Clinique et traitement des troubles

Clinique et traitement
des troubles comportementaux
[email protected]
Capacité de Gériatrie IDF, 07 avril 2014
Objectifs pédagogiques
• Identifier les symptômes comportementaux
• Utiliser des outils d’évaluation notamment le NPI
• Conduire une démarche diagnostique
• Guider les équipes soignantes,
• Accompagner l’entourage des patients,
• Utiliser toutes les ressources thérapeutiques possibles
• Développer des stratégies de prévention
2
6 Étapes pour être efficace
1.
Distinguer les symptômes psychologiques et les symptômes
comportementaux
2.
Comprendre pourquoi un comportement devient un trouble du
comportement
3.
Décrire au quotidien les troubles du comportement d’un patient
4.
Comprendre au quotidien l’origine des comportements
troublants d’un patient
5.
Gérer au quotidien les troubles du comportement d’un patient
avant l’utilisation des médicaments
6.
Bien utiliser les médicaments devant les troubles du
comportement d’un patient
Anne-Sophie Rigaud, Alain Smagghe
Généralités
• Un enjeu important de l’évolution des démences
- 65 à 90 % des patients
- moins de 10% « indemnes » sur une période de 3 ans (Devanand 1997)
- 90% au moins un symptôme à 5 ans (Steinberg et al , 2008)
• Il est important de les repérer précocement
– Rôle central des soignants
– Prise en charge pluridisciplinaire
– Prise en compte du ressenti de la personne de son trouble
• La personne est sujet et non objet de soins
• Deux types de troubles
– Troubles du comportement jugés par l’entourage comme perturbateurs,
dérangeants, ou dangereux pour la personne ou pour autrui
– Troubles déficitaires ou de retrait, trop souvent négligés
Une détection difficile
• Repérage plus précoce des troubles « productifs » car
perturbateurs
• Déni de l’entourage
• Progression de l’installation
• Multiplicité des manifestations, des combinaisons, de
leurs fluctuations
• Etat de crise révélateur (crise = rupture en besoins et
ressources)
• Épuisement des soignants
Ce que l’on sait
• Ils augmentent la durée de séjour et le coût de la prise en charge,
• Ils favorisent la maltraitance et l’institutionnalisation,
• Ils sont non spécifiques de la maladie d’Alzheimer,
• Ils sont imprévisibles (moment, nature, évolution, répercussions)
• Ils répondent partiellement aux traitements psychotropes,
• Très souvent liés à l’environnement +++
Définition ?
Appellation « globale » pour désigner différentes
manifestations comportementales aiguës ou chroniques
hors des normes sociales établies
Quelle est la norme ?
Distinguo « subtil » avec les traits de caractère d’autant
que certains « troubles du comportement » sont
souvent une simple majoration des traits de caractère
antérieurs dont la « couleur » change.
Normal ou pathologique ?
Importance de la « rupture » avec le
comportement antérieur et quand les
troubles par leur retentissement deviennent
responsables d’une impossibilité de mener à
bien les taches quotidiennes.
Étape n°1: distinguer
• « Symptômes comportementaux et Psychologiques de la
démence » *
• Description d’un champ hétérogène de réactions
psychologiques, de symptômes psychiatriques et de
comportements survenant chez des patients présentant
une démence quelque soit son étiologie **
* Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (IPA) International Psychogeriatrics 1996: 8(S3); 215-552
** A clinical and Research update International Psychogeriatrics 2000: 12(S1); 51-424
Symptômes psychologiques
• Anxiété
• Humeur dépressive
• Idées délirantes
• Hallucinations
Les symptômes comportementaux
• Agressivité physique et verbale
• Cris
• Agitation
• Troubles du sommeil
• Déambulation
• Désinhibition
• Thésaurisation
• « Fugue »
Des symptômes psychologiques et comportementaux
présents à tous les stades de la maladie
Symptômes
MMSE 30-21
%
n = 17
Idées délirantes
12
Hallucinations
12
Agitation
47
Dépression/dysphorie 12
Anxiété
24
Euphorie
18
Apathie
47
Impulsivité
35
Irritabilité
35
Comp. mot. Aberrant 12
[20-11]
n = 20
25
15
55
45
65
0
80
40
40
30
[10-0]
n = 13
31
8
85
62
54
8
92
31
54
84
MEGA M. Cummings JL. FIORELLOT T. Tne spectrum of behavioral changes in Alzheiemer ’s disease. Neurology 1996; 45: 130-5.
total
n = 50
22
10
60
38
48
8
72
36
42
38
Rapport avec évolution de la maladie
Jost et al 1997, Ballard et al 2009
Hypothèses neuro-physiologiques
Symptômes
Localisation des dysfonctionnements Récepteurs impliqués
cérébraux
Apathie
Région frontale et cingulaire
Acétylcholine
Noradrénaline
Dépression
Lésions locus coeruleus
Noradrénaline
Sérotonine
Exaltation de l’humeur Non déterminée
Balance dopaminocholinergique
Hallucinations
Cortex temporal
Balance dopaminocholinergique
Idées délirantes
Cortex frontal
Acétylcholine
Anxiété
Non déterminée
Sérotonine
Agressivité
Non déterminés
Déambulation
Cortex temporal antérieur G
Cortex frontal dorsolatéral D et G
Région orbito frontale
Troubles alimentaires
Région frontale interne gauche
Non déterminés
Sérotonine
Étape n° 2
Comprendre pourquoi un comportement
devient un trouble du comportement
Troubles du comportement
ou comportements troublants ?
Un comportement devient un trouble du comportement:
• Lorsqu’il dépasse ce que peuvent supporter l’entourage
• Parce qu’il leur paraît en lui-même insupportable
• Ou parce qu’il dure trop longtemps ou se répète trop
souvent
• Il faut alors écouter l’entourage…
Agitation, il n’arrête pas…
• Il parle tout le temps avec plaintes, questions,
appels, cris…
• Le patient est opposant, jure, pousse des
hurlements…
• Le patient crache, mord, bouscule, lance des objets
donne, des coups, tombe volontairement…
Cf. contrôle inhibiteur
Agitation
– Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs
– Activité
• verbale (injures)
• vocale (cris)
• motrice (coups, déambulations, fugues)
– Fréquente association à l’agressivité
Comportement moteur aberrant
Il bouge tout le temps avec déambulation, « fugues »,
rangements et dérangements, habillage et déshabillage,
manipulation ou dérobement d’objets, stéréotypies (des
gestes, des cris…)
En particulier en fin de journée (sundowning Sd) et
la nuit
Comportement moteur aberrant
– Souvent tardif
– Répétitions gestuelles ou verbales (cris)
– Comptage à voix haute
– Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités de
rangement (punding)
Apathie: il ne fait rien…
Il n’a plus envie, il ne nous aide pas du tout,
il se laisse aller pour:
•
•
•
•
•
Sortir du lit
Faire sa toilette
Prendre ses repas
Participer aux animations
Communiquer avec nous et sa famille
Cf. Troubles de la motivation
Inventaire Apathie (IA) Version patient
• Emoussement affectif:
Avez vous l’impression d’être aussi affectueux que d’habitude ? Est-ce que vous
exprimez vos sentiments ?
• Perte d’initiative
Engagez vous une conversation de manière spontanée ? Prenez vous des
initiatives ?
• Perte d’intérêt
Est-ce que vous vous intéressez toujours aux activités, aux projets des autres ?
Avez-vous de l’intérêt pour vos amis et les membres de votre famille ?
Etes vous aussi enthousiaste par rapport à vos centres d’intérêt ou votre activité
professionnelle ?
Robert PH The Apathy Inventory : assessment of apathy and awareness in Alzheimer’s disease Parkinson’s disease and Mild cognitive
impairment. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17 : 1099 – 1105, 2002
Apathie
Précoce, motif fréquent de consultation
•
•
•
•
•
50 à 88 % des patients (Derouesn
Derouesnéé et al 2001; Craig et al 2005)
Réduction des expressions affectives
Perte de la recherche du plaisir
Indifférence
Apragmatisme
– Présente à tous les stades
– Trouble du comportement le plus fréquent,
souvent corrélé à la gravité de la démence
– Perte d’initiative motrice, cognitive et affective
– Souvent confondue avec la dépression
– Difficile à vivre pour l’aidant
Perturbations émotionnelles
– Aspect relativement spécifique de la pathologie
démentielle, en particulier de la maladie d'Alzheimer
– 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder :
• Émoussemment affectif
–
–
–
Repli sur soi et anhédonisme
Indifférence
Apathie décrite par Cummings
• Ou au contraire incontinence émotionnelle
–
–
–
Brutales exacerbations du ressenti
Avec pleurs, colère
Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs
Agressivité: il est violent…
• Violent en paroles: insultes et menaces…
• Violent en acte: agrippements, morsures et
griffures, bousculades, coups…
• L’agressivité survient en règle « au contact » du
patient, notamment pendant la toilette, les changes,
le repas, l’administration de médicaments.
Cf. dépassement du but
Désinhibition: il ne sait plus se tenir…
Ce sont les comportements souvent les plus
difficiles à supporter du fait de leur caractère
« déshumanisant » et qui concernent:
• Le déroulement du repas
• Les gestes et propos déplacés
• L’élimination urinaire et fécale.
Troubles du SOMMEIL
Trois types de troubles:
– Insomnie et réveils nocturnes fréquents
•
•
•
•
•
Difficultés pour s’endormir
Se lever la nuit (plus de 2 fois)
Déambulation, activité inappropriée nocturne
Réveil matinal précoce
Somnolence diurne
• Hypersomnie
• Décalage de phase
– Inversion du rythme nycthéméral
40 % des patients
Troubles de l’appétit et de l’alimentation
Perte d’appétit ou appétit excessif
Amaigrissement ou surpoids
Anomalie de l’acte alimentaire
Gloutonnerie, trop grosse bouchées
Mange salement
Perversions du goût
Ne mange que du sucré
Coprophagie
40% des PA demanderaient 40 min/repas
Troubles de l’identification
environ 25 %
– Dans les stades évolués de la maladie
– Perte de la reconnaissance (lieux, personnes)
– Troubles de la reconnaissance de sa propre image
– Syndrome de la télévision
– Fausses reconnaissances
– Phénomène de “fantôme”, conviction erronée d’une présence
– Délire de “Capgras” : non reconnaissance d’un proche alors que la
ressemblance est soulignée, identification d’un sosie
Troubles de la sexualité : de 3 à 6 %
– Rares mais très perturbants
– Dominés par une baisse de la libido
et de l’activité sexuelle
– Possibles conduites de désinhibition
(avances à des inconnus)
Associations de comportements troublants
•
•
•
•
AGITATION
APATHIE
AGRESSIVITE
DESINHIBITION
Éventuellement associés, qui « troublent les
soignants parce qu’ils « dépassent les bornes »
de ce qu’ils peuvent supporter.
Étape n° 3
Décrire au quotidien les troubles du
comportement d’un patient
Analyse clinique
• CIRCONSTANCES:
A quelle heure ? A quel endroit ? Au cours de quelle activité ?
Avec quelle personne ?
• LE PATIENT:
Que fait-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ?
• LE SOIGNANT:
Que fait-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ?
• EVOLUTION:
Quel est l’effet de l’intervention ou au contraire de la non
intervention du soignant ? Quel est la durée du comportement ?
Quelle est sa fréquence s’il se répète ?
Utiliser des grilles et des échelles
• Plus d’une centaines de grilles
• Soit globales, soit spécifiques d’une catégorie de trouble
• Soit issues des échelles de psychiatrie classique
• Soit développées spécifiquement pour la démence.
Inventaire Neuro-Psychiatrique
Interview structuré d’un proche ou d’autres aidants
recherchant des troubles dans 12 domaines
• Les 12 domaines ont été isolés à la suite d’une étude
approfondie de la littérature sur les troubles non
cognitifs des syndromes démentiels
• Les troubles de chaque domaine sont décrits en
langage quotidien mais précis pour permettre les
comparaisons entre les patients et la fidélité inter
Observateurs
. La description est phénoménologique, sans
référence aux entités nosologiques.
Neuro Psychiatric Inventory NPI, CUMMINGS 1994.
12 items du NPI
-Symptômes psychotiques
Délire
Hallucination
- Symptômes d’hyperactivité
Agitation / agressivité
Euphorie
Désinhibition
Irritabilité / instabilité de l’humer
Comportement moteur aberrant
- Symptômes affectifs
Dépression
Anxiété
- Apathie
- Symptômes végétatifs
Trouble sommeil
Trouble de l’appétit
Comportements
perturbateurs (HAS)
37
Pour chaque domaine
L’interview structuré comporte 5 parties:
• Une question initiale déterminant l’existence du trouble
• Une série de questions précisant le profil clinique du
trouble
• Trois séries de question permettant d’établir un score de
fréquence et deux scores de retentissement (patient et
entourage).
EXEMPLE
AGRESSIVITE
Question initiale
• Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient
refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l’aider ?
• Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui
demande ?
Non : passer à la section suivante
OUI: posez les questions complémentaires
Questions complémentaires
• Le patient est-il agacé par les personnes qui essayent de
s’occuper de lui ou s’oppose-t-il à certaines activités
comme prendre un bain ou changer de vêtements ?
• Le patient est-il buté, exige-t-il que tout soit fait à sa
manière ?
• Le patient est-il peu coopératif et refuse-t-il l’aide qu’on lui
apporte ?
• Le patient a-t-il d’autres comportements qui font qu- il n’est
pas facile de l’amener à faire ce qu’on lui demande …
• (4/8)
Score de fréquence
1 Moins d’une fois par semaine
2 Environ deux fois par semaine
3 Plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
4 Tous les jours ou pratiquement tout le temps
Score de gravité
Diriez vous que le degré de gravité est:
1 Léger :
ce comportement est perturbant mais il est possible de le contrôler en attirant
l’attention du patient vers d’autre chose ou en le réassurant JE MAITRISE
2 Moyen:
ce comportement est perturbant et il est difficile d’attirer l’attention du patient vers
autre chose ou de le contrôler JE MAITRISE DIFFICILEMENT
3 Important : Le comportement est très perturbant et représente une source
majeur de difficultés. L’administration de médicaments est souvent nécessaire.
JE NE MAITRISE PAS.
Score de retentissement
0 pas du tout
1 perturbation minimum: presque aucun changement dans les
activités de routine
2 Légèrement: quelques changements dans les activités de
routine mais peu de modification dans la gestion du temps de
travail
3 Modérément: désorganise les activités de routine et nécessite
des modifications dans la gestion du temps de travail
4 Assez sévèrement: désorganise, affecte l’équipe et les autres
patients, représente une infraction majeure dans la gestion du
temps de travail
5 très sévèrement ou extrêmement: très désorganisant, source
d’angoisse majeure pour l’équipe soignante et les autres
patients, prend du temps habituellement consacré aux autres
patients ou à d’autres activités
NPI-ES L’année gérontologique 2003.
Inventaire neuropsychiatrique
Evaluation de 12 troubles:
Idées délirantes,
Hallucinations,
Agitation/Agressivité,
Dépression,
Anxiété,
Euphorie,
Apathie,
Désinhibition,
Irritabilité,
Comportement moteur aberrant,
Troubles Sommeil,
Troubles de l ’appétit
2 versions :
soignant et aidant
Fréquence: < 1fois/semaine(1)
à tous les jours (4)
Gravité: 1 à 3
Fréquence x Gravité = Score/12
Retentissement: 1 à 5
NPI, critère d’admissibilité
•
Pôle d’Activité et de Soins Adaptés
F x G > 3 pour au moins un symptôme
Score Retentissement: entre 2 et 4
Score de Fréquence: au moins une fois par semaine au
cours du mois précédent
•
Unité d’Hébergement Renforcée
F x G > 7 pour au moins un « symptôme perturbateur »
Score Retentissement: 5 ou 4 lors de 2 évaluations
durant le mois précédent.
46
NPI en résumé
• Une description univoque parce que phénoménologique des
symptômes
• Un inventaire exhaustif
• Des scores très entourages dépendants
• Un bon outil pédagogique en pratique clinique
• Et surtout un bon outil épidémiologique
Echelle des Personnes Agées
Difficiles qui Epuisent (EPADE®)
L’échelle d’évaluation des personnes âgées difficiles (EPAD V2). NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2010) 10, 215—219
L’échelle d’évaluation des personnes âgées difficiles (EPAD V2). NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2010) 10, 215—219
Étape n°4
Comprendre au quotidien l’origine des
comportements troublants d’un patient
Tr. du comp. = alertes
• Alerte diagnostique
• Alerte évolutive
• Alerte de vulnérabilité
• Alerte d’un entourage malade
• Ultime alerte
• Alerte aux mauvaises pratiques
Alerte diagnostique
Démences fronto-temporales
– Troubles inauguraux du comportement
– Troubles cognitifs au 2ème rang
– Troubles précoces de l’humeur
Démences à Corps de Lewy
– Individualisation récente
– Hallucinations visuelles ++ très détaillées, parfois auditives, somesthésiques
ou olfactives
– Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle)
– Variations de l’attention et de la vigilance
– Fluctuation des performances
– Symptômes moteurs parkinsoniens
Alerte diagnostique
Démences vasculaires
– Evolution par paliers
– Symptômes thymiques fréquents (labilité émotionnelle)
– Idées délirantes (40 % des cas)
– Hallucinations fréquentes
– Troubles obsessionnels possibles
Alerte évolutive
Jost BC et al. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease : a natural history study.J Am.Geriatr Soc 1996 ; 44 : 1078-1081
Données de l’étude REAL.FR – suivi à 1 an
Description de l’évolution des troubles comportement en fonction du statut cognitif à
l’inclusion (M. Benoît et al)
Formes légères (MMS 21-30)
Troubles du comportement
% (N) à V1
Variation entre V1 et V3 (%)
Idées délirantes
9,3 (24)
+2,3
Hallucinations
3,9 (10)
+1,5
Agitation/Agressivité
32 (83)
-3,4
Dépression /Dysphorie
37,5 (97)
-5,5
Anxiété
41,3 (107)
-9,6
4,2 (11)
+1,2
47,1 (122)
+6,2
Désinhibition
8,1 (21)
+1,6
Irritabilité / Instabilité de l’humeur
32,4 (84)
+ 0,9
Comportement moteur aberrant
16,2 (42)
+8,2
Sommeil
16,6 (43)
-4,0
Appétit / Troubles de l’alimentation
21,6 (56)
+3,2
Exaltation de l’humeur /Euphorie
Apathie /Indifférence
P=0.014
P=0.039
Alerte évolutive
• Sources de nouvelles complications
• Gêne à l’accès aux soins
• Certains troubles s’amendent ou disparaissent
Alerte de vulnérabilité
Affections intercurrentes
• Fièvre
• Globe urinaire
• Fécalome
• Douleurs
• Les bas débits sanguins cérébraux
• Les troubles sensoriels
• Les médicaments…
Alerte de vulnérabilité
Symptômes
Classes pharmacologiques
Apathie
Neurlopetique, Inhibiteurs de la recapture de
sérotonine
hypersomnie
Neuroleptiques, benzodiazépines
Euphorie
Agents sérotoninergiques, oestrogènes,
corticoïdes
Désinhibition
Mémantine
Instabilité psychomotrice
Inhibiteurs de la recapture de sérotonine
Hallucinations
Agonistes dopaminergiques
Anticholinergiques
Anticholinestérasiques
Zolpidem
Corticoïdes
Alerte d’un environnement malade
La santé physique
–
–
–
–
–
–
–
fatigabilité
épuisement
pathologies cardiovasculaires
cancéreuses
diminution de la réponse immunitaire
pathologies respiratoires
retard de cicatrisation
Vitaliano PP. Scanlan JM. Health Psychol 1998; 17 (6): 520-9.
Glaser R. Sheridan J. Malarkey WB. Psychosom Med 2000; 62 (6): 804-7.
Bauer ME, Vedhara K. Perks P. J. Neuroimmunol. 2000; 103 (1): 84-92.
Ultime alerte
• Un accompagnement
• Des co-morbidités significatives
• Une phase palliative
Une alerte aux mauvaises pratiques
Une focale réduite,
un amalgame ente ATCD et pathologie active,
une parole discréditée,
une imputabilité présumée,
une banalisation des troubles,
une obligation de résultats …
Des origines multiples
INCONFORT SOMATIQUE
COGNITIF
P
E
R
C
E
P
T
I
O
N
ENVIRONNEMENT
INCONFORT PSYCHOLOGIQUE
Comprendre la part cérébrale
• Les comportements troublants peuvent être
secondaires à:
- la maladie d’Alzheimer
- par atteinte de certaines régions cérébrales
- par une atteinte de certains neurotransmetteurs
• Mais ATTENTION aux souffrances associées
- syndrome confusionnel
- une autre maladie cérébrale
Comprendre le rôle du corps
Les comportements troublants peuvent être secondaires à:
Un inconfort au niveau du corps
- du fait d’une mauvaise installation du patient dans son lit, dans
son fauteuil…
- Du fait d’une maladie qui entraîne de la fièvre, une douleur, une
constipation, un essoufflement et n’importe quel autre symptôme
source d’inconfort physique…
Comprendre le rôle du cognitif
Les comportements troublants peuvent être secondaires à:
Des difficultés de communication et une protestation
contre l ’échec
Le patient ne peut plus s’exprimer par les mots et va s’exprimer par
son comportement:
- Soit une demande qu’il vous adresse
- Soit et souvent en même temps, une protestation contre les
difficultés pour comprendre, s’exprimer, se rappeler…
Comprendre le rôle de l’affectif
Les comportements troublants peuvent être secondaires à:
Une souffrance psychologique dont les facteurs doivent
être recherché:
- Personnalité et histoire de vie
- Évènement douloureux récent
- Conflit familial
- Réaction psychologique devant les difficultés liées à la maladie
- Manque de sommeil
- Symptômes psychiatriques: anxiété, dépression, délire,
hallucinations.
Comprendre le rôle de l’environnement
Les comportements troublants peuvent être secondaires à:
UN ENVIRONNEMENT PHYSIQUE non familier,
bruyant, non adapté aux handicaps et à la déambulation
UNE STIMULATION insuffisante ou excessive, non
adaptée au patient
UNE EQUIPE OU UN ENTOURAGE instable,
connaissant mal le patient, non formé sur la maladie, ne
sachant pas gérer ses émotions.
SCPD et MODELE INTEGRATIF
Lésions
Organes
neurologiques
Des sens
Etat
Histoire
Psychologique
L’autre
stress
Etat
somatique
Personnalité
de vie
Symptômes
comportementaux
Environ-nement
SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A:
Problème médical
•température, douleur , toux (infection ORL ou pulmonaire), urine
souvent (infection urinaire), difficultés pour s’alimenter (abcès dentaire,
mycose buccale).
• trouble transit
• déshydratation .
• Surveillez température, transit (les selles), urines, quantité de boisson.
Problème médicamenteux
•Arrêt brutal.
• Modification récente de dose.
• Introduction d’un nouveau produit.
• Confusion dans les prises.
Problème physique
•confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa position
est inconfortable, débute des escarres.
• Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté.
• A été attaché ! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent de
l’angoisse, de l’incompréhension et de l’agitation supplémentaire) : “ Je
n’ai rien fait, pourquoi est-ce que m’on a arrêté ?! ”
Problème relationnel ou affectif
Il se sentiment de solitude d’abandon, tristesse, angoisse en particulier
en raison d’idées délirantes.
• conflits relationnels
Modification récente de l’environnement
Une nouvelle personne dans l’EHPAD, un départ
• Un changement de lieu de vie
Étape n°5
Gérer au quotidien les troubles du
comportement d’un patient avant
l’utilisation des médicaments
Généralité
• Contention est synonyme de mauvaise qualité de vie
• Mesures comportementales en premières intention
• Tous les intervenants participent à l’évaluation et
aux aménagements
Dangerosité
• Dépister la violence envers autrui mais aussi
l’auto-agressivité
• Conduite suicidaire, actes médico-légaux,
finances
• Entourage: éclatement familial, conjugopathie,
crise psycho-sociale.
Agir sur le cerveau
• Il faut prévenir, diagnostiquer et traiter les
maladies du cerveau associées
• Il faut rechercher un syndrome confusionnel, en
particulier d’origine médicamenteuse, par action
directe ou par sevrage
Agir sur le corps
• Il faut rechercher les maladies surajoutées qui toutes
peuvent se révéler par des comportements troublants
• Il faut chercher systématiquement et éliminer tous les
facteurs d’inconfort physique: habits, protections,
mobilier, lumière, chaleur…
• Respecter les biorythmes notamment veille sommeil
• Il faut augmenter le confort, la détente, le plaisir au cours
des soins quotidiens et par des techniques corporelles
telles que massage, toucher, psychomotricité, relaxation,
balnéothérapie, esthétique, gymnastique douce…
Agir sur le cognitif
• Il faut éviter la mise en échec en connaissant les capacités de la
personne pour comprendre, évaluer, s’exprimer, agir… pour ne pas
susciter la frustration en la confrontant à une tache impossible et au
contraire lui proposer des activités conduisant au plaisir de réussir
encore
• Il faut maintenir la communication en appliquant certaines règles
comme par exemple:
- se mettre en face et établir un contact physique
- Nommer la personne et se nommer
- Adopter un ton de voix apaisant et des phrases simples
- Reconnaître à la personne le droit à la colère
- Commencer par écouter sans penser, et observer le non verbal
- Faire valider par le patient ce que vous pensez avoir compris de ses
propos…
Agir sur l’affectif
• Il faut reconnaître et respecter le passé de la personne:
évènements douloureux, personnalité, habitudes de vie
• Il faut respecter le système familial, reconnaître sa souffrance, lui
proposer de l’aide, savoir établir avec lui une alliance pour
trouver des solutions
• Il faut croire à la persistance des besoins physiologiques de
présence, d’échange, d’accompagnement et de soutien
empathique
• Il faut savoir faire appel aux professionnels du soin
psychologique si nécessaire, psychiatre et psychologue mais agir
sur l’affectif n’est l’exclusivité de personne
Action psychologique
• Si verbalisation possible: Psychothérapie brève
– apaiser les angoisses, rassurer, aider à donner du sens et favoriser
l’aménagement par le patient de ses idées délirantes
– augmenter la compliance aux soin.
• thérapies à médiation (art-thérapie...) et groupes de parole
– favoriser la verbalisation de la souffrance et la reprise d’une vie
relationnelle.
Agir sur l’environnement
• Une équipe adaptée
- Suffisante en nombre
- Multidisciplinaire
- Permanente
- Formée et soutenue au long cours
- Avec un projet clair de soins et de vie
- Et une personnalisation »patient par patient » de ce projet
• Une architecture adaptée
- Taille modeste des unités
- Aménagement réfléchi
- Déambulation libre en sécurité
- Environnement sonore discret
- Contrôle des issues.
Les techniques de soins
• Les techniques de soins (savoir-être et savoir-faire) sont
recommandées en première intention
– Elles peuvent prévenir le déclenchement des troubles
psychologiques et comportementaux
– Elles contribuent à juguler l’intensité des troubles
– Elles peuvent permettre d’éviter le recours à des traitements
médicamenteux
• Elles comprennent
– Les attitudes de communication
– Les attitudes de soins
Références: validation, Montessori, Humanitude®, fonction alpha, Gestalt …
bon sens +++
Les techniques de soins
– Sollicitez la personne sans la stimuler à l’excès ni la mettre en situation
d’échec
• Aidez la personne sans faire à sa place (par exemple, proposez des vêtements faciles à enfiler)
• Ne l’obligez pas à faire une action qu’elle ne veut pas faire et réessayez pus tard ou cherchez des
alternatives
– Tenez compte au mieux de ses habitudes de vie, de ses choix et respectez son
intimité
• Modalités de la toilette (bain, douche, etc.), choix de ses vêtements, etc.
• Respect de ses goûts alimentaires
– Installez ou maintenez une routine rassurante pour la personne et simplifiez
les gestes du quotidien
• Rassurez et réconfortez régulièrement la personne lors d’un soin, en particulier la toilette
• Par exemple, présentez les vêtements dans l’ordre de l’habillage, préparez à l’avance les objets de la
toilette
– Laissez faire les comportements s’ils ne sont pas dangereux
• Laissez à la personne le temps de se calmer si nécessaire (agitation, agressivité)
• Proposez des activités alternatives qui ont du sens pour la personne en cas de comportement
perturbateur
Les interventions non médicamenteuse
• Elles sont un élément important de la prise en charge
thérapeutique globale de la personne atteinte de
maladie d’Alzheimer ou apparentée
– Même si elles n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité du
fait de difficultés méthodologique
– Elles peuvent être proposées à titre individuel ou collectif
– Des prises en charge globales peuvent associer plusieurs types
d’interventions
• Elles sont pratiquées par un personnel formé
Les interventions non médicamenteuse
Interventions portant sur le comportement
• Animations flash, musique, danse, incitation au mouvement, thérapie par
empathie, aromathérapie, stimulation multisensorielle, thérapie de la présence
simulée, massage et contact bien-être, thérapie par les animaux familiers,
remédiation cognitive, thérapie par réminiscence, luminothérapie, jardin
thérapeutique, etc.
• Interventions liées à des activités spécifiques (toilette, habillage, repas
thérapeutique, accompagnement ou activités pendant la nuit en cas de troubles
du sommeil, etc.)
Les interventions non médicamenteuse
• L’environnement agit sur agitation, agressivité, anxiété
et dépression
• La Lux thérapie a un effet sur les troubles du sommeil
mais pas sur l’agitation
• La pet thérapie agit sur l’agitation
• La musicothérapie agit sur l’agitation
Zeisel et Brodaty
• Grade A treatment recommendation was achieved for institutionalization delay
(multicomponent interventions for the caregiver, CG).
• Grade B recommendation was reached for the person with dementia (PWD) for:
improvement in cognition (cognitive training, cognitive stimulation,
multicomponent interventions for the PWD); activities of daily living (ADL) (ADL
training, multicomponent interventions for the PWD); behavior (cognitive
stimulation, multicomponent interventions for the PWD, behavioral interventions,
professional CG training); mood (multicomponent interventions for the PWD); QoL
(multicomponent interventions for PWD and CG) and restraint prevention
(professional CG training);
• for the CG, grade B was also reached for: CG mood (CG education, CG support,
multicomponent interventions for the CG); CG psychological well-being (cognitive
stimulation, multicomponent interventions for the CG); CG QoL (multicomponent
interventions for PWD and CG).
Étape n° 6
Bien utiliser les médicaments devant les
symptômes comportementaux d’un patient
3 principes d’utilisation des médicaments
1. Traiter la maladie de fond
2. Eviter les médicaments susceptibles de
déclencher ou de majorer les troubles du
comportement
3. Utiliser les psychotropes quand ils sont indiqués.
PRINCIPE 1
Traiter la maladie d’Alzheimer
Effets des traitements spécifiques sur les
SCPD (MA légère à modérée)
Etude RAMQ
• confirment que l’initiation d’un traitement de la mémantine démontre un effet de stabilisation
significatif des prescriptions de psychotropes et des neuroleptiques en particulier
• confirment en cela les données de la base de données de la Caisse d’Assurance Maladie Française.
• montrent que, dans la cohorte IAChE, qui inclue des patients plus jeunes et probablement des
patients atteints d’une forme plus légère de la maladie d’Alzheimer, cet effet de stabilisation n’a pas
été démontré.
PRINCIPE 2
Eviter les médicaments susceptibles de
déclencher ou de majorer les troubles
du comportement
ILS SONT NOMBREUX
• Anticholinergiques: antihistaminiques, antispasmodiques digestifs
bronchiques et urinaires, antiparkinsoniens…
• Psychotropes: antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques, hypnotiques,
thymo-régulateurs, antiépileptiques…
• Antibiotiques: quinolone, triméthoprime-sulfamethoxazole…
• Antalgiques et anti-inflammatoires: codéine, tramadol, dextropropoxyphène,
AINS, corticoïdes…
• Médicaments cardio-vasculaires: digoxine, furosémide, anti-arythmiques,
warfarine, anti-hypertenseur…
• Médicaments digestifs: métoclopramide, antiH2, IPP…
Tout médicament qui vient d’être introduit ou arrêté chez le patient est
potentiellement suspect.
Syndrome sérotoninergique
Nausée-Vomissement
Diarrhée
Céphalée
Sécheresse buccale
FLUOXETINE
FLUVOXAMINE
PAROXETINE
CITALOPRAM
SERTRALINE
++
++
++
++
++
++
++
+
+
+
+
++
+
+
++
+
++
++
++
++
++
++
++
++
++
Constipation
Somnolence
Insomnie
++
++
+
+
Cauchemars
Nervosité
Anxiété
Tremblement
Transpiration
++
++
++
++
Asthénie
Troubles sexuels
Prise de poids
Amaigrissement
Vertige
Troubles de l'accommodation
+
+
+
++
+
+
++
++
++
+
+
++
+
+
+
++
+
++ Incidence supérieure à 10 %
+ incidence inférieure à 10 %
Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien Hospitalier 1997; 129 (32): 26-39.
PRINCIPE 3
Utiliser les psychotropes quand
ils sont indiqués
Les bonnes indications des psychotropes
• Il existe une souffrance psychique du patient
• Qui ne relève pas d’une prise en charge de troubles
somatiques, cognitifs ou de l’environnement
• Qui n’est pas suffisamment améliorer par une prise en
charge non pharmacologique
• Avec des arguments cliniques suffisants en faveur:
• D’un syndrome dépressif
• D’un trouble anxieux
• Idées délirantes, illusions, hallucinations.
Les règles générales de prescription d’un
psychotrope
– Le choix de la molécule
• En fonction du symptôme à traiter (identifier et évaluer le symptôme cible)
• En fonction du risque d’effets secondaires
• Privilégier la monothérapie
– La posologie et la voie d’administration
• Démarrer le traitement par de petites doses, augmenter progressivement les doses
par paliers jusqu’à la dose efficace la mieux tolérée
• Privilégier la voie d’administration per os
– La durée de la prescription
• Prescrire pour la plus courte durée possible (à l’exception des antidépresseurs)
– Surveillance de l’efficacité et de la tolérance
• Les symptômes sont réévalués régulièrement
Différentes classes
•
•
•
•
•
•
•
•
Anti-dépresseurs
Anxiolytiques
Anti-psychotiques
Hypnotiques
Antiépileptiques
Thymo-régulateur
Dopaminiergiques
Antiandrogènes…
Les antidépresseurs
• Indiqués en cas de trouble du comportement révélateur d’un épisode
dépressif (certains cas d’instabilité émotionnelle, d’anxiété, d’impulsivité,
d’agitation, d’idées délirantes)
• Il est recommandé de prescrire un antidépresseur sans effet cholinergique
• Il est recommandé d’éviter les co-prescriptions, notamment à visée sédative
ou anxiolytique
• Citalopram et de Escitalopram contre-indiqués chez les patients présentant un
allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT, avec d’autres
médicaments connus pour induire des allongements de l’intervalle QT (tous les
neuroleptiques) et prudence chez les patients à haut risque de développer des
torsades de pointe (par exemple ceux présentant une insuffisance cardiaque
congestive, un infarctus du myocarde récent, une bradycardie ou une
prédisposition à une hypokaliémie ou une hypomagnésémie due à une
pathologie ou à des traitements concomitants). »
Afssaps et Agence europé
européenne des mé
médicaments, novembre 2011
Dépression Démence et ISRS
Sube Banerje Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre,
double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Vol 378 (9789) 403 - 411, 30 July 2011
105
Dépression Démence et ISRS
« Decreases in depression scores at 13 weeks did not differ between
111 controls and 107 participants allocated to receive sertraline
(mean difference 1·17, 95% CI −0·23 to 2·58; p=0·10) or mirtazapine
(0·01, −1·37 to 1·38; p=0·99), or between participants in the
mirtazapine and sertraline groups (1·16, −0·25 to 2·57; p=0·11);
these findings persisted to 39 weeks. Fewer controls had adverse
reactions (29 of 111 [26%]) than did participants in the sertraline
group (46 of 107, 43%; p=0·010) or mirtazapine group (44 of 108,
41%; p=0·031), and fewer serious adverse events rated as severe
(p=0·003). Five patients in every group died by week 39 »
106
Les antipsychotiques
• Recommandé si démence avec agitation dans un contexte délirant
• Parfois indiqués pour la démence avec agitation sans délire ou la dépression
agitée sans trouble psychotique *
• après échec des mesures non médicamenteuses ou en cas d’urgence (danger
pour le patient ou pour autrui)
– Leur usage est déconseillé en cas de maladie d’Alzheimer ou apparentée
(risque de décès et d’AVC) ** et très déconseillé en cas de maladie à
corps de Lewy (risque de décès, d’AVC et effets extra-pyramidaux)
• Évaluation préalable du rapport bénéfices/risques (risques cérébrovasculaire, cardiaque, neurologique, cognitif, métabolique)
– Demi-vie courte et effet anticholinergique faible
* The expert Consensus Guideline: Using Antipsychotic Agents in Older Patients Alexopoulos et al. J Clin Psychiatry 2004. 65 (2): 5-99.
** Bulletin AFSSAPS du 9 mars 2004: olanzapine et risperidone
Les antipsychotiques
• Durée de prescription très limitée
– Le traitement est arrêté dès que l’état clinique le permet ou
que les autres mesures thérapeutiques sont devenues
efficaces
• Réévaluation étroite de la tolérance physique, neurologique et
cognitive et de l’efficacité
• La rispéridone (0,25 à 1 mg/j) et l’olanzapine (2,5 à 5 mg/j)
(hors AMM) sont les deux molécules les plus étudiées dans le
domaine
Utilisation des
neuroleptiques classiques
Dans une étude de DEVANAND (1998)
1 mg d’Haldol donne tous les effets secondaires (chutes,
rétention d’urine mouvement extrapyramidaux…) et
aucun bénéfice pour le patient.
Une fois un traitement NLP instauré 71% des patients
sont encore traités au bout d’un mois, 42% après 6 mois,
et 34% à un an !
Dans une étude plus récente 9% des patients âgés
institutionnalisés recevaient des NLP sans présenter de
trouble psychotique ni agitation!
Recommandations HAS 2011
Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer's
Disease. D.P. Devanand. N ENGL J MED 2012 (18) ; 367:1497-1507.
Les anxiolytiques
• Indiqués dans les situations de crise ou pour une courte durée après
correction des causes (somatiques, relationnelles, psychologiques ou
iatrogènes)
• Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie courte (< 20 heures)
et sans métabolite actif
– Alprazolam, clotiazépam, lorazépam, oxazépam
• Ils exposent à des risques de sédation, d’agitation paradoxale,
d’accentuation des troubles mnésiques, de chute, de syndrome de sevrage
en cas d’arrêt brutal
• Éviter les antihistaminiques du fait de leur effet anticholinergique
The expert Consensus Guideline: Using Antipsychotic Agents in Older Patients Alexopoulos et al. J Clin Psychiatry 2004. 65 (2): 5-99.
Autres psychotropes
– LES HYPNOTIQUES
• Indiqués après échec des mesures comportementales ou d’hygiène de
vie
• Prescription de courte durée
• Préférer les molécules à durée d’action courte
– Ne pas utiliser un hypnotique contenant une molécule neuroleptique dans
cette indication (Théralène®, Noctran®, Mépronizine®)
• Réévaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance
– LES THYMORÉGULATEURS
• Ils ne sont pas recommandés dans cette indication
Influence importante de l’entourage du
patient dans les décisions des
prescripteurs :
Eviter de prescrire :
« à la demande de l’institution »
« pour soulager la famille »
« parce que l’entourage est défaillant»
« par manque de personnel »
A review of evidence. JAMA. 2005; 293: 596-608.
CONCLUSION
La grosseur du glaçon est fonction de la température extérieure !
Symptômes comportementaux
Syndromes (confusion, démence,
délire, dépression, anxieux,
douleur…)
Alzheimer
Infections
AVC
Hypoglycémie
Dépression
Globe
Médicament
Fécalome
…
Un pari du sens
• Gardons le patient au centre de nos préoccupations
– Qui gène t-il vraiment ?
• Sachons nous remettre en cause:
– Nous induisons des troubles, il faut composer
• Ces épisodes s’inscrivent dans le cadre d’un travail de
renoncement et de séparation pour le patient et son
entourage, qu’il faut entendre et accompagner
• Notre compétence et notre disponibilité sont les
éléments les plus faillibles
– interprofessionnalité
Un pari du sens
Les troubles du comportement, agitation, agressivité,
apathie, désinhibition ne sont pas des « actes
insensés » mais peuvent être utilement considérés
comme l’expression en «actes» plutôt qu’en
paroles d’une souffrance multifactorielle que
l’équipe soignante doit analyser pour la soulager
par une prise en charge combinant les actions non
pharmacologiques et l’utilisation rationnelle des
médicaments.