IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL DE L`ADULTE

Rachis, 1991, vol. 3,
nO
2, pp. 159-174
SYNTHESE
IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL DE L'ADULTE
(à l'exception des traumatismes
et de la charnière cervico-occipitale)
IMAGING OF THE ADULT CERVICAL SPINE
(except trauma and cranio-cervical junction)
J.C. MAillARD, Y. ROllAND, F. lE BRAS, C. MARSAULT
Service de Neuroradiologie,
Hôpital de la Pitié-Salpétrière
- 83, boulevard de l'hôpital--
75651 PARIS CEDEX 13
RESUME
SUMMARY
Dans un premier chapitre, les auteurs passent en
revue les différentes méthodes radiologiques d'exploration du rachis cervical de l'adulte en soulignant
les avantages et les inconvénients de ces techniques.
Dans le second chapitre, les indications et les résultats de ces examens sont donnés pour l'ensemble de
la pathologie du rachis cervical de l'adulte à l'exception des traumatismes et de l'étude de la charnière
cervico-occipitale.
Les auteurs soulignent l'importance prise par la scanographie et l'imagerie résonance magnétique dans
l'exploration du rachis cervical en complément de la
radiographie standard qui reste l'examen de base.
ln the first chapter, "methodologie and result", different methods of investigation of the adult cervical
spine are reviewed and their respective advantages
and disadvantages assessed.
ln the second chapter, indications and results of these
methods are exposed for each pathology of the cervical spine.
The Magnetic Resonance Imaging (MRI) and CT
scan brings many additional and useful data in
conjunction with standard radiography which is the
primary modality of investigation.
Despite the important place of MRI and CT scan in
this preliminary investigation, indications remain for
myelography and spinal angiography.
Radioguided biopsy stays the only means to obtain a
pathologie and histologie diagnosis.
Mots clés: Maëlle - Pathologie osseuse rachidienne - Scanographie -
Keys words : Spinal cord - Spine - eT - MRl.
IRM.
159
IMAGERIE
DU RACHIS
CERVICAL
DE L'ADULTE
Cependant le temps trop long d'examen, l'irradiation
importante et les progrès des scanographes avec possibilité de reconstruction tridimentionnelle les rendront
La multiplicité des méthodes d'exploration du rachis
rend indispensable
la hiérarchisation
des méthodes
d'exploration d'imagerie.
Cette exploration est guidée par l'examen clinique et les
radiographies standard qui restent la base indispensable
du diagnostic radioclinique.
probablement obsolètes à relativement court terme.
Avantages:
• techniques de débrouillage,
• réalisation facile,
• étude globale du rachis osseux,
• étude dynamique possible.
CLICHES STANDARD(l5)
Ils constituent le bilan de débrouillage à réaliser de première intention(14).
Le bilan initial comporte:
Un cliché de face permettant l'analyse des corps vertébraux, des apophyses unciformes et épineuses, des
pédicules et des lames.
Un cliché de profil, dégageant idéalement de la base du
crâne à la première vertèbre dorsale. Il permet l'étude:
• du diamètre sagittal du canal rachidien (mesuré entre
le bord postérieur du coprs vertébral et le point le plus
antérieur de l'apophyse épineuse) ;
• de la charnière cervico-occipitale
et de l'interligne
atloïdo-axoïdien ;
• des corps vertébraux, des arcs postérieurs, de l'alignement des massifs articulaires
et de la hauteur des
Inconvénients:
• analyse osseuse avec méconnaissance totale du contenu intra-canalaire,
• retard diagnostique fréquent (tumeur - infection).
MYELOGRAPHIE
CERVICALE(17,27)
Elle n'est plus faite de première intention en raison de
son inconfort et de ses risques(27). Une IRM la précède
et apprécie ces risques (possibilité de complication due
à l'hyperextension ou à une anomalie de la charnière
cervico-occipitale ).
disques intervertébraux;
• des parties molles pré-vertébrales.
Les produits de contraste hydrosolubles sont les seuls à
être utilisés. Le siège de la ponction dépend de l'indication.
Deux incidences en oblique: explorant les trous de
conjugaison droits et gauches, les processus unciformes
et les pédicules.
La voie sous-occipitale
Ces incidences de base sont éventuellement complétées
par d'autres incidences.
Cliché de face bouche ouverte pour l'étude de la charnière cervico-occipitale.
Etude dynamique de profil (manœuvres de flexion et
extension
réalisées
avec prudence chez un sujet
conscient et à distance d'un traumatisme) pour étudier:
• une subluxation atloïdo-axoïdienne
en mesurant la
distance entre l'arc antérieur de l'atlas et la face anté-
Elle est réservée aux compressions médullaires à cause
du risque d'aggravation lors de ponctions réalisées sous
le niveau de la compression. Un blocage complet à
l'écoulement du LCR nécessite une injection par voie
basse pour préciser le pôle inférieur de la compression.
Elle est complétée par un examen scanographique, qui
fournit une excellente étude des espaces sous-arachnoïdiens, de la moelle et de l'origine de la compression.
rieure de l'apophyse odontoïde ; elle est pathologique
chez l'adulte quand elle est supérieure à 2,5 mm ;
• la mobilité rachidienne après un traumatisme ou une
intervention chirurgicale (ostéosynthèse - greffe osseuse).
Incidence en "faux profil" et incidence de Dorland, qui
dégagent les massifs articulaires.
Charnière cervico-dorsale de face et de profil : cette
région est difficile à explorer en raison de la superposition des épaules, ce qui nécessite une traction sur les
bras et des clichés plus pénétrés. Les tomographies sont
souvent un complément intéressant pour l'étude de la
charnière.
Tomographies conventionnelles: elles gardent des indications malgré la scanographie pour l'étude osseuse en
incidence sagittale et frontale. Elles doivent être réalisées, si possible, en balayage complexe.
La voie latéro-cervicale
C'est la plus utilisée, patient en procubitus et en hyperextension cervicale (elle est contre-indiquéee en cas de
traumatisme cervical). Un matériel radiologique permettant une scopie de profil est indispensable. La ponction est faite entre les arcs postérieurs de CI et de C2
dans la partie postérieure du fourreau duraI.
Elle fournit de meilleures images à l'étage cervical que
la voie sous-occipitale, car le produit de contraste tend
moins à s'écouler vers les citernes de la base du crâne
ou le rachis dorsal et donne une excellente analyse des
racines cervicales sur les incidences de 3/4. Sur la plupart des installations, les autres segments rachidiens ne
peuvent pas être explorés.
160
J.c. MAILLARD.
Y. ROLLAND.
F. LE BRAS. C. MARSi\lIL
La voie lombaire
T
Chacune des coupes réalisées est photographiée
double fenêtrage :
• étroit pour l'étude des parties molles,
• large pour l'os.
De réalisation facile, elle a pour inconvénient de nécessiter un basculage important avec un risque de dilution
du produit de contraste, qui rend l'image souvent ininterprétable. En cas de compression médullaire, elle peut
aggraver l'état neurologique du malade .
en
L'examen est parfois complété par :
• des reconstructions dans un plan perpendiculaire
à
.celui de l'acquisition (plan coronal, plan sagittal, plan
oblique),
• des mesures de distance,
• des mesures de densité ou de surface.
La myélographie présente les avantages et inconvénients suivants:
Avantages:
• étude excellente des espaces sous-arachnoïdiens,
• mise en évidence du conflit radiculaire,
• étude dynamique possible,
• étude possible en cas de troubles statiques majeurs
(scoliose),
• examen facile à réaliser en urgence (compression),
• seul examen possible en présence de matériel ferromagnétique (ostéosynthèse) dans la zone à explorer.
Particularités
de l'étude cervicale
La région cervicale est caractérisée par :
• des disques fins,
• la pauvreté de la graisse épidurale,
• la richesse des plexus veineux intra-rachidiens,
• la médiocre visibilité spontanée de la moelle,
• une étude difficile de la région cervicale basse chez
les sujets corpulents du fait des épaules.
Inconvénients(27) :
• risque de la ponction,
• toxicité des produits de contraste et effets secondaires
(céphalées),
.
• mauvaise étude des anomalies intra-médullaires, de
l'espace épidural et du segment extra-durai des racines,
• opacification insuffisante sous un obstacle pour la
voie d'abord sous occipitale,
• faible spécificité diagnostique.
Ces caractéristiques
conditionnent
la réalisation de
l'examen dans le cadre de la pathologie disco-dégénérative.
L'examen est effectué avec injection de produit de
contraste iodé en boltÎs (2 ml/kg au total) sur chaque
étage exploré avec des coupes fines, parallèles au
disque et jointives, du pédicule sus-jacent au plateau
supérieur de la vertèbre sous-jacente.
SCANOGRAPHIE
La technique varie selon la pathologie recherchée:
• coupes sans et avec injection à l'étage suspect dans le
cadre de la pathologie tumorale, infectieuse ou inflammatoire,
• coupes sans injection lors des traumatismes rachidiens.
La scanographie occupe actuellement une place primordiale dans l'exploration du rachis et de son contenu.
L'exploration scanographique du rachis, orientée par les
données cliniques, doit obéir à une méthodologie stricte.
L'examen scanographique peut être complété par un
myélo-scanner qui combine les avantages du scanner et
l'opacification des espaces sous-arachnoïdiens(14). Ses
principales indications sont:
• les compressions médullaires pour étudier le niveau
du blocage et l'étage sous-jacent,
• l'analyse du siège d'une lésion par rapport aux différents espaces (intradural extramédullaire, intramédullaire ou épidural).
Principes générauX(14)
L'examen est pratiqué dans le plan axial en position
confortable pour éviter les artéfacts de mouvements.
La connaissance préalable du dossier clinique et de la
technique scanographique
est nécessaire pour une
exploration complète demandée par le clinicien.
La scanographie
nients suivants:
présente
les avantages
et inconvé-
Conduite pratique de l'examen
Avantages:
• examen ambulatoire, non traumatique et peu irradiant,
• visualisation du canal ostéoligamentaire, de l'espace
épidural et du disque,
• bonne caractérisation tissulaire (os - parties molles liquide céphalo-rachidien - tissu pathologique),
• mesures de densitéetde distance.
Le repérage des coupes est indispensable et se fait par
le mode radio (ou scout-view ou topogramme).
Il est réalisé de profil à l'étage cervical. Il permet de
repérer les coupes et leur inclinaison par rappport aux
vertèbres. Le diamètre du champ d'exploration est adapté à la région étudiée et au sujet.
161
[MAGERIE
DU RACHIS
CERVICAL
Inconvénients:
DE L'ADULTE
IMAGERIE PAR RESONANCE
notamment). Les séquences d'écho de spin (T2) sont
préférables dans le cadre de la pathologie osseuse ou
intra-médullaire. Les séquences d'écho de gradient ont
l'avantage d'être plus courtes et de pouvoir réaliser des
coupes jointives. Elles sont plutôt utilisées dans la
pathologie dégénérative. L'apparition
de séquences
d'écho de gradient en 3 DFT permettant des reconstructions fines dans des plans multiples,
est prometteuses(10.31);
• une séquence axiale complémentaire est nécessaire
aux étages pathologiques(l8).
MAGNETIQUE (IRM)
Ce schéma se modifie en fonction
• examen fragmentaire (nombre limité d'étages étudiés),
• examen non dynamique,
• étude limitée du contenu du sac duraI (et en particulier
de la moelle),
• examen de réalisation difficile en cas de troubles
importants de la statique ou en présence de matériel
d'ostéosynthèse.
des données
cli-
niques et du résultat des séquences précédentes.
L'injection
de produit
de contraste
(dérivé du
Gadolinium) complète le bilan en :
• pathologie infectieuse et inflammatoire,
• pathologie tumorale vertébrale,
• pathologie intra ou extra-médullaire.
Rappel général
L'IRM fait appel aux propriétés magnétiques de certains
noyaux en particulier des protons de l'hydrogène.
Le contraste en IRM dépend pour un type de séquence
donné, de plusieurs paramètres:
• la densité en protons,
• les facteurs de relaxation Tl et T2,
• le flux sanguin.
Anatomie normale
Séquence en Tl (figure I a)
La densité en protons est assez voisine dans les tissus
biologiques et influe peu sur le contraste. Le contraste
dépend surtout des deux autres paramètres: les facteurs
de relaxation, Tl et T2, et le flux. Les facteurs de
relaxation et les phénomènes de flux s'étudient par les
séquences que l'utilisateur définit. Chaque séquence est
caractérisée par :
• le TR = temps de répétition,
• le TE = temps d'écho,
• alpha: angle de basculage,
et tend à privilégier l'expression d'un facteur et minimiser celle des autres pour faciliter l'interprétation
de
l'image.
Les images pondérées en Tl donnent une vue morphologique du rachis et du contenu intra-rachidien.
La
moelle a un signal intermédiaire. Elle est bordée par le
liquide céphalo-rachidien et les espaces sous-arachnoÏdiens. Sur les séquences pondérées en Tl, la corticale
osseuse, les ligaments et le liquide céphalo-rachidien en
hyposignal se confondent. Le diamètre réel du canal
rachidien
ne doit donc pas être analysé sur les
séquences en Tl.
Au niveau rachidien, le signal est variable: la spongieuse osseuse est hyper-intense à cause de sa forte
teneur en graisse du moins chez l'adulte, alors que la
corticale osseuse est très hypo-intense à cause de sa
teneur en calcium.
Séquences
A l'étage cervical, les séquences utilisées sont des
séquences d'écho de spin ou d'écho de gradient(18).
Séquences pondérées en T2 (figures 1b)
Elles présentent 2 intérêts:
• un intérêt analytique, car ce sont les séquences les
plus sensibles aux modifications du contenu en eau des
tissus;
• l'autre intérêt est d'obtenir un "effet myélographique"
où le liquide céphalo-rachidien devient hyper-intense.
Cette séquence distingue la corticale osseuse, les
ligaments et le liquide céphalo-rachidien, ce qui permet
d'estimer le diamètre du canal rachidien.
Ces séquences permettent d'obtenir des coupes dites
pondérées en Tl et en T2. Les séquences pondérées en
Tl donnent une vue morphologique du rachis cervical
et de son contenu, alors que les coupes pondérées en T2
sont des images dites fonctionnelles, car plus sensibles
aux variations pathologiques(1I).
Protocoles d'examen
Le protocole d'étude, à l'étage cervical, comporte:
• une séquence sagittale morphologique pondérée en
Tl, elle est habituellement réalisée en écho de spin. Les
coupes doivent être les plus fines possibles (3 à 4 mm) ;
• une séquence sagittale pondérée en T2, c'est une
séquence longue, soumise à de nombreux artéfacts (flux
Lors des séquences pondérées en T2, on peut étudier
l'état du disque intervertébral. Il existe une ligne hypointense à la partie antérieure et centrale du disque: c'est
la "fente intra-nucléaire" sans corrélation anatomique
démontrée. Elle est le témoin de la "normalité" du
disque intervertébral.
162
J.C. MAillARD. Y. ROllAND. F. LE BRAS, C. MARSAULT
• Figure la
• Figure 1b
L'inconvénient majeur des coupes pondérées en T2 est
l'importance des artéfacts, qui doivent être corrigés par
des artifices techniques variables selon l'appareillage
(gating cardiaque, compensation de flux, etc, ..).
osseuse), coupes encore épaisses, nombreux artéfacts
non éliminés, durée d'examen (30 à 45 mm), nécessité
d'un patient coopérant, résolution spatiale inférieure à la
myélographie ou au myélo-scanner pour les lésions de
petite taille,
L'IRM présente les avantages et les inconvénients
vants:
sui-
Avantages:
• examen atraumatique et non irradiant,
• coupes dans des plans variés,
• approche anatomique (Tl) et analytique (T2) globale
de la région cervicale,
• visualisation de toutes les structures vertébrales et
intracanalaires.
ANGIOGRAPHIE
MÉDULLAIRE
Elle nécessite un cathétérisme sélectif des artères vertébrales et des artères cervicales superficielles et profondes. Elles est réservée à des équipes entraînées, Il
s'agit de l'examen de choix pour le diagnostic et le bilan
des malformations vasculaires intra ou extra-médullaires et de certaines tumeurs intra-médullaires (hémangioblastome). Elle est indispensable au repérage préopératoire des afférences de l'axe spinal antérieur et des
artères vertébrales. Elle précise le caractère hypervascularisé de certaines lésions et peut être complétée par une
embolisation,
Inconvénients:
• impossibilité
en cas d'artéfacts ferromagnétiques
(ostéosynthèse),
de scoliose majeure,en présence de
pace-maker ou de clips vasculaires,
• examen non dynamique,
• problèmes techniques non résolus:mauvaise étude des
compressions osseuses(absence de signal de la corticale
163
IMAGERIE
DU RACHIS CERVICAL
DE L'ADULTE
LA DISCOGRAPHIE
Contrairement à l'étage lombaire, les indications de la
discographie même complétée par le disco-scanner sont
très limitées(5). C'est une technique invasive (risque de
spondylodiscite ou de ponction artérielle) Elle est supplantée par la scanographie et l'IRM pour le diagnostic
des hernies cervicales. Elle reste pratiquée avant les
nuc1éolyses pour apprécier la dégénérescence discale et
pour rechercher
des contre-indications
à la
nuc1éolyse(5).
PONCTIONS-BIOPSIES
ET DRAINAGES RACHIDIENS
La radiologie conventionnelle permet la ponction des
différents segments rachidiens(9). La scanographie
apporte un progrès grâce à un bilan simultané de l'os et
des parties molles. Elle guide la ponction ou le drainage
par la voie d'abord la moins traumatique(l, 22).
..•. Figure 2
Les principales indications(1) de ces drainages ou ponctions sont:
• spondylodiscite
: la ponction peut-être suivie d'un
drainage en cas d'abcès associé;
• tumeur vertébrale : la ponction biopsie permet un diac
gnostic histiologique en évitant une biopsie chirurgicale.
Les complications ou incidents
9500 ponctions)(22).
sont rares (0,2 % sur
NUCLÉOLYSE
Au niveau cervical, la chimionuc1éolyse a été proposée
par certains auteurs, mais son usage ne s'est pas répandu autant qu'à l'étage lombaire(5) .
..•. Figure 3a
PATHOLOGIE DISCALE
ET DEGENERATIVE
Hernies discales
La hernie discale cervicale est 5 fois moins fréquente à
l'étage cervical qu'à l'étage lombaire. Elle survient le plus
souvent sur un disque dégénéré. On en distingue deux
types sur le plan anatomoc1inique et radiologique:
• la hernie discale proprement dite, ou hernie molle
(figure 2). Elle correspond à du matériel discal, dégénéré ou non, migré à travers un annulus rompu ou fragilisé.
• La hernie discale dure ou unco-discarthrose (figure 3).
Elle est la transformation fibronodulaire ca1cificante de
la hernie molle avec adhérence au corps vertébral.
Radiographies standard
Elles n'ont, comme dans toute pathologie
qu'une valeur d'orientation.
discale,
164
..•. Figure 3h
J.C. MAILLARD,
Y. ROLLAND,
F. LE BRAS. C. MARSAULT
Elles ont pour but d'éliminer une autre étiologie (infection - tumeur). Les lésions dégénératives de discarthrose ou d'uncarthrose
sont souvent associées, mais
banales à l'étage cervical(24). Parfois, un pincement ou
un baillement localisé orientent vers une atteinte discale
électi ve. Dans les névralgies cervicobrachiales C8- Dl,
une exploration des apex pulmonaires est nécessaire.
La scanographie
La scanographie, avec injection intraveineuse
reste l'examen clé,
d'iode,
Elle montre parfaitement le bombement discal dans l'espace épidural antérieur expliquant la compression de la
gaine radiculaire dans le canal de conjugaison et la
compression de la moelle(28) (figures 2 et 3).
Dans les hernies dures, il est difficile de faire la part du
bombement discal et de la compression arthrosique.
C'est dans les cas difficiles que peuvent être proposés
deux examens :
• une IRM,
• ou une myélographie couplée à un myéloscanner.
IRM (figure 4)
.•. Figure ~a
T Figure 4h
L'IRM devient l'examen de base dans l'exploration des
hernies discales cervicales(23), Le diagnostic de hernie
discale cervicale se fait sur les coupes pondérées en Tl.
La hernie se présente comme une saillie du bord postérieur du disque dans l'espace épidural antérieur. Le
disque est le plus souvent pincé.
Les coupes pondérées en T2 :
• recherchent, grâce à l'effet myélographique, la compression de la moelle cervicale et/ou des racines,
• permettent d'étudier le signal médullaire: un hypersignal est un signe péjoratif de souffrance médullaire(10),
• apprécient l'état du disque et de l'os adjacent(23).
Les études récentes, comparant l'IRM et le myéloscanner ont montré que ces examens étaient de valeur identique pour le diagnostic de hernie discale, mais que le
myéloscanner reste supérieur pour l'étude des compressions d'origine ostéophytique(19).
Malgré ces limites, la myélographie et le myéloscanner
sont réservés aux cas de discordance radioclinique non
résolus par la scanographie avec injection complétée
par l'IRM, d'autant que la sensibilité de l'IRM sera probablement augmentée grâce à des séquences 3DFT permettant des reconstitutions fines.
Foramen cervical étroit
C'est la sténose antéro-postérieure de la partie moyenne
du foramen. Elle est la conséquence de l'hypertrophie
articulaire postérieure associée à une arthrose de l'uneus. Le diagnostic est fait par la scanographie ou mieux
par le myéloscanner. L'IRM ne donne pas une bonne
étude de la partie très latérale du foramen obliquement
orienté,
ni de la compression
ostéophytique
(19,20).
Canalcervicaléuoft
A l'étage cervical, c'est le plus souvent une étroitesse
constitutionnelle qu'aggravent des lésions dégénératives
(figure 3).
165
IMAGERIE
DU RACHIS
CERVICAL
DE L'ADULTE
Canal cervical étroit central - myélopathie
cervicarthrosique'
Les canaux cervicaux étroits constitutionnels
sont rare-
ment symptomatiques. C'est leur association avec les
manifestations arthrosiques et dégénératives, qui les
rend symptomatique.
Radiographies standard
Elles orientent le diagnostic en montrant la dinùnution
antéropostérieure du diamètre du canal cervical(24) (elle
est pathologique, quand le diamètre est inférieur à 12
mm). L'arthrose associée est très fréquente.
Scanographie
La scanographie étudie bien en coupes axiales et en
fenêtre osseuse la sténose canalaire d'origine discoostéoligamentaire, mais n'apprécie pas bien le retentissement sur la moelle et les espaces sous-arachnoïdiens,
qui ne sont pas individualisables(19).
IRM (figure 5a)
C'est actuellement l'examen à réaliser de seconde intention. Elle remplace la myélographie<20,19).
Les coupes sagittales pondérées en Tl montrent la
déformation médullaire en regard des zones de compressions discales ou osseuses, l'atrophie médullaire et
parfois des cavitations centro-médullaires. La compression est mal analysée, du fait de l'hyposignal des ostéophytes et des ligament noyés dans le LCR. Ce sont les
coupes pondérées en T2 qui montrent le mieux le degré
de la sténose. Sur les séquences en T2, on recherche des
anomalies de signal intra-médullaire,
témoins de la
souffrance médullaire. Ces zones d'hypersignal sont de
pronostic péjoratif(IO). La modification de signal des
disques et de l'os sous-chondral secondaire à la dégénérescence est presque constante(21).
.Â.
Figure Sa
..•.Figure Sb
Myélographie cervicale (figure 5b)
Les indications de la myélographie diminuent et sont
réservées aux cas incertains (bilan pré-opératoire - discordance entre la clinique et l'imagerie scanographique
et IRM)(19). Elle permet une étude dynamique impossible par les autres techniques. Elle peut être complétée
par un myéloscanner (figure 5c), qui montre bien la
compression
osseuse et la déformation
du cordon
médullaire(19) .
Dégénérescence discale
L'aspect de la dégénérescence discale est à connaître,
car fréquemment associée aux autres pathologies. En
radiologie standard et en scanographie, le disque dégénéré est pincé, contient de l'air (phénomène de "vide
discal") et parfois des calcifications. Une ostéo-clérose
des plateaux vertébraux est associée aux stades évolués.
En IRM le disque dégénéré est pincé, hétérogène, apparaissant en hyposignal sur les séquences pondérées en
Tl et T2. La fente intra-nucléaire
n'est plus visible.
166
J.c. MAILLARD, Y. ROLLAND. F. LE BRAS. C. MARSAULT
Figure Sc
Trois types de modification du tissu spongieux des plateaux adjacents ont été décrits(21).
Le premier type de modifications du plateau vertébral
est rare (4 %) : c'est un hyposignal en Tl et un hypersignal en T2. Cette anomalie de signal est due à une fissuration et une brèche du plateau vertébral et au développement d'un tissu inflammatoire à la place de la
moelle osseuse normale .
.•. Figure 6a
T Figure 6b
Le second type de modification est un hypersignal en
Tl et un isosignal ou un hypersignal en T2 et correspond à l'évolution du premier stade,
Le troisième type est un hyposignal en Tl et en T2 lié à
une ostéosclérose.
Cette classification est schématique et d'autres anomalies de signal ont été décrites.
TUMEURS
VERTEBRALES
La pathologie tumorale du rachis pose plusieurs problèmes:
• la nature de la tumeur,
• la localisation anatomique,
• le retentissement intra-canalaire.
Nature de la tumeur
Le diagnostic précis est souvent difficile du fait de la
faible spécificité des explorations radiologiques. Les
clichés standard orientent rarement vers une étiologie
précise : calcifications des chondrosarcomes, nidus de
l'ostéome ostéoïde, lésions multiples des métastases ou
du myélome. La scanographie et l'IRM sont complémentaires : la scanographie étudie la corticale osseuse
et les calcifications, alors que l'IRM étudie le spongieux
osseux(4).
L'IRM est le meilleur examen:
• pour la détection précoce des métastases vertébrales
(figures 6 et 8) et des envahissements
de la moëlle
osseuse (neuroblastome, lymphome ou hémopathie)(l2),
167
IMAGERIE
DU RACHIS
CERVICAL
DE L'ADULTE
• pour la surveillance après radiothérapie des patients
âgés, la zone d'irradiation se présente le plus souvent en
hypersignal sur les séquences pondérées en Tl, ce qui
peut permettre de mieux souligner les récidives tumorales en hyposignal(26) ; l'aspect n'est cependant pas
spécifique en particulier chez le sujet jeune et une biopsie osseuse peut s'avérer nécessaire;
• pour le bilan initial et la surveillance après traitement
des tumeurs osseuses primitives(4, 14).
Le diagnostic histologique est obtenu par la ponction biopsie réalisée sous contrôle scopique ou scanographique(l,9).
La /ocalisation anatomique
L'extension de la tumeur à la vertèbre et aux parties
molles adjacentes est mieux analysée par la scanographie, du fait de la meilleure résolution spatiale et de la
possibilité de réaliser des coupes très fines, qui apprécient mieux l'anatomie complexe du rachis(l4) (figure
7).
.Â.
.•. Figure 7c
Figure 7b
L'IRM est cependant intéressante, car elle permet une
étude dans les 3 plans de l'espace .
.•. Figure 7a
Le retentissement
intra-cana/aire
En urgence
En cas de compression médullaire, l'IRM est l'examen à
réaliser en première intention. En l'absence d'IRM, l'exploration comporte une myélographie réalisée par voie
sous-occipitale, complétée par un myéloscanner ou par
une myélographie par voie basse pour préciser le siège
et la hauteur de l'obstacle.
En l'absence d'urgence (figures 7, 8).
L'IRM et l'examen de choix(4) pour apprécier:
• l'envahissement intra-canalaire,
• le retentissement sur la moëlle et les racines,
• l'étendue en hauteur.
168
J.C. MA1LLARD,
Y. ROLLAND,
F. LE BRAS, C. MARSAULT
En l'absence d'IRM, le bilan d'extension est fait par la
myélographie, complétée du myéloscanner.
INFECTIONS (figures 9a et b)
Le diagnostic des infections rachidiennes est difficile,
ce qui explique le retard diagnostique et le risque de
complications neurologiques à l'étage cervical. Le délai
entre l'apparition
des signes cliniques et radiographiques est de 2 à 8 semaines(6). Les scintigraphies sont
positives une à deux semaines avant les clichés standard, mais leur spécificité diagnostique est faible(7).
En scanographie, les atteintes discovertébrales d'origine
infectieuse sont dépistées plus tôt qu'avec les clichés
standard(6). Il existe un pincement discal, une destruction et une condensation osseuse associés à des abcès
des parties molles périvertébrales. Une ponction à visée
bactériologique peut-être faite grâce à la scanographie,
quand les autres prélèvements sont négatifs.
• Figure Sa
• Figure Sb
T Figure Sc
• Figure 9a
169
T Figure 9b
IMAGERIE
DU RACHIS
CERVICAL
DE L'ADULTE
L'IRM est devenue l'examen de choix dans l'exploration
des spondylodiscites(18). L'IRM permet un diagnostic
plus précoce que la scanographie et plus spécifique que
la scintigraphie(18). L'aspect est caractéristique en montrant une anomalie de signal du disque et des vertèbres
adjacentes. Il existe un hyposignal en Tl et en hypersignal en T2 du disque et de l'os adjacent, mal limité,
avec une disparition de la fente intranucléaire. C'est
l'examen de référence en cas de compression médullaire. L'injection de Gadolinium montre une prise de
contraste homogène du disque et de l'os adjacent. Elle
souligne mieux l'atteinte des parties molles paravertébraIes et de l'espace épidural.
Les infections
parasitaires
du rachis sont rares.
L'hydatidose osseuse est la parasitose la plus fréquente
au niveau du rachis. La localisation rachidienne représente la moitié des localisations osseuses et touche préférentiellement les segments dorsaux et lombaires du
rachis. Les radiographies standard montrent des géodes
multiloculaires et l'absence d'anomalie discale. La scanographie et l'IRM confirment les lésions multi-kystiques liquidiennes ne se rehaussant pas après injection
de produit de contraste. La ponction-biopsie est contreindiquée. Le diagnostic repose sur l'origine géographique des patients, les autres localisations de la maladie et la sérologie.
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
(figure 10)
.•. Figure Ua
La polyarthrite rhumatoïde touche dans 55 à 90 % des
cas le rachis cervica)(l6). Le diagnostic de l'atteinte
osseuse est fait par les radiographies standard et l'IRM,
T Figure
qui montrent les érosions osseuses et l'hypertrophie du
pannus. La luxation atloïdo-axoïdienne est la complication la plus grave à l'étage cervical. Elle s'explore par
des clichés standard dynamiques, plus rarement par
l'IRM dynamique en coupes sagittales(16) qui a l'avantage de montrer la moëlle. Une compresssion plus bas
située est possible mais plus rare. L'atteinte du rachis
cervical est moins fréquente dans l'évolution des autres
rhumatismes inflammatoires.
10
PATHOLOGIE INTRA-RACHIDIENNE
ET MEDULLAIRE
Actuellement l'IRM est l'examen de première intention,
dès que l'on suspecte ce type de pathologie.
Les
tumeurs de la moelle épinière et de ses enveloppes sont
rares (15 % des tumeurs du système nerveux central et
de ses enveloppes).
Tumeurs intra-médullaires
(figure 11)
Avant l'IRM, le diagnostic de ces tumeurs était difficile.
La myélographie et le myéloscanner ne montraient que
des signes peu spécifiques d'élargissement médullaire(l)
170
J.C. MAILLARD.
Y. ROLLAND,
F. LE BRAS, C. MARSAULT
et sont abandonnés pour le diagnostic de tumeur intramédullaire, En IRM, il existe 3 signes de tumeurs intramédullaires(S, Il, lS) :
1 - un élargissement quasi constant du diamètre de la
moelle,
2 - des anomalies variables du signal intra-médullaire :
- l'aspect le plus fréquent est une lésion hyposignal en
Tl et iso ou hypersignal en T2 ;
- les éventuels kystes associés ont un signal variable
selon leur composition (kystes simples, riches en protides ou hémorragiques) ;
3 - une prise de contraste,
après injection
de
Gadolinium, peut permettre une meilleure délimitation
de la tumeur des kystes tumoraux.
Le diagnostic différentiel entre astrocytome et épendymorne, qui représentent 90 % des tumeurs intra-médullaires de l'adulte, n'est pas possible par l'IRM(S, 11).
.•. Figure Ub
Tumeurs intradurales et extra-médullaires
T Figure Ue
Ce sont les tumeurs intra-canalaires les plus fréquentes.
Les neurinomes et les méningiomes représentent 90 %
des tumeurs intra-durales et extra-médullaires. Le diagnostic des tumeurs intra-durales extra-médullaires est
facile par l'IRM en réalisant des coupes dans les plans
multiples avec injection de Gadolinium. Le principal
problème diagnostique est de différencier le neurinome
(figure 12) du méningiome (figure 13)(30) :
• le neurinome est plus fréquent que le méningiome à
l'étage cervical,
• les neurinomes ont une localisation antéro-Iatérale
préférentielle avec une extension possible en sablier par
T Figure 12
171
IMAGERIE
DU RACHIS
CERVICAL
DE L'ADULTE
kyste dermoïde ou épidermoïde) mais le diagnostic est
parfois évoqué, car elles contiennent de la graisse.
L'aspect de la graisse est caractéristique par ses densités
négatives en tomodensitométrie (inférieur à 20 unités
Housfiels) et par l'hypersignal sur les séquences pondérées en Tl.
Les métastases
intra-durales
sont peu fréquentes
(tumeurs primitives du système nerveux, cancer du
poumon, cancer du sein et mélanome) et sont habituellement mieux vues par la myélographie et le myéloscanner car elles sont souvent de très petite tailleCl4,30).
Cette difficulté s'explique par les pulsations du liquide
céphalo-rachidien, la petite taille des nodules, l'hyperprotéinorachie et la mobilité des racines. Cependant
l'IRM est réalisée de première intention couplée à une
étude du LCR. En cas de discordance entre l'étude du
LCR et l'IRM, une myélographie totale est faite.
Pathologie vasculaire (figure 14)
Malformations
• Figure 13a
vasculaires
de la moelle
La place de l'IRM est limitée dans la pathologie malformative vasculaireCl8) :
• elle visualise la malformation vasculaire sous forme
.." Figure 13b
de vaisseaux dilatés, ainsi que son nidus,
• elle apprécie le caractère circulant ou thrombosé de la
malformation, avant €t après le traitement.
Le diagnostic, le bilan préopératoire et éventuellement
le traitement reposent sur l'artériographie médullaire.
Il n'y a que dans les angiomes cryptiques (ou cavernomes), où l'IRM est la plus contributive en montrant
un nodule hétérogène fait de zones d'hémorragie d'âge
différent(l4) .
.." Figure 14a
le trou de conjugaison, qui est agrandi (cet agrandissement est visible sur les clichés standard en oblique et
sur la scanographie),
• la localisation préférentielle des méningiomes est la
partie postérieure du canal rachidien,
• les méningiomes ont une zone d'insertion méningée,
• les calcifications sont évocatrices du diagnostic de
méningiome (psammomes),
• la cinétique vasculaire:
le neurinome s'injecte de
façon intense, mais plus lentement que le méningiome.
Les autres tumeurs intra-durales
sont rares (lipome,
172
J.c. MAILLARD,
Y. ROLLAND,
F. LE BRAS, C. MARSAULT
Ischémie
Les lésions,d'origine vasculaire peuvent expliquer certains signes cliniques aberrants lors des myélopathies
cervicales ou de certains traumatismes. L'IRM peut
montrer des anomalies de signal ou des cavitations
intra-médullaires visibles sur les séquences pondérées
en T2.
Syringomyélie
(figure 15)
La syringomyélie
est une maladie chronique de la
moelle caractérisée par la présence de cavités intramédullaires indépendantes
du canal de l'épendyme.
L'IRM suffit à elle seule au diagnostic et au bilan des
syringomyélies. Les techniques de myélographie, couplées à un scanner sont devenues inutilesC3, 13).L'aspect
IRM est évocateur: il s'agit d'une fente centro-médullaire de signal identique à celui du LCR sur l'ensemble
des séquences réalisées(3). L'IRM doit préciser la taille
de la moelle, l'étendue du kyste en hauteur en précisant
son niveau inférieur et l'existence éventuelle d'une malformation associée (Chiari 1 le plus souvent). L'IRM
permet des contrôles post-opératoires, en sachant qu'il
n'existe pas de parallélisme entre l'évolutivité clinique
et celui de la cavité centro-médullaireCl3) .
.•. Figure 14b
Sclérose en plaques
T Figure 15
La petite taille du cordon médullaire et l'importance des
artéfacts sur les coupes pondérées en T2 rendent difficile le diagnostic de sclérose en plaques à l'étage médullaire. Devant une image anormale d'élargissement
à
l'étage médullaire ou d'anomalie de signal intra-médullaire non spécifique, les meilleurs arguments diagnostiques en faveur d'une sclérose en plaques sont la présence d'hypersignaux
en T2 dans les régions
péri ventriculaires à l'étage encéphalique, la régression
des lésions lors des contrôles successifs en IRM, le
tableau clinique et paraclinique (LCR et potentiels évoqués)C29).
CONCLUSION
La scanographie et l'IRM sont devenues des techniques
d'examen privilégiées du rachis et de la moëlle. Même
si la scanographie et l'IRM suffisent le plus souvent au
diagnostic de la pathologie cervicale, il reste des indications pour les techniques invasives comme la myélographie et l'artériographie médullaire.
173
IMAGERIE
DU RACHIS
CERVICAL
DE L'ADULTE
BIBLIOGRAPHIE
_
17 - MEDER J.F., CHIRAS J., MISSIR O., FREDY D.
Myélographie cervicale.
Fiches techniques Schering.
18 - MODIC M.T, WEINSTEIN MA, PAVLICEK W,
BOUMPHREY F., STARNES D., DUCHESNEAU P.M.
] - ADAPON B.P., LEGADA B.D., LIM EVA, SILAD J.V.,
DALMACIA-CRUZ
A.
CT guided closed biopsy of the spine.
J. Comput. Assist. Tomogr., 198],5,73-78.
2 - AUBIN ML., JARDIN c., BAR D., VIGNAUD J.
Computerized tomography in 32 cases ofintraspinal tumor.
J. Neuroradio!., 1979,6,81-92.
3 - AUBIN ML., BALERIAUX D., COSNARD G.,
CROUZET G., DOYON D., HALIMI P., MANELFE C.
MRI in syringomyelia of congenital, infectious, traumatic or idiopathic origin. A study of 142 cases.
J. Neuroradio!., 1987, 14,313-336.
4 - BELTRAN J., NOTO A.M., CHAKERES D.W.,
CHRISTOFORIDIS
AJ.
Magnetic resonance imaging of the cervical spine : technical and
clinicalobservation.
A.JR, 1983, 141, 1129-1136.
19 - MODIC MT., MASARYK TJ., MULOPULOS G.E,
BUNDCHUH C.V., HANS J.S., BOHLMAN H.
Cervical radiculopathy : prospective evaluation with suiface coil
MR imaging, CT with metrizamide and metrizamide myelography.
Radiology, 1986, 161,753-759.
20 - MODIC M.T., MAZARYCK
ROSS J.S.,
MULOPULOS G.P., BUNDCHUCH C.v., BOLLMAN H.
Cervical radiculopathy : value of oblique MR imaging.
Radiology, 1987, ] 63, 227-231.
21 - MODIC M.T, MAZARYK TJ., ROSS J.S., CARTER J.R.
n.,
Tumors of the osseous spine : staging with MR imaging versus CT.
Radiology, ] 987, 162,565-569.
5 -BONAFEA.
Chymopapain cervical chemonucleolysis.
Preliminary results in
15 cases. ln l.F. Bonneville. Focus on chemonucleolysis.
Springer Verlag, Heidelberg, 1986, p. 127-132.
6 - BRANT-ZAWADZKI M., BURKE DR, JEFFREY RB.
1maging of degenerative disk disease.
Radiology, 1988, ]68, 177-186.
22 - MURPHY WA, DESTOUET J.M., GILULA L.A.
Percutaneous skeletal biopsy in 1981 : a procedure for radiologists, results, review and recommandations.
Radiology, 1981, 139,545-549.
23 - NAKSTADT EH., HALD J.K., BAKKE S.J., SKALPE 1.0.,
WIBERGJ.
MRI in cervical disk herniation.
CT in the evaluation of spine infection.
Spine, 1983,8,358-364.
7 - BRUSHWEIN DA, BROWN M., Mc CLOUD RA
Gallium scintigraphy in the evaluation of disc space infections:
concise communication.
J. Nuc!. Med., ] 980,21,925-927.
8 - CARSIN M., GANDON Y., ROLLAND Y., SIMON J.
MRI of the spinal co rd : intra-medullary tumors.
J. Neuroradio!., 1987, 14,337-340.
9 - CHEVROT A., VALLEE c., GIRES F., WYBIER M.,
PALLARDYG.
Neuroradiology, 1989,31,382-385.
24 - PAVLOV H., TORG J.S., ROBIE B., JAHRE C.
Cervical
method.
iL
with vertebral
radio
H.H.,
CT myelographic findings in degenerative disorders of the cervical spine : clinical signifiance.
AJ.N.R, 1986,7,119-127.
26 - RAMSEY R.G., ZACHARIAS C.E.
MR imaging of the spine after radiation therapy : easily recognizable effects.
AJ.N.R., 1985,6,247-251.
27 - ROBERTSON HJ., SMITH RD.
Cervical myelography : survey of modes of practice and major
complications.
Radiology, 1990, 174,79-83.
28 - RUSSEL E.J., D'ANGELO C.M., ZIMMERMANN RD.,
CZERVIONKE L.F., HUCKMAN M.S.
Cervical disk herniation : CT demonstration after contrast enhancement.
MR Imaging of the spine.
Radio1ogy, 1988, 166,297-301.
ASLESON RJ., KLASSEN L.W,
Bone marrow patterns in aplasic anemia. Observation with 1,5
Tesla MR imaging.
Radiology, 1987, 164,441-444.
13 - LEE BCP, ZIMMERMAN R.D., MANNING J.J., DECK M.D.F.
MR Imaging of syringomyelia
AJ.N.R., 1985,6,221-228.
14 - MANELFE C.
: determination
Radiology, 1987, 164,771-775.
25 - PENNING L., WILMINK J.T., VAN WOERDEN
KNOLE.
Biopsie osseuse profonde
radioguidée
des vertèbres et des
disques. ln R. Duvauferrier, A. Ramée,
Guilbert.
Radiologie et échographie interventionnelle
(Tome 1). Axone,
Montpellier, 1986, p. 225-230.
10 - ENZMANN DR, RUBIN J.B.
Cervical spine : MR Imaging with a partial flip angle, gradient
refocused pulse séquence. Part 1 : general consideration and disk
disease. Radiology, 1988, 166,467-472. Part II: spinal cord disease. Radiology, 1988, 166,473-478.
] 1 - HAUGHTON Y.M.
12 - KAPLAN PA,
DUGGANM.J.
spinal stenosis
Radiology, 1984, 152,703-712.
29 - SHELDON U., SIDDHARTAN R., TOBIAS J.,
SHEREMETA WA., SOILA K, VIAMONTE M.
and hydromyelia.
MR Imaging of multiple sclerosis: comparaison with clinical and
CT examinations in 74 patients.
AJ.NR,
1985,6,683-690.
30 - SZE G., ABRAMSON A., KROL G., LIU D., AMSTER J.,
ZIMMERMANN R.D., DECK M.D.F.
Gadolinium DTPA in the detection of intradural extramedullary
spinal disease.
AJ.N.R, 1988,9,153-163.
31 - TSURUDA J.S., NORMAN D., DILLON W. NEWTON TH.,
MILLSD.G.
Imagerie du rachis et de la moelle.
Editions Vigot, Paris, 1986.
15 - MASSARE C., FROT B.
Les cahiers d'enseignement de la sO.F.eo.T.
n029. Imagerie en
Orthopédie et en Traumatologie.
Editions Expansion Scientifique Française, Paris, 1988.
16 - MAWHINNEY RR., PRESTON RJ., BUCKLEY J.H.,
LLOYD-JONES K., WORTHONGTON B.S.
Assessment of the relative impact of magnetic resonance imaging
on the evaluation of rheumatoid disease of the cervical spine.
Acta Radio. (diagn), 1986, supp!. 369, 708-710.
Three dimensional gradient recall MR Imaging
tool for the diagnosis of cervical radiculopathy.
AJ.N.R, 1990, 10, 1263-1271.
174
as a screening