contrat de projets 2007 - 2013 dossier de demande de subvention

CONTRAT DE PROJETS 2007 - 2013
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION – CONSEIL REGIONAL
ENSEIGNEMENT SUPERIEUR INVESTISSEMENT RECHERCHE
FONCTIONNEMENT Contenu du dossier :
- la lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur – page 3
- la description du projet – pages 4 à 7
- la liste des pièces à joindre, nécessaires à l'instruction du dossier – page 8
- le plan de financement prévisionnel du projet et calendrier d’exécution
prévisionnel – en annexe
Un exemplaire de ce dossier doit être adressé par voie postale à chaque cofinanceur du projet. Un envoi simultané par voie électronique auprès des
services instructeurs est également nécessaire.
DOSSIER DEPOSE SIMULTANEMENT AUPRES DES AUTRES CO
FINANCEURS:
Etat
Conseil Régional de Bretagne
Conseil général du
Communauté d’Agglomération
le
le
le
le
Autres financeurs à préciser :
*.
*.
*.
*.
le
le
le
le
Partie réservée au service instructeur
N° Dossier administratif :
Référence CPER :
Date de dépôt du dossier (jj/mm/aaaa) :
Pièces complémentaires réclamées :
Oui, le
Non
Date de dossier complet (jj/mm/aaaa) :
Date de l’accusé réception (jj/mm/aaaa) :
Dossier demande de subvention CPER 2007-2013
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COORDONNEES DES CO-FINANCEURS
SIGNATAIRES DE CONVENTIONS D’APPLICATION DE SITE
Etat
DICOSU Service des constructions
12 bis, Rue de Robien
35000 Rennes
Tel : 02 23 21 75 69 Fax : 02 99 25 78 69
Courriel : [email protected]
Conseil Régional de Bretagne
DESIR – Service Recherche et Enseignement Supérieur
283 Avenue du Général Patton CS 21101
35711 Rennes Cedex
Tél : 02 99 27 97 41 Fax 02 99 27 14 13
Courriel : [email protected]
Etat
Direction Régionale de la Recherche et de la Technologie
9, rue du Clos Courtel
35043 Rennes Cedex
Tel : 02 99 87 43 13 Fax : 02 99 87 43 37
Courriel : [email protected]
Europe (dossier spécifique)
Conseil Général des Côtes d’Armor
11 Place du Général de Gaulle
BP 2371
22023 Saint Brieuc Cedex
Tél : 02 96 62 62 22 Fax :
Courriel :
CABRI
3 Place de la Résistance
BP 4403
22044 Saint Brieuc Cedex 2
Tel : 02 96 77 20 00 Fax : 02 97 77 20 01
Courriel : [email protected]
Lannion Trégor Agglomération
1 Rue Gaspard Monge
BP 10671
22307 Lannion Cedex
Tél : 02 96 05 90 00 Fax : 002 96 05 09 01
Courriel : [email protected]
Syndicat de Gestion du Pôle Universitaire de Saint Brieuc
Hôtel de Ville
BP 2365
22023 Saint-Brieuc cedex
Tél : 02 96 33 60 89 Fax : 02 96 33 33 59
Courriel : [email protected]
Conseil Général du Finistère
Hôtel du Département
32 Boulevard Dupleix
29196 Quimper Cedex
Tel : 02 98 76 20 20 Fax : 02 98 76 23 20
Courriel : [email protected]
Morlaix Communauté
2 B Voie d'accès au Port
BP 97121
29671 Morlaix Cedex
Tél.: 02 98 15 31 31 - Fax : 02 98 15 31 32
Courriel : [email protected]
Brest Métropole Océane
24 Rue Coat-ar-Guéven
BP 92242
29222 Brest Cedex 2
Tél : 02 98 33 50 50 Fax : 02 98 33 50 06
Courriel :
Quimper Communauté
44, place Saint-Corentin
B.P. 1759
29107 Quimper Cedex
Tel : 02.98.98.89.89 fax 02.98.95.27.93
Courriel : [email protected]
Conseil Général d’Ille et Vilaine
Service Enseignement supérieur et Innovation
Maison de Campus
Campus de Ker Lann
35170 BRUZ
Tel : 02 99 05 91 99 Fax : 02 99
Courriel :
Rennes Métropole
Direction du Développement Economique et Emploi
4 Avenue Henri Fréville
CS 20723
35207 Rennes Cedex 2
Tel : 02 99 86 64 30 - Fax : 02 99 86 64 31
Courriel : [email protected]
Conseil Général du Morbihan
2 Rue Saint Tropez
BP 400
56009 Vannes Cedex
Tel : 02 97 54 80 00 Fax :02 97 54 83 85
Courriel : [email protected]
Pontivy Communauté
31 Rue Jean Moulin
BP 96
56303 Pontivy Cedex
Tel : 02 97 25 01 70 Fax : 02 97 25 63 69
Courriel :
Dossier demande de subvention CPER 2007-2013
Saint-Malo Agglomération
6 Rue de la ville Jégu
BP 11
35260 Cancale
Tél : 02.23.15.10.85 - Fax : 02.23.15.10.86
Courriel : [email protected]
Communauté d'Agglomération du Pays de Lorient
2 Boulevard Général Leclerc
BP 20001
56314 Lorient Cedex
Tel : 02 97 02 29 00 Fax :
Courriel : [email protected]
Communauté d'Agglomération du Pays de Vannes
Parc Innovation de Bretagne Sud
30 allée Alfred Kastler
BP 70206
56006 Vannes Cedex
Tél : 02 97 68 14 24 Fax : 02 97 68 14 25
Courriel : [email protected]
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Lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur
Je soussigné (Nom – Prénom),
en qualité de représentant légal de
ayant qualité pour l'engager juridiquement,
sollicite une subvention auprès :
Etat
Conseil Régional de Bretagne
Conseil général du
Communauté d’Agglomération
pour
pour
pour
pour
un montant de
un montant de
un montant de
un montant de
€
€
€
€
Autres financeurs à préciser :
*.
*.
*.
*.
pour
pour
pour
pour
un montant de
un montant de
un montant de
un montant de
€
€
€
€
sur la base d'un coût total prévisionnel de
€
pour la réalisation du projet décrit dans le présent dossier de demande de subvention
J’atteste sur l’honneur :
-
l'exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier,
-
avoir sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement du projet détaillé ci-joint.
Je m'engage à réaliser le projet dans les conditions qui seront fixées dans la convention financière qui me
sera ultérieurement notifiée si l’aide m’est attribuée.
Je certifie que les opérations pour lesquelles je sollicite une subvention ne sont pas achevées.
A
Le
Cachet
Nom, prénom,
fonction et signature du représentant légal
Dossier demande de subvention CPER 2007-2013
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DESCRIPTION DU PROJET
INTITULÉ DU PROJET
Référence CPER :
LE PORTEUR DE PROJET
Nom – Raison Sociale :
Forme juridique :
Etablissement public – à préciser :
Collectivité territoriale :
Autres organismes publics - préciser :
Autres organismes de droit privé - à préciser :
Association :
Organisme consulaire :
Groupement d'Intérêt Public :
Référence :
Code NAF :
Numéro de SIRET :
Numéro d’enregistrement à la Préfecture (pour les associations) :
Code INSEE (pour les collectivités) :
Représentant légal :
Civilité, nom /prénom : M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Adresse postale complète :
Coordonnées : Tél. :
Fax :
Adresse électronique :
Responsable à contacter pour le projet (s'il diffère du représentant légal) :
Civilité, nom /prénom : M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Coordonnées : Tél. :
Fax :
Adresse électronique :
Autres informations complémentaires :
Dossier demande de subvention CPER 2007-2013
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PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET
Financeurs CPER
Total (€)
% d’intervention
Total (€)
% d’intervention
Etat
Conseil régional
Conseil général du
Communauté d’agglomération
Autres collectivités locales (à préciser)
Autres financeurs (à préciser)
SOUS TOTAL CPER
Financeurs HORS CPER
Etat
Conseil régional
Conseil général du
Communauté d’agglomération
Autres collectivités locales (à préciser)
Autres financeurs (à préciser)
SOUS TOTAL HORS CPER
TOTAL GENERAL (CPER + HORS CPER)
Pour mémoire, total des aides publiques sollicitées pour ce projet :
Dossier demande de subvention CPER 2007-2013
€
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LE PROJET
La description du projet :
Genèse du projet, contexte local, partenariat impliqué le cas échéant, présentation générale du projet, objectifs
poursuivis et principaux résultats attendus….
Le lieu de réalisation du projet :
Indiquer l'adresse précise du lieu où sera réalisée "matériellement" l'opération. Cette information est nécessaire pour
permettre des visites sur place.
Le calendrier prévisionnel de réalisation du projet :
1
Date de commencement d'exécution (jj/mm/aaaa) :
2
Fin prévisionnelle d'exécution (jj/mm/aaaa) :
Si la durée de réalisation du projet est supérieure à un an :
compléter l'échéancier selon le modèle joint en annexe en indiquant les étapes clés de réalisation du projet
préciser ci-après, le montant des dépenses réalisées par année civile
Année
Montant des dépenses prévisionnelles
réalisées
20…
20…
20…
20…
Au delà
TOTAL
Le plan de financement prévisionnel du projet :
Coût total du projet :
€
Si le projet se déroule sur plusieurs années, préciser
ère
1 tranche :
année 20…
ème
2
tranche :
année 20…
ème
3
tranche :
année 20…
Montant de la subvention Régionale sollicitée :
coût :
coût :
€
€
coût :
€
€
Montant cumulé des autres aides sollicitées :
€
L'ensemble des éléments financiers est obligatoirement repris en détail dans le plan de financement joint en
annexe.
1
Le commencement d'exécution doit intégrer les actes préparatoires au projet s'ils sont compris dans le plan de financement (ex : études, acquisitions
foncières…)
2
La fin d'exécution correspond au paiement de la dernière facture afférente au projet par le maître d'ouvrage et à son acquittement. Prendre en compte
le délai nécessaire à la réception des factures et à la constatation de leur paiement.
Dossier demande de subvention CPER 2007-2013
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Autres précisions
Est- ce que ce projet constitue le renouvellement ou la poursuite d'une action de même type ou de même nature ?
Oui
Non
Si oui, préciser la(es) référence(s) de la (ou des) subvention(s) publiques(s) accordée(s) :
Avez-vous une demande de financement public en cours pour un autre projet en lien avec ce projet ?
Oui
Non
Si oui, indiquer l'intitulé du (des) projets (s) et l'origine du financement :
DESCRIPTION DES RESULTATS ATTENDUS ET OBLIGATIONS
Approche qualitative et quantitative.
Selon la nature du projet, préciser dans quelle démarche celui-ci s'inscrit ainsi que son impact (en donnant des
indicateurs physiques à court, moyen et long terme). Justifier que le projet n'aura pas d'impact négatif tant sur
l'environnement que sur l'égalité des chances entre les hommes et les femmes :
Impacts socio-économiques :
Intérêts pour la structuration de la recherche en Bretagne :
Type de formation et niveaux concernés :
Amélioration des conditions d’accueil et d’hébergement des étudiants (enseignement supérieur) :
Certification Démarche Haute Qualité Environnementale engagée :
Détail des cibles de performance environnementale prises en compte dans le PTC (cf. article 3 convention
d’application) :
Indicateurs de réalisation :
A la demande du service instructeur, le bénéficiaire devra donner, au cours de l’instruction de son projet, des
informations complémentaires sur les indicateurs.
Communication - Publicité
Le bénéficiaire est tenu d'assurer une publicité adaptée en mentionnant la participation régionale lors de toute
communication faite sur le projet.
Préciser ci-après les actions de communication envisagées :
Dossier demande de subvention CPER 2007-2013
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DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
LISTE DES PIECES À PRODUIRE À L'APPUI DE LA DEMANDE
(en vue de l’instruction du dossier)
Le dossier de demande de subvention est à fournir en un exemplaire et est transmis simultanément par voie électronique
à chacun des co-financeurs.
Les services instructeurs pourront demander les pièces complémentaires qu’ils jugent nécessaires à l’étude du dossier.
Pièces à fournir
Le dossier de demande de subvention daté et signé
Un relevé d'identité bancaire
Le plan de financement détaillé prévisionnel conforme au modèle joint à la demande
L’échéancier prévisionnel conforme au modèle joint à la demande
Une note de présentation générale du projet décrivant le projet et ses objectifs, notamment sur le
fonctionnement ou sur le public destinataire (formation ou recherche)
Pour les acquisitions immobilières (achat de terrains et de biens immeubles) et les travaux :
-
Le plan de situation, le plan cadastral, le plan de masse des travaux
-
L’expertise ministérielle délivrée par le Recteur de l’Académie
Pour les équipements : le programme prévisionnel d’équipements détaillé.
Dossier demande de subvention CPER 2007-2013
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