Fait à - ville de Saint
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Fait à - ville de Saint
FICHE SANITAIRE VILLE de SAINT-ORENS De GAMEVILLE Année scolaire 20152015-2016 Document à compléter et à ramener à la Direction de l’établissement scolaire de votre enfant, accompagné de son Carnet de Santé. Haute-Garonne Service Enfance-Scolaire 05 61 14 88 53 Fax : 05 61 52 41 91 Centre Technique Municipal 10 rue du Négoce 31650 St-Orens de Gameville Nom de l’établissement : …………………………………………………………………………… Nom de l’élève: ……………………………………….. Prénom : …………………………….. Classe : ………………………………………………… Date de naissance : ……………….. Nom et adresse du représentant légal : …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… . Médecin de famille Nom : Adresse : Problèmes de santé Maladie(s) chronique(s) Allergie(s) *Allergie(s) alimentaire(s) * Joindre un certificat de l’allergologue **Votre enfant devra-t-il prendre des médicaments à l’école sur une longue durée ? oui non ** Si oui : porter une demande écrite et l’ordonnance détaillée du médecin traitant. La prise de médicament ne pourra se faire que lorsque le protocole aura été signé entre toutes les parties (médecin traitant, médecin scolaire, famille, enseignant, personnel de la commune) Votre enfant porte-t-il des lunettes ? oui non En classe, en récréation, en sport (précisez) : Vaccinations D.T.P. Autre (préciser) Autre (préciser) Autre (préciser) Date du dernier rappel Nom : Nom : Nom : Date : Date : Date : Personnes à prévenir en cas d’urgence Indiquer ici les coordonnées des personnes à prévenir en cas d’urgence, et dans l’ordre de priorité. Qualité Nom & Prénom N° portable N° travail Mon enfant est apte à pratiquer tout sport, y compris la natation. En cas d’inaptitude totale ou partielle : joindre un certificat médial récent. En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné d’un membre de sa famille. Fait à : …………………………………………………………………… Le : ……………………………………………………….. Signature du responsable légal de l’enfant Hôtel de Ville 46 avenue de Gameville 31650 Saint-Orens de Gameville
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