérieure du tibia est inclinée vers l’arrière et
fait avec l’axe diaphysaire un angle d’inclinaison diaépiphysaire de 10 à 15⁰. Cette
obliquité postérieure crée un porte-à-faux d’autant plus grand que l’angle est important.
C’est l’angle d’inclinaison des plateaux tibiaux.
¾ Ses rapports marginaux avec le fémur : le bord interne du plateau tibial continu celui du
fémur tandis que son bord externe peut se projeter plusieurs millimètres en dehors de la
tangente au bord externe du condyle fémoral. Toute la partie située en dehors de la
projection diaphysaire du tibia représente des zones en porte-à-faux du plateau tibial.
Notons que le plateau tibial externe est dans le sens antéropostérieur plus petit que le
plateau tibial interne, alors que leurs bords antérieurs se trouvent au même niveau. Le
bord postérieur du plateau tibial interne déborde donc le plateau externe sur un cliché de
profil du genou.
¾
Il existe, dans le plan frontal, un valgus fémoro-tibial physiologique de 2 à 6⁰ qui peut
expliquer en partie la fréquence des lésions du plateau tibial externe.
3- Vascularisation : [1,7,8,10,11]
La vascularisation de l’extrémité supérieure du tibia
comprend trois réseaux artériels (figure 7):
60
est tributaire de l’artère poplitée et
3.1- Le réseau épiphyso-métaphysaire :
C’est la voie d’apport la plus importante pour l’épiphyse dont on distingue trois régions :
La région postérieure : ou la vascularisation est assurée par une branche de l’artère articulaire
moyenne qui pénètre l’épiphyse au niveau de la surface rétro-spinale.
Les régions antérolatérales : vascularisées par les deux artères articulaires inférieures interne
et externe
qui s’anastomosent en arrière du tendon rotulien au niveau de la tubérosité
antérieure du tibia formant ainsi un cercle artériel.
Ce réseau émet à angle droit des branches collatérales qui pénètrent aussitôt le massif osseux
de manière radiaire. Il s’anastomose avec le réseau nourricier médullaire (sauf chez l’enfant).
3.2- Le réseau médullaire :
Il est assuré par l’unique artère nourricière du tibia qui provient du tronc tibiopéronier. En
traversant le trou nourricier, elle donne deux branches, une ascendante et l’autre descendante
dont trois ramifications s’anastomosent en haut avec le système épiphyso-métaphysaire
précédemment cité.
3.3- Le réseau périosté :
Ce réseau provient de l’artère tibiale antérieure, s’anastomose avec le système épiphysodiaphysaire et donne naissance à des collatérales transversales dont chacune émet un rameau au
bord externe et un autre au bord interne du périoste.
61
A noter que le réseau périosté ne vascularise que le tiers externe de la corticale alors que le
réseau médullaire vascularise les deux tiers internes. Ainsi, en cas de fracture, le réseau
médullaire est interrompu. Il est donc nécessaire de respecter au maximum le réseau périosté
lors des abords chirurgicaux (donc le minimum de déperiostage) pour assurer la meilleure
consolidation possible.
AN : artère nourricière ; AP : artère périostée ; AM : artère métaphysaire
Figure 7 : Les trois sources de vascularisation du tibia.
4- Les rapports immédiats de ce plateau se font avec les autres éléments de l’articulation du
genou :
En fait, unissant le fémur au tibia et à la rotule, il s’agit d’une double articulation : fémoro
rotulienne qui est une trochléenne et fémoro-tibiale qui est une double condylienne.
62
4.1- Les condyles fémoraux :
Formant l’autre versant, ils sont convexes dans le sens transversal et solidement unis aux
plateaux tibiaux par des ligaments centraux (LCA et LCP) et périphériques (LLI et LLE). Lors des
traumatismes, ces condyles fémoraux sont les agresseurs des plateaux tibiaux. La diminution
progressive d’avant en arrière de leur rayon de courbure leur confère une plus grande force de
pénétration dans la surface tibiale au fur et à mesure que la flexion augmente.
4.2- Les ménisques :
Les ménisques sont des fibrocartilages semi-circulaires au nombre de deux (figure 8), l’un
médiale et l’autre latéral. Placés sur les cavités glénoïdes augmentant leur surface articulaire et
les rendant concaves.
-
Le ménisque externe presque circulaire en forme de O, s’insère par ces deux cornes
sur la cavité glénoïde latérale. Alors que le ménisque interne plus ouvert en forme de C,
se fixe par ses deux cornes sur la cavité glénoïde médiale. Donc seule la partie centrale
des cavités glénoïdes reçoit directement la pression des condyles fémoraux. La
conservation des ménisques qui peuvent représenter une entrave à l’exposition
articulaire doit être impérativement assurée pour préserver l’équilibre statique du
membre et l’avenir cartilagineux.
63
Figure 8 : montrant les ménisques et les ligaments croisés du genou.
4.3- Les rapports vasculo-nerveux : le pédicule poplité
.
Les nerfs et les vaisseaux entourant le genou sont entremêlés et vulnérables. L’artère poplitée
fermement attaché au canal du grand adducteur, plonge dans le genou en passant sous le
muscle solaire auquel elle est solidement fixée. Lors d’un traumatisme, cette artère peut être
lésée par dilacération directe ou par perforation, soit par étirement du vaisseau entre ses points
d’encrage.
Les nerfs sciatiques poplités interne et externe traversent la partie postérieure du genou
(figure 9). Le nerf sciatique poplité externe contourne le col du péroné.
64
Figure 9 : montrant le passage du nerf sciatique et ses rapports au niveau du creux poplité.
En conclusion, il existe théoriquement trois paramètres physiologiques qui peuvent expliquer
la grande vulnérabilité du plateau tibial externe :
¾ L’existence d’un valgus physiologique qui expose le compartiment externe aux
contraintes traumatiques.
¾ La plus faible densité osseuse trabéculaire au niveau des deux tiers antérieurs du plateau
tibial externe rend cette zone fragile.
¾ Le débord latéral du plateau externe constituant une structure en porte-à-faux
vulnérable.
Dans une perspective thérapeutique, les caractéristiques tégumentaires et musculoligamentaires ne doivent pas être écartées.
65
- La face médiale métaphyso-épiphysaire du tibia
présente un revêtement cutané peu
propice à la bonne tolérance d’un matériel d’ostéosynthèse volumineux.
- La stabilité de l’articulation est directement conditionnée par le respect de l’intégrité des
haubans capsulo-ligamentaires.
II- BIOMECANIQUE DU GENOU :[2,7,8,11-13]
1- Mobilité et stabilité du genou :
Elles sont assurées par un appareil musculaire et des formations capsulo-ligamentaires.
1.1-
L’appareil capsulo-ligamentaire :
Il assure la stabilité du genou et forme autour de l’articulation une couronne fibreuse
interrompue seulement à sa partie antérieure. Il peut être divisé en deux plans :
Le plan capsulo-ligamentaire interne qui comprend :
- L’expansion du vaste interne.
- Le ligament capsulaire interne.
- La coque condylienne interne.
- Le ligament latéral interne.
Le plan capsulo-ligamentaire externe qui comprend :
- La bandelette de Messiat.
- Le ligament capsulaire externe.
- La coque condylienne externe.
66
- Le ligament latéral externe.
La stabilité transversale est assurée par les plans capsulo-ligamentaires interne et externe.
L’appui forcé tend à exagérer le valgus physiologique qui est limité par le vaste interne et les
muscles de la patte d’oie.
La stabilité antéropostérieure est assurée passivement par la mise en tension des ligaments
latéraux tendus en extension et des ligaments croisés. Elle est assurée activement par la
contraction des muscles de la patte d’oie, du biceps et des jumeaux.
La stabilité rotatoire est assurée par les ligaments croisés et des ligaments latéraux.
1.2-
L’appareil musculaire :
Les muscles qui assurent la mobilité et la stabilité du genou sont :
- Le quadriceps : est le muscle extenseur du genou. Tout en assurant la rotation axiale
externe du tibia, il s’oppose au valgus grâce au vaste interne.
- Les ischio-jambiers : le biceps crural, le demi-tendineux et le demi-membraneux sont
des muscles fléchisseurs du genou.
- Les muscles de la patte d’oie : le droit interne, le couturier et le demi-tendineux sont des
fléchisseurs du genou, ils s’opposent au valgus et assurent la rotation interne du tibia.
- Le muscle poplité : intervient dans la rotation interne du tibia.
- Les jumeaux interne et externe : s’insèrent sur les coques condyliennes.
67
2- cinématique du genou :
2.1-
Les axes de l’articulation du genou :
Le premier degré de liberté est constitué par l’axe transversal autour duquel s’effectuent les
mouvements de flexion-extension. En raison du porte-à-faux du col fémoral, l’axe de la
diaphyse fémoral n’est pas situé exactement dans le même prolongement de l’axe du squelette
jambier, il forme avec ce dernier un angle obtus ouvert en dehors de 170⁰ à 175⁰ : c’est le valgus
physiologique du genou qui peut expliquer en partie la fréquence des lésions du plateau
externe.
Le deuxième degré de liberté consiste dans la rotation autour de l’axe longitudinal de la
jambe, le genou étant fléchi. La construction du genou rend en effet cette rotation impossible
lorsque l’articulation se trouve en extension complète.
Des mouvements de latéralité de 1 à 2 cm à la cheville sont possibles, mais en extension
complète, ces mouvements disparaissent complètement.
2.2-
Les mouvements de genou :
2.1- les mouvements de flexion-extension :
La flexion-extension est le mouvement principal du genou. Son amplitude s’apprécie à partir
de la position de référence définie comme suit : l’axe de la jambe est situé dans le prolongement
de l’axe de la cuisse.
Pour la flexion : la flexion active atteint 140⁰ si la hanche est fléchie au préalable et 120⁰
seulement si la hanche est en extension, alors que la flexion passive atteint une amplitude de
160⁰ et permet au talon d’entrer en contact avec la fesse.
68
Pour l’extension : il n’existe pas d’extension absolue puisque dans la position de référence le
membre inférieur est déjà dans son état d’allongement maximum. Il est possible cependant
d’effectuer, surtout passivement, un mouvement d’extension de 5⁰ à 10⁰ à partir de la position
de référence.
2.2-
la rotation axiale du genou :
Ce mouvement ne peut être effectué que genou fléchi. La rotation peut être externe ou interne.
La rotation active externe est de 40⁰ contre 30⁰ pour la rotation interne (genou fléchi à angle
droit et sujet couché sur le ventre).
La rotation dite automatique est involontairement lié aux mouvements de flexion-extension. Elle
se fait en rotation externe en cas d’extension du genou et en rotation interne en cas de flexion.
III- FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES :
1- l’âge :
Les fractures des plateaux tibiaux peuvent survenir à n’importe quel âge mais intéressent
surtout l’adulte jeune entre 39 et 55 ans selon les séries [8,14-17] (tableau XI).
Tableau XI : répartition de ces fractures en fonction de l’âge.
Série
Age moyen
(ans)
Russel.T.A
et al [14]
43
Rasmussen
[15]
Abdelhamid.
Djouidene.
[16]
[17]
49
46
M.Z et al
55
69
H et al
Baslam. A
[8]
41
Notre
série
39
2. Sexe :
La prédominance masculine est rapportée dans de nombreux travaux étant donné la
nature de l’activité de la population masculine. (Tableau XII).
Tableau XII: Répartition du sexe en fonction des séries.
série
Nombre de
Hommes
Femmes
Russel.T.A et al [14]
119
61,34
38,66
Rasmussen [15]
260
55
45
50
88
12
cas
Abdelhamid. M.Z et al [16]
Djouidene. H et al [17]
(%)
16
84
14
86
50
Notre série
48
52
98
25
Baslam. A [8]
(%)
Dans notre série, l’homme est plus fréquemment atteint et la moyenne d’âge est sensiblement
basse et cela corrobore avec les études menées par Baslam.A [8] et Djouidene [17]. Toutefois elle
diffère nettement des autres séries [14-16] revues où on note un âge plus marqué et un sexe
ratio plus équilibré
3- Le coté :
La discussion de la fréquence de l’atteinte d’un coté droit ou gauche est controverse
mais la plupart des auteurs rapportent une prédominance de l’atteinte du coté gauche
(tableau XIII).
Tableau XIII : répartition en fonction du coté atteint.
Coté droit (%)
Coté gauche (%)
Rassmussen[15]
50
50
Tarchouli.M [2]
43
57
46
Kohut et leyvraz[18]
44
Notre série
70
54
56
IV- ETIOPATHOLOGIE :
1- Etiologies :
On note que les accidents de la circulation restent l’étiologie la plus fréquente des fractures
des plateaux tibiaux comme l’illustre le tableau XIV, suivis en cela par des chutes qui viennent en
second rang.
Tableau XIV : répartition en fonction de l’étiologie.
AVP (%)
Chute (%)
AT (%)
AS (%)
Autres (%)
Kohut et leyvraz[18]
56
30
-
11
Baslam. A [8]
52
-
3
8,6
6
10
4
Lee.JA et al [19]
Notre série
80
11,4
64
16
-
40
2- Mécanisme : [1,5,7,8,14,20]
On évoque 3 types de mécanismes élémentaires bien décrits par Duparc et Ficat [1,10] et qui
sont mis en cause afin d’expliquer les fractures des plateaux tibiaux. Mais dans tous les cas, ces
divers mécanismes sont souvent intriqués à des degrés variables, notamment dans les
traumatismes à haute énergie (AVP) réalisant des lésions mixtes dont la classification peut être
parfois difficile.
2.1- La compression axiale :
Ce mécanisme est le fait le plus souvent d’une chute sur les pieds, genou en extension ou
légèrement fléchi. La force vulnérante est la réaction du sol transmise par la diaphyse tibiale.
En cas de traumatisme axial pur, cette force se répartit de façon égale sur les deux glènes
tibiales
déterminant
ainsi
une
fracture-séparation
des
deux
tubérosités
ou
fracture
bitubérositaire simple. Ce mécanisme reste rare, soit 11% pour Duparc et Ficat [1,10]. Dans notre
série ce mécanisme est retrouvé dans 14% des cas.
71
Le plus souvent la compression axiale est associée à une rotation genou en valgus ou en
varus. Dans ce cas la distribution des contraintes est inégale, prédomine sur une tubérosité et
réalise une fracture spinotubérositaire. Le fragment séparé contient le massif des épines tibiales
en plus d’une tubérosité qui reste en place, fixé au fémur par ses attaches ligamentaires
latérales et croisées [10].
2.2-
Compression latérale :
La compression latérale isolée constitue le mécanisme le plus fréquent 60% des cas dans
notre série et 55% [7] dans la littérature. Il s’agit le plus souvent d’un choc latéral direct
survenant sur un genou verrouillé, pieds bloqués au sol (classique fracture de pare-choc). Ce
traumatisme provoque une fracture unitubérositaire du plateau tibial externe, fracture ne
pouvant survenir qu’en cas d’intégrité du système capsuloligamentaire controlatéral afin de
maintenir la compression sur le plateau [1,6].
Le valgus forcé met en tension le LLI, ce qui entraine une fracture de la tubérosité externe si le
LLI résiste. Au cours de ce traumatisme, le genou peut être comparé à un casse-noix dont les
deux leviers seraient les surfaces condyliennes et tibiales et dont la charnière serait le LLI.
En varus forcé, la résistance du LLE provoque une fracture de la tubérosité interne [1,6,8].
2.3-
Compression mixte :
Les compressions mixtes ou traumatismes sagittaux sont loin d’être négligeables puisqu’elles
représentent dans notre série 26% des cas. Husson [1,5,21] a bien différencié le traumatisme
antéropostérieur
(9
cas
sur
10)
du
traumatisme
postéro-antérieur
(1
cas
sur
10).
L’hyperextension forcée des traumatismes antéropostérieurs engendre souvent une compression
axiale avec tassement antérieur des tubérosités du fait de la résistance des coques condyliennes.
72
Si le traumatisme est important et rompt les coques postérieures, il existe un risque vasculaire
par étirement.
V- ETUDE CLINIQUE : [5,7,8,19,22]
Le diagnostic des fractures des plateaux tibiaux est souvent porté dès l’examen clinique.
L’interrogatoire : permet surtout de rechercher les antécédents susceptibles d’intervenir sur
les indications thérapeutiques et en particulier les antécédents traumatiques et chirurgicaux sur
le membre, ainsi que l’existence ou non de tares associées.
Il précisera :
- L’heure et les circonstances du traumatisme.
- Le mécanisme : chute d’un lieu élevé, choc latéral genou en valgus ou en varus forcé…
- Age, les antécédents et tares.
-
Activités et état antérieur du genou.
- La notion de douleur violente et l’impotence fonctionnelle du membre inférieure.
1- Examen clinique :
1.1- local :
L’inspection montre un genou augmenté de volume, en légère flexion antalgique qui peut
masquer la déviation axiale de la jambe en valgus ou en varus.
La palpation recherche un choc rotulien témoin d’une hémarthrose.
Parfois l’examen clinique peut faussement orienter le diagnostic vers une entorse grave du
genou quand la fracture se limite à une fracture non ou peu déplacée, notamment lors d’un petit
enfoncement de l’un des plateaux tibiaux sans perte de continuité corticale.
73
1.2- L’examen locorégional :
Réalisé de manière comparative et bilatérale, il permet d’évaluer l’état cutané, vasculaire et
nerveux. Les lésions cutanées sont fréquentes et d’aspect variable allant de l’érosion,
dermabrasion jusqu’à l’ouverture cutanée large. On les a retrouvées dans 12% des cas dans
notre série, Barei DP et col [23]
ont rapportés 21,73% de lésions cutanées. Il faut
systématiquement apprécier la couleur et la chaleur des orteils, du pied et palper les pouls
pédieux et tibial postérieur. En cas de doute, le recours à un écho doppler voir une
artériographie des membres inférieurs est indispensable, mais heureusement cette complication
reste rare et nous n’avons observé aucune lésion de ce genre dans notre série.
Nerveux : examiner la sensibilité et la mobilité des orteils surtout dans le territoire
du nerf sciatique poplité externe (dorsiflexion du pied). Cette lésion reste rare, dans notre étude
nous n’avons observé aucun cas de lésion nerveuse. Abdelhamid MZ et col [16] ont rapporté un
cas d’atteinte nerveuse dans une série de 98 cas,
2.2.3- lésions osseuses associées:
Les lésions osseuses homolatérales à la fracture du plateau tibial sont fréquentes dans
notre série et ont été rencontrées dans 26% des cas. Tarchouli [2] a rapporté 36% des cas de
lésions osseuses associées. Barei et col [23] ont rapporté 21,68% des cas de lésions osseuses.
2.2.4- lésions méniscoligamentaire :
Lésions difficiles à mettre en évidence lors de l’examen de l’admission du fait de la
douleur. Lors de l’acte opératoire la recherche d’une lésion méniscoligamentaire est
systématique.
Dans notre série ces lésions sont retrouvées dans 16% des cas, dans 4% des cas sont des
lésions ligamentaires contre un taux plus élevé rapporté par Kohut et leyvraz[18] de 21,2% et
74
11% des cas rapporté par Rossi et col [24], les ligaments les plus touchés dans notre étude et
celles de la littérature[12,13,16,24] sont le LCA et le LLI. Les lésions méniscales sont retrouvées
dans12% des cas dans notre série ce qui’ est de même dans une étude effectuée par Kohut et
leyvraz[18] qui ont rapporté16,8% de lésions méniscales Barei et col[23] ont rapporté 39% de
lésion méniscale , 36% par Mustonen et al [25].
2.3-
L’examen général :
A la recherche d’un état de choc qu’il faut traiter en urgence, d’une lésion associée, viscérale
ou osseuse dans le cadre d’un polytraumatisé ou polyfracturé.
V- ETUDE PARACLINIQUE :
1- La radiographie standard :[2,6,16,26-31]
Elle est d’importance capitale pour le diagnostic. En fait une radiographie normale du genou
montre un plateau tibial horizontal de face et légèrement incliné vers l’arrière de profil [28]
(figure 10).
Figure 10 : Différenciations des surfaces fémorotibiales de profil sur une radiographie de profil
du genou.
75
Ce bilan a été systématique dans notre pratique et a comporté les quatres incidences dans 30%
des cas :
1.1-
Incidence de face :
Cette incidence indiquera le trait de fracture, sa direction et le déplacement. Il faudra
rechercher toute image de densification dans le massif épiphysaire [2].
1.2-
Incidence de profil :
Elle permet une analyse de l’articulation fémoro-tibiale et de l’articulation fémoro-patellaire.
Elle montre le siège antérieur ou postérieur d’un enfoncement et accessoirement une étude des
parties molles périarticulaires notamment l’espace clair sous rotulien siège des épanchements
intra-articulaires.
1.3-
Incidences des trois quart interne et externe :
Pratiqués sur un genou en rotation interne et externe. La rotation interne dégage le condyle
externe et l’articulation péronéo-tibiale supérieure, la rotation externe dégage le condyle
interne. Ces incidences sont utiles pour bien visualiser la console postéro-latérale [29].
Ce bilan radiologique standard permet de préciser le siège et le type de la fracture et de juger
de l’importance d’un éventuel enfoncement. Néanmoins, il faut rester très prudent sur la
conduite à tenir après de simples radiographies car l’on a souvent tendance à sous estimer
l’importance des lésions. Dans les cas douteux, il faut savoir donner toute son importance à la
présence des épanchements
articulaires et lobulés graisseux, signe indirect de fracture et
surtout recourir à l’imagerie moderne.
76
Photo 12 : radiographie du genou en ¾ interne et externe montrant une fracture stade I.
2- La TDM : [17,33-40]
Supplantant les classiques tomographies, elle est d’emploi de plus en plus étendu et très utile
afin de préciser l’orientation thérapeutique avec la reconstruction tridimensionnelle. Elle permet :
- d’apprécier de façon indiscutable le type anatomique de la fracture.
- de localiser et quantifier l’importance du ou des enfoncements et donc de prévoir la nécessité
ou non d’un substitut osseux de comblement [36].
- d’évaluer l’importance de la comminution.
- de confirmer ou non le respect des zones d’insertion des ligaments croisés.
Son utilisation est désormais fortement conseillée pour décider du choix thérapeutique et
même en cas de décision chirurgicale déjà prise au vu des simples radiographies, pour choisir au
mieux la technique d’ostéosynthèse à employer.
3- L’ IRM : [8,25,33,39,41]
Elle permet surtout de détecter les fractures occultes et reste un excellent moyen pour
étudier les ménisques, les structures ligamentaires et les cavités articulaires.
77
VII- ANATOMOPATHOLOGIE : [1,7,8,42]
1- Les lésions élémentaires :
Gérard-Marchant est le premier qui a isolé les trois grands types de lésions :
1.1- La séparation :
Les fractures séparations isolées détachent une partie plus ou moins importante de la surface
articulaire du reste du plateau articulaire. Le trait de séparation peut être sagittal, oblique ou
frontal, unique ou multiple et il peut concerner un ou les deux plateaux. Dans notre série ce type
de fracture est rencontré dans 30 % des cas,
1.2-L’enfoncement :
Les enfoncements réalisent de véritables pertes de substance osseuse dans une zone à forte
contrainte mécanique et il faut en apprécier le siège, le type et l’importance. L’enfoncement pur
est plus rare, rencontré dans 8% de notre série.
Le siège de l’enfoncement peut être central, antérieur, postérieur, global réalisant
l’aspect d’une cupule. On apprécie alors sa valeur en millimètres car elle détermine en grande
partie l’indication opératoire et le pronostic tardif [18].
Il existe 4 types d’enfoncement :
¾ Les enfoncements sous chondraux.
¾ Les enfoncements dans le trait de séparation.
¾ Les enfoncements comminutifs.
¾ Les enfoncements en soufflet.
1.3-Séparation-enfoncement :
Elles sont les plus fréquentes associant les deux types précédents.
78
2- La classification : [1,2,37,42]
La diversité et la complexité des fractures des plateaux tibiaux ont fait proposer plusieurs
classifications dans la littérature (Duparc et Ficat, classification AO, Hohl et celle de Schatzker).
Elles sont basées sur l’analyse des lésions élémentaires et les mécanismes de survenue.
- Classification de Duparc et Ficat :
¾ Les fractures unitubérositaires :
Les fractures de la tubérosité externe :
Type I : les fractures mixtes.
Type II : les fractures séparation pures.
Type III : les fractures tassements pures.
Les fractures de la tubérosité interne.
¾ Les fractures bitubérositaires :
Type I : fractures bitubérositaires simples.
Type II : fractures bitubérositaires
complexes.
Type III : fractures bitubérositaires comminutives.
¾ Les fractures spinotubérositaires :
Sont de type fractures séparation détachant, avec un déplacement plus ou moins important, la
tubérosité interne avec le massif des épines du reste de l’épiphyse tibiale, associée parfois à un
tassement du plateau tibial externe.
- Classification AO :
Le générique des fractures proximales de la jambe porte le numéro 41, suit le codage de
la fracture en types, groupes et sous groupes.
Le type A (apophysaire A1, métaphysaire simple A2, métaphysaire pluri fragmentaire A3),
les fractures articulaires partielle (sagittale médiale B1, sagittale latérale B2, frontale B3),
articulaires complètes C (simples : métaphysaire simple C1, métaphysaire pluri fragmentaire C2,
pluri fragmentaire C3).
79
- Classification de Hohl :
¾ Type A : fractures peu déplacées elles sont définies comme celles dont le déplacement
radiologique n’excède pas trois millimètres quelque soit le type morphologique.
¾ Type B : fractures déplacées :
B1 : fractures impression présentent une communition en mosaïque de l’os chondral.
B2 : fracture séparation impression ou mixte combinant une impression centrale du plateau
tibial et une séparation du fragment périphérique.
B3 : séparation présentant un clivage du plateau tibial et sans impression.
B4 : fracture séparation totale dont le trait de fracture passe par la base de l’épine tibiale interne
épargnant le cartilage articulaire.
B5 : fractures bitubérositaires qui sont des fractures complexes touchant les deux plateaux
tibiaux.
- La classification de Schatzker établie en 1976 est très utilisée par les auteurs pour évaluer le
préjudice initial, le plan de gestionnement et pour prédire le pronostic, elle sépare ainsi les
fractures des plateaux tibiaux en 6 types (figure 13) :
- Type I : fracture séparation pure du plateau tibial externe.
- Type II : fracture séparation enfoncement du plateau tibial externe.
- Type III : fracture enfoncement pur du plateau tibial externe.
IIIa : enfoncement périphérique.
IIIb : enfoncement central.
- Type IV : fracture de la cavité glénoïde interne associée ou non à une fracture du massif
des épines.
- Type V : fracture bitubérositaire.
- Type VI : fracture tubérositaire associée à une fracture diaphysaire haute du tibia.
80
Stade I
stade II
Stade IV
stade V
stade III
Stade VI
Figure 13 : classification de Schatzker.
Les fractures stade II sont les plus fréquentes dans la littérature [43-45] (Tableau XI), alors
que dans notre étude les fractures stade I sont les plus prédominantes. Cela peut être expliqué
par la nature de la population qui est plus jeune dans notre contexte.
Tableau XI : répartition des fractures selon les séries et selon la classification de Schatzker.
classification
Type I
Type II
Type III
Type IV
Type V
Type VI
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
10,3
30,8
23,07
30,8
5,03
-
Chan.YS et al[44]
2
39
7
19
14
19
Russell N et al [45]
9
29
3
8
5
6
30
16
8
16
12
18
série
Xiao-jun D et al[43]
Notre série
81
VIII- TRAITEMENT :
1- Buts du traitement :
- Retrouver un genou mobile, indolore, stable, et se grâce à une réduction anatomique, une
fixation stable et une mobilisation précoce.
- Traiter toutes les lésions associées.
- Eviter les complications.
2- Méthodes thérapeutiques :
2.1- Traitement médical:
- Antalgiques :
Les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdien pour traitement de la douleur,
souvent intense dans les fractures du plateau tibial.
- Anticoagulants :
L’héparine de bas poids moléculaire pour prévenir la maladie thromboembolique.
2.2-Traitement orthopédique :
2.2.1-Traitement fonctionnel :[1,2,5,8]
Principe : ce traitement consiste en la mise en place d’une orthèse ou d’un plâtre crurojambier
articulé au niveau du genou ce qui permet une mobilisation précoce. Cette méthode peut être
proposée en relais après une phase initiale du traitement par traction immobilisation ou après
réalisation de gestes percutanés ne permettant pas de se passer d’une contention de protection.
Mais cette méthode doit être réservée aux fractures stables et non ou peu déplacées.
L’indication de cette technique est aujourd’hui réduite et aucun patient de notre série n’en a
bénéficié.
82
2.2.2- la traction immobilisation :[1,5,8,46]
Principe :
Cette technique consiste à réaliser une extension du membre inférieur par une traction
transcalcanéenne ou transtibiale distale par un clou de Steinmann ou une broche de Kirschner,
maintenus pendant 4 à 6 semaines et cette extension doit être continue assurée par des poids
variant de 3 à 6 kg et associée à une mobilisation précoce de l’articulation. Dans ce cadre, une
attelle motorisée type kinetec permet une mobilisation passive, une vitesse variable et un angle
de flexion programmable.
Avantages :
La traction continue permet la réduction des fractures séparation par le jeu des ligaments
intacts (ligamentotaxie).
Limites :
C’est une technique très astreignante car la mobilisation doit être surveillée cliniquement et
radiologiquement.
L’appui est retardé vers la fin du troisième mois.
Les risques infectieux des orifices de la broche de traction.
Les risques thromboemboliques sont importants.
Il n’est pas toujours possible d’obtenir une correction satisfaisante des axes globaux du
membre inférieure.
La durée d’hospitalisation est également un frein, du fait des exigences socioéconomiques actuelles et professionnelles.
Dans notre série cette technique a été envisagée uniquement en attente d’un traitement
chirurgical dans 4 cas.
83
2.2.3- L’immobilisation plâtrée :
Plâtre cruropédieux
C'est l’un des plâtres les plus fréquemment confectionnés. Il est réalisé patient en décubitus
dorsal, membre inférieur en position de fonction posée sur un support à genou placé dans le
creux poplité ou une tierce personne maintenant une légère flexion du genou (5-10°) et un angle
droit du pied. On réalise un appui trochantérien en haut et un appui sous la tête des
métatarsiens et si le patient doit être mis en charge, on place une talonnette dans l'axe du
squelette jambier ou une semelle de marche.
Il est d'exécution facile avec un risque infectieux très réduit, respecte l’hématome fracturaire
et de faible coût mais peut être source d’inconfort surtout pour les personnes âgées et comporte
plusieurs complications à type de déplacement secondaire du foyer de fracture, de raideurs
tardives
à
l'ablation
du
plâtre,
d’Algoneurodystrophie
,
de
phlébites
et
maladie
thromboembolique et même de complications nerveuses (SPE) et de complication vasculaire; la
plus redoutable de ces complications vasculaires étant le classique syndrome de Volkmann aux
conséquences fâcheuses. Il peut s'installer quelques heures après la confection d'un plâtre, mais
le risque persiste quelques Jours. C’est la raison pour laquelle les règles de surveillance doivent
être rigoureuses, expliquées au patient et au personnel hospitalier et effectuées dans les suites
immédiates et au long cours durant toute la durée de l'immobilisation.
Seulement 5 malades soient 10% des cas de notre série
ont été traité par immobilisation
plâtrée, Estathopoulos et col [86] ont utilisé cette méthode pour 27,65% des cas alors que dans
une étude nationale fait par Chiboub et col [85] 56,75% des cas ont été traité orthopédiquement.
2.3- Traitement chirurgical :
Il consiste à aborder le foyer de fracture souvent pour réduire les différents déplacements
et fixer les différents fragments au moyen d’un matériel d’ostéosynthèse.
84
2.3.1- L’abord du foyer : les voies d’abord : [1,2,5,8,47-50]
- La voie d’abord latérorotulienne externe : Pratiquée à 2cm en arrière de la rotule se
prolongeant vers le fémur sur 3 à 4 cm et sur l’extrémité supérieure du tibia 2 cm en arrière de
la crête tibiale, le Fascia lata est incisé dans le sens de ses fibres jusqu’au tubercule de Gerdy.
Cette incision se prolonge en bas sur l’aponévrose jambière, le long de la crête tibiale et la
libération de la face externe du tibia doit être prudente. La décortication se fait le long de la
marge du tibia en ruginant au minimum les insertions supérieures du jambier antérieur. Si une
arthrotomie sus-méniscale économique pararotulienne permet d’évacuer l’hématome et de faire
le bilan des lésions intraarticulaires: ménisque, croisé antéroexterne et massif des épines,
l’arthrotomie sous-méniscale systématique est réalisée au ras du plateau donnant ainsi un jour
suffisant sur la surface cartilagineuse. C’est la voie la plus utilisée, compte tenu de la fréquence
des lésions du plateau tibial externe.
Photo 13: Repérage de l’abord latéral externe pour une fracture stade VI.
85
- La voie d’abord interne (figure 14): suit le même schéma que la voie externe,
utilisée surtout lorsqu’il existe des lésions isolées du plateau tibial interne. Elle s’effectue genou
en flexion pour éloigner la branche distale du nerf saphène. L’incision cutanée et sous-cutanée
est légèrement incurvée, se situe à la jonction des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur de
la cuisse, juste en avant du relief des muscles de la patte d’oie et du muscle semi membraneux,
sa longueur est de 6 à 8 cm, s’étendant du condyle médial et se prolongeant en sous l’interligne
articulaire au niveau de la face interne de la tubérosité antérieur du tibia. La grande veine
saphène qui passe normalement 2 cm en arrière de cette incision. On repère la branche sousrotulienne du nerf saphène. L’aponévrose du vaste interne est repérée, on incise l’aponévrose et
la capsule en dedans des fibres musculaires et on se prolonge vers le bas en dedans de la
tubérosité antérieure du tibia. Le ligament latéral interne peut gêner l’exposition articulaire
auquel cas on rugine ses insertions fémorales en sous périosté. Il faut être néanmoins très
soigneux concernant la fermeture car le matériel se trouve en sous cutané.
Figure 14 : voie interne dégageant la face médiale supérieure du tibia en réclinant
« La patte d’oie » et le LLI en arrière.
86
- La double voie d’abord interne et externe [1,5,23,49] a été utilisée dans 3 cas pour des
fractures bitubérositaires permettant ainsi un contrôle complet des lésions et il faut ménager un
pont cutanéoaponévrotique antérieur suffisamment large pour éviter tout risque de nécrose à la
face antérieure du genou. Barei et col [23] ont traités 83 fractures bitubérositaires avec double
voie d’abords interne et externe.
- Les voies d’abord postéromédiale ou postérolatérale pour les fractures postérieures.
- Nous n’avons pas tenté la voie horizontale antérieure proposé Diego et Fernandez,
avec
relèvement de la tubérosité tibiale antérieure et abord sous-méniscal des deux compartiments,
expose à un risque élevé de nécrose cutanée.
- De même la voie transfibulaire pratiquée par certains en cas d’atteinte postérieure du plateau
tibial latéral.
- Le mini-abord pour Ostéosynthèse percutanée:
Introduit par
Jennings et Caspari depuis 1985 [51,52], le vissage percutané permet d’être de
plus en plus interventionniste sur des fractures peu ou pas déplacées afin de favoriser une
rééducation précoce. Idéalement sous contrôle arthroscopique [1,2,53-61] nous l’avons pratiqué
dans 23 cas uniquement sous contrôle par amplificateur de brillance
en cas de fractures-
séparation et ou enfoncement (fractures unitubérositaires types II et III de Duparc et types I, II,III
et IV de Schatzker).
Nous n’avons pas l’expérience de l’ostéosynthèse par vissage percutané sous contrôle
fluoroscopique.
87
2.3.2- L’arthrotomie : cheminement:[1,2,8,57,58]
L’arthrotomie sus-méniscale économique pararotulienne permet l’évacuation de l’hémarthrose
et de faire le bilan des lésions intra-articulaires : ménisque, ligaments croisés et le massif des
épines.
Nous avons pratiqué des arthrotomie sous-méniscale qui ont permis d’obtenir un bon
jour sur la surface articulaire. Le relèvement en bloc de l’insertion de la corne antérieure du
ménisque ne pose pas de problème de réinsertion ni de séquelle ultérieure.
2.3.3- Matériel d’ostéosynthèse : [1,2,6]
¾
Le cadrage au fil métallique
Décrit par Judet [2], il consiste à placer un fil métallique en « U » à l’aide d’un perforateur à
travers les deux tubérosités, réalisant une suture dans un plan horizontal ce qui fixe en bonne
position et solidement le fragment marginal, suivi d’une
mobilisation immédiate. Nous ne
l’avons pas adopté.
¾
L’embrochage :
Dans notre expérience, les broches de Kirchner sont introduites en peropératoire juste
pour maintenir une réduction des fragments avant la mise en place d’une ostéosynthèse
définitive.
¾
Le vissage :
Les vissages isolés font appel dans notre série aux vis spongieuses 5mm dans 10 cas, ces vis
sont :
-
suffisamment longues pour aller mordre dans la corticale de la tubérosité opposée,
-
légèrement ascendantes pour constituer un effet de support.
-
munis de rondelles de façon à éviter l’impaction de la tête de la vis lors du serrage du
fait de la fragilité de la corticale.
88
- assurer la contention provisoire par une broche avant de le visser car le fragment peut se
déplacer
Les vis canulées sur des broches ont été mises dans 13 cas.
¾
Les plaques vissées :
Réalisent un montage solide assurant une compression transversale et un appui cortical, ce
qui permettrait une mobilisation précoce. Elles sont en forme de « L » inversée ou en « T »
moulant ainsi l’épiphyse tibiale supérieure. On les place légèrement en dessous de la surface
articulaire afin que la réduction puisse être appréciée sur les clichés radiologiques et souvent on
les adapte et on les module à la morphologie accidentée de la région proximale du tibia en la
contournant de façon à ce que la partie supérieure de la plaque vienne mouler l’épiphyse
fracturée.
Photo 14 : ostéosynthèse d’une fracture stade VI par une plaque anatomique appliquée sur la
face latérale du tibia.
89
Pour éviter les risques de nécrose cutanée en regard du matériel d’ostéosynthèse, les
auteurs conseillent la mise de la plaque le plus en arrière possible.
Dans les fractures bitubérositaires, les auteurs préconisent que la plaque soit posée du
coté le plus instable et le plus déplacé avec une plaque plus longue pour fixation plus
importante sur la diaphyse. L’ostéosynthèse massive par deux plaques utilisées dans 2 cas pour
des fractures de type VI expose à la nécrose cutanée et à la pseudarthrose.
¾
Le boulonnage :
Le boulon comporte une tige filetée munie d’une pointe lancéolée, d’un calibre
supérieur permettant sa pénétration à travers les corticales épiphysaires et de deux écrous
arrondis venant de telle sorte qu’elles puissent s’appliquer parfaitement sur les corticales
tubérositaires. Selon ses promoteurs, le boulon fixe efficacement les traits de séparation. Il
réalise une bonne compression en s’appuyant largement sur les deux corticales. La forme de ses
extrémités le rend peu saillant et il a une meilleure prise que les vis dans une épiphyse friable.
Ce boulon peut être mis en place soit directement, soit par l’intermédiaire d’un calibre réducteur
qui sert de guide.
Le boulonnage peut enfin être pratiqué à minima percutané ou à ciel ouvert.
Cette méthode trouve sa meilleure indication en cas de fracture sur un os ostéoporotique.
- Les fixateurs externes : [62-65]
Dans notre série 3 patients ont été traités par fixateur externe soit 6 % des cas et plusieurs
auteurs (Marsh.J.L [62], SubasiM [63], Elbarbary.H [64], et Chin.T.Y.P [65]), rapportent des
résultats cliniques satisfaisants.
Le principe de l’exofixation est l’utilisation des fiches qui sont reliées en dehors de
l’organisme par un matériel plus ou moins complexe. Sa mise répond à un cahier des charges
précis, sa biomécanique très particulière confère une bonne stabilité du foyer. Différents
montages sont possibles. Le montage en un plan limite considérablement la iatrogénie, ainsi, la
90
mise en place du fixateur de Hoffmann est aisée, ses fiches sont mises en place et reliées entre
elles par un porte fiche et les porte fiches sont reliés entre eux par des procédés d’union (barre
ou corps de fixateur).
Le fixateur externe fémorotibial pontant le genou n’a que de rares indications : fractures
très comminutives de l’extrémité supérieure du tibia souvent associées à des fractures fémorales
et à des lésions cutanées majeures. Cette option n’a été utilisée que dans 1cas.
Le fixateur type Orthofix ou ses dérivés permet une fixation de qualité.
Photo 15 : Patient opéré avec mise en place de l’orthofix.
Le fixateur type Hoffman : présente également une modularité permettant de fixer de petits
fragments proximaux dans le plan frontal et sagittal avec des orientations variées. Dans le cas
de ces fractures souvent complexes, il est utile d’effectuer un rapprochement des glènes tibiales
91
par un vissage percutané pour limiter un éventuel risque septique transmis à l’articulation par
sepsis sur le trajet des broches, comme l’ont montré Marsh et al [62].
IX- LES INDICATONS :
1- Le traitement orthopédique :
1.1- la traction mobilisation continue
Dans notre série cette technique a été envisagée uniquement en attente d’un traitement
chirurgical dans 4cas.
1.2- L’immobilisation plâtrée :
Elle est réservée aux fractures du plateau tibial non déplacées [56].
2- le traitement chirurgical :
2.1- QUI OPERER ?
On a opéré toutes les fractures du plateau tibial déplacées et toutes les fractures peu ou
non déplacées pour lesquelles on a jugé qu’il y’aurait gain à répondre aux buts le plus
précocement pour un geste chirurgical non ou peu invasif
2.2- QUAND OPERER ?
Le plus tôt possible après un bilan préopératoire, les patients de notre série ont été opérés
dans un délai de 8 jours en moyenne allant de paire avec les autres séries de la littérature qui
varie de 9à 11 jours [23,49].
92
2.3- COMMENT OPERER ?
2.3.1- L’installation et préparation du patient:[1,2,5,8]
Le patient est installé en décubitus dorsal strict sur table opératoire ordinaire, au bord de la
table de manière à pouvoir fléchir le genou au besoin. Un coussin sous la fesse homolatéral
permet de mieux avoir un accès direct externe en cas d’abord antérolatéral. Un appui amovible
stérile sous la cuisse permettant d’avoir le genou légèrement fléchi (30 à 45°). Un garrot
pneumatique est placé à la racine du membre. La crête iliaque antéro externe est mise dans le
champ opératoire pour faire face à la nécessité d’une greffe. Un amplificateur de brillance est
préparé pour permettre des contrôles de face et de profil.
2.3.2- anesthésie :
Actuellement les techniques d’anesthésie locorégionale du membre inférieure (les blocs
nerveux
périphériques,
blocs
périmédullaires)
ont
connus
ces
dernières
années
un
développement considérable, une standardisation des techniques de repérage aidé par la
neurostimulation [70], 80% de nos patient en ont bénéficiées L’ensemble de ces avancées a
facilité le développement de l’analgésie postopératoire et amélioré les conditions et les résultats
de rééducation postopératoire [1,2,5,8,70].
La rachi anesthésie a été utilisée dans 56,67% des cas les blocs nerveux périphériques du
membre inférieure a été utilisé dans 13,33 % des cas alors qu’une anesthésie générale a été
faite que dans 20% des cas.
2.4- QUE FAIRE ?
2.4.1- Vis-à-vis de la fracture :
93
A- La chirurgie percutanée : [56-60]
Le vissage percutané sous contrôle uniquement de l’amplificateur de brillance a été prôné dès
que possible et on l’a pratiqué dans 23 cas. Les suites ont été simples.
Nous n’avons pas l’expérience de la chirurgie percutanée uniquement par contrôle
fluoroscopique : c est une technique intéressante dans les fractures-séparation pures mais qui
ne permet pas un contrôle articulaire de l’alignement chondral, ni de pouvoir identifier
d’éventuelles lésions méniscales.
Le vissage par voie percutanée ou par mini-abord avec contrôle arthroscopique permet
d’envisager le traitement des fractures-séparation ou de fractures-enfoncement simples. Cette
technique qui demande une expérience limite les risques par rapport à un abord extensif à foyer
ouvert, mais elle ne peut pas s’affranchir de l’amplificateur de brillance et elle n’est pas adaptée
à tous les types de fracture du plateau tibial (en particulier les types IV, V et VI de Shatzker).
Selon Cassard [71], 6% des réductions parfaite sous contrôle arthroscopique sont imparfaite
radiologiquement, d’où la nécessité de réaliser un contrôle de la réduction par l’amplificateur de
brillance en peropératoire. Des cas de syndrome de loge ont été décrits dans la littérature par
Belanger.M[72] en fait le syndrome de loges en postopératoire en est un risque qu’on peut
néanmoins limiter en évitant l’emploi d’une arthropompe. La synthèse est effectuée par une ou
deux vis perforées (diamètre 4,5 ou 6,5) sur rondelle dans le cas de fractures-séparation, mais
dans les fractures-enfoncement, un relèvement du fragment après corticotomie antérieure est
nécessaire pour repositionner le fragment sous double contrôle scopique et arthroscopique.
B- Chirurgie à foyer ouvert :[1,2,5,7]
L’abord du foyer de fracture :
Dépend du type de la fracture :
94
9 Fractures unitubérositaires :
- Dans les fractures-séparation simples de l’une ou de l’autre des tubérosités, la réduction
est facilement obtenue par manœuvres orthopédiques ou à l’aide de daviers et le traitement
opératoire se limite alors à l’ostéosynthèse par plaque en T ou simplement par des vis
spongieuses.
- Dans les fractures mixtes séparation-enfoncement : le fragment cortical médial ou latéral
est abordé au niveau du trait de fracture antérieur et est écarté, ensuite le fragment articulaire
enfoncé est relevé au niveau de la surface cartilagineuse à l’aide d’une spatule ou d’un chassegreffon, le fragment de la corticale est alors remis en place et la fixation est assurée par une
plaque en T ou en L vissée qui maintient à la fois la corticale et le fragment articulaire remontés
et le vide laissé en dessous du fragment relevé peut être comblé par un substitut osseux afin
d’éviter tout affaissement secondaire,
mais nous avons utilisé ici exclusivement une greffe
cortico-spongieuse pour tous les patients de notre série.
(a)
(b)
(a) Relèvement des fragments enfoncés avec une spatule.
(b) Etayage du plateau relevé par des broches de Kirchner.
Figure 15: ostéosynthèse d’une fracture mixte séparation-enfoncement.
95
9 Fractures bitubérositaires :
Dans ces cas on commence par la réduction des fragments épiphysaires, on réduit
ensuite un éventuel enfoncement. La réduction épiphysométaphysaires s’effectue genou en
légère flexion. On stabilise le foyer intertubérositaire par une ou deux vis sans gêner la mise en
place de la plaque épiphyso-diaphysaire. La présence de lésions interne et externe peut
nécessiter un abord controlatéral et l’abord principal est réalisé là où la comminution est la plus
importante.
- En cas de fracture métaphysaire simple, la plaque est positionnée après réduction.
- Dans le cadre de fracture métaphysaire comminutive, il est préférable de fixer la plaque au
niveau épiphysaire puis de réduire l’ensemble épiphyse-matériel d’ostéosynthèse sur la
diaphyse.
- Si la comminution est très importante, il est souvent souhaitable de greffer d’emblée la zone
métaphysaire par un greffon iliaque ou par des substituts osseux. Mais dans tous les cas, 3 à 4
vis corticales au niveau diaphysaire sont nécessaires pour obtenir une ostéosynthèse
mécaniquement satisfaisante. Les axes du membre inférieur sont vérifiés par un contrôle
radiologique peropératoire par un contrôle à l’amplificateur de brillance. Hall et al [68] pose
l’indication du traitement chirurgical devant les fractures bitubérositaires avec un déplacement
≥2mm, une translation métaphyso-diaphysaire >1cm, déformation en valgus ou en varus >10°
dans le plan frontal ou sagittal, fracture ouverte, présence de lésions ligamentaires, l’association
à d’autre fractures ipsilatérales.
96
Figure 16 : ostéosynthèse d’une fracture bitubérositaire avec abord externe et synthèse par
plaque puis abord interne avec synthèse par vis.
9 Fractures spinotubérositaires :
Deux incisions sont nécessaires pour bien contrôler la réduction. L’incision principale
est faite du coté du fragment tubérositaire détaché et une petite arthrotomie du coté opposé
permet un éventuel vissage complémentaire et le contrôle de la réduction.
Figure 17 : ostéosynthèse d’une fracture spinotubérositaire.
97
2.4.2- vis-à-vis des lésions associées :
A- La réparation méniscale:
L’attitude conservatrice a été toujours prônée. La méniscectomie ne doit être réalisée que
lorsqu’elle est imposée par la gravité des lésions, elle doit être toujours partielle.
B-La réparation ligamentaire :
Selon le type de lésion observé.
C- Le comblement par une greffe cortico-spongieuse :[73-79]
Le prélèvement de la greffe a été fait au niveau de l’épine antéro-interne de la crête
iliaque homolatérale dans 14 cas. Utilisée pour combler une perte de substance spongieuse et
pour jouer un rôle mécanique dans le maintien du relèvement et dans la reconstruction du
plateau articulaire comminutif, ce qui confère une bonne stabilité de l’ostéosynthèse et favorise
la revascularisation du plateau. Elle comporte des risques à type de : Douleurs, hématome,
sepsis, lésion du nerf fémoro-cutané.
Simpson.D [74], , RussellT.A [75] et col, Welch.R.D [76] et col ont fait des études
sur
les
comblements de perte osseuses en matière de fractures des plateaux tibiaux par les substituts
osseux (ciment de phosphate de calcium) qui ont données des résultats encourageants tout en
évitant les complications de l’autogreffe.
2.4.3- La fermeture :
La fermeture se fait plan par plan après vérification par amplificateur de brillance de
l’obtention d’une parfaite réduction et de la stabilité du montage, Un drainage aspiratif de Redon
est mis généralement pour 48 heures. Le membre est ensuite positionné dans une attelle
98
amovible comme pour tous nos patients ou à défaut dans une attelle postérieure bien
matelassée.
2.5- Les suites opératoires :
A- L’immobilisation plâtrée post-opératoire :[1,2,5,8]
L’ostéosynthèse solide d’une fracture séparation pure ne nécessite pas d’immobilisation, par
contre quand un enfoncement important est révélé, il faut immobiliser le membre en rectitude et
une décharge minimum de 45 jours est indispensable pour éviter tout tassement secondaire.
B- Le traitement médical post-opératoire :
Antibioprophylaxie :
Les antibiotiques doivent être administrés systématiquement en cas d’indication chirurgicale
en pré per et post-opératoire.
Anticoagulants :
Les anticoagulants sont administrés de façon systématique en post-opératoire pour une
durée moyenne de 15 jours [80] pour prévenir les complications thromboemboliques.
Antalgiques et les anti-inflammatoires :
Ils sont habituellement prescrits pendant 5 jours en moyenne.
C - Le lever du malade :
Elle se fait dès la première semaine mais l’appui n’est autorisé qu’en fonction de l’évolution
radiologique de la consolidation. L’appui partiel peut être débuté vers la sixième semaine pour
les fractures simples présentant un bon cal, et il doit être différé jusqu’à la fin du troisième mois
pour les fractures complexes.
99
X- La rééducation fonctionnelle :[2,81-83]
La rééducation reste une étape fondamentale. Elle permet la restauration de la force
musculaire, de l’amplitude articulaire, de l’indolence et du bon état trophique [82].
Les arthrotomoteurs et des attelles articulées permettent une mobilisation continue dés le
postopératoire si possible selon le choix thérapeutique et la rigidité de l’ostéosynthèse et les
risques de déplacement secondaire.
1- Objectifs de la rééducation :
La rééducation doit avoir quatre préoccupations principales :
1 - Obtenir l’extension complète avec un bon verrouillage actif, cette récupération est souvent
difficile et nécessite une bonne coopération du monde.
2 - Récupérer progressivement en passif manuel, actif aidé puis en actif, la flexion du genou
qui doit dépasser les 90° vers la 3-4ème semaine. Il est indispensable parallèlement de libérer les
adhérences de la cicatrice par un massage défibrosant à l’ablation des fils vers le 15ème jour et de
maintenir une bonne mobilité de la rotule.
3 - Assurer une bonne trophicité et tonicité des muscles quadriceps, des ischio-jambiers et
le triceps sural. Pour cela il faut associer au travail musculaire actif, des massages
décontracturants. Le renforcement musculaire se fait en statique, genou en extension, contre
une résistance manuelle après la 6ème semaine. Un travail statique intermittent en pouliethérapie
pourra être entrepris en fin de rééducation.
100
4 - Ne pas autoriser l’appui sur le membre opéré en corrigeant la déambulation. Le pas
simulé est utilisé chaque fois que le patient est capable d’intégrer et d’utiliser cette technique
qui permet de maintenir une stimulation plantaire, de mettre en jeu le contrôle proprioceptif, si
important pour le membre inférieur, et de conserver aussi un bon déroulement du pas en évitant
la flexion hanche-genou. Pour réaliser ces objectifs, il est indispensable que cette rééducation
soit personnalisée et contrôlée par un kinésithérapeute, suivie et noté par des courbes de
progression des amplitudes
Pour réaliser ces objectifs, cette rééducation est contrôlée par un kinésithérapeute, suivie
et noté par des courbes de progression des amplitudes
2- Protocole de la rééducation après la chirurgie :
- On s’assure dès le lendemain de l’intervention, la rééducation d’une position déclive correcte
du membre, le genou en extension et le pied calé en rotation indifférente. Des mobilisations
actives et passives de la cheville et du pied permettent de mettre le malade en confiance et
d’obtenir un réveil musculaire par des contractions statiques, en cas de genou douloureux,
l’application régulière de vessie de glace calme le malade.
- Du 2ème au 4ème jour, on commence des flexions prudentes passives puis actives aidées du
genou sur les 30 à 40 premiers degrés, la mobilisation de la rotule et le massage péri-articulaire
pour éviter la fibrose, la lutte contre le flessum par des postures douces, et la contraction du
quadriceps en statique pour favoriser le retour du verrouillage actif du genou.
- Selon l’état général et l’évolution de la plaie opératoire, le patient est mis au fauteuil genou en
extension puis rapidement reverticalisé sans appui sur le membre opéré sous couvert de deux
101
cannes anglaises. Ce programme est continué jusqu’à la sortie du service de chirurgie vers le
10-15ème jour.
. La rééducation en piscine peut être utilisée dés que la cicatrisation le permet, et l’introduction
de résistances progressives, selon la solidité du montage et l’évolution de la consolidation,
associe au gain d’amplitude le renforcement musculaire [83].
3 - Rééducation à la reprise de l’appui :
La reprise de l’appui est autorisée par l’équipe chirurgicale en fonction de l’évolution
radio-clinique de la consolidation vers la fin du 3ème mois. Cette remise en charge sur le membre
lésé est progressive, facilitée si le malade a bien intégré la phase précédente : l’appui simulé. La
poursuite de la balnéothérapie permet d’en doser la progression, de compléter la récupération
de la flexion et si nécessaire les derniers degrés d’extension. Dés la reprise de l’appui total, avec
les bonnes amplitudes et un verrouillage actif du genou, est commencée la rééducation
proprioceptive selon les techniques habituelles, d’abord en chaines ouverte puis en chaine
fermée.
Vers la fin du 4ème mois, commence la phase de réentrainement à l’effort : la poursuite
du renforcement musculaire en travail statique intermittent puis le travail dynamique contre
résistance croissante dans les 30 derniers degrés d’extension et le travail proprioceptif en chaine
fermé dans différentes positions. Pied au sol, puis sur plateaux instables et en fin la marche
progressivement en terrain varié. Les sauts, la course et le sport de loisir (course lente, natation)
sont repris si l’âge et l’état général du patient le permettent.
Au cours de la rééducation des problèmes peuvent être rencontrés :
¾ Dans les premiers jours, la réaction inflammatoire de la plaie opératoire cédant sous
glaçage régulier ou celle du genou nécessitant une cure anti-inflammatoire.
102
¾ Le flessum supérieur à 15° fait modifier l’installation du membre, multiplier les postures
en extension et les séances de kinésithérapie.
¾ Le déficit de flexion en dessous de 90° nécessite d’augmenter le rythme des séances,
utilisant les méthodes de contracter-relâcher avec des postures en flexion, de mobiliser
la rotule, d’assouplir l’appareil extenseur.
¾ Un syndrome algodystrophique est loin d’être rare mais son évolution est favorable sous
traitement habituel.
¾ Les instabilités transversales sont rares.
Xi-COMPLICATIONS :
Les fractures des plateaux tibiaux, même après un choix et une conduite thérapeutique
adaptés, sont toujours exposées à la survenue de complications secondaires à fort
retentissement fonctionnel.
1-Complications immédiates :[2,18,85]
1.1- cutanées :
La nécrose cutanée est un des risques majeurs faisant craindre une exposition du matériel
d’ostéosynthèse. Pour cela, il est souvent préférable de différer l’intervention de 8-10 jours en
attente d’une amélioration de l’état cutané.
103
1.2- vasculaires :
Les traumatismes de la région du genou sont les premiers pourvoyeurs des complications
artérielles. L’artère poplitée est indispensable à la vascularisation de la jambe. Les pouls distaux
doivent être recherchés, et en cas d’abolition, une artériographie en urgence est exigée.
1.3- Complications nerveuses :
Ces lésions nerveuses sont rares et elles atteignent surtout le nerf SPE dont le passage
autour du col du péroné facilite la lésion. Elle est habituellement d’origine traumatique mais peut
être causée par le garrot pneumatique par l’hyperpression et par l’ischémie pouvant générer des
paralysies redoutables, ces déficits sont le plus souvent transitoires pendant quelques mois.
2-Complications secondaires :
2.1- L’infection :
Complication redoutable qui met en jeu l’avenir fonctionnel du genou. Elle est le plus
souvent surtout le fait de fractures complexes, due à une nécrose cutanée favorisée par une
ouverture ou contusion cutanée, par une chirurgie traumatique avec de grands décollements, par
les doubles abords et les ostéosynthèses massives.
Dans notre série 2 patients ont eu un sepsis dont un cas présente une infection
profonde nécessitant une reprise, Barei et al [23] ont rapporté 8,4% d’infection. Chan.Y.S et col
[44] ont rapporté 10 cas d’infection à type d’ostéoarthrite dans une série de 54 cas soit 19% des
cas.
104
2.2- Le déplacement secondaire :
Le déplacement secondaire peut compliquer une ostéosynthèse imparfaite, une fragilité
osseuse ou un appui trop précoce. Il entraine un cal vicieux avec laxité et déviation angulaire
conduisant à l’arthrose post-traumatique. Il faut donc être exigeant sur la qualité de la réduction
et la solidité du montage et de compléter au besoin par une immobilisation plâtrée.
Dans notre série on n’a pas noté cette complication.
2.3- Les complications thromboemboliques :
Les fractures des plateaux tibiaux sont des fractures très thrombogènes. Il est donc
indispensable de mettre en route un traitement préventif anticoagulant et au moindre doute, de
réaliser un doppler veineux du membre.
Les complications thromboemboliques ont été notées chez 2 malades soit 4% des cas, Barei
et col [23] ont rapportés 20% de complications thromboemboliques (8 cas) sur un recul de 59
mois.
2.4- L’algodystrophie :[84]
Elle est la conséquence d’un dérèglement du système nerveux végétatif. Elle se caractérise
par un polymorphisme clinique topographique et thérapeutique.
Le tableau clinique associe une douleur d’allure pseudo-inflammatoire, sans topographie
précise et des troubles vasomoteurs : hypersudation, trouble de la thermorégulation, disparition
des plis cutanés et des troubles de la croissance des poils et des ongles.
Seule la scintigraphie au technétium
99 avec temps vasculaires précoce permet un
diagnostic précoce sans négliger l’existence de faux négatifs.
Pour le traitement on peut proposer : la griséofulvine, la calcitonine ou le propranolol. Au
stade d’algodystrophie rebelle ou sévère, on propose des blocs intraveineux à la guanéthidine ou
au
bulfomédil.
A
ces
traitements,
un
entretien
l’enraidissement.
105
articulaire
est
associé
afin
d’éviter
L’évolution est variable, capricieuse, mais souvent favorable en plusieurs semaines voir
quelques mois.
Un seul malade de notre série avait présenté une algodystrophie suite à un traitement
orthopédique par immobilisation plâtrée soit 2% contre 2,8% observé par Kohut [18] et al.
3- Complications tardives : [85,86]
3.1- La pseudarthrose :
La première complication tardive pouvant survenir est la pseudarthrose. C’est une
complication rare et ce sont les fractures complexes avec atteinte métaphysaire qui sont les plus
exposées. L’abord chirurgical (d’autant plus qu’il est bilatéral) est un facteur favorisant.
La clinique ainsi que la radiographie de face et de profil suffisent au diagnostic. Le foyer de
fracture reste douloureux. La radiographie confirme le diagnostic avec la persistance d’un
interligne fracturaire dont l’importance peut être précisée par un examen scanographique. Il est
surtout important d’éliminer un problème septique sous-jacent avant la chirurgie. Ces
pseudarthroses nécessitent un abord chirurgical avec greffe osseuse et ostéosynthèse.
Subasi.M et al [63] ont rapporté 1 cas de pseudarthrose retrouvé sur 15 cas soit 6,66% des
cas. Dans notre étude aucun cas de pseudarthrose n’a été déploré.
3.2- Les cals vicieux :
La complication tardive la plus fréquente est la formation d’un cal vicieux. Ce dernier peut
avoir un retentissement fonctionnel très variable selon son importance, mais surtout selon son
siège. Ils sont dus le plus souvent à un traitement orthopédique inadapté ou à une
ostéosynthèse imparfaite. Ils sont la principale cause d’arthrose post-traumatique.
Il
est
indispensable
de
connaitre
les
lésions
anatomiques
symptomatologie des cals vicieux et leur proposer un traitement adapté :
106
pour
comprendre
la
¾ Cal vicieux épiphysaire : il peut intéresser le plateau tibial interne ou externe entrainant
une déformation en varus ou valgus. Cette déformation reste longtemps réductible
cliniquement jusqu’à la rétraction du plan capsuloligamentaire homolatéral.
¾ Cal vicieux métaphysaire : il peut entrainer des déformations en varus, valgus, flessum ou
recurvatum. L’interligne articulaire n’est pas modifié et les désaxations dans le plan
sagittal et ou frontal sont irréductibles.
¾ Cals vicieux mixtes : ils associent les deux lésions précédentes, à savoir un enfoncement
épiphysaire et une désaxation métaphysaire dans un ou plusieurs plans. Ils ne sont donc
que très partiellement, voir non réductibles.
Dans les cals vicieux métaphysaires l’ostéotomie métaphysaire de réaxation s’impose. Les
arthroplasties ne sont indiquées que dans les cals vicieux les plus graves et après échec des
interventions conservatrices.
3.3- La raideur articulaire :
Elle est favorisée par les traitements orthopédiques (immobilisation plâtrée) et par les
fixateurs externes biarticulaires. Sa prévention en est assurée par la réalisation d’ostéosynthèses
rigides permettant une mobilisation passive précoce sur arthromoteur.
On a déploré 6 cas de raideur articulaire dans notre série soit 12% des cas contre 3 cas de
raideur observé dans la série de Tarchouli [2].
107
3.4- Les laxités chroniques :
Les laxités chroniques sont dues aux lésions ligamentaires le plus souvent périphériques.
L’existence d’un cal vicieux aggrave l’instabilité articulaire d’où la nécessité de le traiter avant
d’envisager une éventuelle ligamentoplastie.
L’atteinte
du
pivot
central
est
plus
rare
et
se
voit
surtout
dans
les
fractures
spinotubérositaires.
3.5- La nécrose épiphysaire :
La nécrose massive des fractures épiphysaires relevés est une complication rare mais grave
des ostéosynthèses des fractures mixtes. Elle est surtout le fait des enfoncements complexes en
mosaïques des patients âgés, en mauvais état général ou ayant un os fragile.
3.6- L’arthrose :
Elle est fréquente dans les cas de mauvaise réduction articulaire ou en cas de désaxation.
Elle peut aussi être la conséquence du simple traumatisme chondral et se développer même
après une réduction de qualité. Les lésions cartilagineuses à l’impact sont néanmoins difficiles à
évaluer et ce n’est souvent que l’évolution qui permet d’objectiver ces lésions chondrales.
Cette complication a été observé chez 4 patients soit 8% des cas et ce avec un recul moyen
de 13 mois. Chan Y.S [44] et col ont rapporté 19% de cas d’arthrose.
XIi- RESULTATS ET EVOLUTION :
1- Recul :
Le recul moyen dans notre étude est de 13 mois avec des extrêmes de 7 mois et 5 ans. Le
recul d’une série de Pogliacomi F [55] et col est de 12 mois avec des extrêmes de 12 mois et
6ans et 9 mois. Chan.Y.S [44] et col ont un recul de 87 mois avec des extrêmes de 28 et 128
mois.
108
2- Résultats selon l’âge :
Dans
notre
série,
nous
avons
constaté
que
les
résultats
excellents
concernaient
essentiellement les sujets jeunes en pleine activité physique et professionnelle.
Ces résultats sont conformes aux données de la littérature, chose qui pourrait être expliquée
par le terrain ostéoporotique et arthrosique du sujet âgé.
3- Résultats selon le type de fracture :
Dans notre série les fractures unitubérositaires Schatzker I, II, et III représentent 65,8%
(25/38) de l’ensemble des résultats satisfaisants. Alors que les fractures bitubérositaires
(Schatzker V cas) et épiphysométaphysaires (Schatzker VI) représentent 83,34% (10/12 cas) de
l’ensemble des résultats non satisfaisants. Chan.Y.S [44] et col ont rapporté des résultats
excellents pour les fractures stade I, II et III de Schatzker respectivement 1 cas, 21 cas et 4 cas,
excellents et bon résultats pour stade IV respectivement 9 cas et 1 cas, pour les stades V et VI
ont donnés des résultats moyen et mauvais. Ce qui concorde avec nos résultats et aussi celles
retrouvées par d’autre série de la littérature [44,53] (tableau XII).
Tableau XII : Résultats selon le type de fracture retrouvés par Asik M et col [53].
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Schatzker
Très bons
4
4
5
3
0
0
Bons
1
12
7
2
2
1
Moyens
0
1
0
1
1
0
Mauvais
0
1
0
0
0
1
I
II
III
109
IV
V
VI
4- Résultats en fonction du traitement :
Le traitement par voie percutanée a donné 73.37% (28/38) de l’ensemble des résultats
satisfaisants. Hachimi [56] dans une série traitée par vissage percutané a rapporté des résultats
excellents ou bons dans 91% des cas et moyens dans 9% des cas,
sans aucuns mauvais
résultats.
Le traitement par ostéosynthèse interne a donné 42,10% (16/38) des résultats satisfaisants,
parmi les 5 patients qui sont traités orthopédiquement 3/5 cas avaient des résultats
satisfaisants. Chiboub.h [87] et col ont été satisfaits des résultats du traitement orthopédique et
rapporte que les mauvais résultats sont dues aux non respects des indications, par contre
Esftanthopoulos.N [88] et col qui ont traité orthopédiquement 26 fractures stade I de Schatzker,
ont été moins satisfaits puisqu’ils ont eu que des résultats moyens et mauvais, par contre ils
étaient satisfaits du traitement chirurgical avec lequel ils ont eu des résultats satisfaisants.
5- Résultats globaux :
Les résultats fonctionnels de notre série basés sur les critères de Merle d’Aubigné [2,3] ont
été globalement satisfaisants dans 76% des cas, non satisfaisants dans 24% des cas. Quant aux
résultats anatomiques, ils ont été nettement moins satisfaisants puisqu’on a que 68% de
résultats satisfaisants (tableau XIII).
La même chose pour Subasi.M [63] et col qui ont apprécié leurs résultats sur les critères de
knee Society Clinical Rating
Scores avec un recul de 32 mois (24-54 mois), les résultats
satisfaisants ont été retrouvés chez 66,7% des cas, alors que les résultats anatomiques ont été
satisfaisants dans 60% des cas.
110
Tableau XIII : Résultats fonctionnels globaux selon les séries.
Résultats
Chiboub.h et al
[87] (en%)
Subasi.M et
Rossi et al [24]
Notre série
al [63] (en%)
(en%)
(en%)
Excellents
44,5
20
83
20
Bons
36,5
46,7
11
56
Moyens
11
6,66
6
14
Mauvais
9
26,64
-
10
111
CONCLUSION
112
Les fractures des plateaux tibiaux restent graves par leur caractère articulaire, menaçant
le devenir fonctionnel du genou et exposant à la gonarthrose post-traumatique. Elles
sont
relativement fréquentes, elles représentent 1% de l’ensemble des fractures du squelette.
Le traitement des fractures des plateaux tibiaux nécessite une restitution intégrale de la
surface articulaire et la réparation des lésions ménisco-ligamentaires qui sont toutes des
facteurs déterminants pour le pronostic fonctionnel du genou. Une technique chirurgicale
adaptée pour chaque aspect lésionnel évitera ou au moins retarderait l’évolution à long terme
vers la gonarthrose post-traumatique pour ces patients souvent jeunes.
A la lumière des résultats de notre travail et de ceux de la littérature, Leur traitement
chirurgical pour les formes peu déplacées, a bénéficié du développement des techniques
miniinvasives et de la chirurgie assistée par l’arthroscopie.
113
RESUME
114
Résumé :
Les fractures des plateaux tibiaux sont
des fractures articulaires qui exposent à la
gonarthrose post- traumatique. De janvier 2005 à décembre 2009, 50 cas de fractures du
plateau tibial ont été colligés au service de traumatologie-orthopédie de l’hôpital militaire
Avicenne de Marrakech. A travers cette étude rétrospective, la prédominance masculine a été
marquée avec 43 hommes (86%) et 7 femmes, l’âge moyen est de 39 ans. Les accidents de la
voie publique restent l’étiologie la plus fréquente, rencontrés dans 64℅ des cas. La compression
latérale est le mécanisme dominant, précisé dans 60℅ des cas. Le diagnostic positif a été radio
clinique, complété par la tomodensitométrie dans 30% des cas.
Nous avons adopté la
classification de Schatzker qui a sérié le grand polymorphisme lésionnel de ces fractures en 6
stades. Seulement 10℅ de nos patients ont été traités orthopédiquement alors que 90℅ des
patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical dont 2 6 cas à foyer fermé : 23 cas par vissage
percutané et 3 cas par fixateur externe. Parmi les 19 patients opérés à foyer ouvert, on note 8
vissages, 9 plaques vissées en T et l’association de 2 plaques vissées a été nécessaire dans 2
cas. L’évaluation des résultats fonctionnels a été jugée sur les critères de Merle d’Aubigné et
Mazas
donnant : 10 cas de très bons résultats, 28 cas de bons résultats, 7 cas de moyen
résultats, 5 cas de mauvais résultats. La kinésithérapie a été ordonnée dés le troisième jour en
postopératoire, après l’ablation du plâtre pour les malades traités orthopédiquement. Parmi les
complications, on a noté
2 sepsis dont un profond, 2 cas de thrombophlébite et un
cas
d’algodystrophie, 6 cas de raideur articulaire et 4 cas d’arthroses post traumatiques.
Mots
clés :
plateau
tibial-
fracture-classification
kinésithérapie.
115
Schatzker-
traitement
chirurgical-
SUMMARY:
Tibial plateau fractures are articular fractures that expose the knee to posttraumatic
arthritis. From January 2005 to December 2009, 50 cases of tibial plateau fractures were
collected in the orthopedic trauma service, the Military Hospital of Marrakech. Through this
retrospective study, the male was marked with 43 men (86%) and 7 women, average age is 39
years. The highway accidents are the most common etiology, encountered in 64℅ cases. The
lateral compression is the dominant mechanism, specified in 60 ℅ cases. The diagnosis was
radio clinical, supplemented by CT in 30% of cases. We adopted the classification of Schatzker
seriate which the great polymorphism injury of these fractures in 6 stages. Only 10 ℅ of our
patients were treated conservatively while 90 ℅ of patients underwent surgical treatment in 6
cases including 2 homes closed: 23 cases by percutaneous screw fixation and external fixation 3
cases. Among the 19 patients operated on open fires, there 8 screwing, 9 plates screwed "T" and
the combination of two bone plates was necessary in 2 cases. The assessment of functional
outcome was judged on the criteria of Merle Aubigné and Mazas giving: 10 cases of excellent
results, 28 cases of successful, average results of 7 cases, 5 cases of poor performance. The
functional rehabilitation was ordered dice the third day postoperatively and after removal of
plaster for patients treated conservatively. Among complications, there were two sepsis, one was
deep, 2 cases of thrombophlebitis and one case of algodystrophy, 6 cases of joint stiffness and
post traumatic osteoarthritis in 4 cases.
Keywords: tibial plateau fracture-classification of Schatzker-surgical treatment- functional
rehabilitation.
116
‫ﻣﻠﺨﺺ‪:‬‬
‫ﺗﻌﺘﺒﺮ آﺴﻮر ﺳﻄﻮح اﻟﻀﻨﺎﺑﻴﺐ آﺴﻮر ﻣﻔﺼﻠﻴﺔ و ﺗﻌﺮض اﻟﺮآﺒﺔ ﻟﻠﺘﺂآﻞ اﻟﻤﻔﺼﻠﻲ اﻟﻨﺎﺗﺞ‬
‫ﻋﻦ اﻟﺮﺿﻮض‪ .‬ﻣﻦ ﻳﻨﺎﻳﺮ‪ 2005‬إﻟﻰ دﺟﻨﺒﺮ‪ 50 ،2009‬ﺣﺎﻟﺔ ﻣﻦ آﺴﻮر ﺳﻄﻮح اﻟﻀﻨﺎﺑﻴﺐ ﺛﻢ‬
‫اﺳﺘﺸﻔﺎؤهﺎ ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ اﻟﺮﺿﺤﻴﺎت و اﻟﺘﻘﻮﻳﻢ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﻌﺴﻜﺮي اﺑﻦ ﺳﻴﻨﺎء ﺑﻤﺮاآﺶ‪ .‬ﻣﻦ ﺧﻼل‬
‫دراﺳﺔ اﺳﺘﺮﺟﺎﻋﻴﺔ‪ ،‬ﻻﺣﻈﻨﺎ أن ﻏﺎﻟﺒﻴﺔ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻣﻦ اﻟﺬآﻮر‪43 ،‬رﺟﻼ أي ﻧﺴﺒﺔ ‪ % 86‬و‪7‬‬
‫ﻧﺴﺎء‪ ،‬ﻣﺘﻮﺳﻂ أﻋﻤﺎرهﻢ هﻮ‪ 39‬ﺳﻨﺔ‪ .‬ﺗﺒﻘﻰ ﺣﻮادث اﻟﺴﻴﺮ اﻟﺴﺒﺐ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ‪ ،‬ﺣﻴﺚ ﺛﻤﺘﻞ ‪ %64‬ﻣﻦ‬
‫اﻟﺤﺎﻻت‪ .‬اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺠﺎﻧﺒﻲ هﻮ اﻵﻟﻴﺔ اﻟﻤﺴﻴﻄﺮة‪ ،‬ﺛﻢ ﺗﺤﺪﻳﺪﻩ ﻓﻲ‪ %60‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ،‬اﻟﺘﺸﺨﻴﺺ‬
‫اﻹﻳﺠﺎﺑﻲ آﺎن اﻋﺘﻤﺎدا ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻄﻴﺎت اﻟﻔﺤﺺ اﻟﺴﺮﻳﺮي و اﻟﻔﺤﺺ اﻹﺷﻌﺎﻋﻲ ‪ ،‬ﺗﻤﺖ اﻻﺳﺘﻌﺎﻧﺔ‬
‫ﺑﺴﻜﺎﻧﻴﺮ ﻓﻲ‪ %30‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ .‬ﺗﺒﻨﻴﻨﺎ ﺗﺼﻨﻴﻒ ﺷﺘﺰآﻴﺮاﻟﺬي ﺣﺼﺮ اﻟﺘﻨﻮع أﻟﻜﺴﺮي ﻓﻲ ‪6‬‬
‫أﺻﻨﺎف ‪ %10 .‬ﻓﻘﻂ ﻣﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺗﻢ ﻋﻼﺟﻬﻢ ﺗﻘﻮﻳﻤﻴﺎ ﺑﻴﻨﻤﺎ ﺗﻢ ﻋﻼج ‪ %90‬ﻣﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ‬
‫ﺟﺮاﺣﻴﺎ‪ ،‬ﻟﺪى ‪ 26‬ﺣﺎﻟﺔ آﺎﻧﺖ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻣﻐﻠﻘﺔ‪ 23،‬ﺣﺎﻟﺔ ﺑﻤﺴﻤﺎر ﻋﺒﺮ اﻟﺠﻠﺪ‪ 3،‬ﺣﺎﻻت ﺑﻤﺜﺒﺖ‬
‫ﺧﺎرﺟﻲ‪ ،‬ﻣﻦ ﺑﻴﻦ ‪ 19‬ﻣﺮﻳﻀﺎ اﻟﺪﻳﻦ ﺗﻢ ﻋﻼﺟﻬﻢ ﺑﺠﺮاﺣﺔ ﻣﻔﺘﻮﺣﺔ ﻧﺬآﺮ أن اﻟﺘﺮآﻴﺐ اﻟﻌﻈﻤﻲ ﺗﻢ‬
‫ﺑﻮاﺳﻄﺔ ﻣﺴﺎﻣﻴﺮ ﻓﻲ‪ 8‬ﺣﺎﻻت‪ ،‬ﺑﻠﻮﺣﺔ ﻋﻈﺎم ﻓﻲ‪ 9‬ﺣﺎﻻت و ﻟﺠﺄﻧﺎ ﻟﺘﺮآﻴﺐ ﺑﻠﻮﺣﺘﻴﻦ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺘﻴﻦ ‪.‬‬
‫ﺛﻢ ﺗﻘﻴﻴﻢ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﻮﻇﻴﻔﻴﺔ ﺣﺴﺐ ﻣﻌﺎﻳﻴﺮ ﻣﺮل أوﺑﻨﻲ و ﻣﺎزا اﻟﺘﻲ ﺑﻴﻨﺖ ﻋﻠﻰ وﺟﻮد ‪ 10‬ﺣﺎﻻت‬
‫ﺑﻨﺘﺎﺋﺞ ﺟﺪ ﺣﺴﻨﺔ‪ 28 ،‬ﺣﺎﻟﺔ ﺑﻨﺘﺎﺋﺞ ﺣﺴﻨﺔ‪ 7،‬ﺣﺎﻻت ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‪5 ،‬ﺣﺎﻻت ﺳﻴﺌﺔ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‪.‬‬
‫اﻟﺘﺮوﻳﺾ ﻳﺘﻢ ﺑﺪءا ﻣﻦ اﻟﻴﻮم اﻟﺜﺎﻟﺚ ﻣﻦ اﻟﺠﺮاﺣﺔ‪ ،‬وﺑﻌﺪ إزاﻟﺔ اﻟﺠﺒﺲ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﺤﺎﻻت اﻟﺘﻲ ﺛﻢ‬
‫ﻋﻼﺟﻬﺎ ﺗﻘﻮﻳﻤﻴﺎ‪ .‬ﺗﻢ ﺗﻌﻘﻴﺪ ﺣﺎﻟﺘﻴﻦ ﺑﺘﻌﻔﻦ‪ ،‬ﻋﻤﻴﻖ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة ‪ ،‬ﺣﺎﻟﺘﻴﻦ ﺑﺤﻮادث ﺗﻜﺒﺪ اﻟﺪم‪ ،‬ﺣﺎﻟﺔ‬
‫واﺣﺪة ﺑﺎﻷﻟﻜﻮدﺳﺘﺮوﻓﻴﺎ‪ 6 ،‬ﺣﺎﻻت ﺑﺎﻟﺘﺼﻠﺐ اﻟﻤﻔﺼﻠﻲ ﻟﻠﺮآﺒﺔ و ‪ 4‬ﺣﺎﻻت ﺑﺎﻟﺘﺂآﻞ اﻟﻤﻔﺼﻠﻲ‪.‬‬
‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﻴﺔ ‪ :‬ﺳﻄﺢ اﻟﻀﻨﺒﻮب‪ -‬آﺴﺮ‪ -‬ﺗﺼﻨﻴﻒ ﺷﺘﺰآﻴﺮ‪ -‬ﻋﻼج ﺟﺮاﺣﻲ‪ -‬ﺗﺮوﻳﺾ‪.‬‬
‫‪117‬‬
ANNEXE
118
Fiche d’exploitation :
1- Facteurs épidémiologiques :
Age :………..ans.
Sexe :
F:□
M:□
Coté :
D:□
G:□
BL : □
2- Etiologie et mécanisme :
Etiologies :
AVP :
oui : □
non : □
Accident de travail :
oui : □
non : □
Accidents de sport :
oui : □
non : □
Chute :
oui : □
non : □
Agressions :
oui : □
non : □
Mécanisme :
Compression axiale :
oui : □
non : □
Compression latérale :
oui : □
non : □
Compression mixtes :
oui : □
non : □
3- Antécédents :
Etat antérieure du genou :
4- Etude clinique :
Examen local :
SF : douleur du genou :
Impotence fonctionnelle :
119
oui : □
non : □
oui : □
non : □
SP : gonflement du genou :
Déformation du genou :
oui : □
non : □
oui : □
non : □
Points douloureux :…………………………………………………………………………………………
Choc rotulien :
oui : □
non : □
Examen locorégional :
Etat cutané :
Intacte : □
Plaie contuse : □
Abrasion : □
Délabrement : □
Plaie punctiforme : □
Plaie linéaire : □
Pouls tibial postérieur :
présent : □
aboli : □
Pouls pédieux :
présent : □
aboli : □
Examen neurologique SPE/SPI :
normal : □
hypoesthésie : □
anesthésie : □
Examen général :
Etat hémodynamique :
stable : □
instable : □
Etat neurologique :
stable : □
instable : □
Lésions somatiques associées :……………………………………………………………………………………
Polytraumatisé :
oui : □
non : □
5- Etude radiologique :
Radiographie standard du genou :
Incidences :
Face : □
profil : □
¾:□
Lésions élémentaires :
Enfoncement :
oui : □
non : □
Séparation :
oui : □
non : □
Mixtes :
oui : □
non : □
120
Lésions associées :
Fracture péroné :
oui : □
non : □
Fracture rotule :
oui : □
non : □
Fractures condyles fémoraux :
oui : □
non : □
Autres :……………………………………………………………………………………..
TDM :
oui : □
non : □
Résultats :………………………………………………………………………………………………………………
IRM :
oui : □
non : □
Résultats :………………………………………………………………………………………………………………
Classification de Schatzker :
Type I: □
Type IV: □
Type II: □
Type V: □
Type III: □
Type VI: □
6- Traitement:
Orthopédique:
Immobilisation plâtrée:
oui : □
non : □
Traction transcalcanèene :
oui : □
non : □
Chirurgical :
Installation :
Type d’anesthésie :
AG : □
Garrot pneumatique :
oui : □
ALR : □
non : □
Durée :……………….mn
Arthroscopie :
oui : □
non : □
Contrôle fluoroscopique :
oui : □
non : □
Chirurgie à foyer ouvert :
121
pression :…………………
Voie d’abord :
interne : □
externe : □
Arthrotomie :
sous méniscale : □
médiane : □
sus méniscale : □
Evacuation de l’hémarthrose, lavage :
oui : □
non : □
Bilan lésionnel peropératoire :
Plateaux tibiaux :……………………………………………………………………………………………………
Ménisques :
Siège :
interne : □
externe : □
Lésions :…………………………………………………………………………………………….
LCA /LCP :…………………………………………………………………………………………………………….
LLI/LLE :………………………………………………………………………………………………………………..
Matériel d’ostéosynthèse : vis : □
Greffe corticospongieuse :
plaque vissée : □
oui : □
broches : □
vis+plaque vissée : □
non : □
Gestes associés :………………………………………………………………………………………………………
Chirurgie à foyer fermé :
Type :
vissage percutané : □
fixateur externe : □
Soins postopératoires :
ATB :
type :
dose :
Anticoagulants :
type :
durée :
Analgésie :
type :
durée :
durée :
Rééducation :
Début :……………….jours.
Type :
active : □
Suites postopératoires :
passive : □
Simples : □
compliquées : □
Complications immédiates :
Cutanées :
oui : □
non : □
Vasculaires :
oui : □
non : □
Nerveuses :
oui : □
non : □
122
Secondaires :
Infection :
oui : □
non : □
Thrombophlébite :
oui : □
non : □
Débricolage du MO :
oui : □
non : □
Déplacement secondaire :
oui : □
non : □
Algodystrophie :
oui : □
non : □
Raideur du genou :
oui : □
non : □
Laxité résiduel :
oui : □
non : □
Arthrose :
oui : □
non : □
Cal vicieux :
oui : □
non : □
Tardives :
Pseudarthrose :
oui : □
non : □
Infection chronique :
oui : □
non : □
Nécrose des plateaux tibiaux :
oui : □
non : □
Appui et mise en charge :
7- Résultats et évolution :
Recul :…………….mois
Résultats cliniques :
Marche : normale : oui : □
Boiterie :
non : □
oui : □
non : □
Avec une canne :
oui : □
non : □
Avec deux cannes :
oui : □
non : □
oui : □
non : □
Modérée :
oui : □
non : □
Importante :
oui : □
non : □
Permanente :
oui : □
non : □
Douleur : aucune :
123
Mobilité : flexion :…………………(⁰)
extension :…………………………. (⁰)
Stabilité :
Laxité du genou :
oui : □
non : □
Résultats global selon les critères de Merle d’Aubigné et Mazas voir tableau XIV.
Résultats radiologiques :
Consolidation :
Parfait :
oui : □
non : □
Enfoncement localisé :
oui : □
non : □
Enfoncement important :
oui : □
non : □
Déviation axiale :
En varus :………….(⁰)
Arthrose :
oui : □
en valgus :…………………… (⁰)
non : □
Résultats global selon les critères anatomiques (voir tableau XV) :………………………………………
124
Pour l’évaluation des résultats nous avons adoptés les critères de Palmer qui ont été repris
par Merle d’Aubigné et Mazas [2,86]. Nous rappelons les différents critères de leur
classification :
La douleur :
- Indolence totale.
- Douleurs légères épisodiques ou barométriques.
- Douleurs survenant au cours de la marche et quotidiennement, à la fatigue, le soir et à
l’effort.
- Douleurs permanentes.
La qualité de la marche :
- Marche normale, indolore sans canne et sans boiterie.
- Marche avec légère boiterie mais sans canne.
- Marche difficile limitée avec une canne.
- Marche très difficile, voir impossible sans canne.
La mobilité du genou :
Les amplitudes de flexion sont classées en quatre groupes :
- Flexion supérieure à 120°.
- Flexion entre 90° et 120°.
- Flexion entre 60° et 90°.
- Flexion inférieure à 60°.
Les déficits en extension sont regroupés en :
- Extension complète.
- Déficit de 5°.
- Déficit de 20°.
- Déficit de 20° et plus.
La stabilité du genou :
125
Elle peut être appréciée lors d’un interrogatoire par la possibilité de monter ou descendre
les escaliers, lors d’un examen clinique par la mise en évidence de la présence ou l’absence
d’une laxité.
Les épreuves qui aident à rechercher cette instabilité sont :
- Montée et surtout descente des escaliers.
- Marche sur terrain plat, accidenté.
- Station unipodale du coté fracturé.
-
Accroupissement en appui unilatéral du coté fracturé.
On distingue les possibilités suivantes :
- Stabilité parfaite : aucune laxité.
- Stabilité bonne : très légère laxité interne ou externe.
- Stabilité moyenne : présence de mouvements de latéralité en extension complète du
genou.
- Stabilité médiocre : genou instable interdisant la marche sans canne.
Ces critères fonctionnels permettent de classer les résultats en quatre catégories : très bons,
bons, moyens et mauvais résultats (voir tableau XIV).
Tableau XIV : critères de Merle d’Aubigné et Mazas.
Critères
Marche
Douleur
Mobilité
Stabilité
Très
Normale
Pas de douleur
Extension complète.
Parfaite.
Normale ou
Douleurs rares et
légère
modérées
bon
bons
Flexion de 120⁰ ou plus
claudication
Flexion de plus de 90⁰
Extension complète ou avec un
flessum de 10⁰
Pas de laxité
Absence de laxité en extension
Légère laxité en semi-flexion
Appui monopodal
Accroupissement unilatéral
possible mais avec difficulté
minime
moyens
Marche avec
Douleurs peu
Flexion de 60⁰ à 90⁰
Laxité en extension
boiterie
importantes mais
Flessum inférieur à 20⁰
Accroupissement unilatéral
Port d’une
fréquentes
impossible
canne
mauvais
Marche
Douleurs
Flexion inférieure à 60⁰
Instabilité grave
impossible ou
importantes et
Flessum supérieur à 20⁰
Appui monopodal impossible
avec deux
fréquentes
cannes
126
Les critères anatomiques :
Ils tiennent compte de quatre éléments :
- La qualité de la reconstruction de la surface articulaire.
- L’interligne articulaire.
- L’existence ou non d’une arthrose.
- La déviation axiale.
Ces critères permettent de classer les résultats anatomiques en 3 catégories (voir
tableau XV).
Tableau XV : les critères anatomiques.
critères
Surface articulaire
Interligne
arthrose
Axe
Très bon
Reconstitution parfaite
Normale
Absente
Aucun défaut d’axe
Bons
Petit enfoncement résiduel et
Altération minimes
Signes minimes
Pas de déviation en varus
localisé
Mauvais
Enfoncement important
Valgus jusqu’à 15⁰
Altération grave
Signes francs
Déviation en varus
Déviation en valgus de plus de
15⁰
127
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128
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49e Réunion Annuelle et 15e Congrès Européen de la SOTEST 24 et 25 Juin 2005 -Nancy,
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‫ﷲ اﻟ َﻌﻈِﻴ ْﻢ‬
‫ﺴ ُﻢ ﺑﺎ ِ‬
‫ا َﻗ ِ‬
‫ﺐ اﻟﻠّﻪ ﻓﻲ ﻣِﻬ َﻨﺘِﻲ‪.‬‬
‫أن أراﻗ َ‬
‫ﺳﻌِﻲ‬
‫ن ﺣﻴﺎة اﻹﻧﺴﺎن ﻓﻲ آﺂ ّﻓ ِﺔ أﻃﻮَارهَﺎ ﻓﻲ آﻞ اﻟﻈﺮوف واﻷﺣَﻮال ﺑَﺎ ِذ ًﻻ و ْ‬
‫وأن أﺻُﻮ َ‬
‫ض‬
‫ك واﻟﻤ َﺮ ِ‬
‫ﻓﻲ اﺳﺘﻨﻘﺎذهﺎ ﻣِﻦ اﻟﻬَﻼ ِ‬
‫واﻷﻟَﻢ واﻟﻘَﻠﻖ‪.‬‬
‫ﺳ ﱠﺮ ُه ْﻢ‪.‬‬
‫ﻋ ْﻮرَﺗﻬُﻢ‪ ،‬وأآﺘ َﻢ ِ‬
‫س آﺮَاﻣَﺘﻬُﻢ‪ ،‬وأﺳْﺘﺮ َ‬
‫وأن أَﺣﻔَﻆ ﻟِﻠﻨّﺎ ِ‬
‫ن ﻋَﻠﻰ اﻟﺪوَام ﻣﻦ وﺳﺎﺋِﻞ رﺣﻤﺔ اﷲ‪ ،‬ﺑﺎذﻻ ِرﻋَﺎﻳَﺘﻲ اﻟﻄﺒﻴﺔ ﻟﻠﻘﺮﻳﺐ واﻟﺒﻌﻴﺪ‪،‬‬
‫وأن أآﻮ َ‬
‫ﻟﻠﺼﺎﻟﺢ واﻟﻄﺎﻟﺢ‪ ،‬واﻟﺼﺪﻳﻖ واﻟﻌﺪو‪.‬‬
‫ﺳﺨِﺮﻩ ﻟﻨﻔ ِﻊ اﻹﻧﺴَﺎن ‪..‬ﻻ ﻷذَاﻩ‪.‬‬
‫وأن أﺛﺎﺑﺮ ﻋﻠﻰ ﻃﻠﺐ اﻟﻌﻠﻢ‪ُ ،‬أ َ‬
‫ﻄ ّﺒﻴّﺔ‬
‫ﻋّﻠ َﻢ ﻣَﻦ َﻳﺼْﻐﺮَﻧﻲ‪ ،‬وأآﻮن أﺧ ًﺎ ِﻟ ُﻜﻞﱢ زَﻣﻴ ٍﻞ ﻓﻲ اﻟﻤِﻬ َﻨ ِﺔ اﻟ ُ‬
‫ﻋﱠﻠﻤَﻨﻲ‪ ،‬وُأ َ‬
‫وأن ُأ َو ّﻗ َﺮ ﻣَﻦ َ‬
‫ﻦ ﻋَﻠﻰ اﻟﺒ ﱢﺮ واﻟﺘﻘﻮى‪.‬‬
‫ﻣُﺘﻌَﺎوﻧِﻴ َ‬
‫ﺳﺮّي َوﻋَﻼﻧﻴَﺘﻲ ‪ ،‬ﻧَﻘ ّﻴ ًﺔ ِﻣﻤّﺎ ﻳُﺸﻴﻨﻬَﺎ ﺗﺠَﺎ َﻩ اﷲ‬
‫ﺼﺪَاق إﻳﻤَﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫وأن ﺗﻜﻮن ﺣﻴﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬
‫َو َرﺳُﻮ ِﻟ ِﻪ وَاﻟﻤﺆﻣِﻨﻴﻦ‪.‬‬
‫واﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ أﻗﻮل ﺷﻬﻴﺪ‬
‫‪139‬‬
‫ﺟﺎﻣﻌﺔ اﻟﻘﺎﺿﻲ ﻋﻴﺎض‬
‫آﻠﻴﺔ اﻟﻄﺐ و اﻟﺼﻴﺪﻟﺔ‬
‫ﻣﺮاآﺶ‬
‫ﺳﻨﺔ ‪2010‬‬
‫أﻃﺮوﺣﺔ رﻗﻢ‬
‫‪134‬‬
‫آﺴﻮر ﺳﻄﻮح اﻟﻀﻨﺎﺑﻴﺐ‬
‫" ﺑﺼﺪد ‪ 50‬ﺣﺎﻟﺔ "‬
‫اﻷﻃﺮوﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ وﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ﻓﻲ …‪2010/…/‬‬
‫ﻣﻦ ﻃـﺮف‬
‫اﻵﻧﺴﺔ رﺑﻴﻌﺔ ﺑﻮﻧﺎب‬
‫اﻟﻤﺰدادة ﻓﻲ ‪ 07‬ﻳﻮﻟﻴﻮز ‪ 1981‬ﺑﺪوار اﻟﻌﺮب ‪ -‬ﺳﺒﺖ اﻟﻜﺮدان‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎدة اﻟﺪآﺘﻮراﻩ ﻓﻲ اﻟﻄﺐ‬
‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﺳﻄﺢ اﻟﻀﻨﺒﻮب‪ -‬آﺴﺮ‪ -‬ﺗﺼﻨﻴﻒ ﺷﺘﺰآﻴﺮ‪ -‬ﻋﻼج ﺟﺮاﺣﻲ ‪ -‬ﺗﺮوﻳﺾ‬
‫اﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫اﻟﺴﻴﺪ‬
‫م‪ .‬ﻟﻄﻴﻔﻲ‬
‫أﺳﺘﺎذ ﻓﻲ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻌﻈﺎم واﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬
‫ف‪ .‬آﻠﻮﻳﺔ‬
‫أﺳﺘﺎذ ﻣﺒﺮز ﻓﻲ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻌﻈﺎم واﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬
‫ط‪ .‬ﻓﻜﺮي‬
‫أﺳﺘﺎذ ﻓﻲ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻌﻈﺎم واﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬
‫ح‪ .‬ﺳﻌﻴﺪي‬
‫ي‪ .‬ﻧﺎﺟﺐ‬
‫‪140‬‬
‫اﻟﺮﺋﻴﺲ‬
‫اﻟﻤﺸﺮف‬
‫اﻟﺤﻜﺎم‬