formulaire - pdf - (GTAA) Mulhouse 26

Bulletin d’inscription aux journées GTAA Mulhouse 26-27 Mai 2010
Affiliation du participant
Organisme :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Pays :
Fax :
E-mail :
Le participant
Mme, Mlle, M.
Nom :
Prénom :
Fonction :
Participera aux journées
26 Mai
Participera aux Buffets/Repas
26 Mai midi
Moyen de Transport :
27 Mai
26 Mai soir
27 Mai midi
Menu végétarien
Heure d’arrivée :
Le paiement
Frais de participation(1) :
Moyens de paiement(2) :
90 C
(60 C pour les étudiants)
Bon de commande
{ Virement {
Organisme payeur :
Adresse de facturation(3) :
Retournez ce coupon avant le 15 Mai 2010 à
ENSISA - Laboratoire MIPS
Abderazik Birouche
12, rue des frères Lumière - 68093 Mulhouse Cedex
T : +33(0)389336957, u : +33(0)389423282
k : (abderazik.birouche)@uha.fr
0. Les champs peuvent être remplis directement sur le fichier (a rewritable PDF)
1. Ces frais représentent une participation à l’organisation du groupe de travail du 26-27 Mai. Les repas et les collations sont pris en charge
par le laboratoire organisateur.
2. Toute inscription doit être accompagnée du justificatif du versement direct sur le RIB (joint en annexe) ou d’un bon de commande à
l’ordre de l’Agent Comptable de l’UHA
3. Si nécessaire, une facture peut être délivrée.
UNIVERSITE DE HAUTE ALSACE
ENSISA
12, rue des Frères Lumière
68093 MULHOUSE CEDEX
Télécopieur 03 89 42 32 82
*******************************************
Expéditeur : UHA-ENSISA
Destinataire :
Télécopie n° :
*************************************************
MESSAGE
N° SIRET : 196 811 665 00013
N° TVA Intracommunautaire : FR 81 196 811 665
Domiciliation bancaire :
RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE
CADRE RESERVE AU DESTINATAIRE
TITULAIRE DU COMPTE
M R
TRESOR PUBLIC
L
L
A G E N T
C O M P T A B L E
U N I V E R S I T E
2
R U E
6 8 2 0 0
D E
H T E
D E S F R E R E S
M U L H O U S E
D E
A L S A C E
L U M I E R E
ADRESSE BANCAIRE DU TITULAIRE DU COMPTE
DOMICILIATION
Code banque
Code guichet
N° de compte
Clé RIB
TRESORERIE GENERALE COLMAR
10071
68000
00001006111
29
Nombre de pages y compris page de garde : 1
Téléphone :0389336000 - Télécopie : 0389336319 - Télex 880 400 F
Code NAF : 8542Z - Code SIRET : 19681166500013 - N° TVA intracommunautaire : FR 81 196 811 665
RIB : 10071 68000 00001006111 clé 29
Etablissement Public à caractère Scientifique, Culturel et Professionnel