ACADEMIE de NANTES INSPECTION ACADEMIQUE de la

ACADEMIE de NANTES
INSPECTION ACADEMIQUE de la MAYENNE
Voyage Scolaire de 1 à 5 jours à l'étranger
Second Degré
Pays soumis à visa (2 ex)
. Etablissement :
. Classe :
. ALLER (jour et heure du départ de l'établissement) :
. RETOUR (jour et heure du retour à l'établissement) :
. Destination : PAYS :
VILLE :
. Mode de transport utilisé :
I - Encadrement (1 accompagnateur pour 10 à 15 élèves) :
- Nombre d'élèves participant au voyage :
- Nombre d'accompagnateurs : 1) Education :
(ordres de services ci-joints pour signature)
2) Hors Education :
II - Programme et Evaluation projetée :
III - Mode de financement :
- Participation par famille :
- Participation de la commune :
- Autres :
A
, le
Signature du Chef d'Etablissement
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Avis du Ministère de l'Education Nationale (DAGIC 11)
A
, le
_____________________________________________________________________________________________
N.B. : à faire parvenir à l'I.A. (DIVET 3) 40 jours avant la date de départ prévue