docCONSENTEMENT EN VUE D`UNE INSEMINATION INTRA
download 
Plainte Transcription
CONSENTEMENT EN VUE D’UNE INSEMINATION INTRA-UTERINE Centre d’AMP PolyClinique de l’Atlantique Nous, soussignés Madame (Nom, Prénoms) : …………………………………….. Née le : ……………....... à................................. Nom de jeune fille : ………………………. Monsieur (Nom, Prénoms) : …………………………………….. Né le : ……………......... à…………………....... ADRESSE CONJUGALE : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. TELEPHONES : ………………………………………………….………………………… Certifions que les conditions de couples requises pour bénéficier d’une assistance médicale à la procréation, (notamment vie commune depuis plus de 2 ans), justifiées lors de notre demande en date du ……………., sont toujours remplies. En conséquence nous consentons (cocher la mention concernée) : à un acte d’insémination artificielle (Insémination Intra-utérine) entre conjoints (IAC) à un acte d’insémination artificielle (Insémination Intra-utérine) avec Tiers Donneur (IAD) Date : …………………………….. Signature du conjoint Signature de la conjointe Vérification identité : 32-PRE-7E-003-03-BL Page 1/1
Documents pareils
CONSENTEMENT A L`INSEMINATION INTRA
CONSENTEMENT A L’INSEMINATION INTRA-UTERINE
AVEC SPERME DE DONNEUR
Nom de la femme : ……………………………………….Date de naissance…/…/…
(jr/mois/an)
Adresse : ……………………………………………………
Dossier IAC
° Signature des deux membres du couple précédée de la mention « lu et approuvé ».
INSEMINATION INTRA UTERINE
INSEMINATION INTRA UTERINE
Fiche CLINIQUE (www.amp93.com->Documentation->Consentements)
Laboratoire ZERAH TAAR
PFEFFER
Rédaction :
Georges MOYER
Cadre Bio Technicien AMP
Date : 25 janvier 2010
Sign...
Télécharger le document - CLARA
INSEMINATION INTRA-UTERINE AVEC
CONJOINT (I.A.C)
IMPORTANT :
Avant le jour de la première insémination (si possible 3 à 4
semaines avant), il faut impérativement que le couple voit le
biologiste du...
Confirmation et Consentement en vue d`une IAC
CONFIRMATION ET CONSENTEMENT EN VUE D’UNE IAC
A apporter au laboratoire le jour de la préparation de sperme en vue d'une IAC
Nous soussignés,
Madame
NOM :
nom de naissance :
Prénom :
Née le :
