Międzynarodowy Turniej Karate Kyokushin Juniorów Młodszych i

MONTHODON KYOKUSHIN
Rue saint michel 37110 MONTHODON
http://www.monthodon-kyokushin.fr/
[email protected]
AUTORISATION D’IMAGE
J’autorise l’association MONTHODON KYOKUSHIN à reproduire et à faire représenter toute image de ma personne qui serait
prise lors manifestations organisées par l’association MONTHODON KYOKUSHIN et pour une durée illimitée. En conséquence,
l’association MONTHODON KYOKUSHIN pourra publier les photographies de mon image prises lors de ces manifestations, par
voie de presse, édition, affiche, Site Internet, pour une durée illimitée. L’association MONTHODON KYOKUSHIN pourra
également céder ces photographies à des partenaires presse dans le cadre de la promotion de l’association ou pour une
manifestation organisée par elle. En aucun cas les photographies ne pourront donner lieu à un usage publicitaire autre que la
promotion des magazines édités par elle, des manifestations qu’elle organise et des Arts Martiaux en général.
De même, l’association MONTHODON KYOKUSHIN pourra faire diffuser mon image par voie télévisuelle et sur des
vidéogrammes pour une durée illimitée.
Cette autorisation ayant pour but de permettre la promotion de mes prestations, aucune contrepartie ne me sera versée par
l’association MONTHODON KYOKUSHIN.
L’adresse du site internet est la suivante : http://www.monthodon-kyokushin.fr/
Accepte les conditions:
OUI
NON
AUTORISATION D’IMAGE POUR LES MINEURS
Je, soussignée : ____________________________________________________________en tant que ( père, mère, tuteur légal ),
Demeurant : ____________________________________________________________________________________________
Accepte les mêmes conditions que ci-dessus:
OUI
NON
J’accepte les conditions du réglement intérieur:
OUI
NON
Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé, Bon pour Accord »
KYOKUSHINKAI
130€00 (pour une ancienne inscription)
150€00 (pour une nouvelle inscription)
BODY MOVE KYOKUSHIN
100€00
SOPHROLOGIE
90€00
KYOKUSHIN + BODY ou SOPHRO
175€00
BODY + SOPHRO
125€00
KYOKUSHIN + BODY + SOPHRO
200€00
TOTAL:
€00
X Cocher votre choix
Association sportive régie sous la loi 1901 déclarée au J.O n°W372006258, n°de SIREN 509087425, n°de SIRET 50908742500013. Affiliée à la FFKDA
(Fédération Française de Karaté et Disciplines Associées) et FKOK (France Karaté Organisation Kyokushinkai). Siège social : Mairie de Monthodon 37110.