Demande de résiliation du contrat d`abonnement

Demande de résiliation
du contrat d’abonnement
Date de la demande : ………………………………
Identité du Client
NOM et Prénom* : …………………………………………………………………………..………………………………
Raison sociale* : …………………………………………………………………………………..……………….………..
N° : CIN* : …………………....…
Passeport* : …………………....… Carte de séjour* : …………………....
N° : registre de commerce : ……………………………………
N° de Patente : ……….…………………….…………
Adresse d’abonnement : .............................................................................................................................................
..........................................................................................................,
étage : ................,
local n° : ...................
Tél. : N° Fixe : ………….................................…….....…
N° GSM : …………....................................…….....
Fax : ………………………….............……………....……
e-mail : …………………………………….……...….
Identité du Mandataire
NOM et Prénom* : …………………………………………………………………………..………………………………
N° : CIN* : …………………....…
Passeport* : …………………....… Carte de séjour* : …………………....
Tél. : N° Fixe : ………….................................…….....…
N° GSM : …………....................................…….....
Contrat à résilier
Contrat d’abonnement*
Numéro
Date de coupure souhaitée
Eau
……………………………..
………………………………….
Électricité
……………………………..
………………………………….
Emplacement du compteur*
à l’intérieur du local
à l’extérieur du local
Le solde de mon compte devra être envoyé à l’adresse suivante : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Solde de tout compte*
Estimé
Réel
Réf. PS21PR03IN01FO01 - Version 3 du 31/08/2010
Cadre réservé à Lydec
Point de livraison :
Secteur : …………
Tournée : …………
OT :
Eau n° :
Électricité n° : …………
…………
Ordre : …………
Date et signature du client
Précédées de la mention « lu et approuvé »
* Renseigner et/ou cocher la case qui convient.
Lydec - Siège social : 48, rue Mohamed Diouri - BP 16048 - 20000 Casablanca - Tél. : 05 22 54 90 54
SA au capital de 800.000.000 DH - R.C. : Casablanca 80617 - Patente : 32400265 - I.F. : 01085706