les troubles liés à l`utilisation de substances psychoactives

Transcription

LES RAPPORTS DE RECHERCHE DE L’INSTITUT
LES TROUBLES
LIÉS À L’UTILISATION
DE SUBSTANCES
PSYCHOACTIVES
Prévalence, utilisation des
services et bonnes pratiques
Rédaction du document
Maria Chauvet, M. Sc.
Coordonnatrice, Infrastructure de recherche, Centre de réadaptation
en dépendance de Montréal - Institut universitaire (CRDM-IU)
Ervane Kamgang, M. Sc.
Agente de recherche, Infrastructure de recherche, CRDM-IU
André Ngamini Ngui, Ph.D.
Chercheur d’établissement, CRDM-IU
Marie-Josée Fleury, Ph.D.
Directrice scientifique, CRDM-IU
Révision scientifique
Hélène Simoneau, Ph.D.
Chercheuse d’établissement, CRDM-IU
Ce document a été produit par le Centre de réadaptation en dépendance
de Montréal - Institut universitaire (CRDM-IU)
Ce document est disponible intégralement en format électronique (PDF)
sur le site Web du CRDM-IU au : www.dependancemontreal.ca
Ce document peut être photocopié avec mention de la source.
DÉPÔT LÉGAL, 1er trimestre de 2015
Bibliothèque et Archives nationales du Québec
Bibliothèque et Archives Canada
ISBN : 978-2-9810903-6-2
MOT DE PRÉSENTATION
Le Centre de réadaptation en dépendance de Montréal (CRDM) a été désigné
Institut universitaire (IU) sur les dépendances par le ministère de la Santé et
des Services sociaux le 21 août 2007. En vertu de ce statut, il doit contribuer au
développement de services de pointe, à la formation des professionnels du réseau
de la santé et des services sociaux, à la recherche et à l’évaluation des modes
d’intervention en dépendance.
Dans le cadre de sa mission universitaire, le Centre travaille notamment à
documenter l’ampleur du phénomène des dépendances au Québec, les facteurs
qui y sont associés et les processus pouvant expliquer les trajectoires de
consommation ou de rétablissement, de même que l’influence de certains milieux
ou réseaux sociaux. Il travaille également à documenter les meilleurs modèles de
réadaptation en dépendance.
La direction générale du CRDM-IU conjointement avec la direction de la mission
universitaire et scientifique sont fières de vous présenter les rapports de recherche
de lÍU. Ces rapports visent à rendre accessibles les résultats de recherche à
lénsemble du personnel du CRDM-IU, aux partenaires de lÍU, à la communauté
universitaire et à toute autre personne intéressée par leur contenu. Bref, ces
rapports de recherche constituent une forme de documentation complémentaire
aux articles de revues scientifiques.
Nous souhaitons vivement que ce rapport rapproche les milieux de la recherche et
de líntervention et, surtout, qu’il alimente la réflexion et la recherche de solutions
afin d’améliorer líntervention auprès des personnes dépendantes ainsi que les
membres de leur entourage.
Jacques Couillard
Directeur général
III
LES TROUBLES LIÉS À L’UTILISATION DE SUBSTANCES
PSYCHOACTIVES
Prévalence, utilisation
des services et
bonnes pratiques
CRDM-IU
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES SIGLES.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
INTRODUCTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1. CONTINUUM DE CONSOMMATION : DE LA CONSOMMATION
À FAIBLE RISQUE AUX TROUBLES LIÉS À L’UTILISATION
DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES (TUS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.1 Consommation d’alcool.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2 Consommation de drogues illicites.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3 Directives de consommation d’alcool à faible risque au Canada. . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4 Consommation d’alcool à risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.5TUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.5.1TUS-Alcool.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.5.2 TUS-Drogues illicites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.6 Usage non médical des médicaments délivrés sur ordonnance
et nouvelles substances. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.7 Phénomène de polyconsommation et des fêtes techno ou raves.. . . . . . . . . . . . . 23
1.7.1Polyconsommation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.7.2 Phénomène des fêtes techno ou raves.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.8 Facteurs de risque et de protection pour les TUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.MÉFAITS ET COÛTS SOCIAUX LIÉS À L’USAGE DES SUBSTANCES
PSYCHOACTIVES (SPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1 Morbidité et mortalité liées à l’usage de SPA dans le monde.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2 Méfaits, morbidité et mortalité liés à l’usage de SPA au Canada
et au Québec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.3 Coûts sociaux de l’usage de SPA au Canada et ailleurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.DES PERSONNES AUX PRISES AVEC UN TUS ET AYANT
DES BESOINS SPÉCIFIQUES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
IV
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
3.1 Troubles concomitants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.2 TUS et santé mentale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.3 TUS et santé physique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.4 TUS ayant un profil transitoire ou chronique.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.UTILISATION DES SERVICES POUR LES TUS ET PERSÉVÉRANCE
AU TRAITEMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.1 Historique du programme-services Dépendances au Québec :
du modèle moraliste au modèle biopsychosociale.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.2 Principaux dispensateurs du programme-services Dépendances. . . . . . . . . . . . 59
4.3 Portrait de l’utilisation des services pour les personnes ayant un TUS�� 62
4.4 Déterminants de l’utilisation des services.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.1.1 Facteurs prédisposants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.1.2 Facteurs facilitants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.1.3 Facteurs de besoins.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.5 Persévérance en traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS ET BONNES PRATIQUES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1Rétablissement.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.2 Efficacité des traitements.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.3 Bonnes pratiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.3.1 Dépendance : approches, thérapies, stratégies,
programmes ou modèles.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
5.3.1.1 Approches cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Approche biopsychosociale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Approche systémique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Approche du rétablissement (Recovery). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Approche axée sur les forces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Approche de réduction des méfaits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Approche par étapes (Stepped-Care). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Modèles de traitement basés sur l’approche des 12 étapes. . . . . . . . . . . . . . . 86
5.3.1.2 Thérapies psychosociales et traitement pharmacologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Thérapies cognitives-comportementales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Approche de renforcement par la communauté. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Prévention de la rechute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Approches motivationnelles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
V
PSYCHOACTIVES
Supportive-Expressive Psychotherapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Traitements pharmacologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
des services et
bonnes pratiques
Entretien motivationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Motivational Enhancement Therapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Thérapie conjugale comportementale.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Interventions pour amener un membre à changer :
« L’intervention » et le « Community Reinforcement
Approach and Family Training ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
5.3.1.3 Stratégies organisationnelles et cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Équipes de liaison à l’urgence hospitalière.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Travail de rue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Mécanismes d’accès jeunesse en toxicomanie (MAJT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Tribunaux de traitement de la toxicomanie : programme
de traitement de la toxicomanie de la Cour du Québec (PTTCQ). . . . . . . . 103
Protocole d’intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Guides de pratique.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Plan de services individualisé (PSI) et plan d’intervention (PI). . . . . . . . . . . . 105
5.3.1.4 Modalités d’intervention et modèles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Soins primaires : détection, intervention brève et orientation
vers des services spécialisés (Screening, Brief intervention
and Referral to Treatment). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Suivi intensif (SI) dans le milieu/communauté (SIM)
(Assertive Community Treatment). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Gestion de cas (Case Management). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Soutien à l’emploi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Pair aidant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Programmes d’intervention et d’appui aux familles (PIAF)
et programme 6-12 ans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Programme « Logement d’abord » (Chez soi ; Housing First). . . . . . . . . . . . . 118
5.3.2À la croisée des chemins entre la dépendance et la santé mentale. . . . . . . . . . . . 121
Modèle du « quadrant » et traitement séquentiel,
parallèle ou intégré de santé mentale et de dépendance. . . . . . . . . . . . . . . . 121
Seeking Safety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Formations croisées.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Réseaux intégrés de services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Modèle des soins chroniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
des services et
bonnes pratiques
Stratégies pour mieux outiller la pratique clinique.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
PSYCHOACTIVES
Stratégies pour mieux joindre, orienter et faciliter
l’accès au traitement.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
VI
Modèles incluant les membres de l’entourage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
5.3.3Santé mentale : approches cliniques, stratégies et modèles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Approche de soins centrés sur les usagers
(Patient-Centered Medical Home Approach).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Soutien à l’autogestion des soins
(Training in Illness Self-Management). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Soutien à intensité variable (SIV) (Intensive Case Management). . . . . . . . . 132
Suivi systématique.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Soins partagés ou de collaboration (Shared-Care). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
CONCLUSION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
ANNEXES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Annexe 1
SPA : dépresseurs, stimulants, perturbateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Annexe 2
Prévalence de consommation abusive d’alcool
et prévalence de TUS-drogues.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Annexe 3
Taux d’admissions aux services en dépendance aux États-Unis
selon le nombre d’épisodes de traitement précédents et SPA primaire. . . . . . . . . . . 149
Annexe 4
Quelques études de cohorte dans le domaine de la dépendance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
RÉFÉRENCES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
VII
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ET DES SIGLES
1
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
AA
Alcooliques Anonymes
AAP
Association américaine de psychiatrie
ACRDQ
Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec
AITQ Association des intervenants en toxicomanie du Québec
AQCID
Association québécoise des centres d’intervention en dépendance
ASAM
American Society of Addiction Medicine
CCLT Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (antérieurement :
Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies
– CCLAT)
CIM-10
Classification statistique internationale des maladies et des
problèmes de santé connexes, 10e révision
CLSC
Centre local de services communautaires
CMFC
Collège des médecins de famille du Canada
CRA Community Reinforcement Approach
CRAFT Community Reinforcement Approach and Family Training
CRD
Centre de réadaptation en dépendance
CRDM-IU
CRD de Montréal - Institut universitaire
CRD-DMQ
CRD Domrémy-de-la Mauricie − Centre-du-Québec
CSAT
Center for Substance Abuse Treatment
CSIP
Care Services Improvement Partnership
CSSS
Centre de santé et de services sociaux
DATOS
Drug-Abuse Treatment Outcomes Study
DCFR
Directives de consommation à faible risque
DEP-ADO
Grille de dépistage de la consommation problématique d’alcool
et de drogues chez les adolescents
DSM-IV
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux,
quatrième édition
DSM-5
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux,
cinquième édition
2
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
ECA
Epidemiology Catchment Area
EM
Entretien motivationnel
ESCC
Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes
ESCCAD
Enquête de surveillance canadienne de la consommation d’alcool
et de drogues
ÉSPT État de stress post-traumatique
FQCRPAT
Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes
alcooliques et toxicomanes (maintenant : ACRDQ)
GAIN
Global Appraisal of Individual Needs
IB
Intervention brève
IGT
Indice de gravité d’une toxicomanie
INESSS
Institut national d’excellence en santé et services sociaux
IPS
Individual Placement and Support
ITSS
Infections transmissibles sexuellement et par le sang
MAJT
Mécanismes d’accès jeunesse en toxicomanie
MATCH
Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity
MET
Motivational Enhancement Therapy
MSSS
Ministère de la Santé et des Services sociaux
NA
Narcotiques Anonymes
NCS
National Comorbidity Survey
NESARC
National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
NIDA
National Institute on Drug Abuse
NTORS
National Treatment Outcome Research Study
OMS
Organisation mondiale de la Santé
ONDCP
Office of National Drug Control Policy
ONUDC
Office des Nations Unies contre la drogue et le crime
OR
Odds ratio ou rapport des cotes
PI
Plan d’intervention
PIB
Produit intérieur brut
PR
Prévention de la rechute
PSI
Plan de services individualisés
PTTCQ
Programme de traitement de la toxicomanie de la Cour du Québec
RISQ
Recherche et intervention sur les substances psychoactives-Québec
SAMHSA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration
SBIRT
Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment
SE
Supportive-Expressive Psychoterapy
SI
Suivi intensif
SIDA
Syndrome d’immunodéficience acquise
SIM
Suivi intensif dans le milieu
SIS
Service d’injection supervisée
SIV
Suivi d’intensité variable
SPA
Substance psychoactive
SS
Seeking Safety
TCC
Thérapie cognitive-comportementale
TOPS
Treatment Outcome Prospective Study
TSF
Twelve-Step Facilitation Therapy
TUS
Trouble liés à l’utilisation de substances psychoactives
TUS-alcool
Trouble liés à l’utilisation d’alcool
TUS-drogues Trouble liés à l’utilisation de drogues illicites
3
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
UDI
Utilisateurs de drogues par injection
UKATT
United Kingdom Alcohol Treatment Trial
VHC
Virus de l’hépatite C
VIH
Virus de l’immunodéficience humaine
INTRODUCTION
Le présent rapport de recherche se veut un outil contribuant à l’étude de différents
thèmes jugés importants pour mieux comprendre le phénomène des troubles liés
à l’utilisation de substances psychoactives (TUS)i , et ce en complément à plusieurs
synthèses de connaissance déjà effectuées au Québec sur des problématiques
connexes. Particulièrement, les thèmes suivants ont été retenus afin de brosser
un portrait des TUS : prévalence et méfaits qui leur sont associés, utilisation des
services pour raison de TUS et identification de plusieurs « bonnes pratiques » visant
à contribuer au rétablissementii des personnes aux prises avec des TUS. Ce cahier
de recherche tient compte de l’évolution du programme-services Dépendances
et des spécificités propres au Québec, de même qu’introduit le lecteur à certains
défis qui entourent la clinique et la recherche dans le domaine. Il s’intéresse
cependant surtout aux adultes aux prises avec des TUS et très peu à certains
usagers particuliers (ex. autochtones, personnes incarcérées, femmes enceintes
aux prises avec des TUS). Il ne présente qu’un survol de la littérature internationale,
canadienne et québécoise – aucune revue systématique des connaissances n’ayant été
effectuée sur l’un ou l’autre des sujets à l’étude. Par contre, ce rapport de recherche
intègre une importante bibliographie, qui permettra aux lecteurs d’approfondir
plusieurs thèmes si tel est leur besoin, et ce en se référant aux articles ou rapports
suggérés tout au long du document. Produit par le Centre de réadaptation en
dépendance de Montréal - Institut universitaire (CRDM-IU), nous espérons que ce
document sera utile pour les intervenants, gestionnaires, étudiants et chercheurs
qui souhaitent davantage se familiariser avec les TUS.
Ce rapport est structuré autour de cinq sections principales. Les substances
psychoactives (SPA) et les TUS seront définis dans la première section. Nous y
examinerons aussi la prévalence de la consommation des SPA sur un continuum
de consommation, soit d’une consommation d’alcool à faible risque et à risque aux
TUS-alcool et drogues dans le monde, au Canada et au Québec, selon le sexe et l’âge
lorsque pertinent. Nous présenterons les déterminants des TUS, et discuterons de
l’accroissement de l’usage non médical des médicaments sur ordonnance ainsi
que du phénomène de la polyconsommation et des soirées techno ou raves. La
4
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Le terme troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives ou TUS englobe dans le présent document
la présence d’un diagnostic d’abus ou de dépendance aux substances psychoactives (alcool et autres
drogues) (DSM-IV) ou d’un syndrome de dépendance et utilisation nocive (CIM-10) ou bien à un diagnostic
probable de ces derniers, et ce indépendamment du système de classification ou instrument utilisé dans
les études rapportées dans ce cahier de recherche.
i
Comme nous le verrons en section 5.1 de ce document, la notion de rétablissement (recovery) fait référence
au fait de surmonter tant la dépendance physique que psychologique à une SPA tout en s’engageant sur
la voie de la sobriété (abstinence) ou plus largement au processus de changement par lequel les individus
améliorent leur santé et bien-être, prennent en main leur propre vie et s’efforcent d’atteindre leur plein
potentiel.
ii
deuxième section traitera des méfaits et des coûts sociaux liés à l’abus de SPA
à l’échelle mondiale et nationale, afin d’établir l’importance d’intervenir pour
diminuer la consommation des SPA; tandis que la troisième section s’intéresse
à deux groupes de personnes aux prises avec un TUS et ayant des besoins
particuliers : d’une part, ceux qui présentent un TUS combiné avec un trouble de
santé mentale ou bien un TUS avec un problème physique et, d’autre part, ceux
qui ont un profil de TUS chronique par opposition à un profil transitoire ou aigüe.
Les spécificités de ces groupes et des données de prévalence sont exposées de
même qu’une introduction aux défis associés à leur prise en charge. La quatrième
section s’intéressera à l’utilisation des services pour raison de TUS et à ses
déterminants, basé sur le modèle comportemental d’Andersen, considéré comme
le plus élaboré et complet pour analyser les déterminants de la santé. D’abord, un
bref portrait de l’organisation actuelle des services reliés au programme-services
en dépendance au Québec sera effectué, tenant compte de son évolution. D’autre
part, ce chapitre traitera des déterminants de la persistance en traitement
ou de l’abandon ainsi que des stratégies pour améliorer la persévérance. La
cinquième section sera consacrée au rétablissement et aux « bonnes pratiques »
ou pratiques basées sur des données probantes. Nous mettrons en relief les
programmes implantés ainsi que les stratégies cliniques et organisationnelles qui
peuvent contribuer à l’optimisation des services ou à une meilleure adéquation
des services offerts aux besoins des usagersiii. Différentes approches, thérapies
psychosociales et traitements pour le programme-services Dépendancesiv, jugés
efficaces ou prometteurs pour les adultes seront d’abord présentés, guidés
essentiellement par la recension réalisée par Desrosiers et collègues2, de même
que les programmes implantés et les stratégies mises en œuvre dans ce domaine.
Dans un deuxième temps, les bonnes pratiques déployées ou qui ont un potentiel
d’implantation (pratiques donc novatrices) tant pour les programmes-services
Dépendances que de la Santé mentale seront présentées. On complètera cette
section en présentant un portrait des approches cliniques, stratégies et modèles
qui ont été plus exclusivement utilisés par le secteur de la santé mentale, dans le
but de contribuer à la réflexion et à l’amélioration potentielle des services offerts
aux usagers aux prises avec un TUS. Cette section reprend en grande partie des
extraits tirés du rapport de Fleury et Grenier (2012)3, rédigé pour le compte du
Commissaire à la santé et au bien-être (CSBE), avec l’autorisation des auteurs.
5
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Le mot « usager » sera utilisé prioritairement afin d’assurer une concordance du vocabulaire tout au long
du document. Si ce terme est plus fréquemment utilisé dans le réseau des services sociaux au Québec, le
mot patient est plus utilisé dans le milieu plus médical.
iii
« Le programme-services Dépendances regroupe les services destinés aux personnes qui ont des
comportements à risque au regard de la consommation de psychotropes ou des jeux de hasard et
d’argent ou qui présentent des problèmes d’abus ou de dépendance. Ce programme comprend aussi
des services destinés aux familles et aux proches des personnes dépendantes. Le but du programme est
de prévenir, réduire et traiter les problèmes de dépendance par le déploiement et la consolidation d’une
gamme de services sur l’ensemble du territoire québécois » (p. 13-14)1.
iv
1
CONTINUUM DE CONSOMMATION :
DE LA CONSOMMATION À FAIBLE RISQUE
AUX TROUBLES LIÉS À L’UTILISATION
DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES (TUS)
Une substance psychoactive (SPA)v ou psychotrope est un produit naturel ou
synthétique qui agit principalement sur l’état du système nerveux central en
y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux4.
En altérant de la sorte les fonctions du cerveau, une SPA peut induire des
modifications de la perception, des sensations, de l’humeur, de la conscience ou
d’autres fonctions psychologiques et comportementales5, 6.
Les différents effets pharmacologiques des SPA permettent de distinguer trois
grandes catégories : les stimulants qui, par leur action sur le système nerveux
central, produisent une accélération des processus normaux de l’organisme
(cocaïne, amphétamines, café, tabac, boissons énergisantes, etc.), les perturbateurs
ou hallucinogènes qui altèrent la perception et le jugement (cannabis, LSD, etc.) et
les dépresseurs qui entraînent une sensation de détente et une perte d’inhibitions
(alcool, héroïne, plusieurs médicaments dont les tranquillisants, somnifères,
analgésiques, etc.)7 (Annexe 1).
Selon le statut légal, les SPA peuvent être des substances licites (en ventre libre,
disponibles avec restriction ou sur ordonnance médicale) ou illicites, ces dernières
interdites par la loi qu’il s’agisse de leur production, circulation, possession ou
consommation7.
La consommation de SPA peut se situer sur un continuum allant de la consommation
à faible risque aux troubles liés à l’utilisation de SPA (TUS)vi, soit l’abus ou la
dépendance, et le cheminement d’une personne peut évoluer dans l’une ou l’autre
direction. Afin de tenir compte de ce continuum, cette section présente d’abord
les prévalences de consommation de SPA, les directives de consommation à faible
risque pour l’alcool ainsi que les prévalences de consommation à risque pour
l’alcool, pour enfin présenter un portrait de l’ampleur des TUS-alcool et drogues,
en tentant compte aussi des variations selon les régions, le sexe et l’âge.
6
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Dans ce document, le terme SPA fera principalement référence à l’alcool et aux substances illicites
(drogues).
v
Dans ce document le terme « Troubles liés à l’utilisation de substances » ou TUS fait référence à la
présence d’un diagnostic d’abus ou de dépendance (DSM-IV) aux SPA ou d’un syndrome de dépendance
et utilisation nocive (CIM-10) ou bien à un diagnostic probable de ces derniers, et ce indépendamment du
système de classification ou instrument utilisé dans les études rapportées dans ce cahier de recherche –
tel que déjà indiqué à la note i en bas de page.
vi
1.1
Consommation d’alcool
L’alcool est la SPA la plus consommée dans le monde. Le degré de consommation
générale le plus élevé est enregistré dans la région de l’Europe et l’Asie centrale,
puis celle des Amériques. Même si de façon globale, les pays riches présentent
plus de buveurs d’alcool, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) note, depuis
le début des années 1990, une forte augmentation de sa consommation dans les
pays en voie de développement de l’Asie et l’Afrique, mais une stabilité dans les
pays développés. Globalement, malgré une consommation mondiale très large
estimée en 2005 à 6,13 litres d’alcool pur par habitant de plus de 15 ans, une
importante part de la population adulte ne boit pas8. Ainsi, à l’échelle mondiale,
45 % de la population n’a jamais consommé d’alcool dans sa vie, tandis que 13,1 %
se sont abstenus durant la dernière année9.
La consommation d’alcool est très répandue dans la population canadienne, en
particulier chez les Québécois. Selon un sondage réalisé en 2012 par l’Enquête
de surveillance canadienne de la consommation d’alcool et de drogues (ESCCAD),
la prévalence de consommation d’alcool au cours de la vie est passée de 92,8 à
91,0 % chez les Canadiens âgés de 15 ans et plus, significativement en baisse par
rapport à 2004. Pour ce qui est de la prévalence au cours des 12 derniers mois
précédant l’enquête, elle est passée de 79,3 à 78,4 % pour la même période. En
2012, le Québec affichait des taux de consommation d’alcool au cours de la vie
(92,8 %) et au cours des 12 derniers mois (82,1 %) plus élevés que la prévalence
moyenne des neuf autres provinces (91 % et 78,4 % respectivement), et le Québec
occupait donc le 2e et le 1er rang en termes de taux le plus élevé de consommation
d’alcool10.
Différences selon le sexe et l’âge. Par rapport aux femmes, la consommation
d’alcool serait plus répandue chez les hommes, et ce tant dans le monde (55 %
d’hommes contre 34 % de femmes) qu’au Canada selon les observations de l’OMS11.
L’ESCCAD constatait en 2012 la même tendance que par les années passées, soit
une proportion plus importante d’hommes que de femmes canadiennes qui ont
déclaré avoir consommé de l’alcool au cours de leur vie (92,9 % par rapport à
89,3 %) et au cours des 12 derniers mois (82,7 % par rapport à 74,4 %). Par ailleurs,
il y a eu une baisse de la consommation d’alcool chez les jeunes âgés de 15 à
24 ans dans l’année précédant l’enquête et par rapport à 2004 (82,9 % en 2004
7
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
par rapport à 70,0 % en 2012); la prévalence de la consommation d’alcool était
plus élevée en 2012 chez les adultes de 25 ans et plus que chez les jeunes de
15 à 24 ans tant au cours de leur vie (93,1 % par rapport à 79,5 %) qu’au cours des
12 derniers mois (80 % par rapport à 70 %)10.
1.2
Consommation de drogues illicites
Dans son rapport mondial sur les drogues de 2012, l’Office des Nations Unies contre
la drogue et le crime (ONUDC) estimait qu’entre 3,4 % et 6,6 % de la population
mondiale âgée de 15 à 64 ans auraient consommé des SPA illicites au moins une
fois au cours de l’année 2010 et la moitié de ceux-ci étaient considérés comme
des usagers actuels (consommation au moins une fois pendant le mois ayant
précédé l’évaluation). L’ONUDC signalait que le nombre total de personnes faisant
un usage illicite de drogues avait augmenté depuis la fin des années 1990, mais
les taux de prévalence s’étaient stabilisés autour des 5 % au cours de la dernière
décennie. Toutefois, d’un point de vue géographique, l’usage de drogues continue
de s’étendre en particulier dans les pays en transition et en développement12.
À l’échelle mondiale, le cannabis reste de loin la drogue illicite la plus largement
consommée avec une prévalence d’usage annuel comprise entre 2,6 et 5 % en
2010. Viennent ensuite les stimulants de type amphétamine dont le taux de
prévalence annuel se situerait entre 0,3 et 1,2 %; exception faite de l’ecstasy (entre
0,2 et 0,6 %). Par ailleurs, on estime que 0,6 à 0,8 % de la population mondiale
âgée de 15 à 64 ans consomment des opioïdes (usage non médical d’opioïdes
sur ordonnance principalement), tandis que la prévalence annuelle mondiale de
la consommation de cocaïne était comprise entre 0,3 et 0,4 % et celle d’opiacés
(opium et héroïne) entre 0,3 et 0,5 %12.
Pour ce qui est de la consommation de drogues au Canada et au Québec, le
cannabis est également la SPA illicite la plus largement répandue. D’après les
estimations de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCCSanté mentale, 2012), la prévalence de la consommation du cannabis chez les
Canadiens de 15 ans et plus était de 42,5 % au cours de leur vie et de 12,2 %
au cours des 12 derniers mois précédant l’enquête, tandis que pour les autres
droguesvii, le taux de consommation à vie et au cours des 12 derniers mois, était
plutôt de 25,6 % et de 7,8 % respectivement. Au Québec, la prévalence de la
consommation du cannabis était semblable à la moyenne canadienne, soit un
taux de consommation de 43,3 % au cours de la vie et de 11,5 % au cours des
12 derniers mois, tandis que le taux de consommation d’autres drogues était de
22,4 % et de 6,4 % pour ces mêmes périodes13. L’ESCCAD rapportait en 2012 une
prévalence de la consommation du cannabis au cours des 12 derniers mois de
8
10,2 % chez les Canadiens de 15 ans et plus, taux de consommation semblable
à celui déclaré en 2011 (9,1 %), mais plus faible qu’en 2004 (14,1 %). Par contre
la prévalence d’utilisation des drogues les plus fréquemment mentionnées après
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Dans l’enquête ESCC- Santé mentale (2012) les « autres drogues » comprennent des substances telles
que les drogues de club, l’héroïne, les solvants, d’autres drogues illicites ainsi que des sédatifs, des
analgésiques ou des stimulants sous ordonnance consommés à des fins non médicales.
vii
le cannabis, était estimée à environ 1 % au cours de la dernière année et pour
chacune des drogues : soit 0,6 % pour l’ecstasy, 1,1 % pour les hallucinogènes
(y compris la salvia) et 1,1 % pour le crack. La prévalence de consommation des
amphétamines, de la méthamphétamine et de l’héroïne était trop bas pour être
identifié10.
Différences selon le sexe et l’âge. L’usage de SPA illicites serait une activité
particulièrement masculine, plus encore que la consommation d’alcool et le
tabagisme, et plus fréquente chez les jeunes que dans les autres classes d’âge14.
Au Canada par exemple, le taux de consommation à vie de drogues illicites
(y compris le cannabis), estimé en 2010 par l’ESCCAD, était plus important chez
les hommes Canadiens que chez les femmes tant pour la consommation au
cours de leur vie (49,7 % versus 35,2 %) que pour la consommation au cours des
12 derniers mois (15,0 % versus 7,3 %). Une enquête plus récente de l’ESCC-Santé
mentale (2012) rapportait un taux de consommation de cannabis de 49,4 % pour
les hommes et de 35,8 % pour les femmes au cours de leur vie, et deux fois plus
d’hommes (16,1 %) que de femmes (8,3 %) avaient consommé du cannabis au
cours des 12 mois précédents l’enquête13.
Quant aux différences de consommation selon le groupe d’âge, l’ESCCAD (2010)
a rapporté que la prévalence de la consommation de drogues était trois fois plus
élevée chez les jeunes de 15 à 24 ans (25,9 %), que chez les adultes âgés de 25 ans
et plus (8,1 %). Et en excluant le cannabis, le taux de consommation d’au moins
une drogue chez les jeunes était près de neuf fois plus élevé que celui des adultes
(7,0 % vs 0,8 %). L’enquête ESCC-Santé mentale (2012) a décelé une consommation
de drogues (excluant le cannabis) près de deux fois plus importante chez les jeunes
de 15 à 24 ans par rapport aux personnes âgées entre 25 ans et 64 ans, soit un
taux de consommation de 10 % et de 5,8 % respectivement lors des 12 derniers
mois, tandis que les taux à vie étaient plus semblables pour ces deux groupes (20,5
et 25,6 %). Le taux de consommation de cannabis chez les jeunes était semblable
aux personnes plus âgées au cours de leur vie (44,8 % et 49,5 % respectivement)
tandis que la consommation au cours des 12 derniers mois était 2,6 fois plus
importante chez les jeunes de 24 et moins par rapport au groupe de personnes
de 25 à 64 ans, soit de 29,2 % et de 11,1 % respectivement13.
9
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
1.3
Directives de consommation d’alcool
à faible risque au Canada
En 2010, le Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (CCLT)viii a créé et
soutenu un groupe d’experts afin d’étudier les données probantes et proposer
des « directives de consommation d’alcool à faible risque ». Ces directives ont été
élaborées sur la base de plusieurs éléments contextuels : la constatation d’une
augmentation de la consommation d’alcool par habitant de 14 % depuis 1996, une
hétérogénéité des conseils donnés par les autorités d’une province canadienne
à l’autre et une documentation scientifique de plus en plus abondante relativement
aux bienfaits potentiels d’une faible consommation d’alcool. Enfin, les travaux
du groupe d’experts s’inscrivaient en continuité avec les recommandations émises
par le Groupe de travail concernant la stratégie nationale sur l’alcool parue
en 200715.
Approuvées par plusieurs organismes tels que le CCLT, le Collège des médecins de
famille du Canada (CMFC) et Éduc’alcool16, les directives de consommation d’alcool
à faible risque visent à faciliter la prévention primaire, en désignant un nombre
limité de consommations par occasion et par semaine pour diminuer le risque de
blessures et des méfaits de même que les risques à long terme pour la santé17.
De ce fait, les directives recommandent de ne pas boire plus de 2 verres standard
par jour pour les femmes et 3 verres pour les hommes (risque à court terme),
tandis qu’un maximum de 10 verres standard par semaine pour une femme et 15
pour les hommes (risque à long terme). Une consommation standard au Canada
correspond à 13,45 g ou 17,05 ml d’éthanol, soit « une bouteille de 341 ml (environ
12 oz) de bière, de cidre ou de cooler à 5 %, à un verre de 142 ml (environ 5 oz)
de vin à 12 % ou à une dose de 43 ml (environ 1,5 oz) de spiritueux à 40 % »
(p. 9)15. Étant donné que cette consommation standard peut varier d’un pays à
l’autre, Simoneau et collègues mentionnent qu’il faut interpréter les résultats ou
les recommandations provenant d’autres pays avec prudence17.
Les directives canadiennes distinguent trois types de risques associés à l’alcool.
Les situations ou circonstances particulièrement dangereuses où l’abstinence ou
une consommation légère et occasionnelle est recommandée comme par exemple
les femmes enceintes ou qui prévoient le devenir, les adolescents, les personnes
qui prennent des médicaments qui réagissent avec l’alcool. En deuxième lieu,
10
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
le risque accru à court terme de blessures ou de maladies aiguës attribuables
à une surconsommation d’alcool en une seule occasion, voire un épisode de
consommation élevée, telle que les conduites en état d’ébriété (l’alcool étant
Connu par le passé sous le nom de Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies
(CCLAT).
viii
responsable de près du tiers des décès reliés aux accidents de la route au Québec),
les blessures et les traumatismes (ex. : chutes, se frapper ou être frappé par un
objet), les comportements à risque (ex. : activités sexuelles non prévues et non
protégées, omission du port du casque de sécurité), et le sommeil (ex. : diminution
de la performance et de l’état d’éveil le lendemain de la consommation). Enfin, le
risque accru à long terme de maladies graves attribuables à une consommation
d’alcool s’étendant sur plusieurs années, voire une consommation répétée
ou chronique. Les risques associés à un tel mode de consommation peuvent
compromettre le foie (ex. : hépatite alcoolique, cirrhose) et les autres organes du
systèmes digestif (ex. : ulcères gastro-intestinaux, gastrites), le système nerveux
(ex. : déficits cognitifs tels que la perturbation de la mémoire et de l’apprentissage,
accident cérébral-vasculaire), le système sanguin (ex. : anémie, diminution des
plaquettes sanguines et risque accru des hémorragies), le système reproducteur
(ex. : diminution de la libido, de la fertilité) et certains cancers (ex. : de l’œsophage).
Une faible consommation d’alcool serait néanmoins bénéfique pour la santé, car
elle diminue le risque de maladie et de décès prématurés causés notamment par
une cardiopathie ischémique, un accident ischémique cérébral et le diabète. Ces
effets optimaux de l’alcool s’obtiendraient avec une consommation quotidienne
moyenne d’un demi à un verre standard par jour15, 17. On a estimé que si ces
directives de consommation à faible risque étaient appliquées par les Canadiens
qui boivent de l’alcool, le nombre de décès liés aux SPA diminuerait d’environ
4600 par année15.
1.4
Consommation d’alcool à risque
Au-dessus des seuils recommandés par les Directives de consommation d’alcool
à faible risque du Canada, on considère que la consommation est dangereuse,
car une telle fréquence de consommation serait associée à une augmentation
importante du risque de méfaits liés à l’alcool15, 18.
L’ESCCAD dresse un portrait de cette consommation à risque. En 2011, parmi
les personnes de 15 ans et plus qui ont consommé de l’alcool au cours des 12
derniers mois, 13,1 % ont dépassé les limites des directives concernant les effets
d’une consommation aiguë et 18,7 % ont dépassé les limites concernant les effets
à long terme ou chroniques19.
11
Selon les données de l’ESCC 2013, enquête qui a modifié la définition de
PSYCHOACTIVES
les directives canadiennes, environ 18,9 % des canadiens âgés de 12 ans et plus
des services et
bonnes pratiques
consommation abusive à compter de 2013 de manière à assurer la conformité avec
et 20,8 % des Québécois âgés de 12 ans et plus ont eu une consommation à
risque d’alcool (5 verres ou plus : hommes; 4 verres ou plus : femmes) au moins
une fois par mois au cours de la dernière année de l’enquête20. Ces données
corroborent celles citées par Tremblay et collègues (Single et coll., 1999), soit qu’environ
20 % des buveurs québécois ont dépassé les directives de consommation d’alcool
à faible risque (Figure 1)21. Par ailleurs, si environ 12 % ne rapportent pas avoir eu
de conséquences liées à cette consommation (amis/vie sociale, santé physique,
bien-être, vie familiale/vie conjugale, travail/études), environ 8 % ont pour autant
rapporté au moins un problème lié à cette consommation (Single et coll., 1999;
cité par Tremblay et coll., 2004)21.
FIGURE 1. Répartition approximative de la population québécoise en fonction
des catégories de consommateurs d’alcool
≅ 20 %
≅ 80 %
Abstinents
Buveurs
≅ 60 %
≅ 20 %
Buveurs
n’excédant pas
les directives de
consommation
à faible risque
(DCFR)
Buveurs qui ont dépassé les DCFR
au cours de la dernière année
Femme : 10 cons. standard et +/semaine
Homme : 15 cons. standard et +/semaine
Femme : 1 à 9 cons.
standard/semaine
Homme : 1 à 14 cons.
standard/semaine
12
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
≅ 12 %
≅8%
Buveurs à risque
mais ne rapportant
pas de problèmes
liés à l’alcool
Buveurs à risque qui
rapportent au moins un
problème lié à l’alcool
(au cours de la dernière année)
≅4%
≅4%
Buveurs
problématiques
mais qui ne
présentent pas
un diagnostic
d’abus ou de
dépendance
envers l’alcool
Buveurs
présentant
un diagnostic
d’abus ou de
dépendance
PREMIÈRE
LIGNE
DEUXIÈME
LIGNE
Source : Tableau tiré de Tremblay et collègues, 200421. Reproduit avec l’autorisation de l’auteur et de l’ACRDQ.
Comme dans les enquêtes ESCC faites avant 2013, les questions portant sur
la consommation de boissons alcoolisées ne reflétaient pas les Directives de
consommation d’alcool à faible risque du Canada, afin de mieux pouvoir interpréter
les données de l’ESCC, Thomas et collègues avaient ainsi proposé de différencier
trois types de profils selon une estimation du risque : les consommateurs à risque
faible (ne prennent jamais cinq verres ou plus par occasion), les consommateurs à
risque modéré (ont pris cinq verres ou plus, à une seule occasion au cours de l’année
précédente ou jusqu’à trois fois par mois) et les consommateurs à risque élevé
(boivent cinq verres ou plus par occasion, toutes les semaines ou plus souvent lors
de l’année précèdent)18. Si on tient donc compte des profils proposés par Thomas
et collègues, environ 41 % des buveurs canadiens sont considérés en 2010 comme
des consommateurs « à risque modéré » et la prévalence de buveurs « à risque
élevé » s’établit à 8,5 % pour cette même année – selon les données de l’ESCC.
Ces auteurs concluent que, d’après cette méthode d’évaluation du risque, la santé
publique devrait cibler ses efforts visant la réduction de la consommation à risque
d’alcool « auprès d’au moins la moitié de tous les consommateurs canadiens ». Il
est important de considérer la répartition globale du risque lié à l’alcool en raison
du paradoxe de la prévention, qui indique : « que la plus grande proportion des
méfaits liés à l’alcool est attribuable au grand nombre de consommateurs à risque
modéré qui ne prennent de l’alcool en quantité supérieure aux recommandations
que de façon occasionnelle, et non aux consommateurs à risque élevé » (p. 20)
(Rossow et Romelsjo, 2006; cité par Thomas et coll., 2012)22.
Différences selon le sexe et l’âge. Les données de l’ESCCAD indiquent que le
pourcentage d’hommes dont la consommation d’alcool dépassait les limites d’une
consommation à faible risque était en 2011 plus élevé de façon statistiquement
significative par rapport aux femmes, et ce tant pour la directive concernant les
risques d’effets aigus (16,6 % d’hommes et par 9,5 % de femmes) que pour la
directive des risques d’effets chroniques (22,3 % d’hommes et 15,0 % de femmes).
Concernant les deux groupes d’âge comparés lors de cette enquête, environ 18,1 %
des jeunes buveurs âgés de 15 à 24 ans ont dépassé les limites de la directive
concernant les risques aigus tandis que le pourcentage pour les adultes âgés de
25 ans ou plus était de 12,2 %, alors qu’il n’y avait pas de différence significative
entre ces groupes sur le plan de la directive concernant les risques chroniques
(21,1 et 18,3 % respectivement)19.
L’ESCC 2013 témoigne aussi d’une consommation abusiveix plus répandue chez
13
les hommes canadiens que chez les femmes (24,5 % par rapport à 13,4 %). Même
constat au Québec, où le taux de consommation abusive était de 25,8 % chez les
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Par consommation abusive d’alcool (et non diagnostic d’abus), on entend ici les hommes qui ont déclaré
avoir bu cinq verres ou plus d’alcool, ou les femmes ayant déclaré avoir bu quatre verres ou plus d’alcool,
en une même occasion, au moins une fois par mois au cours de la dernière année.
ix
hommes et de 15,8 % chez les femmes pour la même période (Tableaux 1 et 2).
Les modes de consommation d’alcool varient selon l’âge, et le phénomène de
la consommation abusive est particulièrement présent chez les jeunes adultes
âgées de 20 à 34 ans. D’après l’ESCC 2013, la prévalence de la consommation
abusive d’alcool était environ cinq fois plus élevée chez les Canadiens âgés de 20 à
34 ans par rapport aux adultes de 65 ans et plus; les taux étant respectivement de
32,1 % et 5,8 % chez ces deux groupes. Le pourcentage de consommateurs abusifs
d’alcool chez les jeunes de 12 à 19 ans a été estimé à 12,4 %. Il atteint un sommet
avec les 20-34 ans (32,1 %) et ce, autant chez les hommes (39,8 %) que chez les
femmes (24,2 %), pour décroître ensuite progressivement avec l’âge20. Ce profil
de consommation abusive selon l’âge est le même retrouvé dans la province du
Québec. Selon l’ESCC 2013, avec un taux de 33,3 %, le groupe d’âge de 20 à 24 ans
affichait également la plus grande proportion de personnes dont la consommation
d’alcool était qualifiée d’abusive; un taux près de cinq fois supérieur à celui observé
chez le groupe de 65 ans et plus (7,4 %), et environ deux fois supérieur au groupe
de 12 à 19 ans (14,7 %). Le groupe de 45 à 64 ans affichait quant à lui un taux de
19,8 % (Annexe 2 - Tableaux 1 et 2)20.
1.5
Troubles liés à l’utilisation de SPA (TUS)
QUESTIONS DE LEXIQUE
Dans ce document le terme « Troubles liés à l’utilisation de substances » ou TUS
fait référence à la présence d’un diagnostic d’abus ou de dépendance (DSM-IV) aux
substances psychoactives (alcool et autres drogues) ou d’un syndrome de dépendance
et utilisation nocive (CIM-10) ou bien à un diagnostic probable de ces derniers, et ce
indépendamment du système de classification ou instrument utilisé dans les études
rapportées dans ce cahier de recherche.
Il existe deux systèmes de classification pour les troubles mentaux reconnus au
niveau mondial – le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux
(DSM-IV; DSM-5) récemment réalisé par l’Association américaine de psychiatrie
(AAP) et la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes
de santé connexes, 10e révision (CIM-10; CIM-11 en développement) élaboré
par l’OMS.
L’AAP définit le TUS comme « une maladie chronique du cerveau qui cause une
14
consommation compulsive de SPA malgré les conséquences néfastes associées
PSYCHOACTIVES
la dépendance à une substance24. Le DSM-IV décrit l’abus de substance comme
des services et
bonnes pratiques
à une telle consommation »x, 23. Le DSM-IV distingue l’abus d’une substance de
Traduction libre
x
un mode d’utilisation inadéquat d’une SPA conduisant à une altération du
fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la
présence d’au moins une des manifestations suivantes au cours d’une période de
12 mois : 1) utilisation répétée d’une SPA conduisant à l’incapacité de remplir des
obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison; 2) utilisation répétée d’une
SPA dans des situations où cela peut être physiquement dangereux (ex. : lors de
la conduite d’une voiture); 3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une
SPA; 4) utilisation de la SPA malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux,
persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la SPA24, 25.
La dépendance à une SPA dans le DSM-IV se définit quant à elle comme un
« mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du
fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative », caractérisé par la
présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque
d’une période continue de 12 mois : 1) tolérance (c’est-à-dire besoin de quantités
notablement plus fortes de la SPA pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré, et
effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de
la SPA); 2) sevrage (c’est-à-dire syndrome de sevrage caractéristique de la SPA et
prise de la même substance ou d’une SPA très proche pour soulager ou éviter les
symptômes de sevrage); 3) consommation de la SPA en quantité plus importante
ou pendant une période plus prolongée que prévu; 4) désir persistant, ou des
efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la SPA; 5) beaucoup
de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir la SPA, utiliser la
SPA ou récupérer de ses effets; 6) des activités sociales, professionnelles ou de
loisirs importants sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la SPA;
7) l’utilisation de la SPA est poursuivie bien que la personne sache qu’elle a un
problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir
été causé ou exacerbé par la SPA24, 25.
Dans la toute récente version du DSM publiée en 2013 (DSM-5), les notions
d’abus et de dépendance ont été abolies pour laisser place à une seule entité,
soit l’expression trouble lié à l’usage d’une substance (TUS), qui tient compte
d’un continuum de sévérité allant de légère à sévère. Les critères n’ont pas
seulement été combinés, mais également renforcés. En effet, le DSM-5 exige au
moins deux symptômes sur une liste de onze critères pour diagnostiquer un TUS
léger tandis que l’abus de SPA nécessitait dans sa version précédente la présence
d’un seul symptôme. Par ailleurs, on indique que cette nouvelle version a ajouté
15
le symptôme craving, ou désir irrésistible de consommer une certaine SPA, à la
PSYCHOACTIVES
de tenir compte de considérations culturelles qui rendent les critères difficiles à
des services et
bonnes pratiques
liste des critères et que les problèmes judiciaires ont été éliminés de la liste afin
appliquer à l’échelle internationale26.
Le TUS dans le DSM-5 se définit par l’existence au cours d’une période de
12 mois d’au moins deux des onze critères suivants : 1) incapacité de remplir
des obligations importantes; 2) usage même à des effets néfastes sur la santé
physique; 3) problèmes interpersonnels ou sociaux; 4) tolérance; 5) sevrage;
6) perte de contrôle sur les quantités et le temps passé à rechercher et à
consommer la SPA; 7) désir ou efforts persistants pour diminuer; 8) beaucoup
de temps y sont consacrés; 9) activités réduites au profit de la consommation;
10) persistance d’usage malgré un problème physique ou psychique; et 11) désir
impérieux de consommer (craving). La sévérité se cote par tranche : la présence
de 2-3 critères indique un trouble léger, la présence de 4-5 critères une sévérité
modérée tandis qu’au-delà de 5 critères la problématique est considérée
comme sévère27.
La CIM-10 version 2008 définit le syndrome de dépendance comme un ensemble
de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques survenant à la
suite d’une consommation répétée d’une SPA, typiquement associés à un désir
puissant de prendre de la drogue, à une difficulté à contrôler la consommation,
à une poursuite de la consommation malgré des conséquences nocives, à
un désinvestissement progressif des autres activités et obligations au profit
de la consommation de cette drogue, à une tolérance accrue, et, parfois, à un
syndrome de sevrage physique. L’utilisation nocive pour la santé est définie quant
à elle comme un mode de consommation d’une SPA qui est nuisible à la santé.
Les complications associées à cette utilisation nuisible peuvent être physiques
(ex. : hépatite consécutive à une consommation de drogues par injection) ou
psychiques (ex. : épisodes dépressifs à la suite d’une forte consommation
d’alcool)28. Contrairement à l’orientation prise par l’APA dans sa plus récente
version du DSM, le syndrome de dépendance et l’utilisation nocive pour la santé
devraient néanmoins être conservés comme diagnostics dans la version 11
du CIM.
Le TUS a été plus récemment définit par l’American Society of Addiction Medicine
(ASAM) comme suit : « Addictionxi is a primary, chronic disease of brain reward,
motivation, memory and related circuitry. Dysfunction in these circuits leads to
characteristic biological, psychological, social and spiritual manifestations. This is
reflected in an individual pathologically pursuing reward and/or relief by substance use
and other behaviors »29. Cette nouvelle définition fait état du caractère chronique
de ce trouble, qui devrait en conséquence être « traité, géré et suivi tout au long
16
de la vie ».
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Le terme addiction inclut les TUS et le jeu problématique et pathologique. Ce terme semble plus employé
dans la terminologie médicale. Il est particulièrement utilisé dans le DSM-5 : Substance-Related and Addictive
Disorders. Plusieurs organismes canadiens et européens dans ce domaine utilisent aussi ce terme.
xi
Downs et collègues (2013) considèrent que la définition de l’ASAM semble avoir
été proposée en raison notamment de faibles taux de succès enregistrés par les
programmes de traitement pour les TUS30. Ces auteurs mentionnent que les taux
de rechute peuvent varier entre 40 et 60 % un an après le traitement, selon des
données rapportées par des études américaines31, soit des taux similaires à ceux
retrouvés pour d’autres maladies chroniques, dont 30 à 50 % pour le diabète
type II et entre 50 à 70 % pour l’hypertension et pour l’asthme31. Ces résultats
« décevants » confirment selon McLellan et collègues (2000) que les stratégies
actuelles de traitement pour les TUS ont été conçues selon un modèle de maladie
aiguë ou curable31. Ils considèrent que ce changement majeur de paradigme a
des implications pour le traitement de ces troubles, pour l’évaluation de leur
efficacité de même que, dans le contexte américain, des conséquences pour les
régimes d’assurances.
Si pour les tenants d’un modèle plus médical de traitement, cette nouvelle
définition proposée par l’ASAM était « nécessaire »30, et qu’elle a été adoptée
par plusieurs organismes de renom dont la Société médicale canadienne sur
l’addiction32, force est de constater qu’elle suscite une vague d’interrogations
et même des inquiétudes un peu partout et qu’il n’y a pas donc de consensus
mondial à son sujet. Outre le fait de souligner le caractère « fondamentalement
multifactoriel » des TUS, les experts ayant émis des critiques ou des nuances vis-àvis cette définition soulignent que la compréhension de ce phénomène ne peut pas
être réduite « à un dysfonctionnement du cerveau ». Même si les derniers avancés
de la neurobiologie et de l’imagerie cérébrale ont contribué à l’avancement des
connaissances dans ce domaine, cette définition privilégie les aspects biologiques
de la dépendance au détriment des contributions psychosociales33-35. Cunningham
et collègues signalent d’ailleurs que le modèle proposé par l’ASAM se concentre
sur les personnes en traitement (pour l’alcool) plutôt que de considérer le grand
nombre de personnes dans la population générale qui répondent aux critères
de TUS à un moment donné de leur vie. Pourtant, pour un grand pourcentage
des personnes ce trouble ne se manifeste pas de façon récurrente et certaines
d’entre elles réussissent à s’en sortir par elles-mêmes (sans intervention du
système de soins). Pour certains, cette définition « très étroite » ne favorise ainsi
pas la mise en place des stratégies populationnelles de lutte contre les TUS, y
compris l’accessibilité, la disponibilité et la promotion des interventions brèves.
Cunningham et collègues mentionnent également que dans le contexte clinique,
l’adoption d’un tel modèle pourrait signifier le détournement de l’attention et des
17
ressources auprès des personnes aux prises avec un trouble grave, pour lesquelles
PSYCHOACTIVES
trouble plus modéré ou léger. Ils recommandent donc d’utiliser cette « étiquette
des services et
bonnes pratiques
le traitement serait moins rentable, au détriment des usagers présentant un
de chronicité » avec prudence34.
Au Québec, le TUS est considéré comme un phénomène multidimensionnel, et
l’approche biopsychosociale a été intégrée au réseau public de réadaptation depuis
les années 705. Cette définition de l’ASAM a également suscité des interrogations
dans le secteur de la réadaptation du Québec. Elle marquerait, d’après Landry et
Brochu, le retour d’un modèle médical « un peu trop exclusif » qui confère une
primauté à la dimension neurobiologique dans l’explication des TUS35. De plus,
restreindre la définition de ces troubles au caractère chronique impliquerait aussi,
selon ces auteurs, de restreindre la compréhension du phénomène en adoptant
un modèle de maladie irréversible.
Bien que le caractère chronique des TUS soit présent chez une certaine proportion
des personnes, et particulièrement chez celles qui sont en traitement, les
recherches ont permis de répertorier que la rémission sans aide ou traitement
formel est possible, notamment chez les personnes aux prises avec un TUSalcool. À titre d’exemple, Sobell et collègues (1996) ont examiné des données
des enquêtes canadienne (n=11 634; 1989) et ontarienne (n=1034; 1993)36. Ils ont
rapporté que la rémission sans aide ou traitement ou rémission spontanéexii chez
des adultes ayant un TUS-alcool était d’environ 77 %, et ce pour au moins une
période d’une année ou plus. Parmi ceux qui étaient en rémission (n=322 pour le
Canada; n=70 pour l’Ontario), environ 62 et 37 % étaient abstinents dans l’enquête
canadienne et ontarienne respectivement. Les auteurs qui ont étudié la rémission
spontanée s’entendent néanmoins pour indiquer que le degré de sévérité de
TUS rapporté dans des enquêtes est rarement semblable à celui généralement
observé dans des populations cliniques36, 37. Plusieurs études ayant constaté que
les usagers en traitement seraient souvent des personnes ayant au départ un
TUS plus sévère (ex. : nombre d’années de consommation plus élevé, nombre des
conséquences négatives plus importantes associées à leur consommation) et une
plus grande prévalence de troubles mentaux associés par rapport aux personnes
qui réussissent à s’en sortir sans aide ou traitement formel (Bischof et coll., 2000
et 2005; Blomqvist, 1999; Dawson et coll., 2005; Klingemann et Sobell, 2007; cité
par Carballo et coll., 2008)37, 38.
D’autre part, ce modèle de « maladie irréversible » proposé par l’ASAM avait été
déjà questionné dans les années 70, et avait été remplacé pour une conception du
continuum de la consommation non problématique jusqu’à la dépendance. Enfin,
Landry et Brochu soulignent le besoin d’amorcer dans le milieu une réflexion
approfondie des enjeux associés à l’adoption d’une telle définition des TUS, et ceci
18
tant du point de vue scientifique que de celui des orientations cliniques35.
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Le phénomène de la rémission spontanée est davantage introduit dans la section 3 : TUS ayant un profil
transitoire ou chronique.
xii
1.5.1
TUS-Alcool
À l’échelle mondiale, la prévalence ponctuelle (personne atteinte d’une affection à
un moment donné) des TUS-alcool (utilisation nocive pour la santé et dépendance)
chez l’adulte s’estimait à environ 1,7 % selon l’analyse de la charge mondiale de
morbidité en 2000. Très faible dans certains pays du Moyen-Orient, elle dépassait
5 % en Amérique du Nord et dans certaines parties d’Europe orientale39.
L’enquête National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)
réalisée en 2002-2003 aux États-Unis estimait que, selon les critères du DSM-IV, la
prévalence du diagnostic d’abus d’alcool à vie était de 17,8 % et de 4,7 % au cours
des 12 derniers mois; tandis que la prévalence du diagnostic de dépendance à
l’alcool était de 12,5 % à vie et de 3,8 % pour les 12 derniers mois40, 41.
En 2002, l’ESCC estimait que 2,6 % des Canadiens âgés de 15 ans et plus
présentaient des symptômes de dépendance à l’alcool, à un moment ou un autre
durant les 12 mois précédents l’enquête42. Les études plus récentes de 2012
montrent qu’environ 18,1 % des Canadiens âgés de 15 ans et plus satisfaisaient
aux critères associés à un TUS-alcool au cours de leur vie et 3,2 % au cours des
12 derniers mois25, 43, 44, xiii. Au Québec, en 2002, la prévalence de la dépendance
à l’alcool a été estimée à 1,8 % durant une période de douze mois d’après des
données de l’ESCC45, 46. En 2012, environ 13,3 % des québécois âgés de 15 ans
et plus satisfaisaient aux critères de TUS-alcool à vie et 2,7 % à un TUS-alcool au
cours des 12 mois précédents l’enquête13.
Différences selon le sexe et l’âge. Les hommes sont plus affectés par les TUSalcool par rapport aux femmes, et ce phénomène s’observe aussi bien dans les
données internationales que nationales. La prévalence sur 12 mois de l’abus et
de la dépendance à l’alcool pour la population mondiale âgée de 15 à 64 ans a
été estimée à 6,3 % chez les hommes contre 0,9 % seulement chez les femmes en
200447, tandis que dans l’année 2000 la prévalence ponctuelle était de 2,8 % chez
les hommes et de 0,5 % chez les femmes39.
Aux États-Unis, les taux de prévalence 2001-2002 d’abus et de dépendance à
l’alcool sur 12 mois selon le DSM-IV au sein de sa population âgée de 18 ans et
plus étaient significativement plus élevés chez les hommes (6,93 % pour l’abus et
19
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
5,42 % pour la dépendance) que chez les femmes (2,55 % pour l’abus et 2,32 %
pour la dépendance)41.
Il est toutefois important de noter que ces deux dernières statistiques ne sont pas comparables dans le
temps ni pour le Canada ni pour le Québec; les méthodes d’estimations et les critères diagnostics ayant
changé entre l’enquête de 2002 et celle de 2012. À titre d’exemple lors des deux enquêtes les troubles ont
été mesurés selon les critères du Composite International Diagnostic Interview 3.0 (CIDI) de l’OMS qui a fait
l’objet de révisions après 2002.
xiii
Par ailleurs, au Canada environ 3,8 % des hommes et 1,3 % des femmes âgés de
15 ans et plus ont présenté en 2002 des symptômes de dépendance à l’alcool, à un
moment ou un autre durant les 12 mois précédents l’enquête ESCC42. Au Québec,
la dépendance à l’alcool a été estimée au cours de cette même année à 2,7 %
chez les hommes contre 0,9 % chez les femmes45, 46. Des données plus récentes
montrent également que par rapport aux femmes, les hommes canadiens de
15 ans et plus affichaient des taux plus élevés de TUS-alcool, au cours des
12 derniers mois de l’année 2012. Ainsi, environ 4,7 % des hommes et 1,7 % des
femmes présentaient les critères associés à l’abus d’alcool ou de dépendance à
l’alcool au cours de cette période43.
1.5.2
TUS-Drogues illicites
Selon le récent rapport mondial sur les drogues de l’ONUDC publié en 2012, on
estime que parmi les 5 % de la population adulte mondiale qui ont consommé
une SPA illicite au moins une fois en 2010, entre 10 et 13 % présentaient une
dépendance aux drogues et/ou des TUS-drogues12.
Il est intéressant de noter que selon le rapport de l’ONUDC, pour des données
tirées en 2010, « les opioïdes sont le principal type de drogue donnant lieu à
des demandes de traitement en Asie et en Europe, et sont aussi à l’origine d’une
grande partie des demandes de traitement en Afrique, en Amérique du Nord et en
Océanie » (p. 1). L’Amérique est concernée principalement par le traitement pour
consommation de cocaïne et en Afrique c’est le cannabis qui suscite le plus grand
nombre de demandes de traitement. Les demandes de traitement pour l’usage
des stimulants de type amphétamine sont plus courantes en Asie12.
Aux États-Unis, la prévalence du diagnostic d’abus des drogues (critères du DSMIV) pour la population générale était estimée à 1,37 % et celui du diagnostic de
dépendance aux drogues était d’environ à 0,63 % durant les 12 mois précédents
l’enquête NESARC (2001-2002)41. Au Canada, le taux de dépendance à une drogue
était établi à 0,8 % (0,6 %-0,9 %) parmi les Canadiens âgés de 15 ans et plus au
cours de l’année précédant l’enquête de l’ESCC de 2002. Tandis qu’au Québec, on
estimait selon l’ESCC (2012) que 0,9 % (0,6 %-1,3 %) des Québécois seraient affectés
par une dépendance à une drogue au cours de l’année précédant l’enquête48.
Selon les dernières données de l’ESCC datant de 2012, le taux de TUS-drogues
20
excluant le cannabis dans la population canadienne à domicile âgée de 15 ans et
PSYCHOACTIVES
d’abus de cannabis ou de dépendance au cannabisxiv était plus élevé, soit de 6,8 %
des services et
bonnes pratiques
plus était de 4 % au cours de la vie et de 0,7 % au cours des 12 derniers mois. Celui
C’est la première fois au Canada que l’on a déterminé un taux national d’abus de cannabis ou de
dépendance au cannabis49.
xiv
au cours de la vie et de 1,3 % au cours des 12 derniers mois43. Au Québec, environ
4,3 % de la population satisfaisait aux critères pour un trouble lié à une drogue
(excluant le cannabis) au cours de leur vie et 0,5 % au cours des 12 derniers mois,
tandis que pour l’abus ou la dépendance au cannabis ces taux étaient de 6,4 % et
de 0,5 % respectivement pour ces mêmes périodes.
Différences selon le sexe et l’âge. Même constat que pour l’alcool, l’enquête ESCC
2012 révèle que les TUS-drogues sont plus répandus chez les hommes, que la
prévalence soit observée au cours des 12 derniers mois ou au cours de la vie. En
effet, le taux de prévalence de TUS-drogues (excluant le cannabis) au cours de la
vie était environ 2 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes de 15 ans
et plus (5,1 % par rapport au 3 % au Canada; 5,8 % par rapport à 2,8 % au Québec)
et de 0,9 % pour les hommes par rapport à 0,5 % pour les femmes au cours des
12 mois précédant l’enquête (ces taux se rapportaient à la population canadienne
uniquement, les données de l’ESCC étant trop peu fiables pour être rapportées
par sexe pour le Québec)13.
Toujours le même constat en ce qui concerne les TUS-cannabis, au cours de la
vie, le taux de prévalence était 2 fois plus élevé pour les hommes au Canada
(9,9 % pour les hommes par rapport à 3,9 % pour les femmes) comme au Québec
(9,2 % pour les hommes par rapport à 3,8 % pour les femmes) (ESCC 2012). Sur les
12 mois précédents l’enquête, il est 3 fois plus élevé chez les canadiens que chez
les canadiennes (respectivement 1,9 % et 0,7 %) et 2 fois plus important chez les
hommes au Québec par rapport aux femmes (respectivement 2 % et 1 %)13.
Les TUS-cannabis sont particulièrement présents chez les jeunes de 15 à 24 ans
par rapport à d’autres groupes d’âge d’après les données tirées de l’enquête ESCC
2012. La prévalence du TUS-cannabis à vie chez le groupe de 25 à 64 ans est
d’environ la moitié (7,4 % au Canada et 6,7 % au Québec) du taux rapporté pour les
jeunes de 15 à 24 ans (11 % au Canada et 12,2 % au Québec) tandis que ce trouble
toucherait 1 % et moins du groupe de 65 ans et plus. Au cours des 12 derniers
mois, environ 6 fois plus de jeunes de 15 à 24 ans satisfaisaient aux critères pour
un TUS-cannabis que les personnes du groupe de 25 à 64 ans (soit un taux de 5,1 %
et de 0,8 % respectivement pour le Canada). Bien que les taux de TUS-autres
drogues (excluant le cannabis) soient plutôt semblables entre ces deux groupes
au cours de leur vie (4,2 % pour les 15 à 24 ans par rapport à 4,7 % pour les 25 à
64 ans pour le Canada; et 4,7 % et 4,9 % respectivement pour le Québec), les
21
jeunes affichent un taux 4 fois plus important que les 25 à 64 ans lorsque consultés
PSYCHOACTIVES
Canada respectivement; données trop peu fiables pour être rapportées pour le
des services et
bonnes pratiques
pour les 12 derniers mois précédant l’enquête (2 % par rapport à 0,5 % pour le
Québec) (Annexe 2, tableaux 3 et 4)13.
1.6
Usage non médical des médicaments délivrés
sur ordonnance et nouvelles substances
On ne dispose pas de chiffres mondiaux sur l’usage non médical de médicaments
délivrés sur ordonnance, tels que les opioïdes synthétiques, les benzodiazépines
ou les stimulants de synthèse, mais il semble néanmoins selon l’ONUDC que l’usage
non médical de ces produits constitue « un problème sanitaire de plus en plus
important dans un certain nombre de pays développés et en développement »12.
Aux États-Unis par exemple, les taux de prévalence mensuelle, annuelle et au
cours de la vie de l’usage non médical de médicaments psychothérapeutiques
(principalement des antidouleurs) étaient respectivement de 2,7 %, de 6,3 % et
de 20,4 % au sein de la population âgée de 12 ans et plus en 2010, c’est-à-dire
plus élevés que les taux correspondants pour n’importe quelle drogue illicite à
l’exception du cannabis12.
Et si la consommation de drogues illicites est en général beaucoup plus élevée
chez les hommes que chez les femmes, l’ONUDC rapporte que l’usage non médical
de tranquillisants et de sédatifs fait exception à la règle. L’utilisation non médicale
de ces SPA est supérieure chez les femmes que chez les hommes, dans les pays
où ces données sont disponibles (en Amérique du Sud, en Amérique centrale et
en Europe), excédant le taux de prévalence annuelle pour l’usage du cannabis12.
Ces SPA sont de plus en plus utilisées en association avec des SPA illicites plus
traditionnelles (opioïdes, cannabis, etc.) afin d’en renforcer leurs effets ou au
contraire de les neutraliser12. Par ailleurs, les sédatifs et les tranquillisants figurent
parmi les types de SPA les plus fréquemment détournées50.
De nouvelles SPA synthétiques, pouvant reproduire l’effet des SPA placées sous
contrôle et conçues précisément pour échapper au contrôle international, sont de
plus en plus fréquemment consommées, détectées et signalées selon l’ONUDC.
De nombreux pays dans toutes les régions, et en particulier en Europe, en
Amérique du Nord et en Océanie, ont rapporté en 2010 que la consommation de
telles SPA était une nouvelle tendance, et l’ONUDC soulignait que cette évolution
sollicitait une « surveillance étroite ». Parmi les plus importants, l’ONUDC cite la
4-méthylméthcathinone (analogue de la méthcathinone connu également sous
le nom de « méphédrone ») et la méthylènedioxypyrovalérone (MDPV), souvent
vendues comme « sels de bains » ou « engrais » et utilisées comme substituts
22
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
de stimulants placés sous contrôle comme la cocaïne ou l’ecstasy. De même,
des dérivés de la pipérazine sont vendus comme substituts de l’ecstasy, et
plusieurs cannabinoïdes synthétiques qui imitent les effets du cannabis, mais
qui contiennent des produits non placés sous contrôle ont été détectés dans des
mélanges d’herbes à fumer depuis 2008 et connus sous le nom de spice12.
D’après l’ESCCAD de 2011, 22,9 % de Canadiens âgés de 15 ans et plus ont affirmé
avoir consommé un produit pharmaceutique psychoactif au cours de la dernière
année. Les antidouleurs opioïdes étaient le plus consommés suivis des sédatifs
ou tranquillisants et des stimulants, les taux étant respectivement de 16,7 %,
9,1 % et 0,9 %. De l’ensemble de ces consommateurs, 3,2 % (soit 0,7 % de la
population totale) ont déclaré avoir fait usage de médicaments contre le rhume
et antitussifs disponibles en vente libre pour des raisons non médicales, c’est-àdire uniquement pour l’expérience ou l’effet que procurent ces produits, ou pour
le high. La prévalence de l’usage non médical de dextrométhorphane, l’ingrédient
actif qui se trouve dans ces médicaments, a été déclarée par 0,9 % d’hommes
et 0,6 % de femmes. Une différence qui n’était pas statistiquement significative.
L’abus chez les jeunes était cependant trop bas pour pouvoir être identifié51.
1.7
1.7.1
Phénomène de polyconsommation
et des fêtes techno ou raves
Polyconsommation
La polyconsommation désigne en général un mode de consommation qui consiste
à associer au moins deux SPA lors d’une même occasion, en même temps ou
consécutivement, dans un but thérapeutique ou récréatif52. Cette pratique dans
le domaine des dépendances ne relève pas d’un cadre médical (ex. médication
combinée pour traiter une maladie ou prise de plusieurs médicaments pour traiter
plusieurs maladies) et peut s’effectuer du fait d’une consommation simultanée de
SPA (souvent illégales ou en combinaison avec des SPA légales et de médicaments
sur prescription utilisés sans un but thérapeutique) ou d’un usage régulier de
plusieurs SPA indépendamment les unes des autres52-54.
En général cet usage combiné des SPA cherche à renforcer ou amplifier leurs effets
agréables ou en diminuer de même qu’à neutraliser leurs effets désagréables
(ex. : anxiété ou somnolence)53, 54. Outre les effets recherchés (ex. : euphorie, baisse
des inhibitions, ivresse, sensation orgasmique ou rush, sensation de puissance,
stimulation sensorielle ou physique, hallucinations), le choix de SPA à combiner
peut souvent se dicter par la situation du marché noir, soit le prix, la disponibilité
et la facilité à se procurer le produit54.
23
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Le mélange de SPA peut provoquer non seulement des effets imprévisibles, mais
aussi un risque d’intoxication accru avec des conséquences graves pour la santé
ou même fatales54, 55. Il semble que les méfaits ou problèmes pouvant résulter
d’une consommation de SPA risquent d’être plus nombreux lorsque le nombre de
SPA consommées est plus grand (Zoccolillo et coll., 1999; cité par Gagnon, 2010)56.
En France, lors du Baromètre santé 2000 sur la population générale française, 19 %
des adultes âgés entre 18 et 44 ans déclaraient avoir consommé simultanément
au moins deux SPA licites ou illicites en une même occasion. Dans 90 % des cas, il
s’agissait d’alcool et de cannabis53. Le Monitorage suisse des addictions rapportait
qu’en 2013 environ 9 % de la population suisse consommait au moins deux SPA
en « quantité importante » (alcool : plus de 4 ou 5 verres pour les femmes et les
hommes; tabac : usage quotidien; cannabis : consommation hebdomadaire lors
des 30 derniers jours; autres drogues que le cannabis : une consommation au
moins une fois lors des 12 derniers mois). Par exemple, parmi les 15-29 ans, la
consommation élevée de cannabis est de 8 % pour les personnes qui ont une
consommation d’alcool à risque par rapport à 2,0 % pour celles qui n’en présentent
pas une, soit 4 fois plus; et la consommation élevée d’autres drogues que le
cannabis passe de 1,4 % pour les personnes de ce groupe d’âge qui ne présentent
pas une consommation d’alcool à risque à 5,8 % pour celles qui en présentent
une. Cette enquête a observé que les 20 à 24 ans sont particulièrement exposés à
l’usage multiple, et qu’à partir de 65 ans la consommation élevée de SPA multiples
tend à diminuer57.
On estime que plusieurs personnes aux prises avec un TUS sont des
polyconsommateurs54. Les résultats de l’Epidemiology Catchment Area (ECA),
enquête réalisée aux États-Unis entre 1980 et 1985 et menée auprès de 20 861
adultes indiquaient que, parmi les personnes aux prises avec un TUS-alcool,
21,5 % avaient également un TUS-drogues au cours de leur vie. Inversement, parmi
les personnes aux prises avec un TUS-drogues, 47,3 % avaient en parallèle un
TUS-alcool au cours de leur vie58. Dans une étude américaine publiée en 2001
et menée auprès de 248 personnes alcooliques en recherche de traitement aux
États-Unis, deux tiers (68 %) ont déclaré avoir utilisé d’autres drogues dans les
90 derniers jours, dont 33 % de la poudre de cocaïne, 29 % du crack, 24 % du
cannabis et 15 % de l’héroïne59.
Selon l’étude américaine plus récente, le NESARC, réalisée entre 2001 et 2002
auprès de 43 093 répondants, parmi les Américains ayant un TUS-alcool (abus ou
dépendance) au cours des 12 derniers mois, la prévalence d’un TUS-drogue était
de 13,05 %. Inversement, parmi ceux aux prises avec un TUS-drogue, un peu plus
de la moitié (55,17 %) avait aussi un TUS-alcool60.
L’enquête française multicentrique nationale OPPIDUM (Observation des
24
produits psychotropes ou détournés de leur utilisation médicamenteuse), menée
PSYCHOACTIVES
prise en charge des TUS dans le but de recueillir des informations sur les modalités
des services et
bonnes pratiques
annuellement depuis 1995 auprès des usagers des structures spécialisées dans la
de consommation des SPA prises la semaine précédant l’enquête, rapportait qu’en
2005 près de 60 % des usagers interrogés avaient consommé au moins deux
SPA, autre que l’alcool et le tabac, avec 2,1 SPA en moyenne (OPPIDUM and CEIP
MARSEILLE, 2005; cité par Haute autorité de santé, 200761).
Au Canada, les analyses de la cohorte du Vancouver Injection Drug Use Study
(VIDUS) réalisées sur 572 utilisateurs de drogues par injection (UDI) âgés de
29 ans et moins recrutés entre 1996 et 2004 ont révélé que 10 % avaient fumé du
crack quotidiennement, tandis que 45 %, 33 % et 14 % s’étaient quotidiennement
injectés de l’héroïne, de la cocaïne, et du speedball (héroïne et cocaïne combinée)
respectivement62. À Toronto en 1997, Fischer et collègues estimaient que parmi
114 utilisateurs réguliers d’opioïdes illicites, mais qui n’étaient pas en traitement,
environ 80 % se sont administré de l’héroïne ou d’autres opiacés conjointement
avec d’autres drogues dont 64 % ont utilisé du cannabis, 60 % des benzodiazépines,
58 % de la cocaïne, 33 % du crack et 13 % des barbituriques63. Plus récemment, une
étude (OPICAN, Illicit Opioid Users Outside Treatment In Five Cities Across Canada)
a été menée à travers cinq grandes villes du Canada sur 679 usagers réguliers
d’opioïdes illicites recrutés entre mars et décembre 2002. Dans cet échantillon,
dont 93,7 % étaient des UDI, les analyses de données révélaient qu’au cours des
30 derniers jours, 70,5 % avaient combiné les opioïdes et les drogues non opioïdes,
67,2 % avaient consommé de l’héroïne; 54,6 % de la cocaïne et également 54,6 %
du crack64.
1.7.2
Phénomène des fêtes techno ou raves
Les fêtes techno ont émergé surtout depuis le milieu des années 1990. Elles sont
considérées comme « un phénomène social très propice à la consommation de
nouvelles drogues ou drogues de synthèse » (p. 3) en particulier, et ce phénomène
a été constaté à l’échelle mondiale65, 66. L’usage de SPA lors de fêtes techno serait
une activité menée essentiellement par des jeunes de la fin de l’adolescence à
la trentaine comme une manière souvent d’améliorer l’expérience en lien avec
la musique et la danse67. Les SPA sont aussi un « élément de socialisation »
et leur usage (ou du moins la tolérance à leur usage) « peut aller de pair avec
l’intégration à ce milieu » (p. 178)68.
La consommation importante de ces SPA serait réalisée avant, pendant et après
des fêtes techno65 et les études montrent d’ailleurs que la polyconsommation
25
prédomine particulièrement chez les ravers66. Une étude a ainsi observé que
PSYCHOACTIVES
polyconsommateurs, alors qu’une autre écossaise avait trouvé une prévalence de
des services et
bonnes pratiques
parmi un échantillon de ravers australiens, environ 80 % ont rapporté être
66 % (Lenton et coll., 1997; Riley et coll., 2001; cité par Barrett et coll., 2005)69.
Les chercheurs ayant examiné les populations de ravers estiment qu’il représentent
une proportion importante des consommateurs de SPA illicites tant en termes de
la quantité de SPA consommées comme de la variété de produits consommés66.
Ces mêmes auteurs ont identifié une évolution à l’égard des produits consommés,
où l’initiation aux SPA commencerait d’abord par la consommation d’alcool suivi
de la nicotine pour ensuite expérimenter d’autres produits comme le cannabis, le
LSD, la psilocybine, les amphétamines, la cocaïne, le MDMA, le GHA, l’éphédrine
puis la kétamine66.
Si l’alcool, la nicotine et le cannabis sont souvent les SPA les plus consommées lors
de ces soirées, les termes rave ou party drug font référence la plupart du temps
aux dance drugs, soit des SPA psychostimulantes ou de type amphétamine67.
L’amphétamine et le cannabis ont été identifiés par plusieurs études comme les
SPA les plus fréquemment consommées par les ravers, mais d’autres SPA telles
que le GHB et la kétamine montrent une popularité en croissance69 et la MDMA
(molécule de l’ecstasy) serait la SPA de prédilection70.
Parmi les risques associés aux fêtes techno, certains auteurs citent : la
consommation d’un produit dont la composition et la pureté sont méconnues;
le risque d’une escalade de consommation de SPA, de polyconsommation et de
surdose; hyperthermie et effets toxiques dans le foie et d’autres organes; le risque
des infections transmises par le sang lorsque le mode de consommation concerne
la voie intraveineuse; les rapports sexuels à risque71.
En raison de cette popularité en croissance et de la dangerosité associée à leur
consommation, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) publiait
en 2006 un « plan d’intervention sur la méthamphétamine (crystal meth) et les
autres drogues de synthèse », document qui opérationnalise les orientations et
les mesures développées dans le Plan d’action interministériel en toxicomanie
2006-201165. En vertu des tendances de consommation des drogues de synthèse,
les jeunes adultes de 18 à 29 ans qui participent aux soirées raves sont identifiés
en effet dans ce plan d’intervention comme étant un des groupes de la population
qui doivent recevoir une attention particulière.
Certaines études ont constaté qu’environ deux tiers des jeunes participant
aux soirées raves avaient consommé des SPA illicites, dont une prévalence de
consommation à vie de 73,3 % pour les amphétamines et de 65,2 % pour l’ecstasy
26
chez un échantillon de jeunes Montréalais ravers66 tandis qu’environ 76 % et
PSYCHOACTIVES
respectivement.
des services et
bonnes pratiques
69 % des jeunes Australiens avaient consommé de l’ecstasy et d’amphétamine
1.8
Facteurs de risque et de protection pour les TUS
Des études impliquant des disciplines aussi diverses que la biologie, la génétique,
la sociologie, la psychologie et l’anthropologie permettent de conclure au caractère
fondamentalement multidimensionnel et multifactoriel des TUS. D’origine
biopsychosociale, les TUS relèvent, comme beaucoup d’autres problèmes de
santé, de causalités à la fois biologiques, comportementales et environnementales
agissant en interaction sur les individus, les familles et les communautés72. Le
cumul des déterminants et l’exposition à ces déterminants à un âge précoce ou
sur une période intensive augmentent le risque que surviennent des problèmes
liés à l’usage de SPA ainsi que leur sévérité potentielle.
L’héritabilité des TUS, soit le degré d’influence probable des facteurs génétiques
pour un phénotype donné, se situerait entre 30 et 72 %73. Les variations du génotype
qui influencent les dimensions de la personnalité (ex. : l’impulsivité, la prise de
risques, et la recherche de sensations fortes ou de nouveauté) ou qui influencent
les façons dont les différentes SPA affectent la physiologie et conséquemment les
réponses subjectives (comme les degrés d’euphorie, associés à la consommation
ou au craving) semblent constituer un facteur de vulnérabilité associé aux TUS73. Des
antécédents familiaux de TUS augmenteraient donc le risque de développer des
troubles qui y sont liés. Des études menées sur des enfants adoptés indiquent que
18 à 27 % de ceux provenant de parents biologiques alcoolo-dépendants avaient
aussi développé des problèmes dus à l’alcool, contre seulement 5 à 6 % chez ceux
issus de parents non alcoolo-dépendants74. Ces données montreraient que les
enfants de parents alcooliques élevés en dehors du milieu familial présentaient
un risque accru de développer un alcoolisme dont l’importance (trois à quatre
fois plus élevée que chez des sujets contrôles) équivalait celui de leurs frères et
sœurs biologiques élevés par leurs parents alcooliques75-78. Ainsi, la prédisposition
génétique à développer un TUS à l’alcool chez certaines personnes a été évoquée
dans la littérature79, 80; les gènes expliqueraient environ 50 % des vulnérabilités
conduisant à l’abus d’alcool et les problèmes associés81.
Le tempérament difficile durant l’enfance, les comportements antisociaux ou
agressifs, le fait d’avoir subi de la violence physique, psychologique ou sexuelle,
l’exposition au stress au cours de la vie et l’initiation précoce à la consommation
de SPA sont sur le plan individuel autant de facteurs de risque des TUS82. Les
27
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
antécédents familiaux de problèmes psychopathologiques (tel que le trouble de la
personnalité antisociale par exemple)83, 84 et le fait d’avoir un diagnostic de trouble
mental (tel que la dépression, l’hyperactivité, le trouble déficitaire de l’attention,
l’anxiété, etc.) constituent des facteurs prédisposants aux TUS82. Ainsi, avoir un
trouble mental multiplierait par deux le risque d’avoir un TUS-alcool et par quatre
celui d’avoir un TUS-drogues85.
L’apparition des TUS est aussi fortement influencée par les relations
interpersonnelles, le milieu familial et la dynamique communautaire. De ce fait, les
conflits familiaux, les relations difficiles parents-enfants, les conduites parentales
inadéquates, le fait d’avoir un membre de la famille qui a une consommation
inappropriée, la fréquentation de pairs déviants, l’isolement, la rupture des liens
scolaires, les conditions de travail difficiles (emploi sur des chantiers éloignés ou
heures de travail prolongées et irrégulières, etc.) s’avèrent des facteurs importants
de l’usage inapproprié de SPA86. Sur le plan de l’environnement collectif, on
reconnaît que des normes permissives, la valorisation de certains modèles de
consommation ainsi que des lieux tels que les bars et les centres sportifs (lorsqu’il
s’agit de stéroïdes anabolisants) peuvent favoriser un usage inapproprié87.
Les études épidémiologiques dans diverses parties du monde ont toutes démontré
que les populations les plus isolées et les plus économiquement désavantagées
sont plus touchées par les TUS et les troubles mentaux87. Dans un de ses rapports
sur l’alcool, l’OMS souligne qu’il semble y avoir une tendance générale à ce que
les modes de consommation dangereux soient plus marqués chez les buveurs
pauvres que chez les riches et qu’un mode donné de forte consommation chez
un buveur pauvre est généralement plus susceptible de se solder par des effets
dommageables que le même mode chez un buveur riche11. Selon l’ESCC cycle
1.2, la prévalence d’abus de SPA et des troubles mentaux chez la population
à faible revenu serait de 37 % plus élevée que chez la population canadienne
mieux nantie88.
Selon les travaux d’Anthony et collègues (1994) sur les données du National
Comorbidity Survey (NCS) aux États-Unis, les personnes sans emploi auraient
2,4 fois plus de risque d’avoir une dépendance à l’alcool par rapport à celles qui
ont une activité professionnelle89. Aussi, les personnes peu scolarisées sont plus à
risque d’avoir un mauvais rapport avec la consommation d’alcool que celles qui ont
niveau d’éducation élevé. Enfin, les personnes vivant seules sont plus susceptibles
de devenir dépendantes et si l’on considère le statut marital, les personnes
divorcées, veuves ou séparées auront plus tendance à devenir dépendantes que
les personnes mariées ou n’ayant jamais été mariées85.
Pour certaines sous populations, comme les minorités sexuelles (personnes
lesbiennes, gaies et bisexuelles), les personnes en situation d’itinérance, les
autochtones et les personnes incarcérées, les TUS constituent un problème de
28
premier plan. Ainsi, plusieurs études démontrent une prévalence élevée de l’abus
PSYCHOACTIVES
une prévalence élevée des problèmes de consommation et de dépendance aux
des services et
bonnes pratiques
d’alcool chez les personnes homosexuelles qui pourrait atteindre 30 %, et suggèrent
drogues90. Ce risque plus accru d’être aux prises avec un TUS (à vie et au cours
des 12 derniers mois) par rapport aux personnes hétérosexuelles a été observé
d’après Cochran et Mays (2009) par une recension des écrits grandissante et plus
récente des études tant transversales que de cohorte prospective réalisées auprès
des minorités sexuelles91, de même qu’une recension des écrits, où les auteurs ont
trouvé que le risque était encore plus prédominant pour les femmes lesbiennes
et bisexuelles92. D’après une étude effectuée dans trois villes canadiennes
(Vancouver, Toronto et Ottawa), environ 53 % et 38 % des personnes en situation
d’itinérance ou des personnes logées de façon vulnérable présentaient des
TUS-alcool et des TUS-drogues respectivement, ces taux de prévalence sont
beaucoup plus élevé que ceux rapportés pour la population générale93. Au Québec,
46 % des personnes en situation d’itinérance ayant fait appel à des ressources
qui leur sont adressées, présentaient un TUS d’après une enquête réalisée par
Chevalier et Fournier (1998; cité par Paquette et coll., 2008)94. Aussi, la population
autochtone semble présenter un risque plus élevé de développer un problème
d’abus de SPA25. L’étude de ces populations dans le monde a souvent montré
qu’elles consommaient non seulement nettement plus d’alcool que la population
générale, mais que leurs modes de consommation avaient également tendance
à être plus dangereux, toute prise de boisson alcoolisée impliquant souvent de
boire jusqu’à l’intoxication11. Les TUS-drogues illicites et de prescription sont deux
à quatre fois plus prévalents chez la population autochtone de l’Amérique du Nord
que la population générale95. Dans ce sous-groupe, le suicide et l’automutilation
reliés à la consommation de SPA représentent 23 % des décès chez les adultes de
20 à 44 ans et 38 % chez les jeunes. De plus, pour près de la moitié des personnes
incarcérées, autre groupe à risque, la consommation de SPA est rapportée avoir
joué un rôle déterminant dans la perpétration de leur délit; et un tiers de ces
usagers poursuivait sa consommation à l’intérieur des prisons96.
La SPA en elle-même joue un rôle indéniable dans l’apparition ou l’aggravation
des problèmes liés aux TUS de même que son mode d’absorption, pouvant ce
dernier comporter un risque de dépendance du plus élevé au plus faible selon
l’ordre suivant: la voie intraveineuse, la voie intra-pulmonaire (fumé), la voie intranasale (prisé ou « sniffé ») et la voie orale. Le rituel associé à l’injection intraveineuse
accroît le risque de dépendance associé à ce mode de consommation. Plus la
quantité consommée est élevée, plus la consommation devient fréquente et
persiste sur une longue période, plus le risque de dépendance est grand. Plus la
concentration de l’agent actif et la pureté de la SPA sont élevées, plus les effets
addictogènes de la SPA consommée augmentent. Soulignons également que les
SPA ne présentent pas toutes le même risque de dépendance. Quant au risque
29
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
de dépendance à l’héroïne, il est de 23,1 %; 16,7 % pour la cocaïne; 9,1 % pour le
cannabis et 4,9 % pour les hallucinogènes87.
Plus largement, sur le plan sociétal, les politiques ou les législations qui affectent
directement ou indirectement l’accessibilité financière, physique et légale aux SPA
peuvent favoriser l’aggravation tout autant que la réduction des méfaits liés à la
consommation de SPA87.
Si plusieurs éléments peuvent interagir et jouer un rôle important pour le
développement d’un TUS, la présence de facteurs de risque ne signifie pas pour
autant qu’une personne développera forcément des problèmes liés à un usage
inapproprié de SPA. Bien qu’il semble que le nombre de facteurs de risque soit
probablement l’un des éléments les plus importants à considérer, la littérature
montre que des facteurs de protection peuvent barrer ou atténuer leur impact.
Plusieurs facteurs de protection, notamment ceux qui favorisent une bonne
adaptation sociale malgré un contexte et des expériences difficiles, ont été
relevés. Un tempérament positif chez un enfant, un répertoire d’aptitudes sociales
adéquates, une bonne capacité de résoudre des problèmes alliés à un sentiment
de compétence personnelle et une bonne estime de soi, l’attachement parentenfant, le fait d’avoir un bon environnement familial et un réseau de soutien à
l’extérieur de la famille, la présence d’un adulte important ou d’un pair aidant
figurent parmi les facteurs de protection documentés87.
30
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
2
MÉFAITS ET COÛTS SOCIAUX LIÉS À L’USAGE DES
SUBSTANCES PSYCHOACTIVES (SPA)
Plusieurs conséquences, plus souvent négatives peuvent être associées à la
consommation de SPA, et liées notamment à une consommation effectuée sur
une base « régulière et prolongée ainsi qu’à la consommation excessive et à
l’intoxication » (Paglia-B & Adlaf, 2007; cité par Gagnon 2010)56. Outre les risques
encourus par l’abus ou la dépendance aux SPA, il est mentionné par Gagnon et
collègues que « les conséquences liées à l’intoxication sont aussi très importantes
et souvent graves ». Ces auteurs indiquent que chez les jeunes « c’est d’ailleurs
aux intoxications et non à la dépendance que sont associés les plus nombreux
problèmes liés à la consommation de SPA » (p. 7)56.
Les SPA (y compris le tabac) sont associées à plus de 80 maladies et traumatismes
reconnus qui peuvent tous être évités. Globalement, l’alcool est lié à des
traumatismes et blessures involontaires et intentionnelles (accidents de la
route, violence, négligence et drames familiaux, suicide) ainsi qu’à des maladies
chroniques (ex. : cancers, cirrhose du foie, dépression), les deux avec ou sans
risque élevé de mortalité, tandis que l’utilisation de drogues illicites est liée à
certaines maladies infectieuses en association avec l’injection (VIH : Virus de
l’immunodéficience humaine, hépatite A, B et C), le suicide et les TUS-drogues
illicites. L’alcool se différencie du tabac et des drogues illicites, du fait qu’il y a des
effets bénéfiques attribuables à une consommation modérée et régulière d’alcool
(1 à 2 verres par jour) notamment pour les maladies coronariennes97, 98.
En plus des problèmes de santé physique et mentale, les TUS sont associés à
la délinquance, les difficultés au travail et à l’école, les problèmes familiaux, les
comportements sexuels à risque, etc. L’impact du mésusage de SPA ne touche
pas uniquement la personne qui consomme. Les membres de l’entourage comme
le conjoint, les enfants et la fratrie en subissent aussi les effets négatifs99. Vivre
dans un milieu alcoolique fait en sorte que la vie tourne et s’organise autour
de la personne consommatrice, ne laissant aucune ou peu de place aux autres
membres de la famille99. Aussi, Laflamme-Cusson et collègues (1994) estiment
que 32 % à 49 % des individus consultant pour des problèmes d’abus de SPA
rapportent vivre des conflits conjugaux100.
31
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Dans les sous-sections qui suivent on s’intéressera à la morbidité et à la mortalité
liées à l’usage des SPA dans le monde et l’impact des TUS au Canada et au Québec
en termes de méfaits, morbidité et mortalité pour enfin dresser un portrait des
coûts sociaux associés à cette problématique au Canada et ailleurs.
2.1
Morbidité et mortalité liées à l’usage de SPA
dans le monde
En 2002, le rapport sur la santé publié par l’OMS indiquait que 8,9 % de la charge
totale de morbidité mondiale était due à l’usage de SPA. Le tabac représentait
4,1 %, l’alcool 4 % et les drogues illicites 0,8 % de la charge de morbidité14. L’analyse
de la charge mondiale de morbidité soulignait une fois encore que l’essentiel
des problèmes de santé dans le monde est dû aux SPA licites plutôt qu’aux SPA
illicites14.
Après le tabagisme et l’hypertension, l’alcool est le troisième facteur de risque le
plus important de morbidité et de mortalité prématurée pour les pays développés.
Il dépasse en cela le risque lié à l’hypercholestérolémie et au surpoids, et constitue
un risque trois fois plus important que celui lié au diabète et cinq fois plus
important que celui lié à l’asthme101. À l’échelle mondiale, l’alcool était en 2002 à
l’origine de 3,2 % des décès (1,8 million) et de 4,0 % des années de vie corrigées
par le facteur d’invalidité ou AVCIxv perdues (58,3 millions). La proportion était
bien plus élevée chez les hommes que chez les femmes (5,6 % des décès et 6,5 %
des AVCI perdues contre 0,6 % et 1,3 %). Parmi les pays développésxvi, c’est dans
les Amériques et en Europe que la part de morbidité due à l’alcool était la plus
importante, avec 8 à 18 % du total chez les hommes et 2 à 4 % chez les femmes104.
L’alcool est la cause d’une pathologie et d’un décès prématuré sur quatorze dans
l’Union européenne105. Outre les troubles qui résultent directement de l’abus ou
de la dépendance à l’alcool, l’OMS estimait que l’alcool était à l’origine de 20 à
30 % des cancers de l’œsophage, des cancers du foie, des cirrhoses du foie, des
homicides, des épilepsies et des accidents de véhicule à moteur104.
Pour ce qui est des drogues illicites dans le monde, on a estimé que 0,4 % des
décès (0,2 million) et 0,8 % des AVCI perdues (11,2 millions) sont imputables à
leur usage106. Plus de la moitié des décès était des cas de surdose107 et la charge
attribuable chez les hommes est partout plusieurs fois supérieure à celle enregistrée
chez les femmes. Précisons également que la mortalité due aux drogues illicites
touche habituellement des personnes plus jeunes tandis que les morts liés à
l’alcool surviennent à un âge moyen ou chez les adultes plus âgés108. C’est dans les
32
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Années de vie corrigées par le facteur d’invalidité (AVCI) : mesure d’écart de santé mise au point par l’OMS
dans le cadre de l’étude de la « charge mondiale de la morbidité » en vue d’estimer le fardeau d’une
maladie pour une population donnée. Les AVCI sont mesurées par rapport à la mortalité et à la morbidité.
La morbidité est pondérée en fonction de la gravité de l’affection. Les AVCI équivalents à la somme des
années de vie perdues (AVP) ou mortalité prématurée à cause de la maladie et des années de vie vécues
avec une incapacité (AVI)102.
xv
xvi
L’OMS divise les 192 États Membres en trois grands groupes (pays en développement à forte mortalité,
pays en développement à faible mortalité et pays développés) en tenant compte de leur la géographie,
leur stade de développement économique et démographique, et la mortalité (enfants et adultes)103.
pays industrialisés à faible mortalité des Amériques, de la Méditerranée orientale
et de l’Europe que l’usage de drogues illicites est responsable des plus fortes
proportions de la charge morbide (2 à 4 % de la charge morbide totale chez les
hommes). On estime que 5 à 10 % de toutes les infections par le VIH à l’échelle
mondiale sont imputables à l’usage de drogues par injection, et en particulier à
l’utilisation de matériel d’injection contaminé109. La prévalence moyenne du VIH
parmi les usagers de drogues par injection est d’environ 11,43 %, ce qui représente
1,6 million de ces personnes50. La prévalence de l’hépatite C parmi ces usagers est
évaluée à 51 % et celle de l’hépatite B à 8,4 %; ce qui signifie que 7,2 millions et 1,2
million d’usagers de drogue par injection vivent respectivement avec le virus de
l’hépatite C (VHC) et le virus de l’hépatite B50.
2.2
Méfaits, morbidité et mortalité liés à l’usage de SPA
au Canada et au Québec
Selon l’ESCCAD, les méfaits liés à l’alcool ou à une drogue comprennent les méfaits
subis dans un des secteurs suivants: santé physique; liens d’amitié et vie sociale;
situation financière; vie familiale ou conjugale; travail, études ou occasions
d’emploi; rapports avec le système judiciaire; apprentissage; logement110. En 2010,
environ 14,6 % et 5,7 % des Canadiens âgés de 15 ans ou plus ont déclaré au
moins un méfait envers soi causé par la consommation d’alcool au cours de leur
vie et au cours des 12 derniers mois précédant l’enquête ESCCAD, respectivement.
La prévalence des méfaits causés par l’alcool envers soi chez les hommes (20,4 %)
au cours de leur vie était près du double de celle observée chez les femmes (9,2 %).
La prévalence au cours des 12 derniers mois s’élevait à 7,6 % chez les hommes et
à 3,9 % chez les femmes; une différence statistiquement significative. Par ailleurs,
les jeunes de 15 à 24 ans ont déclaré un taux plus élevé de méfaits que les adultes
de 25 ans et plus que ce soit au cours de la vie (17,6 % comparé à 14,1 %) ou
pendant les 12 derniers mois (12,8 % comparé à 4,3 %)111.
En 2002, 4258 décès au Canada ont été attribués à l’alcool, soit 1,9 % de tous les
décès enregistrés pour la même année112. La cirrhose a été la principale cause de
mortalité (1246 personnes), suivie des collisions automobiles (909 personnes) et
des suicides dus à sa consommation (603 personnes). Les décès attribuables à
33
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
l’alcool ont également entraîné la perte de 191 136 années potentielles de vie, et
les maladies attribuables à cette SPA ont exigé 1 587 054 jours d’hospitalisation
pour des soins de courte durée112. En 2004, 35 % des automobilistes mortellement
blessés sur les routes canadiennes avaient de l’alcool dans le sang, et environ
1052 personnes sont décédées dans des accidents impliquant un conducteur
ivre113. Au Québec, l’alcool au volant est l’une des principales causes d’accidents.
Chaque année, les accidents dus à l’alcool causent en moyenne 190 décès, 410
blessés graves et 2070 blessés légers. Uniquement en 2011, 47 % des conducteurs
décédés sur la route avaient bu de l’alcool114. Aussi, l’alcool a était mis en cause
dans environ 54 % des homicides involontaires, dans 50 % des suicides et dans
un nombre important de cas de violence familiale et de négligence115. Le nombre
d’années potentielles de vie perdues attribuables à l’alcool au Québec s’élevait à
38 668 années en 2002. De plus 405 353 épisodes de soins ambulatoires et 48 307
diagnostics d’hospitalisation étaient imputables à l’alcool116.
En ce qui concerne l’usage de drogue illicite, 2,1 % des Canadiens âgés de 15 ans ou
plus en 2002 ont déclaré avoir vécu au moins un méfait dû à leur consommation
au cours des 12 derniers mois. Les jeunes de 15 à 24 ans étaient environ six fois
plus susceptibles de déclarer un méfait dû à la consommation de drogue illicite
par rapport aux adultes de 25 ans et plus (6,9 % et 1,2 % respectivement). Parmi
les consommateurs, le pourcentage de ceux ayant déclaré un méfait dans l’année
précédant le sondage était de 17,0 %. Le taux de déclaration d’un méfait chez les
jeunes de 15 à 24 ans était le double de celui chez les adultes de 25 ans ou plus
(24,7 % contre 12,2 %)111.
On estime qu’en 2002 toujours, 1695 Canadiens sont décédés des suites de la
consommation de drogues illicites, soit 0,8 % de tous les décès pour la même année.
Les surdoses ont été la principale cause de mortalité (958 personnes), suivies des
suicides attribuables à la drogue (295 personnes), de l’hépatite C contractée à cause
de la consommation (165 personnes) et du VIH (87 personnes). L’hépatite C était
négligeable en 1992 en tant que cause de décès attribuable à la consommation de
drogue, alors qu’elle se trouve maintenant en troisième place. La consommation
de drogues illicites a également entraîné la perte de 62 110 années potentielles
de vie, et les maladies attribuables à cette consommation ont exigé 352 121 jours
d’hospitalisation pour des soins de courte durée. « Les hospitalisations liées aux
drogues sont le plus fréquemment dues à des tentatives de suicide et à des autointoxications, à la pharmacodépendance et aux intoxications par tranquillisants
ou par antidépresseurs » (p. 15)117. L’usage des drogues illicites est souvent associé
à des activités criminelles (vol, trafic de stupéfiants, prostitution). Les grands
consommateurs de SPA sont également plus susceptibles de s’engager dans des
relations sexuelles non protégées, de connaître des partenaires multiples, de
quitter l’école prématurément, de manifester des comportements délinquants et,
34
pour les filles, d’avoir des grossesses précoces115.
PSYCHOACTIVES
À ce portrait déjà inquiétant s’ajoutent la souffrance et la marginalisation des
des services et
bonnes pratiques
usagers et de leur entourage, dont les coûts humains et sociaux sont difficilement
quantifiables115.
2.3
Coûts sociaux de l’usage de SPA au Canada et ailleurs
L’abus de SPA draine considérablement l’économie des pays, directement par les
coûts imposés aux systèmes de santé et de justice pénale, et indirectement par
les pertes de productivité découlant des décès prématurés et de la maladie. Le
coût social a été alors calculé au Canada en 2002 en fonction du fardeau imposé à
certains services, notamment en matière de soins de santé (ex. : hospitalisations,
consultations dans les urgences et auprès des médecins généralistes/spécialistes)
et d’application de la loi (ex. : frais de cours et d’incarcération), et de la perte de
productivité au travail ou à la maison en raison d’un décès prématuré ou d’une
incapacité118.
Le terme abus de SPA est défini par le groupe ayant examiné les coûts sociaux au
Canada en termes économiques, soit : « une consommation d’alcool ou d’autres
drogues qui impose à la société des coûts plus importants que ceux que doit
débourser le consommateur pour se procurer la SPA : ce sont les coûts sociaux »
(p. 1)118.
Le coût social global de l’abus de SPA (y compris le tabac) au Canada est estimé,
pour 2002, à 39,8 milliards de dollars, ce qui correspond à 1267 dollars pour
chaque Canadien. Le tabac comptait pour environ 17 milliards de dollars, soit près
de 42,7 % du total, en comparaison à quelque 14,6 milliards (36,6 %) pour l’alcool et
à environ 8,2 milliards (20,7 %) pour les drogues illicites118. Les coûts économiques
les plus importants sont imputables à la perte de productivité (24,3 milliards de
dollars, soit 61 % du total), contre 8,8 milliards de dollars (22,1 %) pour les soins de
santé. L’application de la loi représentait le troisième élément en importance pour
ce qui était des coûts associés à l’abus de SPA, s’élevant à 5,4 milliards de dollars
(13,6 %).
Aux États-Unis, Harwood et collègues (1998) ont estimé pour l’année 1992 le coût
social de l’alcoolisme à 148 milliards de dollars et celui du TUS-drogues illicites à
98 milliards119. En 2002, le coût social global seulement pour les drogues illicites
était estimé à 180,9 milliards, ce qui représentait une augmentation de 5,34 % par
année depuis 1992. Même portrait que pour le Canada, les coûts économiques
aux États-Unis les plus importants associés aux drogues illicites sont attribuables
à la perte de productivité (71,2 %), et à 8,7 % pour les soins de santé120. Plus
35
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
récemment, sur le site du National Institute on Drug Abuse (NIDA), il est mentionné
que les coûts économiques relatifs aux TUS aux États-Unis s’élèvent à environ 559
milliards de dollars par an, dont le tabac compterait pour 193 milliards par an,
l’alcool 185 milliards par an et les drogues illicites 181 milliards par an (Surgeon
General’s Report, 2004; ONDCP, 2004; Harwood, 2000; cité par NIDA, 2013)121.
Dans un document des Éditions du Conseil de l’Europe publié en 2001, les auteurs
estimaient qu’en France, le coût social de l’abus des SPA (y compris le tabac)
s’élevait à 33 238 milliards d’euros soit 2,68 % du produit intérieur brut (PIB). Ce coût
social se répartissait approximativement en 17 596 milliards d’euros pour l’alcool
(1,42 % du PIB) en tête de liste, 13 607 milliards d’euros pour le tabac (1,1 % du PIB)
et 2035 milliards d’euros pour les drogues illicites (0,16 % du PIB)122. La répartition
par grand poste du coût social (toutes SPA confondues) nous indique que les
pertes de revenu et de production représentaient plus de la moitié (52,33 %) du
coût social total supporté par la collectivité. Viennent ensuite les dépenses de
santé (21,52 %), puis les pertes de prélèvements obligatoires (11,45 % du total), les
dépenses engagées par les assurances (10,6 %) et enfin, loin derrière, les dépenses
des administrations publiques (2,5 %).
En Australie, le coût social total de l’abus de SPA en 2004-2005 a été estimé à
près de 56,1 milliards de dollars. L’alcool comptait pour 15,3 milliards de dollars
australiens (soit environ 27,3 % du coût total des SPA), le tabac pour 31,5 milliards
(56,2 %) et les drogues illicites pour 8,2 milliards (14,6 %). Ajouté à cela, l’alcool et
les drogues illicites agissant de concert ont représenté une part de 1,1 milliard de
dollars (1,9 %)123.
Dans l’ensemble, les pertes de productivité comptent pour la plus grande partie
des coûts sociaux, conclusion commune à toutes les études sur les coûts sociaux
réalisés dans le domaine de l’abus de SPA et dans les études sur le coût des
maladies en général112.
36
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
3
3.1
DES PERSONNES AUX PRISES AVEC UN TUS
ET AYANT DES BESOINS SPÉCIFIQUES
Troubles concomitants
L’expression trouble concomitant désigne en général une situation où un TUS
coexiste pour la plupart du temps avec un trouble de santé mental ou plusieurs
troubles à la fois. D’après le Centre de toxicomanie et de santé mentale aux ÉtatsUnis et dans la documentation internationale, les termes « double diagnostic »
et « troubles jumelés » (désignant que deux troubles à la fois) seraient utilisés
plus couramment et, ces dernières années, l’expression « troubles concomitants»
aurait plutôt gagné en popularité124.
Étant donné le taux de prévalence élevée et le pronostic peu favorable des troubles
concomitants, souvent décrits comme des cas difficiles au niveau de l’évaluation,
du traitement et de l’orientation dans les services de santé, où les crises et les
rechutes sont plutôt fréquentes qu’exceptionnelles125, la cooccurrence simultanée
des TUS avec les troubles de santé mentale est abordée dans cette section. Par
ailleurs, un survol de la concomitance des TUS avec les problèmes physiques y
sera également discuté.
3.2
TUS et santé mentale
Les TUS et les troubles de santé mentale ont tendance à coexister chez les
individus présentant l’un ou l’autre de ces troubles. Le MSSS souhaitait, dans son
Plan d’action interministériel en toxicomanie 2006-2011, que l’offre de service
porte une attention particulière à des groupes spécifiques, dont les personnes aux
prises avec un TUS et souffrant de problèmes de santé mentale126. Si ces troubles
peuvent chacun persister en l’absence de l’autre, d’autres hypothèses ont été
également formulées pour expliquer cette concomitance : la consommation de
SPA relève d’une automédication effectuée pour mieux gérer les troubles anxieux
ou de l’humeur qui affectent l’individu ou bien les symptômes psychiatriques
sont induits par la consommation de SPA ou leur sevrage. « Il n’est toutefois pas
toujours évident de départir l’ordre d’apparition des troubles pour établir un
37
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
diagnostic clair de troubles indépendants ou induits par l’autre » (p. 2)127. Enfin,
une dernière théorie postule qu’il existe une « vulnérabilité commune » à ces deux
troubles chez certains individus (caractéristiques de la personne, prédisposition
génétique et facteurs environnementaux communs aux deux troubles)127.
Les études démontrent que les troubles concomitants de dépendance et de santé
mentale sont plus la règle que l’exception parmi les individus ayant recours aux
traitements pour les TUS ou les problèmes psychiatriques. On estime qu’entre 20
à 50 % des usagers des établissements psychiatriques ont un TUS au cours de la
vie, tandis que 50 à 75 % des usagers des centres de traitement ont un trouble
de santé mentale à vie128. On constate néanmoins que les taux de comorbidité de
TUS et de santé mentale mentionnés dans la littérature varient selon les études,
les diagnostics, les populations observées (études populationnelles ou cliniques)
et d’une région à une autre ou d’un pays à un autre.
Études populationnelles. Selon l’enquête américaine ECA réalisée entre 1980 et
198458, la prévalence au cours de la vie de la concomitance de TUS et de santé
mentale était d’environ 28,9 % dans la population générale âgée de 15 à 54 ans;
alors que la prévalence générale des TUS-alcool et aux drogues était établie
respectivement à 13,5 % et 6,1 % dans cette même étude. Chez les personnes
présentant un TUS-alcool, le taux de prévalence à vie d’un trouble psychiatrique
quelconque était de 36,6 %; tandis que celui-ci s’élevait à 53,1 % parmi celles qui
avaient TUS-drogue. Ainsi, comparativement à celles qui ne présentaient pas
de TUS, les personnes ayant un TUS-alcool avaient trois fois plus de chances
(ORxvii =2,9) de souffrir d’un trouble mental, tandis que celles ayant un TUS-drogue
en avaient six voire sept fois plus de risque (OR=6,5). Les troubles mentaux les plus
prévalents chez les personnes ayant un TUS étaient le trouble de la personnalité
antisociale (83,6 %, OR=29,6), la schizophrénie (47 %, OR=4,6) et les troubles
bipolaires (56,1 %, OR=6,6). Les troubles de l’humeur et les troubles anxieux étaient
présents chez 32,0 % (OR=1,7) et 23,7 % (OR=1,0) de personnes ayant un TUS.
D’après les résultats de l’enquête épidémiologique américaine NCS réalisée entre
1990 et 1992, un pourcentage de 41,0 à 65,5 % des répondants ayant présenté un
TUS au cours de leur vie avaient également présenté un trouble mental (trouble
de l’humeur ou trouble anxieux), tandis que 50,9 % des individus ayant un trouble
mental avaient présenté un TUS. Aussi, au cours des 12 derniers mois, on estimait
que 18,4 % à 37,1 % des répondants ayant un trouble de l’humeur et 13,5 % à 21 %
ayant un trouble d’anxiété faisaient également face à un TUS129.
Selon une autre étude américaine plus récente (NESARC; 2001-2002; n=43 093
répondants), 19,7 %. des personnes ayant un TUS (abus ou dépendance à l’alcool
ou aux drogues) dans les 12 derniers mois avaient un trouble de l’humeur
(dépression majeure, dysthymie, mania, hypomanie), et 17,7 % un trouble anxieux
(trouble panique avec et sans agoraphobie, phobie sociale, phobie spécifique et
38
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
trouble d’anxiété généralisée). Inversement, la prévalence de TUS était de 19,9 %
et de 14,96 % chez les personnes ayant respectivement un trouble de l’humeur
et un trouble anxieux au cours des 12 derniers mois41. Lorsqu’on a considéré
OR= Odds ratio ou rapport des cotes.
xvii
seulement les personnes qui ont cherché un traitement pour leur TUS, ces taux de
comorbidité s’élèvent d’environ le double ou plus. Parmi ceux qui ont cherché un
traitement pour leur TUS-alcool, 40,69 % avaient au moins un trouble de l’humeur
et 33,38 % au moins un trouble d’anxiété dans les 12 derniers mois. Parmi ceux
qui ont cherché à obtenir une prise en charge pour leur TUS-drogues, 60,31 %
avaient au moins un trouble de l’humeur et 42,63 % avaient au moins un trouble
de l’anxiété pour la même période.
Les données du NESARC (2004-2005) ont permis à Blanco et collègues (2013) de
donner un portrait de l’ampleur de la problématique de concomitance d’un état
de stress post-traumatique (ÉSPT) et de la dépendance à l’alcool aux États-Unis130.
Du point de vue clinique, l’ÉSPT est l’une des conséquences les plus graves qui se
manifestent après avoir vécu (directement ou indirectement) ou avoir été témoin
d’un événement traumatique et dont les réactions à cet évènement ne se résorbent
pas et semblent s’installer de manière chronique chez la personne131. Il a été déjà
rapporté que les évènements traumatiques causés par des êtres humains (assauts
contre l’intégrité de la personne tels que le viol, la torture, l’attaque terroriste)
seraient généralement plus traumatisants que les catastrophes naturelles132.
Selon les données du NESARC, dans la population générale américaine, le taux
de prévalence à vie pour ces l’ÉSPT et le TUS-alcool était de 1,59 %, et environ un
tiers des individus ayant un ÉSPT à vie avaient aussi un TUS-alcool à vie, ce qui est
conforme avec une autre enquête populationnelle cité par Blanco et collègues
(2013). Par rapport au fait d’avoir l’un de ses deux diagnostics, les Américains
ayant la double problématique rapportaient avoir souffert plus d’adversités
durant leur enfance (ex. : maltraitance), leurs taux de prévalence des troubles
mentaux de l’axe I et IIxviii étaient plus élevés, et ils avaient eu plus de tentatives
de suicide. Ils rencontraient plus de critères diagnostiques pour les deux troubles
et donc souffraient de troubles plus sévères et rapportaient des handicaps plus
importants, par rapport aux personnes qui avaient un seul diagnostic.
Une étude australienne réalisée dans la population générale (Australian National
Survey of Mental Health and Well-Being) va dans le même sens et a constaté que la
prévalence des TUS et l’ÉSPT était de 0,5 %. Environ 24,1 % des personnes affectées
par l’ÉSPT présentaient un TUS-alcool et parmi les personnes présentant un TUS,
l’ÉSPT était plus courant chez celles ayant un TUS aux opiacés (33,2 %)133.
Au Canada, 76 % des personnes ont rapporté avoir vécu un traumatisme intense
39
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
à un moment de leur vie, mais la prévalence à vie de l’ÉSPT a été estimée à 9,2 %
À titre d’exemple, l’Axe I regroupe les troubles de l’anxiété (trouble panique avec et sans agoraphobie,
ÉSPT), les troubles de l’humeur (trouble bipolaire, troubles dépressifs) ainsi que le trouble des conduites
alimentaires tandis que les troubles de la personnalité (ex. narcissique, paranoïaque, borderline,
antisociale) sont des troubles de l’Axe II.
xviii
dans la population canadienne. Plusieurs études ont observé que l’ÉSPT est
souvent associé à un autre trouble concomitant, la dépression et le TUS étant
les plus fréquemment observés134. Kessler et collègues (1995) ont observé que
les hommes et les femmes avec un ÉSPT avaient respectivement environ 2 et
2,5 fois plus de probabilités d’avoir un TUS-alcool par rapport aux personnes du
même sexe qui n’avaient pas l’ÉSPT134. Quant aux drogues, les probabilités étaient
encore plus élevées tant pour les hommes que pour les femmes (3 et 4,5 fois
plus de risque respectivement) souffrant d’un ÉSPT. Au chapitre des populations
cliniques, des études ont constaté que les usagers ayant un TUS rapportent une
prévalence de 11 à 60 % pour un ÉSPT actuel et de 33 à 75 % pour un ÉSPT à
vie135-137. De plus, d’autres études ont constaté que la prévalence de cette
problématique concomitante semblerait affecter davantage le sexe féminin138, 139.
Le tableau clinique est plus complexe qu’en présence d’un seul diagnostic, et
la présence de ces deux troubles interfère avec la persévérance en traitement
et a un impact négatif aussi sur le pronostic140, 141. Simoneau et Guay (2008)
mentionnent que les données des études publiées depuis une quinzaine d’années
ont constaté que le « tableau clinique à l’entrée en traitement (est) nettement plus
détérioré lorsque le TUS s’accompagne du ÉSPT » (p. 133)142. Les études citées par
ses auteurs mettent en relief que, en comparaison avec les personnes ayant un
TUS seul, les intoxications à un âge plus précoce, la consommation de SPA depuis
des périodes plus longues, la polyconsommation, le nombre plus important de
surdoses et d’admissions en traitement pour TUS ainsi que la présence d’autres
difficultés (dépression, tentatives de suicide) sont plus fréquents chez les
personnes souffrant d’un TUS et d’un ÉSPT142.
Des taux moins élevés de prévalence à vie pour les TUS chez les personnes ayant
un trouble psychotique auraient été rapportés dans plusieurs études réalisées
en Europe. Carrà et collègues (2012) à travers une grande étude de cohorte
européenne sur les personnes atteintes de schizophrénie ont estimé en 2012 la
prévalence à vie de la dépendance aux SPA à 24,2 % (18,2 % pour l’alcool et 10,5 %
pour les drogues)143. Une valeur inférieure au taux standard de 47 % reporté par
l’enquête américaine ECA sur la population schizophrénique américaine143.
Au Canada, l’ESCC cycle 1.2 réalisée en 2002 a permis d’estimer pour la première
fois les taux de concomitance entre les troubles de l’humeur, les troubles anxieux
et la dépendance aux SPA dans la population générale canadienne. Ainsi, cette
40
enquête estimait que 22 % des répondants aux prises avec un trouble de l’humeur
PSYCHOACTIVES
12 derniers mois) présentaient également des « problèmes liés à l’utilisation de
des services et
bonnes pratiques
et 21,2 % des individus aux prises avec un trouble anxieux (prévalence sur les
SPA » (c’est-à-dire une dépendance à l’alcool et/ou aux drogues, des problèmes
liés à l’usage de ces SPA mais sans dépendance et même des conséquences
psychosociales liées à une consommation d’alcool)xix 144. En outre, 15,9 % des
individus rapportant avoir un TUS au cours des 12 derniers mois satisfaisaient
les critères pour un autre trouble mental (trouble anxieux ou de l’humeur)144.
Une autre étude populationnelle menée au Canada, mais plus ancienne que l’ESCC
cycle 1,2 de 2002, soit celle de l’enquête d’épidémiologie psychiatrique de l’Ontario
estimait que 18,5 % de la population ontarienne âgée de 15 à 64 ans présentait
une cooccurrence de troubles mentaux comprenant des TUS tandis que 55 % des
participants qui présentaient un TUS-alcool à vie se qualifiaient également pour un
autre trouble mental à vie145. Les symptômes les plus répandus qui s’y rattachaient
consistaient en la personnalité antisociale, la phobie, l’anxiété et la dépression145.
L’analyse de ces mêmes données pour le Québec révèle que, chez les personnes
ayant rapporté au moins un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux au cours
de leur vie, 3,8 % présentaient également un diagnostic de dépendance à l’alcool,
alors que ce taux est de 1,3 % dans le reste de la population. La différence est plus
marquée en ce qui a trait à la prévalence sur 12 mois, soit 6 % contre 1,5 %. Les
Québécois ayant rapporté un trouble de l’humeur ou anxieux semblent d’ailleurs
être plus susceptibles de révéler avoir fait usage de SPA illégales. Parmi ceux qui
ont mentionné souffrir d’un trouble de l’humeur, 26 % disent avoir fait usage de
cannabis dans les 12 derniers mois (contre 12 % dans la population générale),
et quant aux individus ayant rapporté un trouble anxieux, 18 % dévoilent avoir
consommé du cannabis dans les 12 mois précédents l’enquête. Enfin, les individus
ayant rapporté au moins un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux ont
rapporté avoir fait usage d’autres drogues illicites dans les 12 mois précédents
l’enquête en plus grand nombre par rapport à la population générale (11 % contre
2,5 %)146. En résumé, on estimait que parmi les Québécois qui ont eu un diagnostic
de trouble mental à l’axe I du DSM-IV l’usage de SPA illicites (excluant le cannabis)
était 5 fois plus élevé et la dépendance à l’alcool était 3 fois plus élevée que chez
ceux qui ne présentaient pas ces troubles146.
Études cliniques. Pour les usagers admis en traitement dans les services
spécialisés en réadaptation, le taux de comorbidité n’est jamais inférieur au tiers
des sujets dans l’ensemble des études de prévalence qui ont utilisé des instruments
diagnostiques standardisés147. Pour des raisons autres que l’estimation des
prévalences de comorbidité, plusieurs études ont été menées dans les services de
traitement de TUS ou de troubles mentaux. Si l’on consulte les données issues de
ces études, entre 20 à 50 % des usagers des établissements psychiatriques ont un
41
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Dans cette étude, les individus qui présentent des « problèmes liés aux substances » rapportent 1) une
dépendance à l’alcool et/ou à la drogue (3 symptômes de dépendance ou plus au CIM); 2) des problèmes
liés à l’usage d’alcool et/ou de drogue sans dépendance (1 ou 2 symptômes de dépendance au CIM), ou
3) endossent au moins un item lié aux conséquences psychosociales de la consommation d’alcool. L’abus
de substance n’a pas été évalué à proprement parler dans cette étude.
xix
TUS au cours de la vie, tandis que 50 à 75 % des usagers des centres de traitement
pour abus de SPA ont un trouble de santé mentale à vie128.
L’étude américaine ECA a permis d’évaluer les prévalences de troubles
concomitants au sein des populations cliniques américaines. Ainsi, 55 % et 64,4 %
d’individus en traitement pour un TUS-alcool et un TUS-drogues respectivement
présentaient également un trouble de santé mentale. Parmi les individus qui
n’étaient pas en traitement, la concomitance d’un trouble mental était présente
chez 24,4 % de ceux aux prises avec un TUS-alcool et 29,9 % de ceux ayant un
TUS-drogues. Enfin, chez les individus en traitement pour un trouble mental non
relié aux SPA, la proportion de TUS était de 19,8 %, alors qu’elle était de 10,6 %
chez les individus avec un trouble mental qui n’ont pas fait appel à des services
cliniques58.
Des études menées auprès d’usagers en traitement pour un trouble lié à l’utilisation
de cocaïne ont montré que près de la moitié des usagers ont aussi un trouble de
personnalité anti sociale, d’un tiers à la moitié ont des antécédents d’ÉSPT et de
20 % ont un trouble affectif148. Parmi les personnes en traitement ayant un diagnostic
de dépendance à la cocaïne (n=115), on estimait qu’environ 24,3 % présentaient
les signes cliniques d’une dépression149. Les troubles bipolaires semblent être plus
prévalents (20 à 30 %) chez les cocaïnomanes que chez les personnes alcooliques.
Cependant, 16 à 75 % des individus dépendants aux opiacés présenteraient un
trouble affectif150.
Dans un échantillon d’une étude multicentrique réalisée en Allemagne (n=459),
25,3 % des usagers ayant un TUS avait un ÉSPT, et ce taux était plus élevé pour
les individus ayant un trouble lié à l’utilisation à l’alcool et aux drogues (34,1 %),
par rapport aux personnes qui avaient un seul trouble (alcool : 15,4 %; drogues :
29,9 %)137. D’autres études ont trouvé que cette comorbidité ÉSPT et TUS peut
varier entre un tiers et la moitié des personnes en traitement pour leur TUS, selon
ce qui a été rapporté par Ouimette et collègues (2005)151.
Sur un échantillon des 313 personnes vivant aux États-Unis qui faisaient usage de
cocaïne et qui ne suivaient aucun traitement, Falck et collègues (2004) rapportaient
que la dépendance à la cocaïne était présente chez 59,7 % de consommateurs et
25,2 % présentaient à la fois une dépendance à la cocaïne et un diagnostic de
trouble psychiatrique152. Mentionnons également que dans ce même échantillon,
42
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
37,7 % étaient aux prises avec une dépendance à l’alcool et 12,1 % présentaient
une dépendance au cannabis152.
Certaines études ont établi un lien entre les TUS et les troubles dépressifs. Dans des
études effectuées sur des héroïnomanes admis dans un programme de maintien
à la méthadone, 50 % de cette population clinique souffrait de dépression153
et environ 25 % de dépression majeure154. Une autre étude montre que parmi
les utilisateurs ayant un profil d’utilisation chronique de benzodiazépines, 85 %
présenteraient un diagnostic de troubles affectifs et 60 % une dépression majeure
selon les critères diagnostiques du DSM-IV155. La prévalence de troubles dépressifs
chez les personnes ayant demandé un traitement pour une problématique d’alcool
varierait selon les études entre 15 à 67 %150.
Au Québec, le MSSS en 2007 estimait qu’environ deux tiers des individus qui
présentent un trouble mental qualifié de grave avaient aussi un TUS. Les données
informelles colligées dans divers centres de traitement au Québec montrent que
les personnes ayant un diagnostic de trouble concomitant constitueraient 33 à
50 % des usagers en milieu psychiatrique; 30 à 40 % de celle d’un centre privé et
25 % de celle d’un centre hospitalier pour service de désintoxication156. Ces chiffres
sont considérés très conservateurs par les intervenants, en raison de l’absence de
dépistage systématique. On sait par ailleurs qu’une forte proportion d’individus
avec TUS, troubles mentaux et troubles concomitants se classent parmi les
« grands utilisateurs » des services de santé des urgences hospitalières157.
Différences selon le sexe et l’âge. D’une manière générale, il semble que les TUS
concomitants aux troubles mentaux sont plus prévalents chez les femmes que
chez les hommes. L’enquête du NCS aux États-Unis indiquait qu’environ 86 %
des femmes contre 78 % des hommes souffrant d’une dépendance à l’alcool
répondaient aux critères d’un autre trouble psychiatrique. Ces taux étaient de
72,4 % des femmes contre 56,8 % d’hommes dans les cas de diagnostic d’abus
d’alcool158.
Menée aux États-Unis et aux Pays-Bas, une autre étude examinant la différence de
genre dans les cas de comorbidité d’alcoolisme et de trouble bipolaire a rapporté
que parmi les personnes ayant un diagnostic de trouble bipolaire (n=267), le risque
de développer des TUS-alcool est plus élevé chez les femmes (OR=7,35) que chez
les hommes (OR=2,77)159.
Au Québec, les données sur trois centres de réadaptation en dépendance (CRD;
n=2148)100 indiquaient qu’au cours de leur vie, 75 % des femmes et 65 % des
hommes avaient souffert d’anxiété et de tensions graves, 32 % des femmes et
26 % des hommes présentaient une dépression grave alors que 44 % des femmes
43
et 36 % des hommes éprouvaient de la difficulté à se concentrer160.
PSYCHOACTIVES
Dans les cas où un TUS est présent de façon concomitante à la schizophrénie ou au
des services et
bonnes pratiques
trouble de la personnalité antisociale, les taux de prévalences sont généralement
plus élevés chez les hommes que chez les femmes158, 161. Dans les échantillons
cliniques de personnes aux prises avec TUS-alcool, la prévalence du trouble de
personnalité antisociale a été estimée à environ 49 % chez les hommes et 20 %
chez les femmes162. L’étude de Morgenstern et collègues (1997) va dans le même
sens, car parmi 366 usagers en traitement dans différents sites pour TUS-alcool,
ils ont constaté que le trouble de personnalité antisociale était significativement
plus élevé chez les hommes (25,7 %) que chez les femmes (9,1 %)163. Westreich
et collègues (1997) concluent sur l’analyse d’un échantillon randomisé d’hommes
et de femmes admis en traitement pour une comorbidité que la prévalence des
troubles concomitants de schizophrénie et d’abus de drogue est plus élevée chez
les hommes que chez les femmes; tandis que les femmes étaient plus susceptibles
d’avoir un trouble affectif164.
Les jeunes adultes âgés de 18 à 24 ans constituent, d’après Brandon et collègues,
un groupe particulièrement important parmi les personnes aux prises avec
un trouble concomitant. D’après des données citées par Brandon, ces jeunes
représentent, aux États-Unis, le deuxième groupe d’âge en importance pour les
admissions en traitement pour un TUS, et ce groupe d’âge rapporte également
des taux de prévalence élevés pour les troubles mentaux. On peut s’attendre par
exemple à ce que la moitié des jeunes à leur premier épisode de schizophrénie ou
de trouble bipolaire présente ou développe, selon Cuffel, un TUS165.
D’après Bergman et collègues (2014), les troubles concomitants affectent de
manière importante les jeunes de 18-24 ans probablement en raison des facteurs
de stress associés au plan du développement propres à leur âge (ex. : décisions
entourant l’éducation et l’initiation à la vie indépendante)166. Une étude multisite
qui examinait la problématique de la concomitance de TUS avec des troubles
concomitants de santé mentale (troubles d’intériorisation et d’extériorisation)
selon les groupes d’âge des usagers admis en traitement, a observé que le groupe
de 19 à 25 ans était plus vulnérable à avoir un trouble concomitant que les autres
groupes d’âge (RC = 7,7 par rapport à un RC= 4,8 à 5,3 pour les autres groupes
d’âge : 15 ans et moins, 15 à 17 ans, 26 à 39 ans et 40 ans et plus)167.
Meilleures pratiques pour les troubles concomitants de dépendance et de
santé mentale. Dans son document sur les meilleures pratiques pour les troubles
concomitants de santé mentale et d’alcoolisme et de toxicomanie datant de 2002,
Rush et collègues ont émis des recommandations sur le plan de la prestation des
services, notamment au niveau du dépistage, de l’évaluation et du traitement et
44
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
soutien168. Toute personne cherchant de l’aide dans un service de réadaptation ou
un service de santé mentale, devrait faire l’objet de dépistage d’un autre trouble
concomitant de santé mentale ou de TUS. L’évaluation complète doit établir
un diagnostic, évaluer le niveau de fonctionnement psychosocial et les autres
facteurs associés au trouble et établir un plan de traitement et de soutien qui
permette de déterminer l’interaction entre les troubles mentaux et les TUS. Une
approche intégrée au traitement est recommandée pour tout trouble concomitant.
Toutefois, l’offre de service doit tenir compte de la nature des troubles en présence
(Tableau 1).
TABLEAU 1: Offre de service pour troubles concomitants - Recommandations
de Santé Canada168
Recommandations : une approche intégrée au traitement/soutien est recommandée
TUS et troubles de l’humeur, de l’anxiété
• Dans le contexte d’une approche intégrée (à l’exception d’ÉSPT) : une séquence d’intervention
spécifique est recommandée en commençant par le TUS et accompagnée d’une évaluation
continue et d’une adaptation du plan de traitement et de soutien si le trouble de l’humeur
et de l’anxiété ne s’améliore pas suite à une amélioration du TUS
• Pour un ÉSPT : une approche de traitement intégré portant en même temps sur les deux
troubles est recommandée
• Pour les troubles de l’humeur et de l’anxiété concomitants (y compris l’ÉSPT) : le traitement
le plus efficace est la thérapie cognitive-comportementale (TCC)
TUS et troubles mentaux sévères et persistants
• Dans le contexte d’une approche intégrée, les interventions devraient être planifiées et
mises en œuvre de façon simultanée
• Le traitement le plus efficace a pour objet un ensemble de services qui prend en compte la
motivation de l’usager et qui propose -entre autres- un traitement ambulatoire, une TCC,
la réduction des méfaits et un soutien de réadaptation psychosociale complète
TUS et troubles de la personnalité
mises en œuvre simultanément
• Les données suggèrent de traiter d’abord le problème de dépendance
• Les données probantes suggèrent que le meilleur traitement repose sur la thérapie
comportementale dialectique, qui comporte une formation pour le développement des
habiletés interpersonnelles
TUS et troubles de l’alimentation
45
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
mises en œuvre simultanément (à moins qu’il y ait présence de motifs cliniques impératifs
comme des facteurs menaçant la vie de la personne. Dans ce cas, on mettra d’abord
l’accent sur l’un des troubles)
• L’intervention la plus prometteuse est une combinaison de la gestion médicale des
stratégies comportementales pour modifier les habitudes alimentaires et le comportement
de dépendance, et de la psychothérapie pour traiter les problèmes psychologiques
Source : Rush B. et coll., 2012 (p. x-xii)168.
D’autre part, un rapport publié en 2009 par le CCLT avait pour but de contribuer à
ce que la recherche, l’éducation et les soins dans les domaines de la dépendance
et de la santé mentale considèrent les troubles concomitants comme un problème
prioritaire. Le CCLT indiquait le besoin de développer un savoir intégré sur les
troubles concomitants, qui relie les connaissances acquises dans le domaine de
la dépendance et de la santé mentale, soit un cadre pédagogique qui procure une
vision commune de ces troubles et qui serait partagé par les professionnels de
différents secteurs afin de faciliter l’intégration des services au sein du système.
Le CCLT recommandait également d’établir une démarche nationale spécialisée
pour la recherche clinique sur les troubles concomitants afin d’établir un ordre de
priorité parmi les multiples possibilités de recherche dans ce domaine, en utilisant
efficacement les ressources et en impulsant son financement169.
De plus, ce document mentionnait la nécessité d’employer une démarche
intégréexx pour leur prise en charge169. En effet, le CCLT soulignait que la capacité
limitée des programmes existants, tant cliniques que communautaires, à aborder
cette problématique de manière coordonnée et intégrée était un obstacle majeur
au traitement efficace des personnes qui en souffrent. En 2010, le CCLT soulignait
le besoin d’établir un cadre national, et ce afin de mieux comprendre l’interaction
entre les TUS et les troubles de santé mentale, d’optimiser la communication ainsi
que la coordination de même que, dans certains cas, d’intégrer le traitement entre
ces deux secteurs (dépendance et santé mentale)170. En effet, la collaboration
intersectorielle entre fournisseurs de services de dépendance et de santé mentale
constitue selon le CCLT une pratique exemplaire pour répondre de façon plus
efficace aux troubles concomitants, mais aussi à une vaste gamme d’autres
problèmes de santé. Un partenariat entre le CCLT, le Conseil exécutif canadien
sur les toxicomanies et la Commission de la santé mentale du Canada a permis de
dégager un consensus sur les stratégies de collaboration efficaces entre les services
en dépendance et en santé mentale. Si selon ce groupe de travail la conjoncture
au Canada semblait être très propice à l’amélioration de la collaboration entre
ces secteurs à l’échelle du système, il en reste que l’élaboration, l’évaluation, la
documentation et l’échange de stratégies de collaboration efficaces à l’échelle de la
pratique sembleraient ne pas être encore systématiques. En vue de combler cette
lacune, le CCLT et ses partenaires publiaient en 2014 un document faisant état
notamment des conseils et des principaux domaines d’action pour promouvoir
la collaboration efficace171. Bien qu’hétérogènes, les modèles et approches de
collaboration présentés par ce groupe partagent néanmoins certains principes
46
de la collaboration et visant à optimiser les services offerts aux usagers ayant
des troubles concomitants. Le modèle sur les soins de santé mentale partagés,
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Dans ce document un survol sur le traitement intégré de TUS et de troubles de santé mentale est présenté
au chapitre « Bonnes pratiques ».
xx
le Chronic Care Model [modèle de soins des maladies chroniques] (développés
plus loin dans ce document) et le modèle à niveaux partagent les caractéristiques
suivantes : besoin de liens efficaces; haut degré de confiance et de réciprocité entre
les participants; accent mis sur un vaste continuum de gravité; participation de
multiples secteurs; divers niveaux de collaboration correspondant aux différents
types de besoins et degrés de gravité; distinction entre les initiatives à l’échelle du
service et celles à l’échelle du système (p. 2)171. De plus, fondés sur les données de
recherche ainsi que sur l’expérience et les recommandations du groupe de travail,
les six principaux domaines d’action identifiés par le groupe de travail et visant à
soutenir les efforts collaboratifs sont : soutien du changement, participation et
établissement des liens, dépistage et évaluation, traitement et rétablissement,
renforcement de la capacité de collaboration et évaluation171.
3.3
TUS et santé physiquexxi
Un lien existe entre l’alcool et plus d’une soixantaine d’affections différentes, dont
des troubles neuropsychiatriques, des troubles gastro-intestinaux, des troubles
métaboliques et endocriniens, des pathologies cardiovasculaires et certains
cancers101. D’après Rhem (2010), la consommation d’alcool augmente le risque
d’être affecté par une de ces pathologies et ce risque se trouve plus ou moins
accru en fonction de la quantité d’alcool consommée101, 172.
Une étude finlandaise ayant examiné la comorbidité des TUS avec des maladies
physiques (de même que des troubles mentaux) a trouvé que parmi les personnes
qui présentaient un trouble de SPA et qui consultaient dans un service de
psychiatrie, environ 99 % avaient un trouble physique concomitant et 65 % un
trouble mental. Parmi les troubles physiques, l’intoxication (empoisonnement ou
surdose de SPA) était le diagnostic le plus fréquent et concomitant avec un TUS
dans 45 % de cas, suivi des problèmes digestifs (41 %), des blessures (38 %) et des
maladies du système nerveux ou des troubles du système musculo-squelettique
(environ 20 %), entre autres. Les troubles de santé mentale et physique étaient
présents chez environ 63 % des personnes aux prises avec un TUS dans cette même
étude173. Il a été déjà rapporté que lorsqu’il y a présence d’un trouble concomitant,
les troubles de santé mentale et de TUS sont susceptibles d’être plus sévères
(Ross et coll., 1988; cité par Alaja et coll., 1998)173. Dans l’enquête américaine ECA,
47
la comorbidité d’un trouble mental avait tendance à augmenter non seulement la
sévérité du TUS-alcool, mais aussi la probabilité d’être affecté par des complications
médicales (Lewis et coll., 1996; cité par Alaja et coll., 1998)173.
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Des informations et références complémentaires relatives aux maladies chroniques physiques sont
détaillées dans d’autres sections du présent document. En ce qui concerne le descriptif des modèles de
soins pour les maladies chroniques, le lecteur est invité à se référer à la section V.
xxi
L’utilisation de drogues illicites est, quant à elle, liée à certaines maladies
infectieuses, telles que le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) causé
par le VIH, l’hépatite C et l’hépatite B, en association avec l’utilisation des drogues
par injection (tel que déjà indiqué dans d’autres sections). Parmi les UDI, l’ONUDC
estime au niveau mondial la prévalence du SIDA à environ 20 %, celle de l’hépatite
C et de l’hépatite B à respectivement 46,7 % et 14,6 %12; estimations toutefois
variables avec les régions. Pour le VIH par exemple, cette prévalence se situe
entre 50 à 90 % en Europe orientale, en Asie centrale, en Asie orientale et dans les
régions du Pacifique; tandis qu’en Amérique du Nord et en Europe occidentale 25
à 50 % des UDI en seraient porteurs. Au Canada, on estimait en 2011 que 16,9 %
des personnes vivant avec le VIH étaient des UDI174. Les données sur la prévalence
du VHC chez les UDI sont encore parcellaires, mais selon les groupes étudiés, ces
taux se situent entre 26 et plus de 70 %175.
Les premières données québécoises sur la transmission du VIH chez les UDI ont
été publiées en 1988. Le taux de prévalence du VIH observé chez des femmes
incarcérées ayant fait usage de drogues par injection était de 14,6 %. Par la
suite, des taux de prévalence ont été mesurés chez des personnes ayant un
TUS et inscrites dans un programme de désintoxication (4,8 % à 8,2 %), des UDI
fréquentant les programmes d’échange de seringues (12,2 % à 16,8 % entre 1995
et 2000), des jeunes de la rue faisant usage de drogues par injection (1,8 %), des
personnes incarcérées (8 % chez les femmes et 2 % chez les hommes, 16 % chez
les injecteurs) et des consommateurs d’opioïdes (12,9 % à Montréal et 11,9 % à
Québec). Pour ce qui est du VHC au Québec, les données épidémiologiques bien
que sectorielles indiquent des prévalences autour de 60 % parmi les UDI175.
3.4
TUS ayant un profil transitoire ou chronique
Ces dernières années, les milieux de la pratique et de la recherche ont par
ailleurs établi l’importance de mieux desservir les usagers présentant un profil
de TUS à long terme ou chronique. Malgré le fait qu’on estime qu’un pourcentage
important des usagers en service de réadaptation au Québec aurait une longue
carrière de consommation et de multiples épisodes de soins (ce qui équivaut
habituellement à un profil chronique), on connait peu leur profil clinique et
d’utilisation de services. De plus, les services en réadaptation ont été initialement
48
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
conçus à l’échelle mondiale pour traiter une maladie aiguë et les services offerts
aux usagers présentant une problématique à longue terme ne seraient donc pas
optimaux.
Considéré comme un processus dynamique et complexe, le rétablissementxxii
des personnes aux prises avec un TUS varie considérablement d’un individu à
l’autre. La littérature scientifique montrerait en effet que plusieurs individus ayant
consommé des SPA de manière abusive ont réussi à diminuer leur consommation
ou bien à interrompre leur utilisation, tandis que pour plusieurs autres les TUS se
présentent comme une problématique récurrente et chronique, qui dure parfois
pendant plusieurs décennies d’une façon continue ou avec des arrêts ou reprises
de la consommation176.
Certaines données renforcent l’idée que les TUS constituent pour certains un
phénomène transitoire. Dans la littérature scientifique sur les TUS, des taux de
rémission spontanéexxiii élevés sont rapportés parmi les personnes ayant été
dépendantes à une SPA au cours de leur vie177, 178. À titre d’exemple, on estime
que 56 % des personnes anciennement dépendantes au cannabis ont atteint
sans l’aide de traitements leur rétablissement stable (c’est-à-dire une absence de
diagnostic d’abus ou de dépendance à toutes les SPA au cours des 12 derniers
mois). Ce taux est estimé à 8 % pour une dépendance passée à l’héroïne177. Il
a aussi été rapporté que jusqu’à 75 % de personnes résolvent leurs problèmes
de TUS-alcool sans traitement formel179, un taux semblable à ceux retrouvés par
Sobell et collègues (1996) dans deux enquêtes canadienne et ontarienne36.
Une revue plus récente (White, 2012), examinant 415 études populationnelles et
cliniques réalisées dans divers pays entre 1868 et 2011, a conclu qu’en moyenne
49,9 % des adultes, ayant participé aux enquêtes populationnelles et ayant
rapporté à un moment de leur vie avoir un TUS-alcool/drogue, indiquent ne plus
rencontrer ces critères au moment de l’enquête (moyenne de 53,9 % pour les
études publiées à partir de 2000). Parmi les études populationnelles qui avaient
rapporté la rémission et l’abstinence, il a été observé qu’en moyenne 43,5 % des
usagers adultes avaient diminué leur consommation et 17,9 % étaient abstinents.
Enfin, parmi les usagers en traitement pour TUS (population clinique = 276 études),
l’analyse réalisée par White (2012) montrerait que le taux moyen de rémission
pour un TUS-alcool/drogue était d’environ 47,6 % (moyenne de 50,3 % pour les
études publiées à compter de l’année 2000). Lorsque ces études rapportaient
la rémission et l’abstinence (n=50), les taux respectifs étaient de 52,1 % et de
30,3 %179. En fait, la rémission ici équivaut à l’abstinence ou à la diminution de la
consommation à un niveau n’atteignant pas les critères diagnostiques pour un
TUS durant une période spécifique habituellement reportée à 12 mois (période de
49
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
suivi donc fort courte pour l’évaluation du profil chronique de TUS). Tel que mentionné
Le chapitre V de ce cahier fait un survol sur le phénomène du rétablissement.
xxii
En anglais spontaneous remission, natural recovery, maturing out et unassisted change font référence au
même phénomène.
xxiii
dans la section I, White (2012) indique en accord avec plusieurs autres auteurs
que les TUS-alcool/drogues observés dans la population sont en général moins
sévères (ex. en termes du nombre d’années de consommation) de même que
moins complexes (ex. présence des troubles concomitants) par rapport aux TUS
d’usagers qui rentrent en traitement36, 38.
Malgré sa fréquence élevée, le phénomène du rétablissement naturel aurait
été largement ignoré d’après Sobell et collègues (2000) dans le domaine de la
dépendance jusqu’au début des années 1990180. Même si, de nos jours, le
rétablissement naturel est reconnu comme une voie « légitime et documentée »
par de prestigieux organismes tels que l’Institute of Medicine et l’APA180, peu de
connaissances existent au regard de caractéristiques des personnes qui s’en
sortent par elles-mêmes et les études qui s’intéressent à ce phénomène semblent
rencontrer encore plusieurs lacunes méthodologiques (ex. défis au niveau de la
définition opérationnelle du rétablissement, peu d’études longitudinales ayant un
suivi notamment supérieur à 5 ans pour évaluer si le rétablissement se maintient
dans le temps, etc.)37, 180, 181.
Transitoire chez certains, le TUS peut constituer pour plusieurs un problème
au long cours, caractérisé par des périodes d’abstinence, de rechutes et de
multiples épisodes de traitement, ce qui constitueraient la norme plutôt que
l’exception182, 183. Plus de la moitié des personnes qui se rétablissent d’une
dépendance aux SPA sévère et persistante le font après de multiples épisodes
de traitement s’échelonnant sur plusieurs années184, ou plus de la moitié des
usagers en traitement requièrent de multiples épisodes de traitement sur un
longue période de temps pour pouvoir atteindre et maintenir leur rétablissement
(Dennis et coll., 2005; Dennis et coll., 2007; cité par Dennis et coll., 2007)185.
McKay et collègues (2009) mentionnent que certains chercheurs ont utilisé le
terme « carrières d’addiction » ou « carrières de traitement » (addiction/treatment
careers) pour illustrer les patterns de consommation de SPA et de réadmission en
traitement à répétition dans des études qui ont suivi des cohortes d’usagers pour
au moins une décennie ou plus73.
Plusieurs études montrent ainsi l’existence d’un profil de TUS chronique. Dennis
et collègues (2005) ont étudié la durée des carrières de consommation et de
traitement d’une cohorte de 1271 adultes recrutés dans la région de Chicago
et admis dans différents programmes de 22 centres de traitement, en prenant
50
en considération l’âge lors de la première consommation, l’âge lors du premier
PSYCHOACTIVES
12 mois)186. Le temps médian entre la première consommation de SPA et la
des services et
bonnes pratiques
traitement et l’âge lors de l’atteinte de la rémission (abstinence durant plus de
première année complète d’abstinence était de 27 ans. Le délai médian entre
la première admission en traitement à vie et la première année complète
d’abstinence était de 9 ans, traversant en moyenne de 3 à 4 épisodes de soins.
De plus, durant les trois années suivant leur admission, 53 % de cet échantillon
n’a pas atteint 12 mois d’abstinence186.
Dans l’étude de Grella et collègues (2003), des résultats similaires ont été obtenus
dans un échantillon de 347 personnes avec des problèmes de dépendance à
la cocaïne. En effet, près de 44 % sont retournées en traitement, en moyenne
2,6 ans après le premier traitement suite à une rechute. La majeure partie des
personnes qui sont entrées à nouveau en traitement a subi en moyenne 2,7
traitements supplémentaires durant une période de cinq ans suivant la fin de
leur traitement187. Quand les issues des traitements ne sont pas examinées par
la moyenne du groupe, mais par individu, entre 25 à 50 % connaissent des cycles
d’abstinence et de consommation importante durant la période de suivi73. D’après
une autre étude américaine, près des deux tiers des personnes commençant
un traitement dans un service de réadaptation avaient déjà eu un ou plusieurs
épisodes de soins par le passé, dont 22 % avec trois admissions et plus et 19 %
avec cinq et plus188. On estime également que parmi les personnes quittant un
traitement pour la dépendance aux SPA, entre 25 % et 35 % seront réadmises en
traitement à l’intérieur d’une année, et près de la moitié sera réadmise à l’intérieur
de deux à cinq ans184. À titre d’exemple, on remarque qu’un peu moins de la moitié
des usagers traités pour la dépendance à la cocaïne reviendront en traitement
après une durée moyenne de 2,6 ans189.
Selon des données plus récentes tirées du Treatment Episode Data Set (TEDS)xxiv
aux États-Unis, près de deux tiers (59,5 %) des 1 591 019 Américains âgés de
12 ans admis dans un centre de traitement en dépendance en 2012 avaient eu
au moins 1 épisode de traitement ou plus par le passé (soit 21,8 % qui avaient eu
1 seul épisode; 12,5 %, 2 épisodes; 7,6 %, 3 épisodes; 4,3 %, 4 épisodes; et 13,4 %,
5 épisodes de traitement) (annexe 3, tableau 1)xxv, 190. Le type de service utilisé et
le type de SPA primaire utilisée selon le nombre d’épisodes sont présentés en
forme de tableau dans l’annexe 3 (tableau 1-3).
L’ensemble de ces études suggère donc l’existence d’un profil de TUS chronique
au moins pour une partie importante des usagers. Par ailleurs, au-delà de
51
xxiv
PSYCHOACTIVES
xxv
des services et
bonnes pratiques
En général, les établissements qui doivent déclarer ces informations à leurs agences (State Substance
Abuse Agency- SSA) sont ceux qui reçoivent des fonds publics ou ont obtenu une licence/certification de
leur SSA pour offrir des services en dépendance.
Le nombre d’admissions signalées peut surestimer le nombre d’épisodes de traitement. L’objectif de
TEDS est d’énumérer les épisodes de traitement en distinguant l’admission initiale d’un usager de son
transfert ultérieur à un type de service différent dans un seul épisode de traitement continu. Toutefois,
ceci nécessite que les usagers soient identifiés avec un ID ou identifiant unique qui peut être reconnu
entre les divers fournisseurs; et certains États ne sont pas juridiquement et/ou technologiquement
capables de le faire lorsqu’un changement de service est fait entre différents fournisseurs. Dans ce cas,
certains dossiers d’admission peuvent en fait représenter des transferts.
ce constat, plusieurs études montrent que les usagers présentant un profil
chronique ne constituent pas un ensemble homogène. Une étude de Kelly et
White (2011) a permis de suivre la trajectoire d’utilisation des usagers aux prises
avec un TUS à l’héroïne, à la cocaïne et à la méthamphétamine pendant 10 ans
après le début de leur consommation. Bien que l’on constate que les patterns
en termes de fréquence d’utilisation varient selon la SPA consommée (presque
quotidienne dans le cas d’un TUS aux opiacés et plutôt épisodique pour un TUS
aux stimulants), les usagers ont bien souvent persisté dans l’utilisation des SPA sur
de longues périodes (au moins durant les 10 ans de suivi de l’étude). Ceci viendrait
confirmer encore une fois le caractère chronique de cette problématique tout en
nous indiquant qu’il peut exister des profils chroniques de nature différente selon
la SPA consommée191.
À partir d’analyses de grow mixture modelling et d’un grand échantillon de
personnes aux prises avec une dépendance (CALDAR longitudinal dataset
N=1797), Kelly et White (2011) ont pu déceler plusieurs groupes hétérogènes
de trajectoires de consommation de SPA parmi la population suivie : ceux qui
ont poursuivi la consommation pendant de longues périodes de temps, mais à
des niveaux relativement faibles (en moyenne moins d’une fois par mois; 5 % de
l’échantillon) ou modérés (environ 5 jours par mois; 35 %); ceux qui ont diminué
leur consommation (14 %) ou l’ont augmenté (14 %); et finalement ceux qui ont
persisté à consommer d’une manière importante (15 jours par mois; 30 %) même
pendant des décennies.
Il semble enfin que, parmi ceux qui recommencent à consommer après un effort
d’abstinence, moins de la moitié ne reviennent pas à la consommation à un niveau
diagnostique de dépendance, dans les suivis de moins de 5 ans37.
L’existence de profils de TUS chroniques étant de plus en plus mise en lumière
par les études, certains chercheurs s’intéressent par ailleurs aux similitudes
de ces profils avec d’autres maladies chroniques. Partant du postulat que le
TUS ressemble plus à une maladie chronique, McLellan et collègues (2000) ont
réalisé une revue de la littérature comparant le TUS à trois maladies chroniques
(diabète de type 2, hypertension et asthme) et ce, du point de vue des aspects
suivants : le diagnostic, l’héritabilité génétique, l’étiologie (génotype/phénotype), la
physiopathologie et l’observance au traitement (adhésions et rechutes)192.
52
Les TUS sévères partagent certaines similarités avec ces maladies chroniques,
PSYCHOACTIVES
environnementaux; la possibilité d’être dépisté et diagnostiqué avec des
des services et
bonnes pratiques
à savoir l’hérédité et d’autres facteurs de risque personnels, familiaux et
outils conçus à cet effet (questionnaires, check-lists); l’existence de traitements
médicamenteux pour traiter ces problèmes de santé (pour le tabac, l’alcool et les
opiacés mais non pour les stimulants et le cannabis); et le fait que les effets du
traitement sont optimisés lorsque les usagers reçoivent des soins en continuité et
un suivi sans limites ou restrictions. Ces auteurs mentionnent qu’il est essentiel
d’adapter pour les TUS des stratégies de suivi telles qu’utilisées pour les soins
d’autres maladies chroniques192. Les ressemblances entre les TUS et les maladies
chroniques mentionnées préalablement, tant au niveau de l’évolution de la
problématique comme des résultats du traitement, est également évoqué par
d’autres auteurs (Dennis & Scott, 2007; Tims et coll, 2001; cité par McKay, 2009)73.
Définition et caractéristiques du profil chronique
Tel qu’indiqué dans la section précédente, le profil chronique de dépendance
se caractériserait par des épisodes répétées de traitement sur plusieurs
années, d’arrêts plus ou moins prolongés de consommation et de rechutes37.
Toutefois, à notre connaissance, il n’existerait pas dans la littérature actuelle une
définition opérationnelle du TUS « chronique » en termes de nombre d’années
de consommation, d’épisodes de consommation ou de durée d’épisodes de
traitement.
Quelques caractéristiques sembleraient être associées au profil chronique de
TUS. On remarque que le fait d’être de sexe masculin, d’avoir commencé en bas
âge la consommation de SPA, de cumuler un plus grand nombre d’années de
consommation régulière, de rapporter une histoire « d’échec » de traitements
préalables, de présenter une dépendance plus sévère et plus complexe (ex. :
polytoxicomanie) de même que des troubles psychiatriques concomitants182, 187,193
sont autant d’éléments associés à une plus grande probabilité d’être devant un
profil chronique de TUS.
Les personnes ayant un profil chronique de TUS représenteraient un pourcentage
élevé des « grands utilisateurs » des services en dépendance194. Les usagers
recevant des services en dépendance (populations cliniques) se différencient
des personnes aux prises avec une problématique de SPA dans la population
générale par la présence d’une vulnérabilité plus grande (ex. : antécédents
familiaux des TUS, début de la consommation problématique dès un jeune âge,
trauma et victimisation), d’une problématique plus sévère et complexe (ex. :
polyconsommation, polydépendance, utilisateurs des drogues par injection et
présence des troubles concomitants de santé mentale) et d’un faible « capital de
53
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
rétablissement » (initiation du rétablissement interne et externe et maintien des
actifs)194.
Une définition de la chronicité pourrait s’avérer essentielle pour faire avancer la
recherche dans le domaine de TUS et entre autres pour étudier les indicateurs
précoces du risque de récurrence. La difficulté de poser une telle définition et de
cerner l’ampleur de la chronicité dans le programme-services Dépendances est à
mettre en lien avec le peu d’études longitudinales existantes sur les trajectoires
d’utilisation des SPA et le fait que dans la majeure partie de la littérature, l’impact
du traitement ne se mesure généralement pas au-delà d’une période d’un anxxvi. À
titre d’exemple dans un autre domaine, même si des critères ont été établis depuis
quelques décennies afin de mieux cerner la dépression majeure (DM) en termes
de récurrence, ces définitions suscitent encore plusieurs questionnements et des
experts font état d’une confusion terminologique, de lacunes dans la recherche
pour tester ces définitions et de l’absence d’une véritable réflexion critique autour
de définitions et de leurs implications pour la recherche et la clinique196.
Offre de services tenant compte du profil chronique
Concevoir le TUS comme un trouble chronique viendrait à redéfinir de manière
fondamentale la façon dont la problématique est comprise de même que les
services qui devraient être proposés aux usagers35, 176.
Aux États-Unis, plusieurs efforts seraient actuellement mis de l’avant afin d’offrir
des traitements en continu et d’évaluer si les services en dépendance traitent
efficacement la problématique à caractère chronique191. Un rapport américain fait
état d’une évolution intéressante à cet effet, se produisant depuis ces dernières
années dans le milieu de la dépendance194. Ainsi, on assiste à un virage de l’approche
de soins aigus vers un modèle de gestion du rétablissement ou sustained recovery
management qui devrait procurer du soutien à long terme aux usagers avec un
profil chronique de TUS. Le modèle de soins aigus actuellement dominant dans
le traitement des TUS se caractérise par un focus sur les crises, des interventions
brèves à l’intérieur de plusieurs épisodes de soins isolés ciblant principalement
la diminution des symptômes et visant souvent l’abstinence. Les démarches de
réadaptation sont envisagées comme des processus linéaires au cours desquelles
on s’attend à ce que les traitements résolvent de manière permanente le TUS194.
En effet, selon McLellan et collègues (2000; cité par Dennis et coll, 2008), l’approche
traditionnelle de maladie aiguë est à l’origine de l’idée que « les usagers qui suivent
un traitement devraient être capables de guérir et de maintenir leur abstinence
à vie après un seul épisode de traitement ». Aux États-Unis, cette vision fait en
54
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
À cet effet, dans le cadre d’une évaluation des technologies et des modes d’intervention (UETMI), une
revue systématique de la littérature est actuellement en cours au CRDM-IU portant sur les modèles et
modalités d’offre de service pour les adultes aux prises avec un TUS et ayant un historique de multiples
réadmissions en traitement ou rechutes. À partir des modèles qui découleront de ces travaux, un autre
objectif sera de tenter d’opérationnaliser une définition de la chronicité du TUS en termes de durée, de
nombre de rechutes, de nombre d’épisodes de soins, etc. 195.
xxvi
sorte que les montants des budgets en santé alloués au programme-services
Dépendances sont limités et les couvertures des régimes d’assurance restreintes.
Ce modèle entraine aussi de l’incompréhension chez les proches d’usagers et du
public en général face aux rechutes, qui constituent pourtant plus souvent la norme
plutôt que l’exception chez les TUS185. La transition d’un modèle de soins aigus à
chroniques représenterait « un point tournant qui révolutionne la façon dont les
responsables de la santé comprennent les TUS, et par conséquence amènerait à
modifier les services et les systèmes dans ce domaine » (p. v)194. Les conditions
aigues devraient se distinguer de celles susceptibles d’être plus permanentes ou
de longue durée selon certains auteurs (Perrin et coll., 1993; cité par White et coll.,
2008), et le modèle de soins chroniques développé pour la prise en charge de ces
dernières conditions vise à permettre aux usagers à mieux se prendre en charge
par l’autosurveillance ou l’autogestion de leur condition, dans un contexte où les
professionnels sont plutôt positionnés comme des alliés et des consultants de
la démarche de rétablissement au long court des usagers (Wagner et coll., 2001;
Bodenheimer et coll., 2002; cité par White et coll., 2008). White et collègues (2008)
signalent néanmoins que le fait de caractériser les TUS comme étant une maladie
chronique ne signifie pas que « tous les TUS ont une parcours à long terme qui
nécessite un traitement formel, et que la rémission n’est pas possible » (p. 6)194.
Le glissement vers une prise en considération des TUS comme une problématique
chronique pour une partie des usagers a donc permis de voir émerger des modèles
de gestion du rétablissement qui s’appliquent à plusieurs niveaux : à un niveau
« macro » d’organisation des soins et services (on parlera alors d’organisation
de soins et services orientés vers le rétablissement à long terme) et à un niveau
plus circonscrit aux stratégies d’intervention et d’offre de service pour lesquelles
la gestion du rétablissement constitue alors un cadre philosophique permettant
d’envisager une certaine façon d’organiser le traitement en dépendance194.
En envisageant davantage les TUS comme un problème chronique, une
organisation de services orientée vers une gestion à long terme du rétablissement
devrait être axée sur plusieurs aspects : a) l’accessibilité au traitement, des
mécanismes de détection et d’évaluation précoces, b) une offre de service basée
sur l’intégration de stratégies d’intervention diversifiées et multidisciplinaires, c)
une adaptation des interventions à la nature et l’intensité du TUS et des besoins
de l’usager, d) des méthodes d’intervention plus proactives (basées sur l’évaluation
continue, la prévention des rechutes, des réinterventions rapides), e) une prise
55
en considération de l’environnement de la personne (particulièrement pour la
PSYCHOACTIVES
potentiels2, 37, 73, 187, 192, 197, 198. Basés sur ces principes, plusieurs services et modèles
des services et
bonnes pratiques
phase post-traitement) et un arrimage avec les autres dispensateurs de services
de traitement prometteurs ont émergé au cours des dernières années. Dennis
et Scott (2012) ont par exemple expérimenté un protocole de réintervention
précoce basée sur une stratégie de monitorage du rétablissement (recovery
management checkups) sur un groupe de 446 adultes suivis pendant quatre ans.
On a constaté une réduction du délai de réadmission après une rechute, une plus
grande exposition au traitement (fréquence des traitements et nombre de jours
de traitement plus élevés) et une diminution des problématiques associées à la
consommation199.
Dans le même esprit, on peut également nommer le protocole TALER (pour
Tracking, Assessing, Linking, Engaging et Retaining) qui est défini comme un protocole
de gestion du TUS en tant que problématique chronique. Basé également sur le
monitorage du rétablissement, il a démontré des résultats autour des mêmes
paramètres que ceux de l’étude de Dennis et Scott176. Au Québec également,
l’enjeu des modèles et modalités d’intervention autour des usagers ayant un TUS
considéré comme chronique est une préoccupation de plus en plus importante
pour les dispensateurs de services et les instances de gouvernance200.
56
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
4
UTILISATION DES SERVICES POUR LES TUS
ET PERSÉVÉRANCE AU TRAITEMENT
Lorsqu’il est question des problèmes de santé, l’utilisation des services est un
facteur important qui exerce une influence sur le cours de la maladie et peut
favoriser la rémission. Dans le domaine des TUS, l’ampleur exacte de l’utilisation
des services ou des besoins non comblés demeure encore grandement méconnue.
En effet, peu de recherches se sont penchées sur la question de l’utilisation des
services pour les personnes ayant des TUS. Le peu d’études existantes sont
soit incomplètes, soit controversées en raison des difficultés méthodologiques
(manque de définition commune sur les substances à considérer comme SPA,
manque de différence claire entre abus et dépendance aux SPA)201-204. Un autre
fait marquant est que les travaux portant sur l’utilisation des services en santé
traitent majoritairement les SPA comme étant un problème concomitant à la
santé mentale, et non comme un élément à part, déclencheur des besoins de
service205. Ceci limite la portée des recommandations potentielles des études,
étant donné que les facteurs influençant l’utilisation des services en santé mentale
peuvent être différents de ceux influençant l’utilisation pour un TUS. Par exemple,
alors que l’absence de l’assurance maladie est souvent rapportée dans des
études comme étant une barrière à l’utilisation des services en santé mentale aux
États-Unis206-208, les recherches portant sur l’utilisation des services pour raison
de consommation de SPA en trouvent moins d’associations205, 209. Mieux
comprendre les facteurs associés à l’utilisation des services chez les personnes
aux prises avec un TUS est ainsi important pour évaluer adéquatement leurs
besoins non comblés et développer des initiatives pour faciliter, encourager et
améliorer l’accessibilité, l’utilisation des services et la persévérance en traitement
par cette population selon les besoins.
4.1
Historique du programme-services Dépendances
au Québec : du modèle moraliste au modèle
biopsychosociale
Si la compréhension des TUS s’est transformée au cours du dernier siècle, il en va
de même pour les modèles d’intervention qui en découlent21.
57
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Au début du XIX siècle, la compréhension du TUS-alcool était grandement
influencée par l’Église et la prise en charge des personnes qui en souffraient
adhérait en conséquence à une vision morale de la problématique, dont le TUS était
perçu comme une faute morale ou un péché. Le clergé catholique crée ainsi les
cercles Lacordaire qui étaient néanmoins ouverts pour toute personne souhaitant
s’engager à ne pas consommer de l’alcool, indépendamment de l’existence ou
non d’un TUS. Dans les années 1950, la conception moraliste de la problématique
évolue d’après Landry et Mercier (2003; cité par Tremblay et coll., 2004) vers une
« notion de maladie » au Québec et l’association entre les prêtres de Lacordaire
et des médecins donnait naissance à une première maison de désintoxication21.
Fondée par le père Ubald Villeneuve, cette maison a donné naissance à d’autres
centres connus sous le nom de centres Domrémy (Montréal, Trois-Rivières et
Sherbrooke). La médicalisation des soins en dépendance se poursuit au début
des années 1970 en particulier sous l’influence du Dr André Boudreau, au sein
de l’Office de prévention de l’alcoolisme et de la toxicomanie, qui a notamment
contribué à la publication d’un document visant à diffuser les connaissances
scientifiques pour « instruire les milieux cliniques » (p. 11) (Boudreau, 1972; cité
par Tremblay et coll., 2004)21.
Les cercles Lacordaire seront progressivement supplantés, selon Landry et
Mercier (2003; cité par Tremblay et coll., 2004), par les Alcooliques Anonymes
(AA), mouvement d’entraide mutuelle fondé aux États-Unis et introduit au Québec
par la population anglophone et protestante. Ces auteurs mentionnent qu’une
alliance va se bâtir « plus naturellement » entre ce mouvement et les centres
Domrémy, car ils partagent notamment leur vision de la problématique du
TUS-alcool comme une maladie et leurs interventions peuvent être considérés
comme complémentaires. Si les AA offrent des services disponibles sans limite
par des pairs de la communauté des alcooliques dans leur milieu de vie, les
professionnels de la santé de Domrémy offrent des services ponctuels et limités
dans le temps, qui se sont graduellement professionnalisés, principalement des
médecins omnipraticiens et psychiatres, pour offrir fondamentalement des soins
médicaux21.
Au début des années 1970, les pouvoirs publics s’appuient sur une vision
d’ensemble des services sociaux, des services de santé et de la sécurité du revenu
pour créer le ministère des Affaires sociales qui résulte de la fusion du ministère
de la Santé et de celui de la Famille et du Bien-être social (qui laissera place au
MSSS en 1985). Cependant, l’ampleur de ce ministère et de ses mandats va peu
à peu faire émerger un besoin de coordination des services sociaux et de santé
sur l’ensemble du territoire. Dans un contexte de régionalisation administrative,
plusieurs des mandats du ministère des Affaires sociales seront donc confiés aux
conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS)21, 210.
58
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
En complémentarité avec les services de santé déjà déployés au Québec, « un
réseau complet d’établissements à caractère principalement social est alors créé »
(p. 11)21. En parallèle, une vague de démédicalisation du traitement de l’alcoolisme,
propulsée par des résultats d’études montrant que le traitement ambulatoire
est aussi efficace et moins couteux que le traitement interne, va conduire
graduellement à une offre de services à prédominance ambulatoire. Les unités
hospitalières continueront cependant à offrir des services de désintoxication pour
« les personnes dont le sevrage peut être accompagné de complications » (Landry
et Mercier, 2003; cité par Tremblay et coll., 2004)21.
Tremblay et collègues (2004) mentionnent que cette période des années 1970 est
marquée également par l’influence de Dollard Cormier qui enrichit et complexifie la
conceptualisation des TUS en ajoutant des composants psychosociaux « sans pour
autant écarter l’aspect médical » de cette problématique. Ces auteurs mentionnent
également que d’autres interventions se sont ajoutées comme la philosophie de
réduction des méfaits proposée comme réponse aux préoccupations de la santé
publique en lien avec l’accroissement des infections transmissibles sexuellement
et par le sang (ITSS) et l’existence des données démontrant l’efficacité des
interventions brèves et permettant l’acquisition d’habitudes de consommation
saines21. Ces auteurs concluent que « ces changements d’objectifs d’intervention
s’apparient aux changements des modèles conceptuels qui sont passés d’un
modèle plutôt moraliste, à une conception médicale, ensuite plutôt psychosociale
et récemment biopsychosociale » (p. 12)21.
4.2
Principaux dispensateurs
du programme-services Dépendances
Au Québec, la gestion des TUS et des usagers à risque relève du programmeservices Dépendances sous la Direction des dépendances et de l’itinérance du
MSSS, intégré aux Services sociaux; à l’opposé de la santé mentale qui relève
des Services de santé. Plusieurs documents d’orientation élaborés par le
MSSS ont contribué à baliser les services et les actions intersectorielles dans le
programme-services Dépendances, notamment: les Orientations en prévention
de la toxicomanie (2001), le Plan d’action gouvernemental sur le jeu pathologique
(2002-2005), le Plan d’action interministériel en toxicomanie (2006-2011) et l’Offre
de services en dépendance (2007-2012, reconduite jusqu’en 2015). À ce jour, le
MSSS travaille à l’élaboration de nouvelles orientations en dépendance211.
Avec à peine 0,32 % des dépenses allouées à la santé et aux services sociaux reliées
59
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
au programme-services Dépendances, ce dernier est le moins financé parmi les
neuf programmes-services existants3. De ce financement, 5 % seulement vont
aux centres de santé et de services sociaux (CSSS), 80 % aux CRD, et 15 % aux
ressources privées ou communautaires certifiées xxviii, 211, 212.
Les principaux dispensateurs du programme-services Dépendances sont les CRD,
ayant une mission régionale, incluant plusieurs points de services. Si au départ,
les CRD étaient disséminés dans le territoire québécois (auparavant appelés
centres de réadaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes), ils se sont
progressivement rassemblés par l’entremise de l’Association des centres d’accueil
du Québec en 1974, et par le biais de la Fédération québécoise des centres de
réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes (FQCRPAT) en
1993. Selon Tremblay et collègues (2004), la FQCRPAT aurait « favorisé le
développement de mécanismes d’échanges vitaux à la préservation et au
développement de la qualité des services offerts à la population par les centres »
(p. 12)21. Actuellement nommée : Association des centres de réadaptation en
dépendance du Québec (ACRDQ), cette dernière regroupe 16 CRD du Québec,
répartis dans l’ensemble des régions administratives de la province et des membres
associés ou ressources d’hébergement associées, soit des établissements publics
communautaires213. Les CRD offrent des services spécialisés de réadaptation
gratuits à environ 55 000 Québécois, jeunes ou adultes, ayant « des problèmes
sévères d’abus et de dépendance à l’alcool, aux drogues ou aux jeux de hasard
et d’argent ». Ils offrent plus concrètement « des services d’accueil, d’évaluation
et d’orientation, des services de désintoxication, des services de réadaptation
en externe ou avec hébergement, des services de soutien à l’entourage, des
traitements de substitution et de la réinsertion sociale »213. Les services spécialisés
de deuxième ligne offerts par les CRD sont des services orientés vers des individus
ayant un TUS, et auxquels les usagers accèdent principalement à la suite d’une
recommandation professionnelle, bien que tel qu’indiqué par Tremblay et
collègues (2004), « les personnes puissent y avoir recours directement » (p. 17)21.
L’expertise de pointe développée au fil des ans par les CRD leur permet de jouer
un rôle de pivot, au sein de chaque région, en permettant aux divers partenaires
du milieu (ex. : réseau local, milieu scolaire, centres jeunesse, milieu judiciaire)
d’utiliser leurs services, aussi bien pour de la prise en charge conjointe d’usagers
que pour y chercher conseil et formation au sujet de l’intervention dans le domaine.
Les services de désintoxication, nécessaires pour les personnes présentant une
dépendance physiologique à certaines SPA, viennent compléter la gamme de
services offerts par les CRD. Sur la base de l’échelle définie par l’ASAM qui précise
60
Afin de favoriser une prestation de services de qualité auprès des personnes aux prises avec un TUS
ou jeu pathologique, les ressources privées et communautaires offrant de l’hébergement pour TUS
ou jeu pathologique doivent être certifiées. La certification est valide pour une période de 3 ans et
la ressource doit faire une demande de renouvellement. Les ressources visées plus précisément sont
« les lieux d’accueil où sont offerts des services de gîte ainsi que des services de soutien pouvant prendre
diverses formes, soit la thérapie, la réinsertion sociale, l’aide et le soutien à la récupération à la suite
d’une intoxication et l’aide et le soutien à la désintoxication, et ce, dans le cadre d’une intervention
individuelle ou de groupe en toxicomanie ou en jeu pathologique ».
xxviii
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
l’intensité de soins requis selon la gravité du sevrage (niveaux I à IV), les CRD
peuvent offrir une désintoxication avec hébergement allant jusqu’au niveau III.
Ce type de service assure un suivi infirmier 24/7, une supervision médicale et un
accompagnement par du personnel psychosocial21.
D’autres dispensateurs travaillent en collaboration avec les CRD et complètent
le programme-services Dépendances. En continuité avec les services de
désintoxication dispensés dans les CRD, les centres hospitaliers habilités assurent
pour leur part une désintoxication avec hébergement sous supervision médicale
intensive pour les personnes présentant des symptômes de sevrage sévères21.
Mentionnons ensuite les services de première ligne pour lesquels l’offre de service
du MSSS est venue camper les rôles des Centres locaux de services communautaires
(CLSC) relativement à « la détection, le suivi psychosocial et médical (ou intervention
précoce) et l’orientation aux ressources appropriées, auprès des usagers à risque
et stabilisés après un suivi en ressources spécialisées »211. Un intervenant pivot
en dépendance a été introduit dans plusieurs CSSS du Québec, jouant un rôle de
soutien auprès des équipes cliniques des programmes-services. Il serait pafois
associé aux équipes de santé mentale constituées depuis 2005, et intègrerait des
fonctions de réseautage auprès des ressources de son réseau local211.
Les ressources privées ou communautaires certifiées dont 91 sont en opération
pour les problématiques de TUS-alcool et drogues et 22 pour les jeux de hasard et
d’argent, offrent également « des services de prévention, d’aide et de soutien à la
réadaptation, à la réinsertion sociale et à la désintoxication »214.
Enfin, concernant les groupes d’entraide, selon nos informations on décompte
1385 groupes d’AA, 264 groupes de Narcotiques Anonymes (NA) et 31 groupes
de Cocaïnomanes Anonymes. Parmi les professionnels de la santé, environ 301
psychologues et psychothérapeutes sont en mesure de répondre aux consultations
pour un TUS-drogue et 213 pour un TUS-alcool selon le répertoire de l’Ordre de
psychologues du Québec, tandis que le nombre de médecins généralistes qui
font un suivi pour ce type de problématique est méconnu – néanmoins, certaines
études rapportent que les TUS ne seraient pas la clientèle de prédilection choisie
par les médecins de famille215-217.
Depuis 2007, un Institut sur les dépendances a été institué (CRDM) ayant comme
mission de contribuer au développement et à la dispensation de services
61
de pointe, à la formation des professionnels du réseau, à la recherche et à
PSYCHOACTIVES
des intervenants en toxicomanie du Québec (AITQ) et l’Association québécoise
des services et
bonnes pratiques
l’évaluation des modes d’intervention en dépendance. Enfin, l’ACRDQ, l’Association
des centres d’intervention en dépendance (AQCID) jouent un rôle clé dans le
développement des connaissances ainsi que de la promotion de la qualité des
services et la mobilisation en dépendance. L’ACRDQ a publié près d’une dizaine de
guides des meilleures pratiques, notamment sur le jeu pathologique, l’évaluation
spécialisée et les troubles concomitants (voir section V : guides de pratique).
4.3
Portrait de l’utilisation des services pour
les personnes ayant un TUS
Les études populationnelles montrent qu’une très faible proportion des personnes
ayant des TUS utilise les services. Des analyses réalisées par Wu et collègues (2003)
à partir des données américaines du National Household Survey on Drug Abuse
indiquent que 8 % des personnes ayant un TUS avaient rapporté utiliser en 1997
les services de santé (ex. médecins, psychiatres) ou des traitements spécialisés en
réadaptation pour un TUS209. Chez les personnes ayant un trouble concomitant de
santé mentale et des TUS, une autre étude réalisée en 1997-1998 révèle qu’entre
70 et 80 % n’utilisaient pas les services de santé spécialisés de réadaptation218.
En 2002 (ESCC), 9,4 % de tous les Canadiens ont reçu de l’aide pour des troubles
mentaux, incluant les TUS, au cours des 12 mois précédents l’enquête. Ceci
correspond à près de 14 % avec des TUS uniquement, à 51 % ayant des troubles
concomitants (TUS-troubles mentaux associés) et à 44 % avec essentiellement des
troubles mentaux courants. Des individus avec TUS, 6,2 % ont utilisé les services
d’un omnipraticien, 1,8 % d’un psychiatre, 2,3 % d’un psychologue et 4,8% d’un
travailleur social. Ceux avec des troubles concomitants ont plutôt utilisé à 34,6 %
les services d’un omnipraticien (dont 27 % uniquement), à 16,1 % le psychiatre, à
11 % le psychologue et à 15,1 % le travailleur social. Selon l’ESCC 2002, le nombre
moyen d’utilisation de services pour 12 mois était de 1,8 % pour les individus avec
des TUS uniquement, comparés à 2,3 % pour les troubles concomitants et 2,0 %
pour les troubles mentaux uniquement219.
Concernant les services des CRD dans l’ensemble du Québec, ils rejoindraient
10 % des individus avec des TUS, ce qui est comparable à ce qui existe ailleurs,
incluant les États-Unis. Selon l’ACRDQ, 60 % des usagers des CRD consultent pour
des problèmes d’abus ou de dépendance à la drogue, 20 % pour l’alcool et 7 %
pour un problème de jeu. Près de 13 % des consultations concernent les services
offerts aux membres de l’entourage. De plus, 60 % sont des hommes et près de
30 % sont des jeunes de 24 ans et moins. La grande majorité (90 %) reçoivent
62
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
des services sur une base ambulatoire, en services externes220, 221. L’analyse des
patterns d’utilisation des services par les usagers des CRDM-IU en 2004-2005
basée sur des données administratives démontrent, en opposition aux études
populationnelles, une utilisation élevée des services de santé. Sur 5 331 usagers
du CRDM-IU, plus de 98 % avaient effectué en moyenne plus de deux visites par
mois chez le médecin (toute raison médicale confondue). Dans l’ensemble, 46 %
des usagers avaient consulté pour un TUS à raison de 0,5 visite en moyenne
par mois, alors que 34 % avaient été hospitalisés et 22 % avaient consulté les
urgences hospitalières en moyenne deux fois au cours des deux années à l’étude.
Plus de 36 % des usagers avaient reçu un diagnostic de TUS et troubles mentaux
concomitants222.
Mentionnons d’autre part que dans la littérature sur les urgences hospitalières,
une forte proportion des individus avec des TUS, troubles mentaux et troubles
concomitants se classent parmi les « grands utilisateurs » de services de santé.
Ces derniers, qui représentent environ 5 à 10 % de la population des urgences,
consomment un nombre disproportionné de services de santé, généralement
entre 20 à 50 % des services223, 224. Une étude récente portant sur 4 408 québécois
ayant eu en 2006-2007 un diagnostic concomitant de TUS et de schizophrénie
indique que 72 % d’entre eux avaient effectué au moins une visite à l’urgence
durant l’année, et 17 % des visites avaient été effectuées par 5 % de ces usagers,
soit une moyenne de plus de six visites par usager225. Au Manitoba (Canada),
une étude menée en 2004 auprès de 105 687 adultes ayant utilisé les services
d’urgence dans la région sanitaire de Winnipeg a révélé que 67,3 % des usagers
avec un diagnostic de TUS avaient effectués 18 visites et plus aux urgences tandis
que 35 % avaient utilisé entre 7 et 17 visites au cours de la dernière année226.
4.4
Déterminants de l’utilisation des services
Différents modèles conceptuels ont été proposés pour étudier les déterminants
de l’utilisation des services en santé227-232. Pour certains auteurs, les facteurs
qui influencent l’utilisation des services peuvent être regroupés en cinq
grandes catégories : l’état de santé et les besoins de soins, les caractéristiques
démographiques de l’usager, la disponibilité du professionnel de santé, les
caractéristiques organisationnelles des services de santé et les mécanismes de
financement du recours aux soins233. Les deux modèles les plus cités sont le modèle
de changement de comportement en santé –le Health Belief Model de Rosenstock234,
, et le modèle comportemental –Behavioral Model proposé par Andersen236, 237. Le
235
modèle de choix (Choice-Making model) développé par Young et collègues (1982) à
partir d’une étude ethnographique au Mexique est une rencontre entre ces deux
modèles238. Selon le modèle de Young et collègues, l’utilisation des services de
63
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
santé est déterminée par la gravité de la maladie (gravity of illness), la connaissance
d’un centre de santé (Knowledge of home treatment), de la confiance au traitement
(Faith in treatment) et de l’accès au traitement (Access to treatment).
Néanmoins, le modèle comportemental d’Andersen serait le plus élaboré et
complet pour mieux analyser les déterminants de l’utilisation des services239, 240.
Avec ce modèle, l’auteur voulait apporter une explication plausible à la variation
de l’utilisation des services de santé par les ménages américains. Tandis que la
plupart des études théoriques et empiriques sur l’utilisation des services de santé
mettaient jusque-là l’accent sur les caractéristiques individuelles en négligeant
l’impact sociétal, Andersen considère plutôt l’utilisation des services de santé
comme un fait comportemental. Selon lui également, tout fait comportemental
s’explique par une interaction entre les caractéristiques familiales et les
caractéristiques de l’environnement social.
Originellement conçu autour de la famille comme unité d’analyse, le modèle
d’Andersen a fait l’objet de critiques conduisant à un changement graduel, mais
substantiel de sa formulation initiale241, 242. Le modèle comportemental peut se
résumer de la façon suivante: pour que l’utilisation des services de santé ait lieu,
1) l’utilisateur potentiel doit être prédisposé à recevoir les soins de santé; 2) il doit
y avoir des conditions facilitant l’accessibilité de l’usager aux services et, 3) l’usager
doit sentir le besoin de recourir aux services.
Selon Andersen et Newman239, 243, certains individus seraient plus prédisposés que
d’autres à utiliser les services de santé. Les variables prédisposant à l’utilisation
des services sont les caractéristiques sociodémographiques des individus, leur
structure sociale, leurs croyances et attitudes face à la santé et au système de
soins. Ces variables ne seraient pas directement responsables de l’utilisation des
services de santé, car même si elles sont présentes dans un individu, d’autres
facteurs peuvent l’en empêcher. Il s’agit des « facteurs facilitants ». Parmi ceux-ci,
on trouve le revenu, la distance physique par rapport aux services de santé, le
soutien social, les services disponibles et tous les autres éléments qui peuvent
faciliter ou empêcher les individus de recourir aux services. En outre, le modèle
stipule que pour qu’il y ait utilisation des services, l’individu doit en ressentir le
besoin.
En revisitant le modèle entre 1980 et 1990, Andersen propose un nouveau modèle
qu’il qualifie de « phase 4 » ou encore the emerging model244. À la différence des
précédents, ce quatrième modèle met un accent particulier sur la satisfaction de
l’usager. Son intention était surtout d’élargir les façons de mesurer l’accès pour
inclure d’autres dimensions importantes aux politiques de santé244, 245.
La présente recension des écrits prendra appui sur le modèle comportemental
64
d’Andersen pour présenter les résultats des études qui ont été faites sur
PSYCHOACTIVES
sera présentée selon l’ordre proposé dans le modèle de base à savoir : les facteurs
des services et
bonnes pratiques
l’utilisation des services pour raison de TUS. Pour faciliter la lecture, la littérature
prédisposants, les facteurs facilitants et les facteurs de besoin.
4.1.1
Facteurs prédisposants
Les facteurs prédisposants généralement étudiés sont les caractéristiques
démographiques, les croyances et attitudes, la motivation et la perception de
l’individu246. Nous retiendrons essentiellement les variables suivantes qui sont
assez bien documentées : l’âge, le genre, le niveau de scolarisation et le statut
matrimonial.
Âge et utilisation des services
L’association entre l’âge et l’utilisation des services de santé pour les TUS ne fait
pas l’unanimité chez les chercheurs. Tandis que certains auteurs ne trouvent
aucune association entre l’âge et l’utilisation des services pour raison de TUS209, 247,
d’autres par contre affirment que la corrélation entre l’âge et l’utilisation des
services est l’une des plus fortes248, 249. Dans une vaste étude américaine, des auteurs
ont trouvé que la probabilité d’utilisation des services chez les personnes ayant
des TUS augmente graduellement jusqu’à la mi-trentaine avant de commencer à
diminuer sensiblement.
Au Canada, une étude récente rapporte que les personnes âgées entre 25 et 44
en 2011 avaient passé environ 8500 jours à l’hôpital pour TUS, et représentaient
de ce fait le groupe le plus hospitalisé pour TUS250.
Sexe et utilisation des services
La littérature montre que les femmes sont sous représentées dans les centres
de réadaptation en dépendance251. Il a d’ailleurs été rapporté que la probabilité
d’utiliser les services de désintoxication serait plus élevée chez les hommes que
chez les femmes252. Les études montrent toutefois que les femmes qui recherchent
de l’aide pour des problèmes de consommation présentent généralement
un TUS plus sévère253, sont plus jeunes, sous-scolarisées254 et plus pauvres255
comparativement aux hommes qui utilisent les services.
Éducation et utilisation des services
L’association entre l’éducation et l’utilisation des services dans le domaine de TUS
65
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
est encore peu documentée. Le peu d’études ayant tenu compte de l’éducation
diverge quant à son association avec l’utilisation des services. Ainsi, aucune
association n’a été trouvée entre l’éducation et l’entrée en traitement chez les
utilisateurs de stimulants illicites dans trois états américains256. Par ailleurs, les
études menées sur l’utilisation des services pour l’abus de SPA en milieu rural257,
ou par les femmes utilisatrices de drogue injectable252 ainsi que les femmes sans
abri258 n’ont trouvé aucune association significative avec le niveau d’éducation.
Quelques auteurs ont par contre trouvé une corrélation entre le niveau d’éducation
et l’utilisation des services209, 252, 259. Dans une étude portant sur l’utilisation des
services pour abus de SPA, Wu et collègues (2003) ont trouvé, après avoir ajusté
pour toutes les variables potentielles de confusion, un gradient entre le niveau
d’éducation et l’utilisation des services209. En référence à ceux qui avaient un
diplôme collégial, les personnes ayant moins que le niveau secondaire avaient
59,3 % de chance d’utiliser les services (95 % IC=2,01 – 17,49; p=0,001) tandis que
ceux qui avaient un diplôme secondaire avaient 30,3 % de chance de les avoir
utilisés (95 % IC=1,18 –7,74; p=0,02). Aucune différence statistique n’a été trouvée
entre ceux ayant un niveau d’étude secondaire et les personnes ayant obtenu
un diplôme collégial. Une étude longitudinale portant sur 27 801 utilisateurs de
drogues suivis entre 1996 et 2002 rapporte que comparativement aux personnes
ayant un niveau de scolarisation supérieur au secondaire, ceux n’ayant jamais
fait des études secondaires avaient 20 % plus de chance d’utiliser les services de
désintoxication seulement (95 % IC=1,62 – 1,98; p<0,05) par rapport à 13,5 % de
ceux ayant un diplôme du secondaire (95 % IC=1,24 – 1,47; p<0,001). Toutefois,
la probabilité d’être un grand utilisateur des servicesxxix de désintoxication était
plus faible chez les personnes n’ayant qu’un niveau d’éducation secondaire ou
collégial (95 % IC=0,23 – 0,495; p<0,001)252.
Statut matrimonial et utilisation des services
Le fait d’être marié ou de vivre en union libre influence considérablement l’utilisation
des services de réadaptation en dépendance260. Des études ont montré que dans
un couple où les deux partenaires consomment des SPA, le comportement de
l’un en matière d’utilisation des services influence considérablement celui de
l’autre partenaire261, 262. Une étude populationnelle menée aux États-Unis en 2005
a montré que chez les personnes âgées entre 25 et 44 ans, le fait d’être marié
était un bon prédicteur de l’utilisation des services pour raison de TUS et aussi
de la durée dans le traitement. Par contre, le fait de ne pas être marié était plutôt
associé à l’abandon du traitement263. Chen et collègues (2013) ont montré que
comparativement aux personnes mariées, les célibataires avaient plus de chance
d’utiliser les services de soins externes pour TUS (OR=1,23; 95 % IC=1,02 – 1,48).
Mais, ils n’ont trouvé aucune différence en ce qui concerne l’hospitalisation264.
66
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Il n’existe pas de définition universelle de « grands utilisateurs ». Ils sont néanmoins reliés à une faible
proportion d’usagers (environ 5 à 10 %) utilisant, un nombre disproportionné de services de santé,
généralement 21 à 54,5 % des services.
xxix
4.1.2
Facteurs facilitants
Le revenu, l’assurance maladie, le milieu de résidence et la distance aux services
sont les facteurs facilitants les plus étudiés. Étant donné le caractère public du
système canadien de santé, nous considerons uniquement le milieu de résidence
dans ce qui suit.
Milieu de résidence et utilisation des services
En raison des inégalités spatiales de l’offre et d’accès aux services, quelques auteurs
se sont intéressés à l’influence du contexte sur l’utilisation des services de santé
pour raisons de TUS. À cause de la pénurie des services spécialisés en dépendance
dans les zones rurales, la prévalence de l’utilisation des services pour raisons de
TUS est plus élevée en milieux urbains comparativement aux milieux ruraux265.
Cette différence n’est toutefois pas observée dans d’autres études comparant les
milieux urbains et ruraux202, 266. Chez les personnes séropositives ayant des TUS,
une étude a montré que lorsqu’un moyen de transport était disponible, la distance
ne constituait pas une barrière à l’utilisation des services de santé pour traiter leur
problème de TUS267.
4.1.3
Facteurs de besoins
Les facteurs de besoins touchent particulièrement aux diagnostics posés, à leur
nombre et leur degré de sévérité. De façon générale, presque toutes les études
tendent à montrer que les besoins sont les déterminants majeurs du recours aux
traitements268-271.
L’utilisation des services augmenterait avec la sévérité et le nombre de
diagnostics272. Notamment, chez les femmes UDI, chaque dose supplémentaire de
drogue hausserait de 76 % le recours à un CRD273. De plus, la présence de troubles
concomitants de TUS avec les troubles physiques chroniques et les troubles
mentaux augmentaient aussi l’utilisation des services218. Cependant, le type et la
quantité de SPA consommée influencerait le recours aux services274, 275. Mojtabai
(2005) a montré que comparativement aux personnes ayant un problème d’abus
d’alcool, les personnes ayant une dépendance à l’alcool avaient environ 3 fois plus
de chance d’utiliser les services pour leur problème de consommation205. Chez
67
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
les personnes ayant un problème concomitant de TUS et de santé mentale, une
étude a révélé que l’utilisation des services augmentait avec la sévérité des TUS
(OR=2,65; 95 % IC= 1,05 – 6,68)209. Chez les adolescents ayant des problèmes de
consommation d’alcool, il a été rapporté que ceux consommant de l’alcool mélangé
à d’autres SPA avaient plus de risque d’utiliser les services pour leur problème de
TUS (OR=4,1; 95 % IC=1,58 – 10,69)276. Selon les résultats d’une autre étude, la
probabilité d’utiliser les services pour TUS varierait de 88,3 % chez les utilisateurs
d’héroïne, 4,2 % chez les utilisateurs de la cocaïne et de l’héroïne, 1,7 % chez les
utilisateurs de cocaïne et 5,9 % chez les utilisateurs des autres types de drogue252.
Conclusion. Il existe peu d’études s’intéressant de façon spécifique aux utilisateurs
des services pour raisons de TUS. Les études existantes s’intéressent plus à la
prévalence de la consommation de SPA (incluant la consommation à risque) ou
aux processus de rémission ou de rétablissement qu’à l’utilisation des services et
spécifiquement pour les TUS277. Les déterminants et les trajectoires d’utilisation de
services sont encore moins étudiés (et particulièrement soutenus par un modèle
théorique comme celui d’Andersen)278. Bien que le Plan d’action interministériel
en toxicomanie 2006-2011 relève plusieurs lacunes au plan de l’intégration des
services auprès des personnes aux prises avec un TUS279, peu d’études ont permis
de documenter les déterminants de l’utilisation des services et les trajectoires de
réadaptation pour ces usagers. La connaissance et la compréhension de ce type
de trajectoires sont nécessaires afin de développer des interventions adéquates.
4.5
Persévérance en traitement
La persévérance au traitement est un déterminant crucial pour l’issue de
toute intervention qu’elle soit médicale ou psychosociale. En effet, le succès
thérapeutique des traitements pour les TUS serait directement associé au nombre
de séances de traitement auxquelles l’usager participe280. De plus, la rechute et
un pronostic néfaste à long terme ont été positivement associés à l’abandon du
traitement281-283. Les taux élevés d’abandon, observés surtout à un stade précoce
dans les programmes de traitement pour les TUS284-286 peuvent ainsi remettre en
question l’efficacité des traitements offerts.
L’abandon du traitement constitue un problème majeur pour le programmeservices Dépendances, en particulier lors des 3 premiers mois de traitement. Si
les taux d’abandon des traitements varient d’une étude à une autre, on estime
de façon générale une prévalence d’entre 50 % et 80 % dans les 3 premiers mois
de traitement (Stark, 1992; Baekeland F et coll., 1975; Hser YI et coll., 1997; cité
par Graff et coll., 2009)287. Le taux d’achèvement des traitements offerts par le
68
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
programme-services Dépendances aux États-Unis est estimé varier de 41 % pour
les services en externe et de 73 % pour les services de courte durée (30 jours
ou moins) résidentiels ou des admissions hospitalières (SAMHSA, 2003; cité par
Amodeo et coll., 2008)288. Même constat en Australie où on a observé que 40 % des
usagers suivis en résidentiel restent moins de 1 mois en traitement289. Des études
réalisées au Québec par Laflamme-Cusson et Moisan (1993; Montréal, Trois-
Rivières et Montérégie) et Brochu et collègues (1995; Pavillon Foster, Maison Jean
Lapointe et le CRD Le Virage) ont estimé que 17 à 25 % des usagers abandonnent
leur demande d’aide après l’entrevue d’évaluation; 50 % poursuivent pendant plus
de 4 semaines, tandis que seulement 12 à 15 % persistent plus de 6 mois280, 285, 286.
Plusieurs facteurs tels que les caractéristiques propres à l’individu, au contexte
social, au thérapeute ou au traitement en lui-même seraient en lien avec ces
taux d’abandon élevés du traitement. Tout comme Bergeron et collègues (1997),
Greenfield et collègues (2007) concluaient dans leur revue de littérature effectuée
sur près de 300 études, que le genre n’est pas un bon prédicteur de la rétention en
traitement290, 291. Quoi qu’il en soit, il semblerait que les femmes qui abandonnent
rapidement leur traitement sont plus susceptibles d’être au chômage, d’être moins
éduquées, d’avoir des enfants à charge et d’être séparées de leur conjoint292, 293.
Le fait de bénéficier de divers services de soutien (tels qu’un accès à des services
de santé, des conseillers en violence conjugale, des services de transport ou de
garde d’enfant ainsi que des contacts avec des conseillers individuels) en parallèle
du traitement pour TUS favoriserait la motivation des femmes dans la poursuite
de leur démarche de réadaptation294. En ce qui concerne l’âge, les jeunes adultes
comparativement aux plus âgés resteraient généralement moins longtemps en
traitement, surtout de type externe ou ambulatoire295.
Un faible niveau d’instruction, des antécédents d’arrestations, une longue carrière
de consommation de SPA, des antécédents de traitement pour un TUS, le manque
de soutien social, les relations familiales tendues ainsi que le fait d’être au
chômage sont autant de facteurs qui auraient un impact négatif sur la persistance
au traitement284, 293, 296, 297. Des variables psychologiques et comportementales des
usagers, telles qu’une faible perception des bénéfices (efficacité) du traitement,
une attitude défensive dominée par le déni, l’évitement, mais aussi l’hostilité,
l’agressivité, la méfiance, les idées de grandeur, la projection, la présence de
symptômes de dépression et des tendances violentes ont négativement été
associées au taux de rétention en traitement284, 297-299. Aussi, les personnes ayant
un haut statut socio-économique sont plus susceptibles de posséder les qualités
qui prédisent un bon succès psychothérapeutique297. Un haut niveau d’éducation,
des revenus considérables et un bon statut social sont associés aux personnes
ayant une forte efficacité dans leur propre vie et dans la société; il s’agit d’une
caractéristique de l’usager qui aurait un impact positif sur l’achèvement de sa
psychothérapie284, 300.
69
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Selon King et collègues, le fait d’avoir été référé et la source de référence ainsi que
la SPA consommée seraient de bons prédicteurs de l’adhérence au traitement.
En effet, leur étude menée au sein d’une clinique spécialisée (rattachée à un
centre médical) dans la prise en charge des TUS auprès de personnes en thérapie
individuelle a permis de montrer que celles qui s’étaient présentées sans
référence ou avec une référence externe (en dehors de la clinique) étaient moins
susceptibles de persévérer en traitement. De plus, les usagers qui mentionnaient
la cocaïne comme principale SPA de consommation, comparativement aux
autres SPA étudiées (alcool, héroïne, marijuana, amphétamines et barbituriques)
abandonnaient davantage et plus rapidement leur traitement293. Williams et
Roberts (1991) précisaient dans leur étude sur 136 femmes dépendantes aux SPA,
que parmi les alcooliques, celles qui abusaient également de cocaïne présentaient
des taux d’abandon plus élevés que celles qui abusaient d’un autre type de SPA301.
Dans les cas de comorbidité de TUS et de troubles de santé mentale, il semblerait
que les personnes aux prises avec un diagnostic de trouble de la personnalité
soient moins susceptibles de poursuivre leur traitement pour l’abus de SPA302.
Par contre, la présence de dépression serait un prédicteur de la persévérance
en traitement dans plusieurs études alors que dans d’autres, ce type de relation
n’a pas été observé291, 299. Enfin, à la suite de l’étude de Carroll et collègues (1993)
effectuée sur 399 personnes qui abusaient de cocaïne, il ressort que la rétention
au traitement (mesurée en nombre de jours) serait positivement associée à la
sévérité du trouble psychiatrique, au nombre de troubles psychiatriques présents
ainsi qu’à un faible fonctionnement psychosocial296.
Les personnes qui n’achèvent pas leur thérapie expriment souvent leur déception
de ne pas recevoir suffisamment d’informations et de soutien298, 303. Par ailleurs,
le niveau d’insatisfaction à l’égard des services reçus constitue lui-même un
facteur influençant la décision des usagers de mettre fin à leur traitement291.
Parmi les sources d’insatisfaction, les usagers qui abandonnent leur traitement
nomment l’influence des caractéristiques des intervenants : les attitudes passives,
antipathiques ou indifférentes du thérapeute contribuent à augmenter la honte
et la gêne chez l’usager297. Par ailleurs, « la présence de divergences entre les
attentes de l’usager et celles de l’intervenant (attentes spécialement liées à la
durée du traitement) permet aussi de prédire l’abandon du traitement »(p.8)291. À
l’inverse, plusieurs caractéristiques des intervenants sont positivement associées
à des faibles taux d’abandon et à une issue thérapeutique favorable. Mentionnons
à titre d’exemple une plus grande expérience de l’intervenant et des compétences
interpersonnelles favorisant l’alliance thérapeutique (empathie, acceptation,
respect et capacité d’aider l’usager à se fixer des objectifs personnels)2. Enfin, le
monitorage et la reconnaissance manifeste des efforts et réussites des usagers
70
contribuent à les motiver à rester dans le traitement malgré les rechutes2. Force
PSYCHOACTIVES
en encourageant les usagers à participer activement dans des stratégies
des services et
bonnes pratiques
est de constater que les intervenants peuvent optimiser les taux de rétention
d’autoassistance (self-help strategies) telles que les AAxxx, les programmes de
monitoring tels que l’Employee assistance programs (EAPs)xxxi et le Impaired-physician
programsxxxi, 305. Le soutien de l’entourage a d’ailleurs été cité depuis longtemps
comme un facteur favorisant la poursuite des traitements en dépendance306. La
participation d’un membre de la famille aussi brève qu’elle soit peut donc améliorer
l’engagement et la rétention de l’usager en traitement305.
Les interventions motivationnelles telles que l’entretien motivationnel et la
Motivational Enhancement Therapy (MET) au cours du processus de l’évaluation
initiale, favoriseraient l’engagement et la rétention des usagers en traitement.
De plus, lorsque la médication est utilisée conjointement à la psychothérapie,
les taux d’abandon de la thérapie diminueraient parce que le besoin pressant de
l’usager à consommer des SPA et les rechutes sont atténués par les effets de la
médication. Enfin, les conditions dans lesquelles le traitement est donné peuvent
avoir un impact sur son abandon et d’après la recension des écrits réalisée par
Desrosiers et collègues (2010), la simplicité et la rapidité des procédures d’accueil
et d’évaluation dans les services a été également associée à un meilleur taux de
rétention des usagers2.
Alcooliques Anonymes (Alcoholic Anonymous) : groupes qui offrent de l’aide dans un contexte non
professionnel, c’est-à-dire de l’aide par des pairs (rencontres de groupe où la personne peut entendre
des témoignages de vie et parler d’elle-même sans être jugée, accompagnement de type « parrainage »,
renforcement de la sobriété par des jetons reliés au nombre de jours d’abstinence, etc.)2.
xxx
71
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Les Employee assistance programs traduit par Programme d’aide aux employés (PAE) sont des services
d’aide aux employés subventionnés par les employeurs. Ils comprennent des services conseil, de
soutien, d’assistance en lien avec toutes sortes de problématiques que peuvent vivre les employés, dont
un TUS304.
xxxi
Publiquement subventionnés dans plusieurs états américains, les Impaired-physician programs ou
Physicians health programs sont des programmes d’aide spécifiquement adressés aux médecins
présentant des problématiques de TUS et/ou de santé mentale176.
xxxii
5
5.1
EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS
ET BONNES PRATIQUES
Rétablissement
Dans la littérature sur les TUS, il n’existerait pas de consensus sur la définition du
terme « rémission » ou « rétablissement ». Selon l’ASAM et le Substance Abuse and
Mental Health Services Administration (SAMSHA), le rétablissement (recovery) est le
fait de surmonter tant la dépendance physique que psychologique à une SPA tout
en s’engageant sur la voie de la sobriété (abstinence)307; il s’agit d’un processus
de changement par lequel les individus améliorent leur santé et bien-être,
prennent en main leur propre vie et s’efforcent d’atteindre leur plein potentiel308.
Si l’on se fie au DSM-5, la rémission implique que la personne ne répond pas au
critère diagnostic du DSM pour un TUS dans une période de 12 mois consécutifs
(« rémission durable » ; et entre 3 et moins de 12 mois : « rémission précoce »)
« à l’exception du désir pressant de consommer les SPA »309. Cette amélioration,
ce changement positif peuvent s’opérer à la suite d’un soutien et/ou traitement
professionnel (traitement traditionnel, médecin de famille, groupes d’entraide,
psychanalyse, psychothérapie, etc.) ou sans aucune aide ou traitement formel;
dans ce dernier cas on parle donc de « rémission spontanée ».
Force est de constater cependant qu’il n’y a pas encore une définition
universellement acceptée du rétablissementxxxiii et que la définition souvent
utilisée, soit celle qui fait référence à « la guérison, le retour à l’état de départ avant
la problématique ou bien à un processus de retour à la normale impliquerait que
peu d’usagers ayant un trouble de santé mentale sévère puissent se rétablir »
(p. 3) (Whitwell et coll., 2005; cité par Care Service Improvement Partnership (CSIP)
et coll., 2007)310, ce qui pourrait être aussi le cas pour les usagers ayant un TUS
plus sévère et à plus long terme. Cependant, évaluer les résultats d’un traitement
pour les troubles sévères et pour les conditions chroniques constitue une
démarche complexe qui doit tenir compte de « la résolution ou diminution des
symptômes comme de l’impact que la maladie a dans tous les domaines de la vie
de l’individu, son épanouissement et le développement des expériences de vie
valorisantes » (p. 3)310. Au-delà de la présence ou de l’absence des symptômes,
le concept du rétablissement plus large utilisé par le CSIP gravite autour de
« comment bien vivre dans le contexte d’une maladie à long terme » et « comment
72
développer une identité forte chez l’individu atteint qui n’est pas définie que par la
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Il sera fait référence à plusieurs reprises dans cette section au domaine de la santé mentale, le
rétablissement ayant été beaucoup étudiée et faisant par ailleurs l’objet d’orientations politiques fortes
dans plusieurs pays, notamment au Québec à travers le Plan d’action en santé mentale de 2005.
xxxiii
maladie » : le fait que l’usager a un diagnostic de TUS ne signifie pas pour autant
qu’il est un toxicomane/alcoolique. Ainsi cette définition plus large considère le
rétablissement comme « un processus unique et profondément personnel de
changement des propres attitudes, valeurs, sentiments, objectifs, compétences
et rôles. Il est une façon de vivre une vie satisfaisante, remplie d’espoir, et qui
apporte à la société malgré les limites imposées par la maladie. Le rétablissement
implique le développement d’un nouveau sens et un but à sa vie au-delà des
effets négatifs de la maladie mentale » (p. 3-4)310. La rémission est ainsi souvent
accompagnée d’amélioration dans d’autres sphères importantes de la vie (ex. :
troubles concomitants, soutien social, travail, diminution des comportements à
risque)311, 312, car cette notion suppose que les personnes aux prises avec un TUS
en viennent graduellement à maîtriser leur consommation de SPA, à prendre leur
vie en main et à assumer de plus en plus de responsabilités tout en contribuant
de manière productive à la société313.
Selon le National Advisory Mental Health Council (1993; cité par CSIP et coll., 2007),
le rétablissement serait une expérience « très courante » dans le domaine de
la santé mentale (y compris les TUS) avec une prévalence d’environ 60 à 80 %
dépendamment du trouble. Cet organisme soutient que le taux de rétablissement,
dans le sens de pouvoir vivre une expérience positive malgré les limites
imposées par la maladie, serait de 70 % pour les TUS dans la plupart des études
longitudinales310.
Plusieurs types d’études scientifiques comme celles basées sur des échantillons
représentatifs de la population et des communautés, les métaanalyses et les
revues de littératures systématiques ont permis d’identifier plusieurs facteurs
associés au rétablissement dans le domaine de TUS que nous pouvons regrouper
en facteurs prédisposants et facteurs facilitants. En tenant compte du modèle
d’Andersen, les principaux facteurs prédisposants ayant un impact négatif sur
le rétablissement sont le fait d’être jeune314, 315, de sexe masculin316-318, d’avoir des
prédispositions génétiques défavorables316, des antécédents quant au nombre et
la durée des hospitalisations319, 320 et des démêlés avec la justice321. Par contre,
le fait d’être une femme, d’avoir un sentiment d’auto-efficacité plus fort, d’être
disposé au changement, d’avoir l’espoir que le traitement peut aider sont autant de
facteurs qui peuvent avoir un impact positif sur le rétablissement des personnes
aux prises avec un TUS322-324.
73
Quant aux facteurs facilitants, plusieurs semblent affecter négativement le
PSYCHOACTIVES
stigmatisé330, 331, la facilité d’accès aux SPA et un accès inadéquat aux services
des services et
bonnes pratiques
pronostic: l’absence de conjoint325, 326, de travail ou de revenu327-329, le fait d’être
externes332, 333. Le fait d’avoir un large réseau d’amis faisant usage de SPA réduit
les chances de rétablissement334,
. Par contre, un environnement social et
335
professionnel favorable, dont l’insertion professionnelle et le fait d’être marié
jouent favorablement sur le rétablissement323, 336. L’éducation de façon générale a
été positivement associée au rétablissement sans abstinence, mais négativement
associée au rétablissement avec abstinence335, 337. Dans le cas de rémissions sans
traitement, le fait d’avoir complété une formation collégiale est négativement
associé à la probabilité de devenir abstinent336,
. Aussi, la sévérité de la
337
dépendance serait négativement associée à la probabilité d’un rétablissement sans
abstinence334, 337, mais positivement associée à la probabilité d’un rétablissement
avec abstinence36,
335, 337
. Indépendamment du type de SPA, le niveau de
consommation a été négativement associé aux chances de rétablissement335, 337,
et de l’âge d’apparition de la dépendance (à l’alcool par exemple) a généralement
montré une association positive337, 338. En dehors de la sévérité du TUS, plusieurs
études montrent que la présence d’un trouble mental ou autres comorbidités
affectent négativement les résultats du traitement323, 339, 340 et augmentent les taux
de rechute dans l’année suivant la fin du traitement.
Selon certains auteurs, l’un des plus importants prédicteurs de la rémission serait
le fait d’avoir quelque chose à perdre (ex. : amis, travail) si le TUS se continuait
ou recommençait341-343. Une grande satisfaction face à la vie prédirait de façon
prospective une rémission durable344, tandis qu’une pauvre qualité de vie pourrait
accroître les risques de rechute345, 346. Aussi, les personnes en rétablissement
citeraient constamment le soutien de la famille et des pairs (et la nécessité de
rechercher et d’accepter l’aide), la spiritualité, la force intérieure et le désir de
s’améliorer comme des sources essentielles contribuant au rétablissement343, 347.
Après analyse de 12 études portant sur le traitement pour des TUS et ayant
un temps de suivi minimal de 2 ans, McKay and Weis (2001) estimaient que les
prédicteurs de base les plus constants de l’issue du traitement seraient le niveau
de consommation des SPA et la sévérité du trouble psychiatrique avant le début
du traitement. Ces deux facteurs arriveraient à prédire une issue défavorable
dans environ 65 % des 12 études colligées et une issue favorable dans 20 % des
études; le reste porterait sur le rapport de l’usager avec le traitement en lui-même.
La motivation et les habilités d’adaptation ont également été identifiées comme
positivement associées au rétablissement, mais ont été néanmoins peu étudiées
globalement. Les variables démographiques quant à elles seraient peu associées
au rétablissement348.
74
Gibbs and Flanagan (1977) ont conclu après avoir analysé 45 études s’intéressant
PSYCHOACTIVES
mentaux ou de psychopathologie, le fait d’avoir un emploi et la stabilité en emploi,
des services et
bonnes pratiques
aux déterminants de l’issue du traitement du TUS-alcool, que l’absence de troubles
le fait d’être marié ou de cohabiter, un statut professionnel plus élevé, le nombre
plus faible d’arrestations, des antécédents avec les AA, et une appartenance à la
classe sociale supérieure ont été décelés comme facteurs prédictifs de meilleurs
résultats quant au potentiel de rétablissement des personnes aux prises avec un
TUS349. Plusieurs facteurs susceptibles de prédire l’issue des traitements pour des
TUS-alcool ont également été identifiés dans une recension des écrits réalisée
par Adamson et collègues (2009). Les facteurs prédictifs d’un meilleur résultat du
traitement du TUS-alcool dans les analyses multivariées les plus constants étaient
une plus faible sévérité du TUS, une moins grande sévérité des troubles mentaux
associés et le fait de viser comme objectif du traitement l’abstinence ou une faible
consommation323.
5.2
Efficacité des traitements
Étant donné cette conception du rétablissement, l’efficacité des traitements peut
se mesurer selon la réduction ou l’arrêt (abstinence) de la consommation de
SPA, mais aussi selon le fonctionnement social (ex. : criminalité/employabilité) ou
l’état de santé (ex. : troubles mentaux, HIV, itinérance), entre autres. La littérature
démontre l’efficacité supérieure des traitements pour plusieurs approches ou
types de thérapies lorsque des interventions structurées intégrant une intention
thérapeutique sont comparées entre elles ou avec un traitement minimal (ex. :
projet Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity - MATCH : thérapie
cognitive-comportementale (TCC), des 12 étapes et thérapie motivationnelle; projet
UK Alcohol Treatment Trial- UKATT: traitement de nature sociale (socially based
treatment) vs MET) – sur une période de suivi de 12 mois post-traitement322, 350-359.
Les traitements internes/externes ont aussi été souvent comparés. Ces derniers
présentent globalement une meilleure efficience, mais ces premiers se rapportent
supérieurs pour les personnes ayant un TUS au profil clinique plus complexe
(ex. : troubles concomitants) et aux conditions de vie plus précaires360. Aucune
différenciation importante d’efficacité n’est établie entre une intervention
individuelle et de groupe dans un même traitement, peu importe le niveau de
sévérité du TUS2.
Si le thérapeute est évalué avoir une influence déterminante dans l’issue des
interventions (alliance thérapeutique)355, 361, la recherche témoigne également de
l’importance d’intervenir précocement, soit repérer et traiter le plus rapidement
les TUS, étant donné l’accroissement de la sévérité qui accompagne souvent la
75
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
consommation à un jeune âge362. L’approche de réduction des méfaits marque
aussi un tournant majeur, encourageant notamment l’émergence des traitements
de substitution363. Une relation positive est aussi notée entre la durée des services
externes et leur efficacité, spécifiquement pour les profils chroniques de TUS2.
Pour ces derniers, des interventions de longue durée, à degrés d’intensité
variable, sont également recommandées, telles que déployées pour les troubles
mentaux (ex. : gestion de cas – voir aussi plus haut la section se rapportant à la
chronicité)364, 365.
D’autre part, une recension de près d’une vingtaine de grandes études de cohorte
sur le plan international, réalisées dans les années 1980-1990, qui se sont surtout
intéressées à l’impact et l’efficacité des traitements offerts aux personnes ayant
des TUS par des centres spécialisés de traitement en dépendance, correspondant
aux CRD pour le Québec, se retrouve à l’annexe 4 (tableau 1). À titre d’exemple,
mentionnons les études de cohortes suivantes : aux États-Unis, les projets
MATCH350, DARP366, TOPS367, DATOS368, COMBINE369, A 16-year longitudinal study370
et au Royaume-Uni, les projets NTORS371, UKATT351, 372. Elles ont suivi entre 418 et
44 000 personnes sur une période variant entre 1 et 16 années post-traitement.
De ces études : a) la plupart ont effectué 3 à 4 temps de mesure entre le début et
la fin du traitement (soit à 0, 3, 6 mois et à la fin du traitement à 12 mois environ);
b) plus de la moitié ont réalisé le dernier suivi à seulement un an post-traitement
et d’autres ont des suivis à plus de 8 ans post-traitement373-375. Au Québec, quatre
études plus modestes de ce type (petits échantillons; annexe 4, tableau 2) ont
été produites par le groupe de Recherche et intervention sur les substances
psychoactives-Québec (RISQ) entre 1991 et 2004376. Ces études sur l’impact
des traitements effectuées sur les usagers en CRD (en moyenne 128 usagers)
ont eu des suivis de 1 an ou moins après l’admission. De ces études cliniques
internationales et québécoises, il ressort que les traitements spécialisés sont
globalement qualifiés d’efficaces pour la diminution ou l’arrêt de consommation
de SPA à au moins 1 an post-traitement2.
5.3
Bonnes pratiques
Le développement du mouvement des « meilleures/bonnes » pratiques (best
practice) ou de l’implantation d’interventions qui ont fait preuve de données
probantes s’est instauré au Canada et au Québec à compter de la fin des années
1990, matérialisé d’après Lecomte « dans une série de publications et de décisions
gouvernementales », dont le chapitre II du rapport publié par le Forum national sur
la santé en 1997 et intitulé « Création d’une culture de prise de décisions fondées
sur des données probantes »377. Ce mouvement a influencé non seulement
76
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
la pratique, mais également la recherche canadienne et québécoise, dont les
objectifs devaient progressivement s’orienter en fonction de l’amélioration des
pratiques377.
Les meilleures pratiques peuvent ainsi se développer tel que mentionné par
Nadeau (Lecomte, 2003) selon trois modèles : l’evidence-based model qui a
été définie comme « l’utilisation judicieuse et explicite des meilleures données
probantes actuelles pour guider la prise des décisions concernant les soins à offrir
aux usagers »xxxiv (Sackett, 1996; cité par Lecomte, 2003); le consensus d’expert,
qui est complémentaire au modèle précédent et qui vient guider la prise de
décision lorsqu’il n y a pas de résultats disponibles et lors que ceux-ci sont
incertains (ex. : non représentativité de l’échantillon); et enfin, un « modèle mixte
qui dépend de la nature de l’objet étudié »377.
Dans la littérature, les termes « meilleures pratiques », « pratiques gagnantes »,
traitement ou pratique « basée sur des données probantes » (en anglais evidencebased treatment et evidence-based practice) désignent souvent la même réalité378-381.
Il s’agit en fait d’un ensemble d’interventions basées sur des données probantes,
et jugées optimales pour répondre aux besoins des personnes ayant des TUS
ou pour venir en aide à leur entourage. Ces interventions sont jugées adéquates
soit à partir de consensus scientifique découlant d’un corpus d’études validant
des pratiques spécifiques sur le plan clinique ou organisationnel, soit à partir de
consensus d’experts220.
Par ailleurs, la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
propose la définition suivante : « Les données probantes sont les renseignements
qui se rapprochent le plus des faits d’un sujet. La forme qu’elles prennent dépend
du contexte. Les résultats de recherches de haute qualité, qui reposent sur
une méthodologie appropriée, sont les données probantes les plus précises.
Comme les recherches sont souvent incomplètes et parfois contradictoires ou
non disponibles, d’autres catégories de renseignements sont nécessaires pour
les compléter ou les remplacer. Les données probantes constituant la base sur
laquelle se fonde une décision sont composées de multiples formes de données,
combinées de manière à établir un équilibre entre rigueur et convenance, le
premier de ces deux aspects étant toutefois préféré au deuxième » (p. 1) (FCRSS,
cité par Provencher et Guay, 2007)382.
Desrosiers et collègues distinguent, dans une recension des écrits publiée par
l’ACRDQ en 2010 et portant sur les meilleures pratiques en réadaptation auprès
des adultes ayant un TUS, les pratiques basées sur des données probantes de
celles prometteuses et novatrices. Si les premières ont « démontré leur efficacité
à travers des études rigoureusement menées et répétées » (p. 12) (Lundgren et
coll., 2005; cité par Desrosiers et coll., 2010)2, les pratiques prometteuses sont
77
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
« celles pour lesquelles il existe un certain appui empirique, mais pour lesquelles
il faut mener davantage d’études pour conclure plus fermement à leur efficacité »
(p. 12) (Bertrand et coll., 2006; cité par Desrosiers et coll., 2010)2. Enfin, les pratiques
Traduction libre
xxxiv
novatrices, se réfèrent, d’après Desrosiers et collègues, à « celles qui découlent
d’un raisonnement pertinent basé sur un ensemble d’éléments, comme des
consensus cliniques et des théories, mais pour lesquelles des études permettant
d’évaluer leur efficacité sont nécessaires avant de recommander leur application
ou leur diffusion » (p. 12)2.
Dans ce qui suit, nous présenterons d’abord les bonnes pratiques les plus citées
dans la littérature concernant le programme-services Dépendances, et plus
spécifiquement les adultes. Dans un deuxième temps, les bonnes pratiques
déployées ou qui ont un potentiel d’implantation (pratiques donc novatrices)
tant pour le programme-services Dépendances que de la santé mentale
(particulièrement concernant les troubles concomitants) seront présentées. Enfin,
ce cahier illustre d’autres approches cliniques ou stratégies et modèles qui ont été
plus exclusivement utilisés dans le secteur de la santé mentale. Étant donné que
les TUS sont souvent associés à des problèmes de santé mentale, la présentation
de ces bonnes pratiques pourrait inspirer et contribuer à la réflexion visant
l’amélioration de services offerts aux usagers aux prises avec un TUS.
Au chapitre des bonnes pratiques pour le programme-services Dépendances,
seize approches cliniques et thérapies ou traitements, y compris celles incluant
les membres de l’entourage, de même que quatre stratégies organisationnelles
seront ainsi présentées. Elles seront à tour de rôle brièvement examinées,
regroupées dans les sous-sections suivantes : 1) les approches cliniques (n=7 –
approche biopsychosociale; systémique; du rétablissement; axée sur les forces;
de réduction des méfaits; approche par étape (Stepped-Care); et approches basées
sur les 12 étapes); 2) les thérapies et le traitement (n=7 – thérapies cognitivescomportementales : approche de renforcement par la communauté, prévention
de la rechute; approches motivationnelles : entretien motivationnel et Motivational
Enhancement Therapy (MET); Supportive-Expressive Psychoterapy (SE); et traitement
pharmacologique; les thérapies incluant les membres de l’entourage (n=3 – thérapie
conjugale comportementale; «L’intervention » et le Community Reinforcement
Approach and Family Training (CRAFT); 3) les stratégies organisationnelles dont
celles visant à joindre les usagers pour faciliter l’accès au programme-services
Dépendances (n=4 – équipes de liaison à l’urgence; travail de rue; mécanismes
d’accès jeunesse (MAJT); tribunaux de traitement de la toxicomanie : programme
de traitement de la toxicomanie de la Cour du Québec (PTTCQ)); et celles visant à
outiller la pratique clinique (n=4 – protocole d’intervention; guides de pratique;
78
plan de services individualisé; et plan d’intervention). Enfin, on examinera aussi 4)
PSYCHOACTIVES
de service : (n=5 – soins primaires : détection, intervention brève et orientation
des services et
bonnes pratiques
les modalités d’intervention ou programmes (n=8) portant sur l’offre générale
vers des services spécialisés; suivi intensif dans la communauté ou dans le
milieu (Assertive Community Treatment); gestion de cas; soutien à l’emploi; pairs
aidants) ou concernant certaines sous-populations spécifiques (n=3 – programme
6-12 ans; programme d’intervention et d’appui aux familles (PIAF); et programme
« Logement d’abord » (Chez soi)).
Au sujet des programmes ou modèles développés pour les usagers présentant
des troubles concomitants de TUS et santé mentale, ce cahier présentera 3 modèles
et 2 programmes : n=5 – modèle du « quadrant » et traitement intégré de santé
mentale et de TUS; Seeking Safety; formation croisée; réseaux intégrés de services;
modèle des soins chroniques.
En ce qui concerne les bonnes pratiques pour le programme-services Santé
mentale, repérées intéressantes pour le programme-services Dépendances,
deux approches et deux stratégies organisationnelles de même qu’un modèle
essentiellement développés et utilisés dans ce programme-services seront
présentés, regroupés dans les sous-sections suivantes : 1) les approches cliniques
(n=2 – approche de soins centrée sur l’usager, autogestion des soins (training in
illness self-management); 2) les stratégies organisationnelles ou modèle (n=3 –
suivi à intensité variable; suivi systématique; soins partagés ou de collaboration).
Cette recension n’a pas comme but d’être exhaustive ni d’évaluer le degré
d’implantation de ces interventions au Québec (minimal dans certains cas), mais
vise à présenter un certain nombre d’approches cliniques, thérapies, programmes
ou modèles afin de contribuer à la réflexion pour l’amélioration de l’offre de
services pour le programme-services Dépendances. Les différentes approches de
traitement présentées dans ce cahier sont d’ailleurs pour la plupart analysées dans
le guide publié par Desrosiers et collègues (2010)2; le lecteur intéressé à en savoir
davantage au sujet de ces approches devrait consulter ce dernier document. Le
lecteur est invité également à se référer au rapport de Fleury et Grenier (2012),
rédigé pour le compte du Commissaire à la santé et au bien-Être (CSBE) et dont est
en grande partie extraite l’information colligée dans cette section.
Enfin, le présent cahier mentionnera néanmoins (lorsque pertinent) si ces
pratiques ont été classées comme étant des pratiques basées sur des données
probantes, des pratiques prometteuses ou des pratiques novatrices par Desrosiers
et collègues (2010)2, lesquels ont tenu compte dans leur recension du « poids de la
preuve associé aux différentes pratiques recensées, selon l’état des connaissances
79
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
actuelles » (p. 12)2.
5.3.1
Dépendance : approches, thérapies, stratégies,
programmes ou modèles
5.3.1.1 Approches cliniques
Approche biopsychosociale
L’approche biopsychosociale est à la fois un modèle théorique et un outil clinique.
« Sur le plan théorique, il s’agit d’une représentation de l’être humain dans laquelle
les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux participent simultanément au
maintien de la santé ou au développement de la maladie. Aucune de ces trois
catégories de déterminants de la santé ne se voit accorder de prépondérance
a priori (même si leur importance relative peut varier) » (p. 1512)383. Une telle
approche oblige sur le plan clinique à examiner toutes les composantes de
la vie d’une personne afin de fournir un diagnostic, puis le traitement adéquat
qui s’ensuit. De plus, le traitement n’a pas pour but uniquement de réduire les
symptômes, mais doit aussi être adapté aux besoins biologiques, psychologiques
et sociaux de la personne afin de favoriser son rétablissement384. Cette approche
a particulièrement été mise de l’avant dans le réseau public de la réadaptation
dans le programme-services Dépendances depuis les années 19705 et dans
l’organisation des services de santé mentale au Québec depuis l’instauration de la
Politique de Santé mentale de 1989385.
Approche systémique
L’approche systémique a vu le jour dans les années 1950 avec le développement
des thérapies familiales386. Il s’agit d’une approche qui se veut intégrative, c’està-dire qui ne se limite pas au diagnostic et au traitement des symptômes, mais
qui favorise la réinsertion de la personne ayant des TUS dans les différents
contextes sociaux où elle évolue (famille et voisinage). La personne est vue ici
en interrelation constante et circulaire avec les autres membres des structures
sociales dont elle fait partie387. L’approche a pour objectif d’amener la personne et
les membres de son entourage à prendre conscience du système relationnel dans
lequel ils vivent et qu’ils ont développé388. L’intervention doit ainsi tenir compte
des effets que la consommation de la personne exerce sur son environnement
familial et social et, inversement, chercher à prévenir les répercussions négatives
80
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
qu’un dysfonctionnement familial ou social entraîne sur la personne atteinte.
L’approche systémique peut s’appliquer dans le cadre d’une thérapie individuelle
ou de groupe. Plusieurs études ont démontré l’efficacité des programmes utilisant
cette approche389.
Approche du rétablissement (Recovery)xxxv
Le rétablissement n’est pas une pratique en soi, mais plutôt un concept
multidimensionnel et complexe qui est à la fois « un processus, une perspective, une
vision et un principe guidant les pratiques »390. Ce concept a tout d’abord émergé
dans le domaine de la dépendance (programme des douze étapes des AAxxxvi, pour
qui le rétablissement implique une abstinence à vie) pour être ensuite décrit au
début des années 1980 par des « usagers survivants » (consumer survivors), qui ont
raconté par écrit comment l’expérience d’un trouble mental grave avait transformé
leur vie. Il n’y a pas de définition précise et universelle du rétablissement, car
celui-ci est en fait un processus de changement unique et personnel391. Les écrits
l’associent cependant à l’espoir, à la spiritualité, à l’acceptation, à l’engagement, au
soutien des pairs ainsi qu’à l’acquisition du pouvoir d’agir392.
Le rétablissement implique aussi un rapport plus égalitaire entre l’usager et les
professionnels de la santé, notamment quant au traitement, incluant la médication.
Dans l’organisation des services, les pairs sont aussi appelés à participer aux
structures de prise de décision et à y travailler en tant que pairs aidants, et l’accès
aux services d’entraide est renforcé. Le rétablissement implique le développement
de nouveaux sens et buts à sa vie, établis par l’usager. Par ailleurs, dans une
logique de rétablissement, une rechute ou une nouvelle hospitalisation ne
doivent pas être perçues comme un échec, mais plutôt comme une expérience
permettant à l’individu d’apprendre et de grandir393. De même, le rétablissement
n’implique pas nécessairement l’éradication totale du trouble en question, et une
personne peut se considérer comme rétablie même si elle continue de prendre
des médicaments, consomment toujours des SPA ou si elle présente toujours des
symptômes résiduels394.
Approche axée sur les forces
L’approche axée sur les forces va de pair avec le rétablissement, car la personne
utilisatrice y est perçue comme le maître d’œuvre de la relation d’aide. Elle repose
sur le principe que chaque individu possède « la capacité inhérente d’apprendre,
Sujet abordé préalablement dans ce document; le lecteur est ainsi invité à lire en complémentarité la
section 5.1 de ce rapport.
xxxv
81
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Le programme des 12 étapes est un programme de rétablissement basé sur des principes spirituels, qui
a été élaboré en 1939 par le fondateur des AA. Il décrit des attitudes et des activités considérées comme
importantes pour atteindre et maintenir la sobriété. Plusieurs de ces étapes font référence à Dieu, tel
que le conçoit la personne, alors que les autres précisent un certain nombre d’activités permettant
d’éliminer les comportements causés par l’abus d’alcool (« dresser un inventaire moral, minutieux de
soi-même », « avouer ses torts », « dresser une liste des personnes que l’on a lésées et faire amende
honorable », etc.). D’abord utilisées pour aider les personnes ayant un problème d’alcool à cesser de
boire, les douze étapes ont ensuite été appliquées avec succès pour autres problèmes de dépendance
(drogue, jeu). Elles ont également été adaptées pour soutenir les familles (Al-Anon) et les enfants
adolescents (Alateen) des personnes alcooliques (p. 87)3.
xxxvi
de grandir et de changer »395. L’intervention est centrée sur les forces et les
intérêts de la personne plutôt que sur sa problématique ou ses problèmes. Elle
est orientée vers l’atteinte des buts fixés par l’usager lui-même. La relation
usager/intervenant est essentielle (alliance thérapeutique) ayant explicitement
pour objectif de développer l’espoir de l’usager395. Par ailleurs, la communauté
est perçue comme étant un vaste réseau de partenaires potentiels susceptibles
d’offrir du soutien396. Compte tenu de ces principes, les rencontres au bureau
des professionnels de la santé sont contre-indiquées, et les interventions ont lieu
là où la personne vit et interagit. D’abord utilisée avec les personnes ayant des
troubles mentaux graves, l’approche axée sur les forces a depuis été adaptée à
d’autres types d’usagers, dont des personnes vivant des problématiques multiples
(santé mentale, criminalité, TUS, instabilité résidentielle)395. Le soutien d’intensité
variable, le programme de soutien à l’emploi (individual and placement support)introduits dans une sous-section ultérieure la thérapie axée sur la recherche de
solutionsxxxvii, surtout déployée en santé mentale mais comprenant des usagers
avec troubles concomitants élevés de SPA (solution-focused brief therapy)399, ainsi
que le développement communautaire reposant sur les actifsxxxviii (asset-building
model of community development)400 sont des interventions qui s’inscrivent dans
l’approche axée sur les forces3.
Approche de réduction des méfaits
Certaines approches de traitement des TUS sont fondées sur l’abstinence,
notamment celle des AA et des NA. Tandis que des approches parallèles visent
d’autres objectifs que l’abstinence, soit la réduction des méfaits. Définie comme
une démarche de santé collective, l’approche de réduction de méfaits vise à ce
que les usagers puissent soit développer des moyens de réduire les conséquences
négatives liées à leurs comportements, soit les prévenir401.
Cette approche est particulièrement utile en début de traitement quand la
personne est peu motivée à mettre fin à ses mauvaises habitudes. En effet, le
changement désiré n’implique pas immédiatement ou nécessairement l’arrêt du
comportement à risque. L’approche de réduction des méfaits aurait été adoptée
dans le programme-services Dépendances dans les années 1990, et est celle qui
est la plus couramment utilisée pour le traitement des troubles concomitants
82
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
La thérapie axée sur la recherche de solutions met l’accent sur les forces, les solutions et un avenir
meilleur, plutôt que sur la pathologie des usagers, qu’inspire et incite les usagers à se prendre en main.
Les usagers sont les experts quand il s’agit de leur vie et au lieu d’explorer les problèmes actuels et les
causes passées, cette thérapie explore les ressources actuelles et les espoirs futurs de la personne397.
xxxvii
Le développement communautaire reposant sur les actifs est une démarche qui responsabilise les
individus et les communautés en se concentrant sur leurs forces, actifs et compétences. Cette approche
responsabilise les individus et les communautés au lieu de les déresponsabiliser. Elle cherche à
développer les capacités et à mobiliser les individus et leurs communautés tout en reconnaissant ses
forces pour solutionner leurs problèmes398.
xxxviii
de santé mentale et de TUS402. Lecavalier et collègues (2001) mentionnent que
l’utilisation de l’approche de réduction des méfaits en milieu de réadaptation
implique donc que la définition de succès thérapeutique est fixée en termes
d’amélioration de la qualité de vie, plutôt qu’en termes de quantité de SPA
consommée. Cette approche suppose également que l’organisation des services
offerts doit s’adapter aux usagers et non l’inverse (ex. : heures d’ouverture, visites
à domicile ou dans la rue)5.
Les études démontrent que cette approche réduit considérablement la morbidité
et la mortalité reliées aux comportements à risque et a des répercussions positives
sur l’état de santé global403. L’approche de réduction des méfaits permet en effet
l’ouverture à une gamme de services (désintoxication, réhabilitation, soutien
psychologique, soins de santé, etc.) pour des individus qui n’y ont généralement
pas accès. Elle leur évite aussi l’emprisonnement et la judiciarisation. De plus, elle
s’avère très économique, comparativement à des programmes plus généraux de
lutte contre les mauvaises habitudes3.
Les programmes d’échange de seringues et les services d’injection supervisée, les
programmes opération « Nez Rouge » et « Alcochoix+ » sont autant d’exemples
d’intervention inspirées de cette approche humaniste où sans porter un jugement
moral sur la consommation, on incite les consommateurs à adopter des
comportements qui réduisent les risques associés404. Dans ce qui suit une brève
présentation de ces programmes est effectuée :
Les centres d’accès au matériel d’injection (CAMI) sont des endroits où les
personnes UDI peuvent se rendre pour obtenir du matériel d’injection stérile, des
conseils de prévention ainsi que d’autres services psychosociaux. Ce réseau, mis
en place au Québec à la fin des années 1980, est composé par des organismes
communautaires (9 %), des établissements du réseau de la santé et des services
sociaux (33 %) ainsi que des pharmacies (58 %), dont 820 répartis dans 16 régions
sociosanitaires, les premiers étant tout de même ceux qui distribuent la plus
grande quantité de matériel d’injection405.
Un service d’injection supervisée (SIS) est un service offert dans des lieux où des
personnes UDI peuvent s’injecter des drogues qu’elles apportent elles-mêmes,
dans de bonnes conditions d’hygiène et de sécurité, et sous la supervision d’un
personnel médical, infirmier et psychosocial formé. La Cour suprême du Canada
83
confirmait en septembre 2011 le caractère légal d’Insite (Vancouver), SIS ayant
PSYCHOACTIVES
santé des usagers, et ce, sans entraîner d’effets négatifs sur le quartier406. Au
des services et
bonnes pratiques
démontré que son service permettrait de sauver des vies, d’améliorer l’état de
Québec (à Montréal spécifiquement), l’implantation de quatre SIS a été annoncée,
dont le CSSS Jeanne-Mance serait chargé de l’organisation des services médicaux,
ainsi que de la coordination avec les organismes communautaires (Cactus, Spectre
de rue et Dopamine)407.
« L’Opération Nez rouge » est un service qui a été créé au Québec en 1984, et
qui vise à prévenir les accidents de la route en valorisant, par une approche non
moralisatrice, l’adoption d’un comportement responsable face à la conduite avec
facultés affaiblies. Offert « à la communauté par la communauté », le service le
plus connu d’Opération Nez rouge est celui destiné aux automobilistes, à savoir
le service de raccompagnement accessible et confidentiel. Il s’adresse aussi aux
personnes qui n’ont pas consommé de l’alcool, mais qui ne se sentent pas en état
de conduire à cause de la fatigue ou de la consommation de médicaments, par
exemple406, 408.
« Alcochoix+ » est un programme de prévention secondaire qui vise à réduire
la consommation d’alcool à risque pour les buveurs adultes qui présentent
des risques ou rapportent des problèmes associés à cette consommation sans
avoir pourtant développé de dépendance. Le programme a été créé en 2003
par une équipe de chercheurs du RISQ, grâce à une subvention accordée par
le MSSS, et implanté l’année suivante dans quatre régions pilotes (Montréal,
Québec, Chaudière-Appalaches et Laval) après avoir formé près d’une trentaine
d’intervenants qui l’ont expérimenté auprès de plus d’une centaine de personnes
(n=112). L’évaluation de l’implantation de ce programme a obtenu des résultats
très favorables dans l’ensemble, tant du côté des intervenants que des usagers.
Cette évaluation aurait permis également d’en améliorer le contenu (guide des
usagers et manuel de formation) en fonction de leurs commentaires et par le biais
d’un processus de modification-expérimentation-rétroaction jusqu’à l’obtention
de résultats satisfaisants en ce qui a trait à certains exercices proposés dans les
manuels409.
Le programme est offert dans 76 des 93 CSSS mission CLSC du Québec, selon trois
formules : formule autonome, formule guidée ou formule de groupe. Inspiré de
l’entretien motivationnel, le programme est également basé sur une intervention
brève de type cognitive-comportementale409, 410. Les ingrédients actifs d’Alcochoix+
correspondent selon ses concepteurs aux éléments communs des programmes
de boire contrôlé : auto-observation de la consommation, établissement d’un
objectif de traitement spécifique, identification des situations à haut degré de
risque, stratégies pour réduire ou éviter la consommation, stratégies d’adaptation
84
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
autres que la consommation et auto renforcement pour l’atteinte d’objectifs
(Miller et coll., 1992; cité par Cournoyer et coll., 2009)409.
Introduit en 2008 en Suisse romande, l’efficacité d’Alcochoix+ a été évaluée dans
ce pays de manière multicentrique et ce, avant et après la fin du programme. Les
chercheurs ont constaté que le recrutement était faible, et que ce programme
avait tendance à attirer des consommateurs excessifs, voir « en particulier des
hommes avec une probable dépendance modérée ». Toutefois, les participants
qui ont terminé le programme ont en moyenne réduit leur consommation de plus
de la moitié et leur qualité de vie s’est améliorée; les changements ont persisté
12 mois après la fin du programme. La satisfaction envers le programme était
partagée par la plupart des participants (70 %) et tous les intervenants. Les
chercheurs recommandent qu’une étude randomisée contrôlée soit réalisée pour
évaluer l’efficacité d’Alcochoix+ chez des consommateurs à risque411.
Approche par étapes (Stepped-Care)
L’approche par étapes ou modèle de soins par paliers est un modèle de prestation
de soins dans lequel les interventions sont réalisées de façon hiérarchique à
partir des besoins de l’usager3. Il s’agit d’une approche pragmatique et flexible,
qui s’intègre très bien dans le modèle des soins chroniques3 (modèle développé
plus loin), où le plan de traitement sera ajusté ou modifié afin d’aider l’individu à
atteindre ses objectifs en lui offrant les soins minimaux nécessaires pour obtenir
le résultat désiré412. À cet égard, une forme plus intensive des différents soins
ou traitements est offerte uniquement quand une forme moins intensive a été
insuffisante pour l’atteinte des objectifs. L’évaluation et le suivi du progrès de
l’usager permettent de déterminer si les soins doivent être soit intensifiés, soit
diminués si un traitement moins intensif est conseillé413. Plus les problèmes sont
complexes, plus les interventions le sont également. À l’aide des systèmes et
procédures standardisés permettant de faire un meilleur usage des ressources414,
les interventions moins complexes offertes dans la communauté sont d’abord
privilégiées, et les services spécialisés ne sont utilisés que si l’état de la personne
utilisatrice ne s’améliore pas415, 416. Cette approche se révèle une stratégie de soins
efficiente intégrant une perspective populationnelle et une évaluation étroite du
progrès de l’intervention et de son impact chez les usagers. Par ailleurs, le choix du
traitement tient compte non seulement de la sévérité des symptômes, mais aussi
des caractéristiques sociales et personnelles et des préférences de la personne
utilisatrice3.
Outre son utilisation pour les troubles mentaux notamment la dépression et
certains troubles chroniques de santé, tels que l’hypertension, le diabète ou
l’asthme417, l’approche par étapes a été également examinée dans le domaine des
85
TUS pour le traitement du tabagismexl, de l’alcool418, 419 et d’autres drogues420, 421
ainsi que pour les troubles concomitants de santé mentale et de TUS422. Les
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Il est à noter que le traitement du tabagisme n’est pas inclus dans le programme-services Dépendances
au Québec contrairement à certains pays où il est intégré aux programmes en lien avec l’alcool, la drogue
et le jeu pathologique.
xl
études réalisées ont montré que l’approche stepped-care est efficace pour diminuer
la consommation des SPA421, 423 et des résultats favorables quant à l’engagement
au traitement des usagers ayant un TUS à la méthadone et de sa rétention en
traitement ont été aussi rapportés, ces usagers étant souvent aux prises avec
de multiples besoins424. Les études axées sur l’efficacité de cette approche sur
d’autres usagers montrent que cette dernière permettrait de réduire les listes
d’attente, d’améliorer le rapport coût/efficacité des interventions, dont les soins
psychosociaux425 et d’accroître la satisfaction des personnes envers les services
qui leur sont offerts415.
Le rapport publié par Santé Canada au sujet des meilleures pratiques pour les
troubles concomitants de santé mentale et d’alcoolisme et toxicomanie mentionne
que l’approche par paliers est associée au continuum de soins, ce qui rendrait
favorable l’engament des usagers dans une démarche de traitement jugée moins
« perturbatrice », pour passer ensuite à un traitement par paliers « plus accéléré
ou décéléré au besoin et selon les résultats du suivi continu »168.
Modèles de traitement basés sur l’approche des 12 étapes
Reconnus comme efficaces, les modèles d’intervention pour le traitement du
TUS-alcool basés sur l’approche des 12 étapes (souvent désignée « modèle
Minnesota ») sont largement utilisés au Québec et aux États-Unis426, 427. L’approche
est apparue dans les années 1940, lorsque le mouvement des AA et son message
se sont répandus aux États-Unis, et une unité hospitalière de traitement pour
ce trouble a été mise en place par certains ex-alcooliques au Minnesota428. Les
modèles de traitement basés sur une approche de 12 étapes sont en général
offerts en contexte résidentiel, en combinant une variété d’interventions avec
une formation approfondie sur la philosophie AA et des 12 étapes2. De plus,
les personnes seraient fortement encouragées à participer à des rencontres AA
durant et après le traitement429. Toutefois, comme mentionné par Desrosiers
et collègues (2010), en raison de l’étendue de cette catégorie de traitement « il
devient difficile de départager les éléments d’efficacité y étant associés (ex. : est-ce
le fait que la personne soit à l’interne, est-ce l’adhésion du centre à la philosophie
des 12 étapes, etc.) » (p. 53)2.
Il ne faut pas confondre les modèles de 12 étapes avec les groupes d’entraide AA
qui offrent de l’aide par des pairs, c’est-à-dire dans un contexte non professionnel
86
(ex. : rencontres de groupe où la personne peut entendre des témoignages de vie
PSYCHOACTIVES
En effet, le mouvement AA est défini quant à lui par une double structure, d’une
des services et
bonnes pratiques
et parler d’elle-même sans être jugée, accompagnement de type « parrainage »)2.
part le fondement idéologique de 12 étapes qui guide les principes de base pour
atteindre et maintenir la sobriété (alcool) et, d’autre part, le soutien social assuré
par l’entremise d’une communauté ou fraternité430. On estime que le mouvement
des AA est d’ailleurs la source d’aide la plus utilisée au monde pour venir en aide
aux personnes aux prises avec un TUS-alcool430.
Si les groupes de type AA ou NA sont très populaires parmi les personnes aux
prises avec un TUS, les études où les usagers ont été distribués au hasard entre
un traitement bona fidexli et une participation directe à des groupes d’entraide de
type AA ou NA se font plus rares (Kaskutas, 2009; cité par Desrosiers et coll., 2010)2.
Plusieurs études ont constaté que les usagers ayant un TUS-alcool qui ont participé
à des rencontres des groupes d’entraide ont des meilleurs résultats de traitement
après un traitement formel (1 an : Moos et coll., 2001431; 2 ans : Ritsher, Moos, &
Finney, 2002432 et 5 ans : Ritsher, McKellar, Finney, Otilingam & Moos, 2002)433,
par rapport aux usages qui adhérent moins à ces groupes. Selon ces études, il
semblerait que le nombre de rencontres serait notamment associé à l’abstinence
et à la rémission de ces usagers. Moos et Moos (2005) ont rapporté qu’une
participation à plus long terme chez des groupes AA était associée également à
une meilleure rémission à plus long terme chez les usagers qui avaient participé
à ces groupes d’entraide de façon concomitante à l’amorce du traitement pour un
TUS-alcool et ayant été suivis jusqu’à 16 ans après son admission204. Ces mêmes
auteurs avaient observé « qu’une durée au sein du mouvement d’entraide pour une
période d’au moins 7 mois est également associée à un meilleur rétablissement
au long cours » (Moos et Moos, 2006; cité par Desrosiers et coll., 2010)2.
D’autre part, comparé à un traitement habituel, le fait d’imposer un usager à
participer à des groupes d’entraide tel que les AA donne des résultats négatifs.
Par contre, si la personne a choisi elle-même de participer à des rencontres
AA, elle obtiendrait un résultat de traitement équivalent ou même supérieur434.
Ceci indiquerait selon Desrosiers et collègues (2010) « l’importance de l’intérêt
envers les AA comme facteur d’efficacité de cette intervention » (p. 55)2. Enfin,
une recension des écrits réalisée en 2009 (n=19 études) et qui visait à cerner
les mécanismes associés à l’efficacité des groupes d’entraide de type AA avait
repéré les éléments clés suivants : l’augmentation du sentiment d’efficacité
personnelle, le développement des stratégies pour faire face aux envies de même
qu’aux situations de consommation, l’augmentation de la motivation ainsi que
le soutien pour modifier leur réseau social426. À la lumière de ces constats, « la
participation aux groupes d’entraide fondés sur les 12 étapes a constamment été
87
associée à un meilleur rétablissement que l’absence de participation » (p. 55), et ce
PSYCHOACTIVES
prometteurs)2.
des services et
bonnes pratiques
lorsque l’usager accepte sans contrainte de participer à ce mouvement (résultats
Desrosiers et collègues (2010) indiquent que les traitements bona fide (bonne foi) « reposent sur une base
théorique définie, ...ils sont guidés par un manuel comportant des composantes spécifiques et... ils sont
dispensés par des thérapeutes formés adéquatement » (p. 101)2.
xli
En outre, il existe la Twelve-Step Facilitation Therapy (TSF), qui est un protocole
d’intervention manualisé offert par un professionnel, conçu pour faciliter
l’engagement dans les groupes AA426, protocole notamment évalué dans le cadre
du projet MATCHxlii, 427. La TSF se déroule sur 12 semaines dans le cadre de 12
sessions hebdomadaires. Comparé à la thérapie cognitive-comportementale et
à la MET dans le cadre de l’étude MATCH, la TSF semble être similaire en termes
d’efficacité 1 an et 3 ans après le traitement. Ce projet aurait aussi mis en lumière
que les usagers ayant une sévérité psychiatrique plus faible et ceux ayant une
dépendance à l’alcool plus grande semblaient bénéficier davantage de la TSF.
Cette dernière était néanmoins encore plus bénéfique pour les usagers ayant un
réseau social favorisant et valorisant la prise d’alcool excessive, et ce lorsqu’évalués
3 ans après le traitement. De plus, l’efficacité similaire entre TSF et la TCC a été
rapporté, selon la recension de Desrosiers et collègues (2010), dans une autre
étude contrôlée (Brown et coll., 2002; cité par Desrosiers et coll., 2010)2.
D’après Desrosiers et collègues (2010), la TSF est un protocole d’intervention
recommandé, basé sur des données probantes (résultats prometteurs) pour les
usagers qui préfèrent l’abstinence comme but thérapeutique2.
5.3.1.2 Thérapies psychosociales et traitement pharmacologique
Thérapies cognitives-comportementales
Les thérapies cognitives-comportementales (TCC) sont des interventions visant
à remplacer à la fois le mode de pensée (cognition), les émotions et la réaction
(comportement) en adéquation avec la réalité435,
. Offerte sur une période
436
de temps limité (approximativement entre 10 à 20 sessions)437 et souvent
par des approches structurées et manualisées438, la TCC contribue à contrer
progressivement les émotions pénibles en modifiant les pensées, croyances et
comportements de l’usager « par le désapprentissage ou par des expériences
d’apprentissage nouvelles et plus adaptatives »439. Particulièrement chez les
personnes ayant des problèmes de consommation, les TCC apportent un soutien
et une information adaptée sur les mécanismes de la consommation, des TUS et
les effets du sevrage440, 441.
Le terme TCC peut englober un ensemble d’interventions différentes en termes
d’application, un ensemble de théories (théories de l’apprentissage social, théories
cognitives) et des techniques qui les caractérisent, à savoir : a) l’augmentation
88
d’activités en remplacement de la consommation; b) le renforcement des capacités
PSYCHOACTIVES
rechute; c) un effort sur le contrôle des facteurs pouvant déclencher le besoin de
des services et
bonnes pratiques
de refus de la consommation et de transaction avec les situations à risque de
Consulter l’annexe 5- tableau 1 pour avoir un aperçu du projet MATCH.
xlii
consommation et/ou de rechute; et d) l’analyse fonctionnelle de la consommation
des SPA (facteurs favorisant la consommation et les conséquences de celle-ci)442, 443.
Le monitorage des pensées reliées à la consommation et la pratique d’habiletés
au cours de sessions ou à l’extérieur sont également largement utilisés dans les
TCC qui sont souvent des approches structurées et manualisées. Desrosiers et
collègues (2010) mentionnent que de nombreuses études utilisant des échantillons
très variés ont confirmé l’efficacité de la TCC dans le traitement de TUS, tant
pour l’alcool comme pour les drogues illicites2, 444, 445 (résultats probants), tel que
démontré dans l’une des plus grandes études contrôlées et réalisées auprès de
personnes ayant un TUS-alcool, le projet MATCHxliii, 427. De plus, les TCC ont été
souvent utilisées en combinaison avec d’autres approches d’intervention, dont le
traitement psychosocial, et leur combinaison produirait des effets plus importants
que la TCC seule et que la TCC combinée à un traitement pharmacologique
(résultats probants). Une étude multicentrique contrôlée très rigoureuse visant
à étudier l’efficacité des interventions pharmacologiques et comportementales
pour le traitement du TUS-alcool, le projet COMBINE, intégrait la TCC, le modèle
de 12 étapes, l’entretien motivationnel et différents systèmes de soutien externes.
Desrosiers et collègues (2010) rapportent que, d’après les résultats du projet
COMBINE446, la TCC était efficace pour le traitement du TUS-alcool, et que les
différentes combinaisons d’interventions incluant la TCC, seule ou avec une
médication, étaient plus efficaces que les combinaisons d’approches sans TCC2.
Des études plus récentes suggèrent d’associer la TCC avec d’autres interventions
psychosociales, telles que le Contingency Management (CM), la pharmacothérapie et
l’entretien motivationnel (ces deux derniers seront développés plus loin) (résultats
prometteurs)2.
Approche de renforcement par la communauté
Plus connue sous le nom de Community Reinforcement Approach (CRA), il s’agit
d’une approche thérapeutique comportementale cognitive ciblant le milieu
comme élément clé de la réussite du traitement. Le fondement de base de cette
approche peut se résumer ainsi : « At the core of CRA is the belief that an individual’s
environment can play a powerful role in encouraging or discouraging drinking and drug
use »447. La CRA utilise de ce fait les ressources puisées dans l’environnement de
l’usager à l’instar des liens familiaux, du réseau social, des ressources récréatives et
occupationnelles pour essayer d’apporter un changement dans la consommation
des SPA, soit le développement, le maintien ou la réduction des habitudes de
89
consommation2, 443, 448, 449.
PSYCHOACTIVES
En somme, le but est de réorganiser les contingences environnementales
des services et
bonnes pratiques
de manière à favoriser les comportements de sobriété au détriment de la
xliii
consommation des SPA443, 449, 450. Pour atteindre ses objectifs, la CRA procède
d’abord à une analyse fonctionnelle des comportements de consommation, ce
qui permet de déceler les déterminants individuels et environnementaux du
renforcement et du maintien de l’usage des SPA451-454. Par la suite, un échantillon
de sobriété est demandé à l’usager afin d’exercer les habiletés nécessaires à l’arrêt
de consommation et de cerner les aspects renforçateurs de la vie quotidienne
en l’absence de consommation de SPA. Par la suite, un plan de traitement est
élaboré en privilégiant les éléments de satisfaction de la vie des usagers dans
divers domaines, et en sélectionnant ceux pour lesquels des améliorations sont
souhaitées455-457. Le plan inclut généralement, de façon routinière, l’apprentissage
d’habiletés à la résolution de problèmes, à la consommation et au refus de la
consommation. Desrosiers et collègues (2010) rapportent que l’efficacité de la CRA
est reconnue comparée aux traitements offerts habituellement dans les centres
de réadaptation, quoi que les traitement offerts seraient plutôt variables d’une
étude à l’autre (résultats prometteurs)2.
Prévention de la rechute
Utilisée comme unique traitement ou après le traitement traditionnel (aftercare),
cette approche vise à enseigner aux usagers une vaste gamme de techniques,
traditionnellement associées à l’approche cognitive et comportementalexliv et
pouvant l’aider à préciser, prévenir ou à prendre en charge des situations de
risque de rechute, soit un retour à la consommation de courte durée (écart) ou
un retour prolongé aux niveaux précédents de consommation (rechute) à la suite
d’une période de modération ou d’abstinence458, 459.
Popularisée par Marlatt et collègues (1985), l’approche de prévention de la rechute
(PR) soutient que la rechute est un processus à long terme, et non un évènement
ponctuel. Étant donné que plusieurs situations à risque élevé peuvent se révéler
problématiques pour les bénéficiaires, il est important d’identifier au maximum
ces situations et d’y remédier460. Les situations à risque les plus probables sont
des fréquentations, des lieux susceptibles d’inciter à la consommation, des
sentiments et des pensées qui peuvent mener à un écart ou à une rechute. Face à
90
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Desrosiers et collègues (2010) mentionnent que plusieurs auteurs suggèrent d’ajouter des composantes
pour améliorer l’efficacité et la pertinence clinique du modèle cognitif-comportemental de prévention
de la rechute (PR). Parmi ces ajouts, on mentionne que l’enseignement de la méditation combinée à
un programme de PR de type cognitif- comportemental serait une pratique prometteuse pour la PR.
Cette technique aiderait les usagers à mieux gérer leur stress et les périodes de craving. Ces auteurs ont
aussi répertorié d’autres avenues prometteuses, soit l’individualisation de la PR aux profils de l’individu
(notamment à la substance consommée, son histoire de consommation et ses relations interpersonnelles),
les programmes de réinsertion socioprofessionnelle et les programmes de contingence. Ces derniers
offrent des habiletés liées à l’emploi et donnent accès à un emploi rémunéré contingent à l’abstinence
de l’usager, impliquant donc un monitorage à long terme et régulier de l’abstinence, contrôlé par un test
d’urine2.
xliv
une situation à risque, deux types de réactions sont envisageables chez l’individu :
soit l’utilisation de techniques d’adaptation efficaces permettant d’accroitre son
niveau de confiance et de diminuer son risque d’écart ou de rechute, soit l’usage
de techniques inefficaces qui ébranleront sa confiance ou des attentes positives
quant aux sensations que produirait la consommation461.
L’approche de PR prône la compréhension chez les usagers que la rechute est un
processus et qu’ils ont avantage à utiliser des stratégies d’adaptation efficaces pour
éviter de rechuter. On les aide à faire une planification d’un plan de prévention
de la rechute qui correspond à leurs propres besoins. On leur enseigne aussi
comment éviter une situation à risque spécifique en développant des stratégies
d’adaptation de nature cognitive (ex. : résolution de problèmes, remise en question
de modes de réflexion dénaturés et remplacement de pensées destructives par
des pensées productives) et comportementale (ex. : aptitudes sociales, relaxation,
confiance en soi, modélisation prosociale et analyse fonctionnelle). Généralement,
il est conseillé d’élaborer avec les usagers, des approches séquentielles : tout
d’abord, le thérapeute explique la technique, l’usager la répète, puis il la met
en application une fois sortie du centre de traitement. Le plan de prévention
contient des indications sur la façon de parvenir à un mode de vie équilibré, et un
plan d’urgence sur la façon de réagir en cas d’écart ou de rechute. De son côté,
le clinicien utilise le plan de prévention pour surveiller les progrès réalisés par
l’usager tout au long du traitement et du suivi462.
Bien que le modèle cognitif-comportemental de PR serait celui qui a été le plus
étudié et qui s’est montré efficace pour prévenir la rechute chez les personnes qui
ont un TUS, le modèle des 12 étapes − développé antérieurement − a été également
examiné comme une intervention post-traitement de PR, et des études montrent
qu’il constitue un modèle d’intervention aussi efficace pour prévenir la rechute,
malgré le fait que peu de ces études reposent sur un devis d’essai contrôlé. La
revue réalisée par Desrosiers et collègues (2010) conclut que lorsque la PR de type
cognitif-comportemental a été comparée à d’autres modèles, comme le modèle
des 12 étapes par exemple, son efficacité est semblable pour maintenir les gains
à plus long terme (résultats probants)2.
Approches motivationnelles
Entretien motivationnel
91
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Développé par W. Miller et S. Rollnick dans les années 1990, l’entretien motivationnel
(EM) constitue l’un des types d’intervention parmi les approches motivationnelles
les plus largement étudiées et utilisées, développé notamment dans les pays anglosaxons et dans le programme-services Dépendances463. Ses auteurs la définissent
comme une « méthode de communication directive centrée sur l’usager et visant
à l’augmentation de la motivation intrinsèque par l’exploration et la résolution de
l’ambivalence »464, ou dans d’autres mots, l’EM a « pour objectif de faire ressortir
chez la personne des arguments en faveur d’un changement »465.
Ses quatre principes résument l’esprit général et la philosophie de l’EM : 1) faire
preuve d’empathie : il s’agit de développer une communication empathique
contrôlée qui est une écoute respectant le discours de l’usager avec une réelle
volonté de comprendre ce que ce dernier a en tête, ce qui contribue à le mettre
en confiance et l’encourage à se dévoiler, à exprimer ses craintes, ses aspirations
et ses valeurs qui à la fin deviennent un riche matériel de travail; 2) développer les
divergences : consiste à créer dans la façon de voir de l’usager une divergence entre
son comportement actuel et ses valeurs de référence ou ses objectifs personnels,
afin d’augmenter de façon sensible sa perception des inconvénients du statu quo;
3) rouler avec la résistance : il s’agit d’inviter l’usager à prendre en considération
de nouveaux points de vue et de l’amener à devenir l’acteur dans la résolution de
problèmes tout en évitant la confrontation; et 4) renforcer le sentiment d’efficacité
personnelle : permet d’augmenter la confiance de l’usager dans ses capacités à
surmonter les obstacles464, 466, 467.
Diverses modalités d’utilisation clinique peuvent être envisagées; l’EM peut être
utilisé seul, comme introduction à un autre traitement, ou lorsque surgissent
des problèmes de motivation au cours du traitement ou encore intégré dans un
modèle plus large de traitement467, 468.
Les études ont démontré que l’EM est plus efficace que le counselling traditionnel,
qui est plus directif, pour les problèmes de dépendance. Ainsi, il réduit
significativement le nombre de jours à forte consommation d’alcool ainsi que le
nombre de visites à des professionnels de la santé469. Deux méta-analyses ont
confirmé l’efficacité de l’EM auprès des personnes qui abusent d’alcool ou qui
en sont dépendantes2, 468, 470, et des résultats semblables ont été trouvés pour les
TUS-drogues illicites468, 471, 472. D’après Desrosiers et collègues (2010), ces études
montraient que l’EM permet d’avoir des résultats à court terme supérieurs à ceux
des traitement utilisés comme groupes de comparaison, mais équivalents à long
terme à d’autres approches qui durent en moyenne plus longtemps2. Selon ces
auteurs, une méta-analyse conclut également que l’EM a un effet plus marqué
chez les usagers résistants qui ne sont pas prêts au changement468. Enfin, l’EM
92
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
lorsqu’il est utilisé au début d’un programme de traitement combinant plusieurs
approches, favorise la fidélité au traitement468.
Motivational Enhancement Therapy
La Motivational Enhancement Therapy (MET) est la forme d’intervention brève basée
sur les principes de l’EM dont l’efficacité a été la mieux démontrée2, notamment
par l’évaluation faite de cette intervention dans le projet MATCH427 (tel que déjà
indiqué, ce dernier est l’une des plus grandes études contrôlées reconnues dans
le domaine de l’alcoolisme)xlv. Tout en intégrant les principes de l’EM, la MET se
distingue du fait qu’elle constitue un protocole d’intervention « manualisé » qui
intègre en outre une nouvelle composante, la rétroaction personnalisée. Dans le
projet MATCH, la MET se déroule en quatre sessions offertes sur une durée de
12 semaines. Au cours de la première session, le clinicien doit fournir à l’usager
une rétroaction personnalisée. Cette rétroaction est basée sur l’évaluation initiale,
qui permet à la personne de situer sa consommation par rapport à des normes
populationnelles473.
Enfin, le guide pratique développé par Desrosiers et collègues (2010) conclut que
les approches motivationnelles, particulièrement l’EM et la MET, constituent des
approches de traitement basées sur des données probantes, recommandées pour
le traitement des TUS- alcool et drogues (résultats probants)2. Les approches brèves
de l’EM seraient, toujours selon ces auteurs, particulièrement recommandées pour
les personnes plus réfractaires au changement ou hostiles, qui ne souhaitent pas
s’engager dans une démarche thérapeutique plus longue ou « intrusive » (résultats
prometteurs)2.
Supportive-Expressive Psychotherapy
La psychothérapie de soutien et d’expression mieux connue comme
Supportive-Expressive Psychodynamic Therapy (SE) est une thérapie d’orientation
psychodynamique d’une durée limitée qui a été développée par L. Luborsky,
considéré un des pionniers ayant contribué à l’opérationnalisation et à la recherche
empirique de l’approche psychodynamique. Ainsi, la SE a été manualisée et par la
suite adaptée pour les usagers ayant un TUS, notamment la cocaïne, le cannabis2
et l’héroïne474. Les difficultés de consommation des SPA sont comprises par la
SE comme étant associées aux difficultés interpersonnelles et intrapsychiques
de la personne2. L’analyse des thèmes centraux reliés aux conflits relationnels475
est l’élément central de l’intervention, et une attention particulière est accordée
au rôle joué par les SPA en lien avec les sentiments et les comportements
93
problématiques, et les moyens de résoudre les difficultés sans recourir aux SPA. La
PSYCHOACTIVES
à permettre aux usagers de se sentir à l’aise à parler de leurs propres expériences
des services et
bonnes pratiques
SE comprend deux composantes principales : 1) des techniques de soutien visant
xlv
personnelles (développement et renforcement de la relation d’aide, identification
et renforcement des forces et des domaines de compétence du l’usager); 2)
utilisation de techniques d’expression pour aider l’usager à comprendre ses
modèles de relations problématiques, de sorte que l’usager peut travailler à
travers ces thèmes dans le cadre de la relation usager-thérapeute.
Selon la recension réalisée par Desrosiers et collègues (2010), sur la base des
données tirées d’études de distribution au hasard, la SE constitue un traitement
prometteur. Toutefois, plus de recherches devront être réalisées dans des
populations autres que des cocaïnomanes et des opiomanes et en les comparant
avec d’autres approches2.
Traitements pharmacologiques
Le NIDA considère que les TUS sont une problématique complexe et que la plupart
des usagers ont besoin d’une offre de service à long terme ou des épisodes répétés
de soins pour atteindre leur objectif de traitement476. La recherche scientifique
menée depuis le milieu des années 1970 montre que le traitement aide les
usagers aux prises avec un TUS à arrêter ou diminuer leur consommation de SPA,
à éviter les rechutes et à améliorer leur qualité de vie. Selon le NIDA, la médication
constitue un élément important pour plusieurs usagers, en combinaison avec
du counseling et d’autres thérapies comportementales, pour diminuer les
symptômes de sevrage (désintoxication) et comme traitement. Lors qu’envisagée
comme traitement, la médication vise à « rétablir le fonctionnement normal du
cerveau, prévenir les rechutes et diminuer les envies incontrôlées de consommer
(craving) »476.
Le traitement pharmacologique est une forme de traitement qui s’est avéré efficace
pour le traitement du TUS-alcool, en particulier lorsque comparé à l’effet placebo,
tel que mentionné dans le guide produit par Desrosiers et collègues (2010)2.
Toutefois, ce guide mentionne aussi que plus de recherches sont nécessaires pour
confirmer si l’ajout d’un traitement pharmacologique en combinaison avec un
traitement psychosocial efficace permet d’en augmenter l’efficacité. Par ailleurs,
selon les résultats du projet COMBINE, essai clinique américain qui vise à étudier
l’efficacité de la combinaison d’un traitement pharmacologique et comportemental
pour le traitement de l’alcoolisme477, le traitement pharmacologique seul est moins
efficace à long terme que l’approche comportementale combinant des stratégies
94
thérapeutiques psychosociales fondées sur des données probantes (TCC, EM,
PSYCHOACTIVES
le traitement de la dépendance aux opiacés a démontré son efficacité comme
des services et
bonnes pratiques
12 étapes –présentées antérieurement). Au chapitre des drogues illégales, seul
pharmacothérapie2.
Il existe quatre grandes classes de médicaments utilisés dans les traitements
pharmacologiques des TUS : 1) les médicaments aversifs ou antidipsotropes,
qui provoquent une réaction très désagréable (ex. : nausées et palpitations)
lorsqu’ils sont utilisés avec de l’alcool, comme le disulfiram (antabuse®); 2)
les médicaments antiaccoutumance qui cherchent à diminuer le besoin de
consommer de l’alcool, comme l’acamprosate (Campral®) et la naltrexone
(Revia®); 3) les pharmacothérapies pour les opiacés soit les médicaments de
substitution ou de maintien, comme la méthadone et la buprénorphine, qui
aident à prévenir les symptômes de sevrage des opiacés dans le but de contribuer
à l’abstinence de l’usager ou bien dans une perspective de réduction des méfaits
pour éviter la consommation d’opiacés illicites. Enfin, il existe les médicaments
psychotropes prescrits pour améliorer l’état psychologique de l’usager − prescrits
en général en complément du traitement de la comorbidité − en présumant
que cette amélioration aura un impact positif et aidera la personne à réduire sa
consommation d’alcool, comme les médicaments pour traiter l’anxiété, le lithium,
les antipsychotiques et les antidépresseurs478.
D’après Desrosiers et collègues (2010), l’acamprosate et la naltrexone (médicaments
antiaccoutumance) constituent des options de traitements pertinents pour les
personnes qui ne souhaitent pas s’engager dans un traitement psychosocial. Les
études montrent en effet qu’ils peuvent favoriser, respectivement, le maintien de
l’abstinence et prévenir la consommation excessive d’alcool (données probantes).
Cependant, étant donné la variabilité de leurs effets selon la personne et leur
efficacité plus grande à court terme, ils devraient être offerts en combinaison avec
un traitement psychosocial efficace pour augmenter les chances de succès de
l’individu, en particulier à long terme (données probantes)2.
En ce qui concerne les médicaments antidipsotropes (ou aversifs), les résultats des
études sont moins concluants, et ce médicament pourrait être recommandé plutôt
pour les personnes très motivées qui l’utilisent de manière épisodique et afin de
mieux gérer des situations précises à haut risque de rechute pour la consommation
d’alcool479, 480. Selon une recension d’études réalisée par Santé Canada (1999,
cité par Desrosiers et coll., 2010), aucun des médicaments psychotropes utilisés
habituellement pour le traitement de divers troubles de santé mentale ne semble
être efficace pour le traitement de la dépendance à l’alcool2, 481.
Par ailleurs, les médicaments de substitution, dont la méthadone étant le
95
médicament le plus prescrit pour cette indication, sont utilisés dans plusieurs pays
PSYCHOACTIVES
dans le contexte de l’épidémie d’infection au VIH, que l’importance de développer
des services et
bonnes pratiques
depuis le début des années 1960. Toutefois, ce n’est qu’à la fin des années 1980,
une offre de service mieux structurée et adaptée aux usagers d’opiacés a pris plus
de force482. Une revue de la littérature publiée en 2011, portant sur les résultats de
11 études contrôlées, conclut que par rapport à un traitement pharmacologique
de substitution seul (méthadone ou buprenorphine) l’ajout d’un traitement
psychosocial au traitement de désintoxication par substitution a augmenté le
nombre de personnes ayant terminé leur traitement, diminué la consommation
d’opiacés, augmenté l’abstinence aux opiacés lors de la visite de suivi et réduit de
moitié le nombre d’absences aux visites en clinique483. Par ailleurs, la validité des
traitements de substitution aux opiacés est soutenue par une vaste littérature
compilée au cours des cinq dernières décennies482. La participation à un tel
traitement améliore les taux de rétention en traitement et l’insertion sociale des
usagers et, durant la grossesse, de meilleurs soins prénataux ont été aussi associés
aux traitements de substitution. De plus, ce traitement permet de réduire l’usage
d’opiacés illicites, les comportements sexuels à risque induisant une prise de
risque pour la santé, les taux de mortalité ainsi que de criminalité.
Les médicaments de substitution doivent, en général, être pris pendant des
périodes prolongées, voire plusieurs années ou même toute la vie. Outre le
certain fardeau d’effets indésirables associés à cette prise de médication au long
court, et leur possible impact sur la qualité de vie et la fidélité au traitement de
l’usager, Lauzon (2011) mentionne aussi des effets en lien avec les contraintes
règlementaires482. Ces règles ont été imposées afin de prévenir le mésusage, le
détournement et les intoxications, mais la pratique de terrain a constaté qu’elles
deviennent moins pertinentes pour les usagers stabilisés depuis plusieurs années.
À cet égard, certains experts considèrent que des mesures devraient être prises
en vue d’assouplir ces règles dans le but d’alléger les contraintes vécues par ce
groupe d’usagers en particulier482.
D’après Desrosiers et collègues (2010), selon les données disponibles à l’heure
actuelle, au-delà du traitement du TUS-alcool et aux opioïdes, « il n’existe pas de
traitement pharmacologique efficace pour la dépendance à d’autres drogues »
(p. 60)2.
Modèles incluant les membres de l’entourage
Thérapie conjugale comportementale
Bien qu’un des objectifs des traitements conjugaux comportementaux soit
l’atteinte de l’abstinence ou la réduction de la consommation des SPA, il se
96
différencie du modèle d’intervention individuelle, par l’insistance que ce modèle
PSYCHOACTIVES
lesquelles sont évaluées en fonction de leur potentiel à favoriser l’abus des SPA
des services et
bonnes pratiques
accorde « aux séquences interactionnelles entourant la consommation des SPA,
ainsi que leur abstinence » (p. 48) (Epstein et McCrady, 2002 ; O’Farrell et FalsStewart, 2006;Wakefield et coll., 1996; cité par Desrosiers et coll., 2010)2.
Ce modèle prend appui sur le constat que les personnes ayant un TUS seraient
moins à risque de rechute si leur relation amoureuse répond à leurs attentes, et
dans ce sens cette thérapie vise à développer diverses habilités relationnelles afin
d’augmenter le bien-être conjugal2, 484.
La méthode du traitement consiste tout d’abord à recourir à une analyse
fonctionnelle des comportements de consommation pour pouvoir mieux en
identifier les antécédents et les conséquences. L’intervenant porte cependant une
attention particulière aux composantes conjugales associées à la consommation,
lesquelles sont de 3 ordres : les stimuli conjugaux, les conséquences sur la vie
conjugale, et les stratégies utilisées par la partenaire pour faire face aux TUS485.
Il est aussi souvent recommandé à l’intervenant d’être attentif aux stratégies
développées par les partenaires pour composer avec les TUS484. La participation
du partenaire peut s’opérer de 3 façons différentes : a) renforcer le comportement
de consommation sous la forme d’attention (ex. : boire ensemble) ou de prise en
charge (ex. : prendre soin du partenaire lorsqu’il entre intoxiqué), b) protéger la
personne ayant des TUS en lui évitant des conséquences négatives ( ex. : mentir
au patron du partenaire au sujet des causes de ses absences au travail), et c) punir
le comportement de consommation486, 487.
Un ensemble d’études examinées par Desrosiers et collègues (2010) indiquent
que, en comparaison avec l’intervention individuelle et en groupe, les traitements
conjugaux comportementaux pour les TUS semblent avoir deux effets principaux
inter reliés, soit la diminution de la consommation de SPA et l’amélioration de la
relation conjugale à court et à long terme488, et ce pour un nombre équivalent
d’heures de service. Ces études ont également rapporté un autre effet supérieur
des traitements conjugaux, soit la réduction des comportements violents sévères
(résultats probants)2.
Interventions pour amener un membre à changer : « L’intervention »
et le « Community Reinforcement Approach and Family Training »
Diverses approches reposent principalement sur l’implication des membres de
l’entourage (membres de la famille et proches) afin d’avoir un impact sur les
personnes aux prises avec des TUS lorsque ces dernières refusent de réduire
ou d’arrêter leur consommation de SPA, de commencer un traitement ou bien
celles qui suivent un traitement pour un TUS, mais dont leur motivation est
97
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
faible. D’après la recension de Desrosiers et collègues (2010)2, le modèle le
plus ancien est celui développé par le Dr Vernon Johnson, la Johnston Institute
Intervention, communément appelée « l’Intervention ». Cette intervention s’appuie
sur la prémisse qu’il est possible d’intervenir auprès des personnes « non
volontaires » et que le proche peut jouer un rôle important dans le changement
des comportements de consommation d’un individu489. Réunis à l’insu de la
personne, les membres de l’entourage préparent une rencontre de confrontation.
Ce programme vise à augmenter la probabilité que la personne aux prises avec un
TUS amorce un changement (en particulier commence un traitement), devienne et
demeure abstinente de même qu’à favoriser le rétablissement de la famille.
Selon Desrosiers et collègues (2010), « l’Intervention » semble obtenir des résultats
vraisemblablement importants et « probants » lorsque la confrontation a lieu (taux
d’entrée au traitement d’environ 90 %), même auprès des personnes violentes.
Cependant, étant donné que dans plusieurs cas le nombre de personnes qui se
rendaient à la confrontation restait faible, le taux de succès de ce modèle a été
revu à la baisse (environ 25 %)2.
Parmi les autres modèles d’intervention auprès des membres de l’entourage,
le programme de renforcement communautaire et de formation familiale, en
anglais le Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT), est
celui qui a été le plus développé, avec un manuel de traitement disponible, et
dont l’efficacité a été la plus étudiée. Le CRAFT s’appuie donc sur la prémisse
selon laquelle la personne significative peut jouer un rôle important dans le
changement des comportements de consommation d’un proche. Cette approche
encourage donc l’apprentissage d’habiletés relationnelles diverses et croit dans la
capacité du membre de l’entourage à prendre soin de lui-même et à la nécessité
de développer cette compétence. Finalement, le CRAFT intègre une philosophie
plutôt humaniste, comme celle de l’EM développée par William Miller2.
D’après Desrosiers et collègues (2010), 3 objectifs guident cette intervention :
diminuer le recours aux SPA; engager en thérapie l’usager résistant à changer;
et aider le proche préoccupé à être plus indépendant et à améliorer sa qualité
de vie2. Le traitement CRAFT est offert en mode individuel et sa durée est
indéterminée bien que, les auteurs ayant effectué des études d’efficacité
avaient évalué 12 heures de rencontres pour chaque personne447. L’intervention
comprend plusieurs composantes telles que : l’évaluation, la construction et le
soutien de la motivation du membre de l’entourage, une analyse fonctionnelle
des comportements problématiques, la prévention de la violence, l’amélioration
des habiletés à la communication, le renforcement positif des comportements de
sobriété ou de consommation modérée, le recours aux conséquences négatives,
l’amélioration de la qualité de vie du membre de l’entourage, l’invitation de la
98
personne alcoolique ou ayant un TUS à entrer en traitement2.
PSYCHOACTIVES
Comparé à d’autres interventions de même type, le programme CRAFT serait
des services et
bonnes pratiques
d’après la recension réalisée par Desrosiers et collègues (2010) plus efficace pour
stimuler l’entrée en traitement des personnes non volontaires, et ceci tant pour
une problématique à l’alcool que pour d’autres drogues (résultats prometteurs). En
effet, une étude a observé que le taux d‘entrée en traitement des personnes ayant
participé au programme CRAFT (67 %) chez les groupes comprenant un partenaire
de personnes avec des TUS était 2 et 3 fois plus élevé que le programme Al-Anonxlvi
et que l’intervention du Johnson Institute (35 et 20 % respectivement)490. Les résultats
seraient tout aussi prometteurs pour les consommateurs des drogues à la suite de
l’implantation du CRAFT auprès d’un de leur proche par rapport à un programme AlAnon (64 % par rapport à 17 %). Tel que mentionné dans la recension de Desrosiers
et collègues (2010), Al-Anon demeure cependant une excellente intervention pour
améliorer le bien-être général des membres de l’entourage, mais selon les études,
elle serait moins performante que le programme CRAFT pour favoriser l’entrée en
traitement du proche ayant un TUS-alcool ou drogues (résultats prometteurs)2. Par
ailleurs, les études constatent que les résultats peuvent varier en fonction du type
de lien qu’entretient le membre de l’entourage avec la personne ayant un TUS.
En effet, une étude montrerait que les parents auraient plus de succès à stimuler
leur enfant adulte à commencer un traitement par rapport aux conjointes de
personnes ayant un TUS-alcool490.
5.3.1.3 Stratégies organisationnelles et cliniques
Stratégies pour mieux joindre, orienter et faciliter
l’accès au traitement
Équipes de liaison à l’urgence hospitalière
Au total 27 équipes de liaison spécialisées en dépendance ont été implantées ces
dernières années dans 28 urgences hospitalières de 10 régions du Québec, afin de
contribuer à mieux détecter, orienter et traiter les personnes souffrant des TUS (ou
de jeu pathologique) qui se présentent dans les services d’urgence hospitalière491.
Ce service avait été identifié par l’OMS comme étant un des lieux à privilégier pour
repérer les personnes aux prises avec un TUS, notamment celles qui reçoivent
peu ou aucun traitement, mais qui ont un historique de multiples hospitalisations,
telles que les usagers ayant des troubles concomitants492. De plus, étant donné
le contexte actuel québécois où les services d’urgence sont très achalandés, le
MSSS avait priorisé, dans son Offre de service en dépendance (2007-2012), le
déploiement des équipes de liaison à l’urgence493. Un guide a été aussi développé
99
par le MSSS afin d’aider les parties concernées sur les plans clinique, administratif
et évaluatif de leur implantation494.
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Al-anon est la contrepartie du groupe d’entraide AA qui s’adresse aux personnes de l’entourage (famille,
amis) des personnes aux prises avec un TUS. Alteen regroupe ainsi les enfants adolescents des personnes
ayant un TUS.
xlvi
La crise ou l’état de vulnérabilité qui envahit souvent la personne qui consulte le
service d’urgence, offrirait une occasion très favorable pour intervenir et introduire
un changement, voire susciter ou accroitre la motivation de la personne pour
recevoir de l’aide. Une fois l’état de santé physique de l’individu stabilisé, cette
porte d’entrée donne l’occasion aux équipes de liaison, de l’évaluer et de l’orienter
d’une façon simple et rapide au service du programme dépendance qui répond le
mieux à sa condition494.
Les équipes de liaison sont composées de l’équipe médicale et clinique du centre
hospitalier (avec accès au service psychiatrique); de l’équipe de liaison du CRD
(infirmière de liaison, professionnel en dépendance affecté à la liaison, accès
aux services d’un médecin); des lits multifonctionnels pour servir du soutien à
la réadaptation et à la désintoxication; et des services de désintoxication. Les
équipes de liaison spécialisées en dépendance visent à améliorer l’arrimage entre
les dispensateurs de service en favorisant l’accès et la continuité des soins et des
services des usagers et leur accès aux lits multifonctionnels et en désintoxication
en CRD. En plus, cela aurait un impact direct sur les services d’urgence des
hôpitaux par la diminution du nombre de visites d’un même usager à l’urgence et
le désengorgement de ce service494.
Les équipes de liaison auraient obtenu des résultats probants dans toutes les
régions où elles ont été implantées. Au CRD Le Virage (Montérégie), entre 2011 et
2012 plus de 700 personnes ont été rencontrées lors de leur séjour dans les deux
CSSS de cette région, et près de 60 % d’entre elles ont poursuivi leur démarche
avec cette équipe, ce qui aurait permis de réduire leur durée de séjour en CSSS
ainsi que les coûts qui en sont associés495. Le CRD de Québec rapportait également
que l’implantation des équipes de liaison était une mesure efficace dans leur
territoire, à juger par le nombre élevé de références qui ont été adressées aux
infirmières en provenance du CHUL depuis leur implantation. Ils ont constaté
d’ailleurs qu’environ 80 % des personnes référées ne recevaient aucun service
pour TUS au moment de leur consultation à l’urgence alors qu’ils avaient besoin
de services spécialisés496.
Travail de rue
Le travail de rue ou de proximité (outreach ou street work) est une forme
d’intervention ayant comme objectif d’aller vers les personnes qui utilisent
100
peu ou pas du tout les services de santé, que ce soit par choix ou par absence
PSYCHOACTIVES
ces usagers marginalisées dans leur environnement (rue, parc, café, etc.), dans
des services et
bonnes pratiques
d’accès497. Cette approche a pour principale caractéristique de vouloir joindre
le but de les amener à établir une relation de confiance envers les services de
santé et de les encourager à les utiliser498. Dans le domaine des TUS, le travail
de rue est défini comme une méthode proactive déployée afin de rejoindre les
personnes aux prises avec un TUS dans le but de les informer sur les risques
associés à leur consommation et de les soutenir pour diminuer ou éliminer ces
risques et améliorer leur condition physique et psychologique au moyen d’actions
collectives ou individuelles499.
Plusieurs domaines tels que la santé mentale se servent du travail de rue pour
mieux rejoindre les usagers, mais il peut varier selon le modèle retenu d’outreach
(santé publique, autoaide, captation des usagers), le milieu (rue, communauté,
maison, prison, etc.), les objectifs poursuivis (abstinence par rapport à réduction)
et les types de personnes impliquées (professionnels, bénévoles et pairs)500.
D’après Fleury et Grenier (2012), les usagers ciblés par le travail de rue se
composent principalement de personnes ayant des problèmes multiples de santé
mentale et de TUS, en situation d’itinérance et en conflit avec les corps policiers,
qui ne respectent pas leur médication et qui tendent à abandonner les services
qui ne répondent pas ou peu à leurs besoins3.
Les études démontrent que le travail de rue améliore le niveau de fonctionnement
des personnes suivies, diminue le nombre et la durée des hospitalisations
involontaires ainsi que le recours à la police lors de ces admissions501. Plusieurs
études ont montré l’efficacité de cette approche pour augmenter le dépistage et
réduire le risque de transmission des maladies infectieuses chez les UDI502, 503.
Mécanismes d’accès jeunesse en toxicomanie (MAJT)
Afin de mieux concerter et coordonner les services spécialisés en dépendance et
d’utiliser les ressources spécialisées existantes au niveau régional pour les usagers
jeunesse, le MSSS demandait à chacune des régions du Québec de mettre en place
des mécanismes d’accès jeunesse en toxicomanie (MAJT)504. De ce fait, toutes les
régions sociosanitaires du Québec ont implanté un MAJT au cours de la dernière
décennie, à l’exception de Montréal qui compte deux guichets d’entrée et la région
du Nord-du-Québec qui n’a pas de CRD505. Outre le fait d’assurer une coordination
de l’accès à des services de réadaptation pour les jeunes, leurs parents ou leurs
proches, les MATJ visent à utiliser les ressources spécialisées existantes dans une
région spécifique de manière optimale.
Les MATJ sont la porte d’entrée ou le guichet centralisé qui s’occupent d’accueillir et
101
de déterminer la procédure par laquelle les jeunes de moins de 18 ans aux prises
PSYCHOACTIVES
spécialisés gratuits internes ou externes. À Montréal, le CRDM-IU est responsable
des services et
bonnes pratiques
avec une problématique de consommation de SPA peuvent accéder à des services
du mécanisme auprès d’usagers francophones et allophones tandis que le Pavillon
Foster est responsable des jeunes usagers anglophones. Ces équipes réalisent
une évaluation approfondie de la condition du jeune, à partir d’outils communs et
validés, et visant à lui offrir des services adaptés à ses besoins506.
Dans une perspective de complémentarité́, ces équipes regroupent divers
établissements et organismes régionaux en vue d’intégrer leurs programmes et
services. Les guichets centralisés visent donc, entre autres, à définir une trajectoire
de services conformément aux missions spécifiques des établissements de 1re et de
2e ligne. À Montréal, par exemple, la 1re ligne (ex. CSSS, écoles, centres hospitaliers
pédopsychiatriques, organismes communautaires, centres jeunessexlvii) a le rôle et
la responsabilité de dépister avec des outils communs et validés (DEP-ADO)xlviii et
référer les jeunes ayant une problématique de consommation de SPA à la 2e ligne
(ex. CRDM-IU, CRD Foster, Le Grand Chemin, le Portage) pour l’évaluation avec des
outils validés (Indice de gravité d’une toxicomanie-IGTxlix ou le Global Appraisal of
Individual Needs-GAINl pour adolescents).
Outre le fait de réaliser l’évaluation, le MAJT de Montréal (CRDM-IU ou CRD Foster)
valide les résultats des évaluations et recommandations effectuées par d’autres
partenaires de 2e ligne (ex. Le Grand Chemin, le Portage, le Pavillon du Nouveau
Point de Vue), et procède à la référence et l’appariement vers les ressources
appropriées. Étant donné la fonction de coordination du MATJ, cette équipe doit
effectuer le suivi de la référence en collaboration avec le centre désigné́, et elle doit
être informée de l’évolution du jeune dans son programme de réadaptation506.
Cependant, le processus de référence serait très diversifié d’une région à l’autre,
selon la recherche réalisée par Tremblay et collègues (2014) sur ce guichet
centralisé505. Ces auteurs ont préconisé près d’une trentaine de recommandations
en lien avec les processus de détection, d’intervention en première ligne et
d’orientation vers les MAJT; le temps d’attente pré-évaluation; les activités de
soutien en attente d’AEO (programme de l’Accueil, Évaluation et Orientation) ou
de traitement; la continuité de services et l’expertise des cliniciens505.
Les centres jeunesse sont des établissements de 2e ligne, mais ils exercent une fonction de 1re ligne lors
du dépistage et de la référence du TUS.
xlvii
Le DEP-ADO est un questionnaire bref de détection qui permet d’évaluer la consommation problématique
d’alcool et de drogues chez les adolescents, développée au départ pour les intervenants de 1re ligne qui
souhaitent utiliser un outil rapide et valide sur le plan scientifique. L’outil de dépistage DEP-ADO est
utilisé pour faire le dépistage dans les CSSS, écoles, organismes communautaires et centres jeunesse.
Cet instrument a été développé au Québec par l’équipe du RISQ.
xlviii
102
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
L’IGT-ADO est un outil d’évaluation de la gravité du TUS chez les adolescents et des sphères associées à
cette problématique. Cet instrument a été développé au Québec par l’équipe du RISQ.
xlix
l
Le Global Appraisal of Individual Needs (GAIN) est un outil d’évaluation spécialisé qui permet d’évaluer,
planifier le traitement et faire un suivi des résultats. Utilisé à la grandeur des États-Unis et dans d’autres
pays, le GAIN a été implanté en 2005 par le CRD Foster, et un comité provincial (formateurs nationaux)
regroupant tous les CRD a été mis en place pour déployer cet outil dans toutes les régions du Québec en
2012-2013 (4 sessions de formation offertes via l’ACRDQ)507.
Tribunaux de traitement de la toxicomanie : programme de traitement de la
toxicomanie de la Cour du Québec (PTTCQ)
Tout comme les tribunaux de traitement de la toxicomanie, créés à Toronto
en 1998 et implantés par la suite dans d’autres villes canadiennes (Vancouver,
Ottawa, Edmonton, Winnipeg)508, le programme de traitement de la toxicomanie
de la Cour du Québec (PTTCQ) vise à offrir aux contrevenants aux prises avec
des TUS un traitement comme solution de rechange à l’incarcération. L’idée à la
base du programme est de briser le cycle de la consommation et de la récidive
criminelle favorisant ainsi la réinsertion sociale de ces personnes. Une série de
mesures pénales ont été mises en place pour que le contrevenant admissible au
PTTCQ puisse recevoir un traitement structuré et individualisé tout en assurant
la sécurité de la société. De plus, parmi les critères d’admissibilité pour l’usager,
la problématique de TUS aux SPA doit être associée à l’infraction qui lui est
imputée509.
Différentes instances ont participé au développement du PTTCQ, dont le CRDMIU et l’équipe de recherche du RISQ, et son opérationnalisation se fait aussi en
concertation entre le tribunal, les membres des centres de thérapie, la sécurité
publique et le centre de réadaptation509. Au Québec, seulement la région de
Montréal compte un service d’évaluation des prévenus désirant participer au
PTTCQ, et ce service est assuré par le CRDM-IU. Les intervenants de ce CRD
réalisent une évaluation, à l’aide du test IGT (éventuellement le GAIN), afin de
confirmer l’existence d’une problématique qui requiert un traitement. Si la
personne est admise au programme, elle sera référée à une ressource certifiée
partenaire du PTTCQli où elle séjournera pendant 6 mois en interne (première
phase du traitement)509. La deuxième phase du traitement (observation judiciaire
de la réinsertion sociale du contrevenant) « est une étape de mise à l’épreuve
et de consolidation des acquis » (p. 7) où l’usager devra rendre compte de ses
réalisations et faire des démarches, au besoin, dans le cadre de sa réinsertion
(ex. contacter le centre local d’emploi pour bénéficier des mesures d’éducation
et d’employabilité). Une autre évaluation sera effectuée par le CRDM-IU à la
fin du programme de manière à documenter objectivement l’amélioration du
contrevenant (comparaison des échelles obtenues dans l’évaluation avant et après
traitement). Cette évaluation, avec d’autres indicateurs, permettra de déterminer
si les objectifs poursuivis par le programme de traitement ont été atteints509.
Lors de la dernière audience, le tribunal constatera selon la preuve la réussite ou
103
l’échec du programme de traitement et prononcera « la peine appropriée selon
les circonstances » (p. 8)509.
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Centres de thérapie outre que les CRD et qui ont signé un engagement dans le cadre du PTTCQ
li
Outre le fait de mieux avoir cerné le profil des usagers participant au PTTCQ, l’étude
d’implantation réalisée au cours des 9 premiers mois du programme a permis de
dégager une quinzaine de recommandations510. Ces recommandations visent les
futures implantations du programme, sa promotion, les outils d’évaluation ainsi
que des améliorations potentielles du programme actuel.
Stratégies pour mieux outiller la pratique clinique
Protocole d’intervention
Depuis les années 1990, il y a eu une recrudescence du nombre de protocoles
d’intervention clinique développés3, documents qui visent à faciliter l’implantation
de pratiques basées sur les données probantes, à soutenir les décisions cliniques,
à spécifier les approches thérapeutiques bénéfiques ainsi qu’à influencer les
politiques publiques511, 512. La mise en place de tels protocoles contribue également
à « diminuer les risques d’erreurs et à protéger les professionnels qui doivent
poser des actions »513. Bien qu’essentiels pour aider à la prise de décisions, les
protocoles d’intervention ne constituent qu’un des éléments clés sur lequel
repose l’implantation des bonnes pratiques et la littérature scientifique fait état
de plusieurs difficultés entourant leur implantation dont le manque de fidélité à
l’intervention, l’absence d’adaptation locale, la complexité des recommandations
cliniques, l’attitude des professionnels vis-à-vis le changement, le manque des
ressources nécessaires et de planification adéquate, l’absence des mécanismes
de suivi et de rapports sur les progrès416, 511, 514-517.
Par exemple, des protocoles d’intervention ont été développés pour mieux
encadrer les interventions auprès des usagers ayant un risque de passage à
l’acte suicidaire. Une collaboration entre Suicide Action Montréal et le CRDM-IU a
rendu possible l’élaboration d’une grille qui permet plus précisément de soutenir
le jugement clinique de l’intervenant pour, d’une part, estimer la dangerosité
suicidaire de l’usager et, d’autre part, orienter les interventions à mettre en
place tout en assurant la sécurité de l’usager. Il existe également des protocoles
d’intervention pour évaluer les symptômes de sevrage à l’alcoollii et pour prévenir
et contrôler certaines infections chez les usagers (ex. : punaises de lit) dont certains
ont été implantés au CRDM-IU.
Par ailleurs, afin de s’assurer que les CRD offrent des services de qualité, ces
104
établissements sont soumis tous les 4 ans à une démarche de renouvèlement
PSYCHOACTIVES
comme tous les établissements publics du Québec. Cette démarche repose sur
des services et
bonnes pratiques
de leur agrément auprès du Conseil québécois d’agrément ou Agrément Canada,
Alcohol Withdrawal Assessment Scoring Guidelines (CIWA - Ar).
lii
l’évaluation systématique de l’ensemble des pratiques organisationnelles des
CRD et, l’un des principaux défis identifiés par cette évaluation dans certains
établissements est de compléter l’élaboration de protocoles d’intervention
clinique.
Guides de pratique
Le Center for Substance Abuse Treatment (CSAT), division appartenant à la Substance
Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) du Département de la
santé et des services sociaux américain, a produit environ une quarantaine de
protocoles d’intervention nommés Treatment Improvement Protocols-TIPs. Chacun
d’entre eux porte sur un thème donné, en vue d’offrir des lignes directrices sur les
pratiques exemplaires dans le domaine de la prévention et le traitement de TUS
et les troubles mentaux. D’après le CSAT, les directives s’appuient sur l’expérience
et les connaissances du terrain et de la recherche en plus de l’avis des experts en
gestion518.
Au Québec, dans le but de contribuer à la normalisation de l’offre de service des
centres de réadaptation en dépendance du Québec, l’ACRDQ a publié depuis 2007
un total de 7 guides de pratique et d’offre de service. Outre le fait de dresser un
portrait des besoins et de présenter un état de la situation du déploiement des
services, ces guides présentent les pratiques éprouvées et prometteuses à l’égard
de chaque thème abordé. Une série de recommandations y sont aussi produites
de manière à mieux soutenir l’intervention clinique, l’organisation des services,
le développement de compétences, la recherche et l’évaluation de programme.
Ces guides portent sur les thématiques suivantes : toxicomanie, jeu pathologique
et troubles mentaux519, les jeunes520, les services de désintoxication521, le jeu
pathologique522, la réadaptation auprès des adultes2, la réinsertion sociale523 et,
enfin, les services à l’entourage des personnes dépendantes524, liii.
Plan de services individualisé (PSI) et plan d’intervention (PI)
Les plans de services individualisés (PSI) sont des ententes mutuelles entre
plusieurs dispensateurs de services et l’usager ou son représentant ainsi que les
membres de son entourage, sur les objectifs de soins ou services à poursuivre525.
Les besoins des usagers, les services à dispenser et leur intensité́ sont ainsi
105
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
En plus des guides de pratiques cliniques, l’ACRDQ a publié d’autres guides en soutien aux établissement
pour l’implantation d’outils, services ou pratiques : citons le guide d’implantation du GAIN, guide
d’implantation des équipes de liaison en dépendance et guide de soutien à l’élaboration d’ententes
de partenariat entre les CRD et les organismes œuvrant en dépendance (http://www.acrdq.qc.ca/
documentation/autres-publications).
liii
collectivement déterminés et un intervenantliv agit comme porteur principal du
dossier. Idéalement, les usagers signent leur engagement à un PSI, et les dossiers
sont informatisés au bénéfice de l’ensemble des partenaires3. Les PSI visent à
assurer une meilleure liaison entre les services utilisés par les usagers afin de
réduire les chevauchements, de mieux faire correspondre les services à leurs
besoins, d’en assurer une continuité́ effective ainsi que de permettre aux usagers
de participer activement aux prises de décision les concernant526.
Tel que stipulé dans l’article 103 de la Loi sur les services de santé et les services
sociaux, les PSI s’adressent aux personnes devant recevoir pour une période
prolongée des services de plusieurs dispensateurs de services des réseaux
publics et communautaires et constituent ainsi une des réponses à l’intégration
des services525. Cette intégration des services est nécessaire pour « faciliter
l’accessibilité aux services, la continuité des soins et la coordination des services,
qui permet d’offrir le bon service, à la bonne personne, au bon moment, au bon
endroit et au meilleur coût humain et social »525. Le PSI fait habituellement partie
des éléments à opérationnaliser dans les suivis de type gestion de cas ou soins
intégrés3.
En effet, les PSI sont ainsi surtout soutenus auprès d’usagers à profils de santé
sévères ou complexes, aux prises avec un nombre important de besoins comme
les usagers ayant des troubles concomitants3. Lorsqu’il s’agit de problématiques
complexes, l’élaboration des protocoles d’intervention et la formalisation
des ententes de services entre les partenaires de la santé mentale et de la
dépendance (voir un PSI) sont d’autant plus essentiels et recommandés. Ces
protocoles et ententes permettent de prévoir entre autres les « responsabilités
de chacun comme les mécanismes d’orientation, de coordination, et de suivi et
d’évaluation recommandés »519. De plus, le recours à des instruments communs,
tels les PSI, entre autres, a été identifié dans un sondage réalisé en 2003 et en
2006 par la FQCRPAT (maintenant ACRDQ) auprès de ses membres, comme l’une
des conditions gagnantes pour mieux structurer le partenariat entre les secteurs
impliqués pour le traitement des troubles concomitants525. Le guide de l’ACRDQ
sur les services aux jeunes aux prises avec un TUS avait d’ailleurs tiré comme
recommandation d’offrir aux intervenants une formation adaptée et continue sur
le recours aux PSI520.
Chaque dispensateur de service doit par ailleurs décliner un plan d’intervention
106
(PI) qui constitue une obligation pour tout usager admis ou inscrit dans un CRD.
Le PI constitue la pierre angulaire de l’intervention comprenant l’identification
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Un « intervenant-réseau » est un intervenant du réseau de la santé et des services sociaux qui coordonne
et révise la démarche PSI tout en étant le lien entre l’usager et les partenaires du PSI. Il peut être formalisé
par un gestionnaire de cas, un intervenant-pivot ou tout autre intervenant significatif pour la personne525.
liv
des besoins de l’usager, les objectifs à poursuivre, les moyens à utiliser et la
durée prévisible des services527. Pour être conforme, celui-ci doit nécessairement
être réalisé en concertation avec l’usager et signé par celui-ci528. Le PI permet de
prioriser et d’ordonnancer les objectifs de réadaptation en fonction des besoins
de l’usager et ainsi identifier les contributions nécessaires et les mécanismes de
concertation à mettre en place529.
Le PI est élaboré sur la base d’informations recueillies par la collecte des besoins
de l’usager lors de son évaluation. En 2008, une décision a été prise par les
membres de l’ACRDQ d’implanter le GAIN en tant qu’outil d’évaluation dans les
CRD du Québec (en remplacement de l’IGT) dans le but d’améliorer notamment
la qualité et l’efficience du processus d’évaluation. Le GAIN est une « batterie
intégrée d’instruments fiables et valides », conçue pour la détection (GAINSS), l’évaluation sommaire (GAIN-Q), l’évaluation complète (GAIN-I) et le suivi
(GAIN-M90) des comportements au regard des SPA, les troubles concomitants
et, plus sommairement, l’évaluation des comportements liés aux jeux de hasard
et d’argent530. Outre le rapport personnalisé produit par le GAIN à l’intention de
l’usager, cet outil offre à l’intervenant un rapport informatisé qui permet de faciliter
l’interprétation des résultats et la validation auprès de l’usager. La standardisation
des rapports d’évaluation, combinée au jugement clinique, contribue en outre à
faciliter la supervision de l’évaluation et l’élaboration du PI ainsi qu’à fournir des
données pour examiner l’impact des traitements507, 530.
5.3.1.4 Modalités d’intervention et modèles
Soins primaires : détection, intervention brève et orientation vers
des services spécialisés (Screening, Brief intervention and Referral
to Treatment)
L’émergence du concept d’intervention brève (IB) peut être retracée dans les
années 1980 lorsque des efforts concertés ont été mis de l’avant par l’OMS et
les États-Unis afin de réduire la consommation à risque d’alcool en créant des
outils de détection et d’IB adaptés aux soins primaires531. Les prestataires de
soins primaires, dont principalement les médecins de famille, rencontrent dans
leur pratique annuelle une grande majorité de la population, détenant ainsi une
position clé pour offrir des interventions visant à réduire la consommation de SPA
et tout particulièrement la consommation d’alcool à risque ou problématique et
107
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
ses méfais532. Mentionnons que la littérature concernant l’IB et la consommation
d’alcool au niveau des soins primaires est nombreuse, mais peu d’études se sont
intéressées aux TUS-drogues531 malgré des résultats prometteurs rapportés en
faveur de cette intervention533, 534.
Globalement, les études s’entendent sur l’importance de la 1e ligne et des
omnipraticiens pour la détection, les interventions brèves et l’orientation aux
services spécialisés (Screening, Brief intervention, and Referral to TreatmentSBIRT)535-538. Il a été estimé qu’aux États-Unis environ 20 % de la clientèle suivie
par des omnipraticiens ont un TUS-SPA (excluant le tabac) (Bradley, 1994; cité
par Mersy, 2003)539. Selon certaines études, étant donné que les consommateurs
d’alcool à risque consultent plus fréquemment les omnipraticiens par rapport aux
consommateurs modérés, la détection de ces premiers serait facilitée dans les
soins primaires (Cherpitel et coll., 1991; cité par Angus et coll., 2014)532.
Au cours des deux dernières décennies, la recherche de même que la mise
en œuvre des programmes visant l’IB au niveau des soins primaires se sont
abondamment développées dans plusieurs pays540, 541. Le potentiel de l’IB pour
réduire les problématiques liées à une consommation d’alcool à risque à l’échelle
populationnelle est considérable. Le SBIRT est décrit par Barton et collègues (2007)
comme « une approche globale et intégrée de santé publique qui vise à faire de
l’intervention précoce et à offrir des services de traitement pour les personnes
ayant un TUS ou à risque d’en développer » (p. 8)531. Ces auteurs décrivent les
composantes clés de l’approche SBIRT comme suit : i) Screening : l’évaluation
systématique dans les milieux de soins de la consommation de SPA qui permettrait
la détection des individus ayant un TUS ou étant à risque de le développer ou de
subir des méfaits y étant liés, et ce à l’aide d’outils de dépistage tel que l’Alcohol
Use Disorders Identification Test (AUDIT); ii) Brief Intervention ou IB : tout type d’effort
concerté et limité dans le temps (ex. : 1-2 conversations sur la consommation ou
rencontres) afin de fournir à l’usager de l’information, des conseils ou augmenter
sa motivation à réduire sa consommation ou ses comportements à risque affectant
négativement sa qualité de vie. Anderson et collègues (2008) mentionnent que l’IB
peut inclure la divulgation aux usagers des résultats de leur test de dépistage afin
d’encourager la réduction de la consommation542. D’autre part, Babor et collègues
(2007) mentionnent que les IB s’adressent en général aux usagers dont la sévérité
de leurs TUS est considérée d’ordre faible à modérée; iii) Referral to Treatment, soit
l’orientation ou la référence vers une ressource de traitement pour faciliter l’accès
à des soins spécialisés, en particulier pour les usagers qui ont un TUS plus sévère
et qui nécessite un traitement et un soutien plus étroit531.
Une récente revue systématique des connaissances (n=24 revues) réalisée
par O’Donnell et collègues (2014) souligne l’efficacité des IB dispensées par les
108
omnipraticiens pour réduire la consommation à risque d’alcool, en particulier
PSYCHOACTIVES
moyen (20-64 ans)540. De plus, une évaluation du coût-efficacité de l’approche SBIRT
des services et
bonnes pratiques
lorsque ces problématiques sont moins sévères et affectent les personnes d’âge
a conclu qu’il s’agit d’une approche très rentable au niveau des soins primaires
pour lutter contre la consommation à risque et problématique d’alcool532.
Si l’efficacité des IB dans les soins primaires pour les problématiques liés à l’alcool
semble donc être bien démontrée, la revue réalisée par O’Donnell souligne que
peu d’études ont encore examiné l’efficacité des IB chez les femmes enceintes
et les personnes âgées ou les plus jeunes qui ont une consommation à risque
ainsi que dans des pays en développement540. Par ailleurs, la formation et le
soutien des omnipraticiens qui s’engagent dans la prise en charge des individus
ayant une consommation d’alcool à risque sont nécessaires, selon Anderson
et collègues (2008), pour assurer que la mise en œuvre du repérage et des IB
soient efficaces105. Certaines études rapportent des problèmes importants, qui
freinent significativement l’adoption des IB questionnant leur possibilité réelle de
développement en 1er ligne et particulièrement chez les omnipraticiens, tels que :
la sous-détection de la consommation à risque/TUS (qu’une minorité de TUS serait
détectée et la volonté d’utiliser des outils de détection)536, 538, la stigmatisation
des personnes qui consultent, le manque de formation, d’expertise, de temps
et d’intérêt des omnipraticiens543 et leur inconfort ressenti vis-à-vis ces usagers
(ex. : perception que ces usagers sont manipulateurs, que le rétablissement est
précaire, et peur du bris de l’alliance thérapeutique si les SPA sont discutées) ainsi
que des aspects touchant à l’organisation des services médicaux (ex. : inadéquation
des modes de paiement majoritairement à l’acte, travail en silo des professionnels
de soins, dont les médecins de famille)216, 535, 544, 545.
Suivi intensif (SI) dans le milieu/communauté (SIM)
(Assertive Community Treatment)
L’approche du suivi intensif (SI) ou de SI dans le milieu (SIM) (ou la communauté),
connu aussi par son acronyme anglophone ACT pour Assertive Community
Treatment, est une modalité́ de traitement global s’adressant aux personnes
présentant d’importantes incapacités fonctionnelles, à risque très élevé́
d’hospitalisations multiples (syndrome de la porte tournantelv) et pour lesquelles
tous les traitements et services offerts auparavant se sont avérés peu ou non
efficaces546. Il s’agit généralement de personnes atteintes de problèmes de santé
mentale chroniques, tels que la schizophrénie et présentant également d’autres
problèmes complexes, comme l’itinérance ou la polytoxicomanie. Le SIM offre
une solution de rechange à l’hospitalisation en assurant une continuité́ de soins
dans la communauté́547. Il repose sur la responsabilité́ collective d’une équipe
composée de divers professionnels (dont un médecin psychiatre, des infirmières,
des travailleurs sociaux, etc.) qui assument des services intensifs de traitement, de
109
réadaptation et de suivi dans le milieu de vie des personnes dans une perspective
à long terme548. La durée indéfinie du suivi permet l’établissement d’une alliance
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Usagers souvent aux prises avec des troubles mentaux graves qui sortent rapidement de l’hôpital après
leur admission pour y retourner peu de temps après3.
lv
thérapeutique solide549. L’admission et le congé de l’usager sont souvent sous le
contrôle du médecin et ce dernier doit aussi « participer pleinement à la mise en
œuvre du plan d’intervention et de service » (p. 5)547. Ceci se fait en collaboration
avec les intervenants travaillant en interdisciplinarité́ dans l’équipe et en vertu
de leurs observations et recommandations en lien avec le cheminement des
usagers549. Ce partage de l’ensemble des cas (caseload) permet de diminuer
l’impact négatif que le départ d’un intervenant peut avoir sur le rétablissement
d’un usager549. Le ratio intervenant/usager est généralement de 1 pour 10 et ces
derniers peuvent recevoir plusieurs visites par jour ou par semaine selon leurs
besoins.
Il s’agit du modèle de services offerts dans la communauté pour les troubles de
santé mentale le plus populaire de même que l’approche la plus intensive, intégrée
et orientée vers le travail de proximité (outreach-oriented) des modèles de gestion
de cas. Développé à la fin des années 1970, le SIM a été́ l’une des 6 premières
pratiques fondées sur des données probantes reconnues pour le traitement des
personnes atteintes de schizophrénie550. Après avoir analysé́ les résultats de 25
études randomisées, Bond et collègues (2001) ont démontré́ que le SI permet
aux usagers souffrant d’un trouble mental grave de s’engager avec succès dans
le traitement551. De plus, cette approche réduit substantiellement le nombre et la
durée des hospitalisations ainsi que les symptômes négatifs, augmente la stabilité́
résidentielle et le retour sur le marché́ du travail, diminue les risques d’itinérance,
de judiciarisation et d’abus de SPA et améliore la qualité́ de vie552.
De plus, le SIM est l’une des approches qui vise à intégrer les services offerts
par les programmes-services Dépendance et Santé mentale afin de parvenir
à répondre plus adéquatement aux besoins des usagers ayant un trouble
concomitant553. Le modèle traditionnel de SIM aurait évolué rapidement pour
inclure les services en dépendance au sein des équipes multidisciplinaires, car
en les excluant le SIM traditionnel ne semblait pas être efficace pour diminuer la
consommation problématique de SPA auprès des personnes ayant des troubles
concomitants. Toutefois, les études ayant comparé l’offre d’un traitement intégré
selon une approche SIM ou une approche de gestion de cas classique ne sont pas
concluantes, et les deux approches arriveraient à des effets plutôt semblables
au niveau des jours d’hospitalisation, des symptômes psychiatriques et de la
consommation de SPA554.
110
Gestion de cas (Case Management)
PSYCHOACTIVES
Tirant ses origines de la pratique du travail social, le concept de gestion de cas ou
des services et
bonnes pratiques
plutôt ses principes fondamentaux peuvent être retracés il y a près d’un siècle,
proposés par Mary Richmond, l’une des pionnières du champ du travail social555.
D’après la SAMHSA, des experts canadiens auraient été d’ailleurs les premiers à
extrapoler les fonctions de la gestion de cas dans le domaine du traitement de la
dépendance555.
Considérée comme un élément décisif des systèmes de traitement pour les
TUS par Santé Canada, étant donné « la taille et la complexité des services de
traitement actuels »478, la gestion de cas ou case management a été définie comme
un ensemble de fonctions intégrant les composantes suivantes : 1) l’évaluation
des forces, faiblesses et besoins des usagers et la planification de leurs services
en vue de déterminer ce qui répond le mieux à leurs besoins; 2) l’appariement
des usagers aux services dont ils ont besoin; 3) les références, la liaison avec
les divers services requis ; 4) le suivi (incluant l’adhérence à la médication) et
l’évaluation des progrès des usagers; et 5) la défense des droits des usagers afin
de s’assurer que le traitement répond de manière équitable et efficace à leurs
besoins. La gestion de cas vise essentiellement à aider les usagers en traitement
à accéder à des ressources dont ils ont besoin que ce soit des ressources
externes (ex. : hébergement, formation) comme internes (ex. : développement
des compétences)478, 547. Elle cherche à établir une relation de confiance et de
respect avec les personnes utilisatrices et à leur offrir un soutien et des services
qui évoluent et s’adaptent en fonction de leurs besoins. La gestion de cas vise à
aider les usagers à acquérir des compétences nécessaires à la vie quotidienne,
à favoriser leur intégration dans la société et à prévenir leur hospitalisation556.
Comme indiqué par SAMHSA, la fonction de plaidoyer est celle qui caractérise le
plus la gestion de cas, car elle consacre ses efforts à faire en sorte que les services
s’adaptent aux usagers plutôt que l’inverse555.
Le guide publié en 2010 par Desrosiers et collègues2 mentionne que la gestion
de cas constitue une stratégie développée avant tout pour favoriser l’accès et
la continuité des services aux personnes avec un TUS. De multiples tâches sont
associées au gestionnaire de cas œuvrant dans ce domaine, requérant de ce
professionnel d’être multitâche et capable d’être confronté à de lourdes fonctions.
Ces tâches peuvent notamment aller de l’accueil, l’évaluation et l’orientation
ou l’aide conjoncturelle pour la résolution des problèmes jusqu’à la reprise de
contact si un usager abandonne son traitement, l’encouragement de la famille
pour qu’elle s’implique dans le processus de réhabilitation ou même le soutien
pour accompagner l’usager au niveau de ses obligations légales2.
111
Il existe différents modèles de gestion de cas, lesquels peuvent être assumés par
PSYCHOACTIVES
(soutien d’intensité́ variable, qui sera vu plus loin). Dans certains programmes,
des services et
bonnes pratiques
une équipe (suivi intensif – SI déjà vu à une section précédente) ou individuellement
la gestion de cas se limite à la coordination des personnes utilisatrices et à leur
orientation vers les services pertinents (modèle de courtage). D’autres modèles
(SI) offrent au contraire une prestation de services 24 heures sur 24 et 7 jours
sur 7 par une équipe pluridisciplinaire. La plupart des modèles sont de type
hybride, offrant à la fois des services directs aux usagers ainsi que du courtage3. Le
traitement communautaire dynamique est reconnu comme le modèle de gestion
de cas le mieux adapté pour offrir des services à ceux et celles qui souffrent de
maladies mentales persistantes et de troubles concomitants. Dans le modèle
du traitement communautaire dynamique, la gestion de cas est assurée par
une équipe multidisciplinaire qui offre des services intensifs au sein même de la
collectivité où vit l’usager (psychiatres, médecins de famille, travailleurs sociaux,
infirmières et ergothérapeutes)3.
D’après SAMHSA, quatre modèles de la santé mentale ont été adaptés pour le
champ de la dépendance : suivi intensif ou Assertive Community Treatment (ACT,
SI), le modèle de courtage ou généraliste, celui axé sur l’approche basée sur les
forces (développé dans une sous-section antérieure) et enfin le modèle de gestion
clinique555. Ce qui diffère dans ces modèles est l’accent mis sur certaines approches
ou certains types d’intervention (intervention dans le milieu ou dans le bureau
des intervenants, apprentissage des habitudes de vie, intégration du pouvoir
d’agir de la personne, etc.)557. Par exemple, l’approche fondée sur les forces a
été adaptée pour les consommateurs de crack, pour privilégier non seulement
l’acquisition des ressources, mais aussi la place centrale que les forces de l’usager
peuvent jouer dans son cheminement de réadaptation. L’ACT (ou le SI) a été mis
en place pour offrir aux personnes en liberté conditionnelle une large gamme de
services intégrés, y compris le traitement médicamenteux, le renforcement des
compétences et l’acquisition de ressources555.
Les études scientifiques ont rapporté que la gestion de cas favorise l’accessibilité
au traitement des adultes aux prises avec un TUS de même que le fait de revenir en
traitement ou bien de le poursuivre. Toutefois, comme mentionné par Desrosiers
et collègues (2010), l’ampleur de l’effet produit par cette intervention peut varier
considérablement probablement parce que l’approche peut prendre des formes
multiples2. Une revue de la littérature qui comparait la gestion de cas avec un
traitement traditionnel ou un autre type de traitement, et ayant examiné les
résultats de 15 essais cliniques, constatait que la gestion de cas était supérieure
aux comparateurs pour réussir la liaison avec d’autres services. Toutefois, les
preuves n’étaient pas concluantes à savoir si une telle approche permettait de
réduire la consommation de SPA558. Une méta-analyse plus récente portant sur
112
21 essais randomisés arrivait aux conclusions semblables, par rapport à un
PSYCHOACTIVES
fonctions plus traditionnelles comme la référence ou la liaison des usagers avec
des services et
bonnes pratiques
traitement traditionnel, la gestion de cas est efficace en particulier pour les
de multiples services que par rapport aux résultats du traitement559.
Soutien à l’emploi
L’emploi constitue un élément crucial pour la réadaptation. Si le non-emploi
et la pauvreté́ peuvent avoir un impact défavorable sur le traitement des TUS,
la littérature scientifique montre que le fait d’avoir un emploi et un niveau
socioéconomique plus élevé́ constituent des facteurs qui peuvent, au contraire,
exercer un impact positif sur le traitement2. De plus, le retour et le maintien à
l’emploi sont considérés comme indicateurs de réussite de la réadaptation, parce
qu’ils sont fréquemment interprétés comme « le signe d’un retour à la société
et de la reprise d’un rôle actif dans celle-ci »523. Le travail est associé à plusieurs
bénéfices pour l’usager, dont une diminution des symptômes psychologiques
(ex. : dépression), une amélioration de sa qualité de vie et une meilleure estime
de soi, notamment pour ceux présentant un trouble concomitant523. Il fournit
une structure de vie et offre également une occasion pour socialiser avec des
personnes qui adhèrent à des modèles de consommation plus sains. L’emploi
semble réduire également les risques et la sévérité des rechutes ainsi que les
récidives criminelles560.
Le soutien à l’emploi implique un accompagnement de la personne par un
intervenant sur son lieu de travail lorsque c’est nécessaire, une adéquation de
l’emploi au choix professionnel de la personne et une préparation minimale
préemploi. Le spécialiste en emploi est intégré au sein de l’équipe clinique,
notamment de type suivi intensif.
Desrosiers et collègues (2012) mentionnent que, selon les meilleures pratiques
tirées du plan d’action 2005-2006 d’Emploi Québec, l’une des mesures à privilégier
pour intervenir auprès de personnes éloignées du travail, dont les individus ayant
des TUS feraient partie, est son accompagnement tout au long du processus
d’intégration à l’emploi (Ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale, 2007; cité
par Desrosiers, 2012)523.
Malgré les bénéfices potentiels que le retour à l’emploi peut avoir sur différents
domaines de la vie des usagers, « peu d’études ont démontré que les mesures
de réinsertion ciblant la sphère occupationnelle contribuent à augmenter le taux
d’emploi des personnes dépendantes » (p. 19)523. La généralisation des résultats des
études réalisées serait compliquée par la diversité des personnes aux prises avec
des TUS; un programme efficace pour certains usagers ne le sera pas forcément
113
pour d’autres (Coviello et coll., 2004; cité par Desrosiers et coll., 2012)523.
PSYCHOACTIVES
Desrosiers et collègues (2012) ont répertorié divers programmes et activités de
des services et
bonnes pratiques
réinsertion sociale, dont la cible principale est la sphère occupationnelle des
personnes présentant un TUS523. Bien que plusieurs d’entre eux ont fait l’objet
d’une évaluation d’efficacité, les résultats ne seraient pas concluants d’après
ces auteurs, car les études ont rarement été répliquées ou elles manquent de
rigueur scientifique (absence de groupes contrôle ou de répartition aléatoire des
participants). Le lecteur pourra consulter ce guide pour se familiariser avec les
programmes suivants : 1 ) programmes à composantes multiples qui offrent, à
part le soutien à l’emploi, d’autres services tels que « soutien individuel, aide au
transport, hébergement temporaire, soins médicaux » (Access to Recovery; modèle
basé sur l’approche par étapes pour les usagers en traitement à la méthadone);
2) programmes ciblant l’emploi (Comprehensive Vocational Intervention Program;
Customised Employment Support;Vocational Problem Solving Skills).
Dans le domaine de la santé mentale, le soutien à l’emploi ou Individual Placement
and Support (IPS) représente un modèle type de programme jugé efficace pour
l’insertion des personnes adultes présentant des troubles mentaux3, 561. Il est
présenté comme une alternative aux programmes de réinsertion à l’emploi, ces
derniers jugés par Latimer et collègues552 comme « globalement peu efficaces », car
ils perpétuent la stigmatisation envers les personnes ayant des troubles mentaux
graves. L’IPS implique un accompagnement de la personne par un intervenant sur
son lieu de travail lorsque c’est nécessaire, une adéquation de l’emploi au choix
professionnel de la personne et une préparation minimale préemploi562. De plus,
le spécialiste en emploi est intégré au sein de l’équipe clinique, notamment de
type SI563.
Les études ont démontré que, comparativement aux mesures traditionnelles
de réinsertion qui impliquent une intégration graduelle au marché du travail, le
soutien à l’emploi (IPS) donne de meilleurs résultats quant à l’obtention d’un emploi
régulier, au nombre de jours travaillés et au revenu obtenu563. Selon les résultats
de 11 études, le pourcentage d’individus ayant trouvé un emploi régulier avec le
soutien à l’emploi est de 61 %, contre 23 % pour les groupes témoins564. De plus, les
participants au programme de soutien à l’emploi ont déniché un premier emploi
près de dix semaines avant ceux des groupes témoins564. Une revue systématique
plus récente portant sur une quinzaine d’études randomisées, réalisées dans des
régions rurales et urbaines, a rapporté que l’IPS était plus efficace par rapport
aux autres approches visant l’emploi, et ceci pour une multitude d’indicateurs
reliés au travail avec des différences importantes au niveau de l’obtention d’un
emploi compétitif et de la durée de l’emploi565, 566. Le programme permet en outre
114
à des personnes qui n’ont jamais travaillé précédemment à cause de leur état de
PSYCHOACTIVES
permettent aussi de croire que le soutien à l’emploi réduirait les dépenses dans
des services et
bonnes pratiques
santé de trouver un emploi régulier et rémunéré. Certaines données préliminaires
d’autres services de santé mentale, comme les services ambulatoires552, 567. Le
soutien à l’emploi fait aussi partie des six interventions pour les troubles mentaux
graves originalement jugées comme soutenues par les données probantes en
santé mentale aux États-Unis par l’Implementing EBPs Project568.
Pair aidant
D’après Perrault et collègues (2013), l’intervention par les pairs est l’une des
interventions les plus répandues dans le domaine de TUS. La participation de ces
acteurs dans la mise en place des services et des ressources « par » et « pour » les
pairs ayant traversé des expériences de vie similaires et difficiles ne constitue pas
pourtant une nouvelle approche. Les groupes d’entraide tels que les AA (introduit
dans la sous-section sur l’approche des 12 étapes) et les NA ont été créés aux
États-Unis en 1935 et 1953, respectivement, comme une alternative aux services
institutionnels3, 569. Bien que le partage des lieux communs entre personnes ayant
les mêmes problématiques semble favoriser le déploiement d’un soutien spontané
par les pairs, le soutien organisé et formel n’aurait commencé qu’avec la création
du mouvement des AA570. Il y aurait un grand nombre d’organismes gérés par et
pour les usagers, peer led et peer run services, partout dans le monde. On a estimé
qu’aux États-Unis il y aurait deux fois plus d’organismes de santé gérés par les
pairs et les familles des personnes aux prises avec des troubles de santé mentale
que ceux gérés traditionnellement par les professionnels571. Le modèle de pair
aidant s’est diversifié avec les années : organisation de pairs, groupes d’entraide,
communautés thérapeutiques, soutien en ligne ou par téléphone572.
Le pair aidant peut exercer plusieurs rôles distincts, entre autres, mentor,
accompagnateur, éducateur et défenseur des droits394. Par exemple, l’Association
Québécoise pour la promotion de la santé des personnes utilisatrices de drogues
(AQPSUD) est un organisme composé par des pairs qui souhaitent faire la
promotion de la santé, la prévention des ITSS et l’amélioration des conditions de
vie des personnes qui consomment des SPA573. Le pair aidant est pour ainsi dire
l’incarnation vivante du rétablissement et la preuve qu’il est possible de construire
une vie positive et jouer un rôle significatif dans la société3. Force est de constater
que comme leurs interventions, les pairs aidants sont appuyés par leur réussite
personnelle et leur savoir expérientiel – ce qui les distingue des chercheurs et
professionnels. Ils peuvent contribuer à redonner de l’espoir aux personnes aux
prises avec un TUS, à les soutenir dans leur processus de reprise du pouvoir
sur leur vie ainsi qu’à voir à ce que l’équipe de soins tienne compte de leurs
préoccupations et de leur volonté à participer au choix des services574. Le pair peut
115
aussi être un membre de l’équipe de soins, mais ce n’est que plus récemment que
PSYCHOACTIVES
les services de santé mentale570. En effet, comparé aux organismes et services non
des services et
bonnes pratiques
la valeur ajoutée du soutien formel par les pairs commence à être reconnue dans
professionnels, le pair travailleur bénévole ou rémunéré (peer support workers)
s’est développé plus lentement, possiblement en raison des obstacles liés à la
stigmatisation et aux stéréotypes liés aux troubles. L’embauche d’un utilisateur de
services au sein d’une équipe clinique permet à tout le personnel d’appréhender le
rétablissement comme un fait réel plutôt que comme un concept abstrait. De plus,
en embauchant un pair aidant, les services de santé peuvent favoriser l’intégration
au travail des personnes ayant des troubles en prêchant par l’exemple575.
Les interventions par les pairs ont été utilisées avec succès dans le domaine des
maladies chroniques, tels que les maladies du cœur576, le diabète577, le cancer578
et le VIH579 ainsi que dans le domaine de la santé mentale570 et des TUS570. Une
recension des écrits réalisée en 2010 montre que l’intervention par les pairs peut
apporter maints bénéfices, dont une diminution importante des taux d’admission
ou d’hospitalisation et des périodes de maintien dans la communauté plus
longues pour les usagers des services en santé mentale570. L’accompagnement
par les pairs semble aussi avoir un impact favorable sur leur confiance et estime
de soi de même que sur le plan de la qualité du soutien social et du réseau social.
Un sentiment d’espoir (croire dans un meilleur avenir) accru et une réduction de
l’auto-stigmatisation ont été aussi observés chez les usagers impliqués dans le
soutien par les pairs. Au-delà des bienfaits pour l’usager, le fait d’offrir ce soutien
peut également être bénéfique pour les pairs aidants. Une étude qualitative
réalisée auprès d’une dizaine de pairs aidants une année après la fin de leur
contrat a observé que l’estime de soi et la confiance en eux-mêmes s’étaient
également accrues. De plus, en exerçant ce rôle, les pairs aidants ont profité d’une
rémunération et de l’effet structurant que le travail peut avoir dans leur vie ainsi
que de l’acquisition de nouvelles compétences, ceux-ci étant tous des facteurs
pouvant consolider la poursuite de leur rétablissement. Pour le système, certaines
études ont mis en lumière que la communication entre usagers et professionnels
pouvait être optimisée par la participation des pairs aidants (ex. : vulgarisation de
l’information, meilleure connaissance des besoins des uns et des autres), et par la
réduction de la charge de travail pour le personnel et la bonification de l’offre de
service570.
Dans le domaine des TUS, le soutien par les pairs autres que les groupes d’entraide,
semble avoir été davantage implanté dans le cadre des services offerts aux UDI.
À Vancouver, par exemple, le Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU),
une organisation des usagers créée afin de faciliter l’adoption des pratiques
d’injection plus sécuritaires, a mis en place des projets pilotes où des pairs ont
été formés (ex. : formation en réanimation cardio-pulmonaire) selon un approche
116
de réduction de méfaits dans le but d’être en mesure d’éduquer, de soutenir et
PSYCHOACTIVES
Des études ont montré d’ailleurs que les usagers UDI impliqués dans le soutien
des services et
bonnes pratiques
même, dans certains cas, d’assister l’usager ayant besoin d’aide pour s’injecter580.
par les pairs, œuvrant en collaboration avec une équipe multidisciplinaire, étaient
plus susceptibles de s’engager dans l’évaluation, le dépistage et le traitement pour
le VHC, et ils obtenaient aussi de meilleurs résultats de traitement581. Le recours
au traitement pour le VHC est très faible chez ces usagers, il a été estimé de 1 à 6 %
dans des pays comme les États-Unis, le Canada et l’Australie. Outre les bénéfices
pour l’usager, des transformations positives ont été aussi observées chez les
dispensateurs de services ayant implanté le soutien de pairs (ex. : environnement
plus accueillant)582.
Programmes d’intervention et d’appui aux familles (PIAF)
et programme 6-12 ans
Les TUS peuvent affecter les capacités parentales, et ce, pour diverses raisons. En
effet, certains auteurs mentionnent que le temps et les ressources de ces parents
sont, entre autres, principalement orientés vers les activités de consommation
et que l’effet des SPA les rend moins attentifs aux besoins de leurs enfants. Des
études menées auprès des parents souffrant d’un TUS rapportent des taux élevés
de mauvais traitements (entre 20 à 42 %) et de comportements de négligence
envers ceux-ci (entre 11 et 31 %)583. De plus, ces études ont observé que les enfants
des parents ayant un TUS sont plus à risque de consommer des SPA, d’avoir des
ennuis avec la justice, de faire une dépression ainsi que de performer moins bien
à l’école584.
Aux États-Unis, l’enquête populationnelle National Survey on Drug Use and Health
réalisée en 2009 rapportait qu’environ 8,3 millions d’enfants âgés de moins de 17
ans vivaient avec au moins un parent qui abusait ou était dépendant de l’alcool
ou une drogue durant l’année précédant l’enquête, et environ 12 % des enfants
étaient âgés de 6 et 11 ans. La même enquête effectuée en 1997 rapportait
qu’environ 8 % des enfants américains de 17 ans et moins vivaient avec un parent
ayant une dépendance à l’alcool et qu’environ 4 % vivaient avec un parent qui avait
besoin d’un traitement pour sa dépendance aux drogues584, 585.
Le Programme d’intervention et d’appui aux familles (PIAF) et le Programme
6-12 ans s’adressent spécifiquement aux enfants, âgés entre 6 à 12 ans (1re à 6e
année du primaire) ainsi qu’à leurs parents (ou tout adulte significatif qui joue
un rôle parental à son égard) souffrant des conséquences du TUS (avec ou sans
SPA) d’un membre de son entourage. Ces programmes visent à réduire ainsi les
conséquences des TUS sur la vie familiale en augmentant et en consolidant les
facteurs de protection, notamment la relation et la communication parent-enfant
117
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
et le contrôle parental, et en réduisant des facteurs de risque comme la négligence,
l’abandon, l’abus physique et la discipline inconstante586.
Offerts sous la forme d’ateliers de groupe sur une période d’environ 15 semaines,
le PIAF s’adresse aux enfants ayant des problèmes de comportement externalisés
(ex. : violence, délinquance, consommation de SPA, etc.), tandis que les enfants ayant
des problèmes de comportement internalisés, tels que la détresse psychologique
ou la dépression, devraient être orientés au Programme 6-12 ans. Ces rencontres
abordent différentes thématiques, entre autres, la communication, la résolution
de problèmes, la gestion du stress et des émotions586.
La conception du PIAF s’appuie sur des assises du programme d’intervention
Strenthening Families Program, développé initialement aux États-Unis par Kumpfer
et collègues dans les années 1980. Le Strenthening Families Program avait été
conçu dans le cadre d’un projet de recherche financé par le NIDA afin de réduire la
vulnérabilité à l’abus des drogues des enfants d’usagers aux prises avec des TUS,
en traitement d’entretien à la méthadone ou recevant des services en externe587.
Le Centre national de prévention du crime au Canada reconnaissait le PIAF comme
étant une pratique exemplaire au chapitre de la prévention de l’abus de SPA en
tant que facteur de risque du comportement criminel, et assurait son financement
pour une durée de 4 ans (2009 à 2014). Au Québec, le PIAF est offert par le CRDMIU, le CRD de Chaudière-Appalaches et le CRD Domrémy-de-la-Mauricie – Centredu-Québec (Drummondville).
Le Programme 6-12 ans a été développé par le CRDM-IU en 2006, inspiré d’un
programme crée par le CRD de l’Outaouais et conçu selon les bonnes pratiques
établies par des programmes visant à accroître les habiletés parentales en
dépendance586. Actuellement, il est opérationnel dans les régions de Laval, de la
Montérégie et des Trois-Rivières.
Par ailleurs, une équipe de recherche (Laventure, Ferland et Blanchette, travaux
en cours) travaille sur l’évaluation de l’impact du PIAF dans le but de déterminer
dans quelle mesure ce programme est efficace dans le contexte québécois. Les
résultats de ces travaux pourraient déterminer la pertinence d’implanter un tel
programme dans d’autres régions ou contextes d’intervention (ex. : CSSS, centres
jeunesse).
Programme « Logement d’abord » (Chez soi ; Housing First)
L’hébergement autonome avec soutien ou supported housing est celui qui est de
plus en plus promu comme ressource d’hébergement pour les personnes ayant
118
des troubles mentaux, principalement des troubles mentaux graves, souvent
PSYCHOACTIVES
l’intégration progressive des personnes dans des ressources d’hébergement en
des services et
bonnes pratiques
aussi aux prises avec des TUS3. En opposition avec le paradigme qui encourage
fonction de leur évolution et apprentissages (du refuge, au logement transitoire,
puis au logement permanent : modèle du continuum de soins), l’hébergement
autonome avec soutien s’appuie plutôt sur un modèle qui soutient le placement
immédiat des usagers dans le type de résidence qu’ils préfèrent, tout en les
soutenant dans l’acquisition de leurs apprentissages. En effet, ce modèle croit
que les compétences sont plus facilement acquises si les personnes sont mises
directement en situation d’apprentissage (principes partagés par d’autres services
comme le soutien à l’emploi, mentionné plus haut dans cette section)3.
Le programme Housing First est un exemple d’hébergement autonome avec soutien
(modèle Logement d’abord), mis sur pied à New York en 1992 par l’organisme
sans but lucratif Pathway to Housing afin de réduire l’itinérance et de favoriser la
stabilité résidentielle des personnes atteintes de troubles mentaux ayant pour
une majorité des TUS588. Dans le cadre de ce programme, un suivi clinique de type
intensif est offert par une équipe interdisciplinaire et la personne participante doit
obligatoirement recevoir au minimum une visite hebdomadaire d’un intervenant.
Toutefois, la personne ne serait pas tenue de suivre un traitement pharmaceutique
ou un programme de désintoxication (ou cesser de consommer) pour obtenir et
conserver son logement589.
Comparé au modèle classique « Traitement d’abord », l’hébergement autonome
avec soutien semblerait plus efficace en particulier pour assurer la stabilité
résidentielle et diminuer les séjours à l’hôpital. Selon une étude réalisée à New
York sur une période de cinq ans, 88 % des participants de Pathway to Housing
avaient conservé leur logement, contre 47 % des participants d’un programme de
continuum de soins590, 591. Une autre étude a relevé que les personnes itinérantes
ayant des troubles mentaux graves passaient moins de temps dans les hôpitaux
lorsqu’elles étaient suivies par le programme Housing First plutôt que par le
modèle « Traitement d’abord »590, 592. Implanté à Seattle pour personnes itinérantes
ayant des problèmes sévères d’alcool, un programme Housing First a démontré
qu’il permettait de réduire la consommation d’alcool et de faire des économies
appréciables d’environ 53 % après 6 et 12 mois de participation, par rapport au coût
moyen de participation au programme par mois, indiquant donc une diminution
très importante des coûts lorsque les itinérants restaient plus longtemps dans
le programme. De plus, cette étude a observé que le programme en coûtait
beaucoup moins en charges et frais sociaux de tout genre (justice, police, soins de
santé, etc.) et ce, par rapport aux itinérants qui figuraient sur la liste d’attente de
ce programme. En fait, même après avoir soustrait ce qu’il en coûtait pour donner
un toit à la personne sans domicile fixe, les économies demeuraient au-delà de
119
50 %593. Une méta-analyse a démontré que les programmes qui combinent un suivi
PSYCHOACTIVES
une plus grande stabilité résidentielle chez les personnes itinérantes547, 575, 594.
des services et
bonnes pratiques
intensif et un soutien au logement, tel le modèle « Logement d’abord », favorisent
Le modèle « Logement d’abord » a fait l’objet d’un projet de recherche et de
démonstration pancanadien lancé en 2008 pour évaluer sa faisabilité, son
efficacité et efficience pour les personnes itinérantes ayant une maladie mentale.
Mis en œuvre dans cinq villes canadiennes, dont Montréal, ce projet a suivi 2000
participants sur une période de deux ans et selon deux types de services en fonction
du niveau de besoins des participants, soit le suivi intensif dans le milieu (SIM) et le
suivi d’intensité variable (SIV). Ce programme est connu au Québec sous le nom de
« Chez soi ». Les résultats du projet montreraient que l’intervention selon le modèle
« Logement d’abord » aurait un impact important pour augmenter la qualité de
vie et la stabilité résidentielle. Ce sont 62 % et 31 % des participants des groupes
SIM et SIV respectivement qui avaient occupé un appartement lors des 6 derniers
mois de l’étude, et 22 et 23 % durant un certain temps pour cette même période.
Outre le fait d’avoir démontré que l’approche « Logement d’abord » pouvait être
mise en œuvre dans divers contextes canadiens avec un volet de services SIM ou
SIV, cette étude a constaté que le programme était également efficace pour les
usagers d’origine ethnoculturelle et ayant des conditions de vie diverses. De plus,
cette intervention contribuerait à faire diminuer les coûts sociétaux, en particulier
chez les groupes de participants utilisant le plus de services au début de l’étude.
En effet, pour ce groupe de « grands utilisateurs de services », un investissement
de 10 dollars dans les services du programme donnait une économie moyenne
de 21,72 dollars par rapport à 9,60 dollars et à 3,42 dollars chez les participants
aux besoins élevés et modérés respectivement595. Dans le même ordre d’idées,
l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) a publié
en 2014 une revue systématique de la littérature sur l’efficacité de l’approche
« Logement d’abord » pour les personnes en situation d’itinérance vivant avec des
troubles mentaux ou des TUS. Les résultats vont dans le même sens que les études
précédemment citées, et la revue systématique confirme que cette approche est
plus efficace pour loger les personnes itinérantes avec ces profils cliniques que ne
le sont les interventions psychosociales traditionnellement offertes, bien que les
études restent encore à parfaire596.
120
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
5.3.2
À la croisée des chemins entre la dépendance
et la santé mentale
Cette section présente les bonnes pratiques déployées ou qui ont un potentiel
d’implantation tant pour les programmes-services Dépendances que de la santé
mentale.
Modèle du « quadrant » et traitement séquentiel, parallèle
ou intégré de santé mentale et de dépendance
Les intervenants œuvrant dans les programmes-services Dépendances et Santé
mentale sont souvent confrontés à des usagers qui présentent des troubles
concomitants de santé mentale et de TUS, problématique associée entre autres à
une plus grande utilisation des services, à un moins bon pronostic et à des rechutes
plus fréquentes (se référer à la section portant sur les troubles concomitants).
Il s’agit d’usagers ayant des besoins complexes et plus difficiles à aider dans
les systèmes spécialisés, travaillant trop souvent en silo413. Pour mieux aider à
répondre à ce problème, le modèle du quadrant (Quadrant Model) proposé par la
SAMHSA est « une méthode heuristique visant à obtenir des soins plus intégrés
et collaboratifs »597. Le modèle présente 4 catégories et assigne la responsabilité
des soins correspondante en fonction de la gravité des problèmes, du plus léger
au plus grave (Figure 2).
FIGURE 2. Modèle du quadrant
121
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Abus d’alcool et d’autres drogues
Grave
Léger
Catégorie III
Catégorie IV
Troubles mentaux moins graves
Troubles liés aux substances
plus graves
Troubles mentaux plus graves
plus graves
Lieu des soins
Système de traitement
de la toxicomanie
Lieu des soins
Hôpitaux, prisons, salles
d’urgences, etc.
Catégorie I
Catégorie II
Troubles mentaux moins graves
plus graves
Troubles mentaux plus graves
moins graves
Lieu des soins
Établissements de soins
de santé primaire
Lieu des soins
Système de santé mentale
Maladie mentale
Source : Center for Substance Abuse Treatment, 2005. Reproduite avec l’autorisation de SAMHSA
Grave
Le modèle du quadrant préconise des interventions séquentielles ou parallèles,
pour la majorité des situations de troubles concomitants de SPA et de santé mentale,
et essentiellement une intervention intégrée, pour les troubles concomitants
graves598, 599. Une intervention séquentielle implique un traitement prioritaire
au niveau des SPA ou problème de santé mentale selon le profil dominant de la
personne. Lorsque le traitement est finalisé dans un secteur, l’usager est référé
pour le soutien de son problème secondaire. Le traitement parallèle implique
des interventions dans les deux types de services afin de traiter simultanément
les deux troubles.
Le traitement intégré repose sur une équipe multidisciplinaire ou un intervenant
(ex. : programme seeking safety) combinant des services en dépendance et en
santé mentale et assurant la dispensation des soins à travers les services internes,
externes et résidentiels. Une liaison de type gestion de cas est aussi assurée entre
le programme-services Dépendances, Santé mentale et les autres systèmes (ou
l’intersectoriel; par exemple, le système judiciaire) lorsque c’est nécessaire600. Le
traitement intégré de dépendance et de santé mentale peut aussi être dispensé par
les équipes de SIM (introduits précédemment)601. Les interventions sont inspirées
principalement des approches cognitives-comportementales, motivationnelles et
de réduction des méfaits ainsi que du traitement psychologique intégrélvi,602.
Tel que déjà indiqué dans une section précédente (chapitre III), pour les
TUS associés aux troubles mentaux graves (ex. : schizophrénie) et au ÉSPT,
l’approche intégrée est recommandée. Pour les troubles de la personnalité et
de l’alimentation associés aux TUS, un traitement simultané serait davantage
la meilleure pratique. Enfin, pour les troubles de l’humeur ou anxieux associés
aux TUS, le traitement séquentiel de ce dernier, puis de la santé mentale, s’il y
a lieu, est plutôt recommandé168. Pour les jeunes aux prises avec des troubles
mentaux et TUS, l’approche intégrée est indiquée, incluant la TCC et familiale ainsi
que l’entrevue motivationnelle603. Selon Donald et collègues (2005), dans certaines
situations, un traitement séquentiel serait aussi adéquat, sinon supérieur, à un
traitement intégré, par exemple lorsqu’il faut améliorer la fonctionnalité ou les
habiletés cognitives d’un usager avant de lui dispenser d’autres soins, ou encore
lorsqu’un traitement intégré serait perçu comme trop exigeant pour l’usager et
pourrait être contre-indiqué pour son rétablissement à court terme604.
122
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
La thérapie psychologique intégrée (integrated psychological treatment) est un « programme d’approche
cognitive-comportementale composé de plusieurs modules à complexité croissante ». Les premières
séances sont consacrées à l’amélioration des capacités cognitives de base et les dernières, à la résolution
des problèmes liés aux relations interpersonnelles. Plusieurs études expérimentales ont prouvé que la
thérapie psychologique intégrée a des effets positifs sur les symptômes, le fonctionnement psychosocial
et la neuro-cognition des personnes atteintes de schizophrénie, indépendamment du type d’usager
(interne ou externe) et de la phase de traitement (Roder et coll., 2006; cité par Fleury et coll., 2012)3. De
plus, les résultats sont supérieurs quand elle est pratiquée sur une longue période (Briand et coll., 2005;
cité par Fleury et coll., 2012)3.
lvi
L’approche intégrée pour les troubles concomitants a fait l’objet d’une abondante
littérature, et il existerait un certain consensus en Amérique du Nord quant à
son importance pour le traitement des troubles concomitants, particulièrement
incluant des troubles mentaux graves associés à des TUS. Des études réalisées
ces deux dernières décennies montrent que l’intégration des services donnerait
des résultats supérieurs à d’autres types de traitement. Des effets significatifs
supérieurs sont généralement associés à cette approche lorsqu’elle est comparée
aux services usuels, surtout pour le taux d’hospitalisation, la judiciarisation
et, parfois, la stabilité résidentielle, la consommation de SPA et les symptômes
psychiatriques568, 605. Lorsque les troubles concomitants de santé mentale et de
TUS sont présents chez un même individu, le traitement devrait s’attarder selon
le CSAT aux deux troubles en tenant compte, entre autres, de besoins individuels,
du diagnostic et de la sévérité du trouble, la phase du traitement, le niveau de
fonctionnement, la motivation et la disponibilité du soutien597.
Si la supériorité du modèle intégré pour les TUS et les troubles mentaux semble
être bien démontrée, quelques recherches plus récentes remettent en question
la supériorité de ce modèle par rapport à d’autres structures de services (services
non intégrés ou traditionnels)606, 607. De plus, les systèmes de soins ayant été
organisés historiquement de manière séparée en Amérique du Nord, le traitement
de troubles concomitants présente de multiples défis pour les intervenants et
organisations de soins. Force est de constater que les intervenants possèdent
une expertise propre à leur champ d’action respectif, mais la plupart d’entre eux
se sentiraient plutôt impuissants et démunis face à des problématiques qui ne
relèvent pas de leur spécialité608. La structure actuelle des programmes-services
du système sociosanitaire du Québec rendrait aussi difficile le traitement intégré
de ces troubleslvii.
En 2001, le CRDM-IU et l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal
ont créé la Clinique Cormier-Lafontaine afin d’offrir un des rares programmes
existants au Québec de traitement intégré de dépendance et de santé mentale609.
Cette clinique a pour mandat d’offrir des services surspécialisés ou de 3e ligne
à des adultes aux prises avec un trouble concomitant, de soutenir les services
des partenaires (CLSC, organismes spécialisés en dépendance, etc.) pour qu’ils
assurent la continuité de la prise en charge suite à l’intervention de la Clinique
Cormier-Lafontaine, de transférer ses connaissances et d’effectuer des recherches
dans le domaine de la comorbidité610, lviii. L’usager visé est celui pour qui les services
123
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
À ce sujet, un avis de l’INESSS est à paraître au cours de l’année 2015 portant sur les modèles de
dispensation de services efficaces et sécuritaires pour les personnes ayant des troubles concomitants
de santé mentale et TUS.
lvii
L’Institut universitaire en santé mentale de Montréal (IUSMM) a démarré en 2014 un projet de
développement d’un volet pédopsychiatrique de la Clinique Cormier-Lafontaine déjà en place, en
collaboration avec le CRDM-IU (protocole en développement).
lviii
de 2e ligne n’ont pas fonctionné et une référence est nécessaire. Le modèle peut
certes être reproduit dans les régions où le nombre d’usagers le permet, mais
surtout l’expertise surspécialisée développée pourrait certainement appuyer des
initiatives régionales d’intégration des services.
D’autre part, un service de traitement intégré de 3e ligne nommé l’Unité de
psychiatrie des toxicomanies (UPT) a été mis en place en 2009 (volet clinique;
volet scientifique : 2010) au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM)
afin d’offrir un programme de traitement intégré pour les troubles concomitants
pour les usagers présentant une « comorbidité psychiatrique et médicale sévère »
(p. 39) et pour qui l’obtention de soins était difficile dans les structures de
traitement déjà existantes611.
Seeking Safety
Comme nous l’avons souligné à la section III, la prévalence d’ÉSPT parmi les
usagers ayant un TUS est élevée et la présence de ce double diagnostic a des
conséquences négatives sur la persévérance au traitement ainsi que sur l’issue
du pronostic. C’est dans cette optique que certains programmes visant à traiter
simultanément ces deux problématiques ont été créés dans la dernière décennie,
dont le programme développé par Najavits (2013) aux États-Unis et nommé
Seeking Safety (SS). Le programme SS propose un traitement intégré basé sur
l’approche cognitive comportementale et interpersonnelle, et dont l’un de ses
composants clés est la gestion de cas (abordé plus haut dans la section 5.3.1.4) et
le développement des capacités d’adaptation ou coping skills. Cette intervention,
traduite en plusieurs langues et manualisée, aborde 25 sujets et peut être offerte
en individuel et en groupe. D’après une revue systématique récente (2013), il s’agit
du programme le plus examiné parmi les programmes traitant cette comorbidité,
et celui qui montrerait des effets positifs tant pour le TUS que pour l’ÉSPT612.
Formations croisées
Le modèle de formation croisée (cross training) offrirait d’après Perreault et
collègues (2009) la possibilité de mieux outiller les intervenants en favorisant
« le partage d’une vision commune, d’une compréhension des rôles de chacun
et de la capacité d’interagir efficacement en contexte de situations prévues ou
imprévues ». Cet objectif serait d’autant pertinent, selon ces auteurs, dans le
124
contexte de transformation du réseau et d’intégration du dispositif de soins613.
PSYCHOACTIVES
Par ailleurs, étant donné l’importance que le traitement intégré revêt pour
des services et
bonnes pratiques
le traitement des troubles concomitants et les défis rencontrés pour son
implantation, le CSAT aux États-Unis et Santé Canada recommandent d’implanter
des formations croisées par rotation positionnelle comme stratégie centrale
en vue d’améliorer l’efficacité des interventions et le développement d’un système
de soins intégrés pour ces usagers168, 614.
La formation croisée est définie comme une stratégie d’apprentissage qui cherche
essentiellement à faciliter l’émergence de « connaissances interpositionnelles
pour chacun des partenaires impliqués » (p. 146) par l’entremise d’une série de
techniques interreliées : la clarification positionnelle (compréhension du rôle de
chaque membre d’une équipe), l’observation positionnelle (ajoute une composante
d’observation aux échanges portant sur les rôles et responsabilités de chaque
membre de l’équipe) et, enfin, la rotation positionnelle (combine la présentation
et l’observation avec la mise en œuvre des tâches et responsabilités) (Stagl et coll.,
2007; cité par Perreault et coll., 2009)613.
La rotation positionnelle consiste, quant à elle, plus précisément à la réalisation de
stages d’immersion par des intervenants en dépendance dans un milieu clinique
destiné aux troubles mentaux sévères et, vice-versa. Les échanges de personnel
favoriseraient une meilleure connaissance et compréhension des intervenants et
des réseaux des deux secteurs, ce qui pourrait faciliter le processus de référence
d’un réseau à l’autre. Cette mesure contribuerait également à l’acquisition de
connaissances et l’intégration de nouveaux processus cliniques permettant un
traitement intégré plus efficace des troubles concomitants au sein de chacun
des systèmes de services608. Notons que le but poursuivi n’est pas de rendre les
intervenants capables d’effectuer le travail d’autres professionnels, mais plutôt
de créer un environnement de collaboration amélioré, capable de répondre
adéquatement aux besoins des usagers615.
Des études auraient démontré l’efficacité de la formation croisée pour
l’amélioration de la performance des équipes de travail dans divers domaines. En
2003, un projet a été implanté à l’Hôpital Douglas au Québec et depuis, près de
3000 intervenants ont participé aux formations croisées. Initiés par le Comité des
partenaires en santé mentale du Sud-Ouest de Montréal (COPASM), le programme
de formation croisée comprend deux éléments fondamentaux : les sessions
d’échange en ateliers et les rotations du personnel615. Le CRD Domrémy-de-laMauricie − Centre-du-Québec (CRD-DMQ) a aussi implanté un projet de formation
croisée en association avec le CSSS de l’Énergie, service offert par les équipes
pluridisciplinaires des Centres d’intégration communautaire (CIC) qui offrent
125
des services directement dans le milieu de vie pour rejoindre des personnes
PSYCHOACTIVES
de dispensation de services (schizophrénie : 70 % ; trouble bipolaire : 24 %). La
des services et
bonnes pratiques
aux problématiques plus complexes et réfractaires aux modèles traditionnels
formation croisée semble avoir eu des impacts favorables au niveau du sentiment
de compétence perçu par les intervenants ayant participé au projet, tant au
niveau du savoir en lien avec l’autre problématique comme du « savoir-faire » en
matière des troubles concomitants. Le projet a favorisé les liens entre les deux
réseaux, le CRD-DMQ et le CIC. Des obstacles ont aussi été rapportés par Bertrand
et collègues (2008), entre autres que les besoins de formation des intervenants en
dépendance ne concernaient pas nécessairement les troubles mentaux sévères,
que l’accès aux services était encore difficile et que l’encadrement des échanges
cliniques comportait certaines lacunes608.
Réseaux intégrés de services
Les lacunes d’intégration des services sont ciblées parmi les principaux problèmes
actuels des systèmes sociosanitaires. C’est dans ce contexte que les réseaux
intégrés de services ont d’abord été mis de l’avant comme solution à la refonte
de l’organisation des services616, 617. Ils représentent l’un des modèles les plus
holistiques de refonte du système de soins, visant à mieux coordonner les
structures, les processus, les lignes de services, les pratiques et les trajectoires
de soins. Les réseaux intégrés de services se définissent comme un ensemble
d’organisations qui distribuent un continuum de services coordonnés à une
population et qui sont tenues collectivement responsables financièrement
et cliniquement de leurs effets sur le système et sur la santé de l’usager618. Ils
marquent une rationalisation accrue du dispositif de soins et de la formalisation de
la collaboration, incluant l’intégration de différentes stratégies visant à améliorer
la dispensation des soins (planification stratégique, guichet d’accès aux services,
grille standardisée d’évaluation de besoins, agent de liaison, etc.)619. Les réseaux
intégrés visent à mieux orchestrer sur une base territoriale : 1) l’intervention
clinique – meilleure prise en charge de l’usager dans la communauté et meilleure
continuité effective des services, incluant une hiérarchisation adéquate du
dispositif de soins et un système axé sur le rétablissement des personnes; 2)
les procédures structurelles ou administratives qui soutiennent le dispositif
clinique – meilleure compatibilité et meilleure intégration des organisations et des
systèmes de gouvernance, d’allocation des ressources et de gestion, incluant les
systèmes d’information et de reddition de comptes; 3) l’action des professionnels
au dispositif de soins, particulièrement les médecins620-622. Plus particulièrement,
l’intérêt d’une forte gouvernance interreliée sur le plan stratégique (c’est-à-dire
les décideurs et les cadres supérieurs), tactique (c’est-à-dire les gestionnaires
clinico-administratifs et les cadres intermédiaires) et opérationnel (c’est-à-dire les
intervenants « sur le terrain ») a été mis en relief623. Les liens informels basés
126
sur la confiance et la bonne volonté des individus, bien qu’essentiels, sont jugés
PSYCHOACTIVES
de culture de collaboration624. Les réseaux intégrés de services soutiennent une
des services et
bonnes pratiques
insuffisants, particulièrement dans des réseaux complexes et là où il existe peu
restructuration importante du système de santé, jugé traditionnellement comme
fonctionnant en silo et insuffisamment en interdisciplinarité. L’implantation de ces
réseaux représente donc un défi de taille en raison de l’ampleur et de la complexité
des changements à mettre en œuvre et des régulations à synchroniser618, 625, 626.
Les réseaux intégrés de services ont été mis en place dans plusieurs domaines de
santé, particulièrement pour les usagers aux prises avec des troubles chroniques
ou grandement vulnérables, tels que les personnes âgées en perte d’autonomie,
le diabète, les jeunes en difficulté, pour le VIH/SIDA. Ce modèle mériterait aussi
une réflexion quant à son adaptation pour le programme-services Dépendances
et particulièrement pour les troubles concomitants de santé mentale et TUS.
Modèle des soins chroniques
Le modèle des soins chroniques développé par Wagner, Bodenheimer et collègues
(1998) au MacColl Institute for Health Innovation est l’un des plus connus et étudiés
pour la gestion de ces soins627. Il a été adapté dans plusieurs pays en réponse à
la croissance du fardeau des maladies chroniques628. Il a notamment été déployé
pour la prise en charge du diabète, des maladies cardiaques, des maladies
pulmonaires obstructives chroniques, du cancer, de l’arthrite et, en santé mentale,
surtout pour la dépression3. Les TUS étant souvent conçus comme une maladie
chronique notamment par des organisations américaines de renom comme
l’ASAM629 (voir section I), la présentation de ce modèle est tout à fait pertinente.
Ce modèle met l’accent sur l’amélioration du travail des omnipraticiens (porte
d’entrée et de référence du système de santé) en lien avec les équipes de soins et
l’engagement des usagers dans leur rétablissement (interaction entre l’usager et
une équipe intégrée), mais intègre aussi une vision holistique de l’organisation des
services dans le but d’assurer des soins de qualité. Le modèle de soins chroniques
réoriente les soins aigus, réactifs et axés sur la procédure, vers une stratégie de
gestion proactive qui met l’accent sur des pratiques de soins préventifs et de soins
en continu axés sur l’usager et offerts par des équipes multidisciplinaires qui
utilisent de nouvelles technologies de l’information pour anticiper et prévenir la
récurrence des rechutes630.
Ainsi, le modèle des soins chroniques nécessite des changements organisationnels
dans les six domaines suivants : 1) l’organisation et la prestation des soins;
2) le soutien à l’autogestion des soins; 3) le soutien à la décision clinique; 4) le
développement d’un système d’information clinique; 5) l’utilisation des ressources
de la communauté; 6) l’organisation d’ensemble du dispositif de soins627, 631, 632.
127
D’une façon globale, les différentes composantes du modèle ont été associées
PSYCHOACTIVES
santé633. Ce modèle démontre aussi, en général, une amélioration des processus
des services et
bonnes pratiques
à l’amélioration des conditions de santé et à la réduction des coûts de soins de
de soins et de l’autogestion des soins (introduit plus loin). Certaines barrières à
l’implantation et à la réussite du modèle ont aussi été soulignées, telles que la
complexité de modèle; le manque de soutien des acteurs locaux au développement
du modèle; l’inadéquation de l’organisation d’ensemble des soins primaires;
le sous-déploiement des systèmes d’information; certaines caractéristiques
liées aux professionnels de la santé, dont le roulement du personnel ainsi que
l’absence d’appropriation des changements et de participation à ceux-ci634-636.
Les études démontrent ainsi la difficulté d’implantation optimale du modèle de
soins chroniques dans ses différentes composantes ainsi que du transfert des
connaissances aux contextes empiriques de soins637-639. Ces constats ont entre
autres débouché sur l’élaboration d’instruments visant à préparer les organismes
à l’introduction de ce modèle (organizational readiness for change)640, 641. Il y aurait
intérêt à réfléchir comment ce modèle pourrait bénéficier au programme-services
Dépendances et y être adapté. Notamment, dans les orientations politiques en
dépendance, les médecins de famille (pôle central du modèle de soins chroniques)
n’ont pas fait l’objet de cible d’intervention particulière; ils sont pourtant la porte
d’entrée, d’orientation et de référence aux services dans le système de santé et
des services sociaux.
Tel que déjà noté à la section I, aux États-Unis, les TUS ont été définis comme
une maladie chronique du cerveau, et l’application de la loi Patient Protection
and Affordable Care Act (PPACA) et la Mental Health Parity and Addiction Equity Act
(the Parity Act) auront des implications de taille pour l’offre de service dispensée
aux personnes ayant des TUS, car ces dernières seront traitées pour la première
fois comme des malades chroniques. Toutefois, même si ce cadre législatif
pourrait favoriser la transformation des services américains vers un modèle de
soins chroniques pour le traitement de TUS, cette réorientation peut s’avérer
compliquée, d’après McLellan et collègues (2014)630. Ils mentionnent que les TUS
« n’ont jamais été traités, assurés ou évalués aux États-Unis comme les autres
maladies chroniques ». Depuis la fin des années 1960, les programmes américains
spécialisés pour le traitement du TUS, séparés non seulement géographiquement,
mais aussi financièrement et culturellement du reste du système de santé, ont
traité les TUS comme n’étant qu’une maladie aiguë. Selon ces auteurs, cette
ségrégation aurait contribué à que cette problématique soit souvent négligée par
les soins primaires.
Des études menées pour évaluer le modèle de soins chroniques pour le traitement
de plusieurs conditions chroniques, y compris la dépression, ont conclu qu’il était
un modèle efficace, qui était accueilli favorablement tant pour les usagers que
128
pour les médecins et qu’il ne coutait pas plus cher que le modèle traditionnel de
PSYCHOACTIVES
analyse comparative pour évaluer dans quelle mesure et comment le modèle de
des services et
bonnes pratiques
soins. Quant aux TUS, McLellan et collègues (2000) ont récemment réalisé une
soins chroniques pourrait être implanté dans les soins primaires pour traiter les
TUS, en utilisant comme comparateur le diabète de type 2. Les résultats de cette
analyse suggèrent que la gestion plus proactive de la maladie par une équipe
de soins interdisciplinaire, ou la progression de la problématique et sa sévérité
déterminent les actions à déployer en termes de traitement, tel qu’effectué par
les équipes de soins du diabète type 2, sont susceptibles d’être appliquées pour
des équipes de soins primaires dans le cadre du traitement des TUS, et devraient
offrir des résultats potentiellement comparables dans ce domaine. De plus, selon
McLellan et collègues (2000), la mise en place du modèle de soins chroniques
sur l’organisation des soins de première ligne aurait le potentiel non seulement
de réduire la consommation problématique des SPA, mais aussi d’améliorer
le traitement des autres troubles chroniques concomitants et de réduire les
coûts associés aux services de santé. Outre les écrits indiquant le potentiel
d’applicabilité théorique du modèle de soins chroniques dans le programmeservices Dépendances192, la seule revue systématique effectuée n’a pas permis
de trouver d’études randomisées comparant ce modèle avec d’autres modèles
de services pour le traitement des TUS642. Étant donné que le modèle de soins
chroniques est encore très récent dans le programme-services Dépendances, la
recherche y est encore limitée630.
5.3.3
Santé mentale : approches cliniques, stratégies
et modèles
Approche de soins centrés sur les usagers
(Patient-Centered Medical Home Approach)
L’approche de soins centrés sur les usagers ou patient-centered care a été reconnu
par l’Institut of Medicine aux États-Unis comme une composante essentielle de
toute initiative visant à améliorer la qualité des services de santé offerts, et des
investissements de grande échelle ont été consacrés dans ce pays pour améliorer
l’implantation de cette approche643, 644. Une prestation des soins basée sur cette
approche respecte les valeurs, les préférences et les besoins de l’usager, tout
en intégrant la notion de responsabilisation de ce dernier. De plus, étant une
alternative au modèle centré sur la maladie, l’approche centrée sur l’usager
préconise l’information, la communication et l’éducation de l’usager (ex. : nouvelles
technologies visant à soutenir l’usager et les fournisseurs de soins), son soutien
émotionnel, la participation des membres de son entourage dans la prestation
129
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
des soins adressés aux usagers ainsi que la coordination et la continuité des soins
(ex. accompagnement de l’usager par une équipe des soins le long du continuumde la prévention au traitement)645. Des études ont constaté que l’introduction de
cette approche dans les soins permettait de diminuer les séjours à l’hôpital, de
réduire les coûts liés aux soins, d’augmenter la satisfaction tant de l’usager que du
fournisseur de soins, de faciliter le travail en équipe interdisciplinaire, d’améliorer
la sécurité et réduire les réclamations pour négligence médicale, d’augmenter la
rétention des employés et, enfin, d’encourager les soins auto administrés646, 647.
En tenant compte des forces des modèles de la medical home et des initiatives
instaurées au Canada dans le cadre des réformes des soins primaires, le CMFC
recommandait en 2009 l’introduction du concept de medical home pour que la
population canadienne reçoive des soins de première ligne « axés sur ce qu’il y a de
mieux pour eux (les usagers) et non pour les systèmes ou ses prestataires ». Défini
comme un modèle ou une philosophie de soins primaires centrés sur l’usager,
le medical home est un modèle déterminé à assurer la qualité et la sécurité des
soins tout en améliorant leur accès. Il vise à ce que les usagers aient un médecin
de famille qui dispense et dirige leurs soins médicaux, que les soins soient de
nature biopsychosociale et qu’ils soient coordonnés, continus et complets et
offerts par une équipe interprofessionnelle648. L’approche medical home avait
été originalement développée en pédiatrie649 pour être adaptée aux soins de
première ligne par l’American Academy of Family Physicians (AAFP) dans les années
2000, et considérée ces dernières années à l’échelle internationale comme étant
un modèle qui améliore la prestation des soins de première ligne et l’accessibilité
pour les usagers650.
Le medical home, s’intégrant dans le modèle des soins chroniques, vise à
optimiser la relation usager-médecin de famille (continuité relationnelle, alliance
thérapeutique), dont l’inscription des usagers représente une composante
centrale3. Dans le contexte actuel du Québec, où environ 25 % de la population
est sans médecin de famille et où le recours au sans rendez-vous est important,
particulièrement pour les usagers vulnérables651, cette approche est des plus
pertinentes. À la périphérie de ce modèle, les changements de pratique des
omnipraticiens en faveur d’une meilleure prise en charge de la population
sont également promus, tels que le travail en médecine de groupe (incluant
de plus en plus des infirmières praticiennes spécialiséeslix de première ligne et
d’autres intervenants psychosociaux); la rémunération autre qu’à l’acte (salaire,
tarif mixte incluant des paiements forfaitaires, capitation); la rémunération par
résultats de santé, selon l’inscription des usagers vulnérables et des pratiques
interprofessionnelles652-654.
L’intégration de la santé mentale incluant la dépendance et la santé
comportementale dans les Patient-Centered Medical Homes serait de plus en plus
130
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Comme indiqué par l’Ordre des infirmières du Québec, l’infirmière praticienne spécialisée « dispense
des soins infirmiers avancés et effectue des activités médicales autorisées par règlement du Collège des
médecins du Québec afin de gérer, en collaboration avec le médecin, les problèmes de santé aigus et
chroniques dans un domaine de spécialité spécifique ». Sa pratique serait essentiellement consacrée à des
soins directs axés sur le traitement et le suivi des personnes présentant un problème de santé complexe,
chronique ou encore des épisodes aigus dans un domaine de spécialité ou en soins de première ligne. »
(OIIQ, site Internet).
lix
préconisée depuis les dernières années, et certaines expériences pilotes aux
États-Unis ont été mises en place (Vermont) avec des résultats prometteurs655.
L’ASAM souligne que le Patient-Centered Medical Homes fournit « le meilleur cadre
pour coordonner la prévention de la maladie et la promotion de la santé », et en
conséquence les efforts de prévention et de dépistage des TUS doivent être mis
en œuvre dans cet espace. L’ASAM reconnait l’importance d’intégrer la prévention
des TUS dans la première ligne et la pertinence des medicals homes pour faciliter
l’accès et la disponibilité des soins pour les personnes aux prises avec un TUS656.
Soutien à l’autogestion des soins (Training in Illness Self-Management)
Le soutien à l’autogestion des soins consiste à offrir de manière systématique
des services ou des interventions d’information et d’encadrement aux personnes
atteintes d’une maladie chronique dans le but de les soutenir dans l’acquisition de
la confiance, de la motivation et des compétences indispensables à une gestion
plus réussie de leur maladie, en tenant compte des répercussions de celle-ci sur
les plans physique, social et émotionnel de l’individu et sa famille3, 657. Ce soutien
comprend une évaluation régulière des progrès et des problèmes rencontrés,
du soutien pour la résolution des problèmes et pour la définition des objectifs.
L’intégration de l’autogestion des soins est conçue comme un processus continu
qui peut être temporairement équilibré puis reprend de nouveau face à une
modification de la maladie ou de la situation de la personne658. Ce soutien peut
prendre la forme par exemple des guides d’autogestion, d’ateliers, de programmes
interactifs en ligne ou par téléphone ou d’une combinaison de ceux-ci.
Cette approche, plus fréquemment étudiée pour des conditions médicales
chroniques, notamment le diabète, favorise le contrôle de la maladie et de la
douleur (ex. : arthrite) de même que l’adhérence aux médicaments. De plus,
les usagers participant à des programmes inspirés par cette approche ont une
meilleure connaissance de la maladie qui les afflige et un sentiment d’efficacité plus
développé, ils rapportent une meilleure qualité de vie et obtiennent de meilleurs
résultats en lien avec leurs objectifs de traitement657, 659, 660. Toutefois, les usagers
ne sont pas les seuls à bénéficier de ce type de soutien. En permettant aux usagers
de participer plus activement à leurs soins, ces bénéfices sont aussi ressentis par
le système de santé. L’autogestion des soins s’est avérée efficace pour diminuer
les consultations dans les services d’urgence et les séjours à l’hôpital. De plus,
les études montrent notamment une diminution des complications médicales,
131
car les usagers qui participent à un programme d’autogestion des soins suivent
PSYCHOACTIVES
convenablement lorsque confrontés à des problèmes657.
des services et
bonnes pratiques
mieux leurs symptômes, et ils sont en mesure de prévenir, voire de réagir plus
L’approche a aussi été examinée chez des populations ayant des troubles mentaux
graves comme la schizophrénie, la dépression et le trouble bipolaire avec des
résultats prometteurs pour améliorer la symptomatologie et le fonctionnement
social de ces individus661 ainsi que leur qualité de vie, la responsabilisation ou
autonomie personnelle (empowerment)662-664. Des études plus récentes montrent
également que les usagers rapportaient avoir adopté des attitudes plus positives
envers leur rétablissement et des sentiments d’espoir665.
Au Canada et ailleurs, les taux des maladies chroniques sont de plus en plus
élevés en raison du vieillissement de la population (cancer, ostéoporose,
Alzheimer, etc.) et de l’augmentation de certaines maladies comme l’asthme et
le diabète. Le fardeau des maladies chroniques est lourd tant pour les individus
et leurs familles que pour le système des soins, en particulier pour les usagers
ayant de multiples morbidités, en termes d’utilisation des ressources. On a estimé
que les coûts associés aux soins des Américains ayant au moins trois conditions
chroniques représentaient chaque année 89 % des dépenses de l’assurance
maladie (Medicaid)666.
Malgré les résultats prometteurs du soutien de l’autogestion des soins pour les
usagers et pour le système de santé et de l’appui des experts et des associations
médicales pour son implantation, cette approche n’est à ce jour qu’en partie
appliquée et intégrée aux soins courants. En effet, un sondage réalisé en 2008
indique que la moitié au deux tiers des Canadiens atteints de maladies chronique
seulement ont déclaré que leur fournisseur de première ligne les avait questionnés
sur leurs objectifs de santé657.
L’autogestion des soins, étant reconnue comme une approche appropriée pour le
traitement d’un large éventail de maladies chroniques, qui encourage les individus
à assumer la responsabilité de leur propre rétablissement, pourrait être appliquée
au TUS, particulièrement ceux ayant un profil chronique667. En effet, tel que
rapporté préalablement, un nombre croissant de données probantes montrent
qu’une grande proportion d’usagers ont un tel profil, pouvant être traité à cet
égard d’une façon similaire à d’autres conditions chroniques, telles que le diabète,
l’asthme et l’hypertension où les approches d’autogestion ont été démontrées
efficaces (ex. : caractère étiologique multi causal, taux de réussite des traitements
et taux d’adhérence au traitement semblable)667.
132
Soutien à intensité variable (SIV) (Intensive Case Management)
PSYCHOACTIVES
Le soutien d’intensité́ variable (SIV) est une intervention qui assure une
des services et
bonnes pratiques
continuité́ de soins aux personnes ayant des troubles mentaux graves, mais
dont l’intégration dans la communauté́ est moins entravée par la maladie que
dans le cas du suivi intensif (SI, SIM). Il s’agit habituellement d’une intervention
individualisée, peu intensive (ex. : une visite hebdomadaire ou moins de deux
visites par mois). L’intervention vise surtout le maintien dans la communauté́
et l’amélioration de la qualité́ de vie des personnes ayant des troubles mentaux
graves par le développement des aptitudes individuelles et l’accompagnement.
Le SIV accorde une grande importance au développement de l’autonomie de la
personne et à son autodétermination dans une perspective d’appropriation du
pouvoir d’agir (empowerment). Les services sont surtout dispensés directement
dans le milieu (domicile de la personne, cafés, organismes communautaires,
etc.), et s’adaptent aux changements que vit la personne dans son quotidien. Le
gestionnaire de cas évalue les besoins de l’usager, développe avec lui un plan
d’intervention ou un plan de services individualisé, dispense certains services et
coordonne les rendez-vous avec les autres dispensateurs de soins (CSSS, médecin
de famille, organismes communautaires, etc.). La fréquence des rencontres entre
la personne utilisatrice et son intervenant est modulée en fonction des besoins de
la personne. Les services sont offerts habituellement pour une durée limitée. Le
nombre d’usagers suivis par un gestionnaire de cas varie considérablement, mais
un maximum de 25 personnes est habituellement recommandé668. Alors que le SI
doit nécessairement être pris en charge par un établissement du réseau public (en
raison de la présence d’un psychiatre dans l’équipe), le SIV peut être assumé tout
autant par un organisme public que par un organisme communautaire, constitué
exclusivement ou non pour offrir un tel service. Ainsi, le premier organisme à offrir
un service de SIV au Québec a été́ l’organisme communautaire Maison les Étapes
(Forward House) en 1957547.
Suivi systématique
Le modèle du suivi systématique s’apparente à la gestion de cas, mais il a été́ utilisé
originellement en santé physique et pour les soins en institution, particulièrement
à l’hôpital (soins aigus). Cependant, il tend de plus en plus à s’appliquer au secteur
de la santé mentale. Il est notamment ciblé comme stratégie à implanter par les
équipes de santé mentale en CSSS, dans les orientations ministérielles sur les
soins de santé́ mentale de première ligne669. Il vise à établir un continuum de soins
répondant aux besoins des usagers en fonction de résultats attendus. Le modèle
comprend trois composantes centrales: 1) les cheminements cliniques élaborés
autour de plans d’intervention; 2) la gestion de cas; 3) le repérage, l’analyse et la
correction des écarts670. Il implique une coordination des services et un travail
interdisciplinaire important des équipes de soins. Ricard et collègues (2005)
133
relèvent ainsi ce que permet le cheminement de soins interdisciplinaires, dispositif
PSYCHOACTIVES
usager, le volume d’activités et les coûts rattachés aux soins et services requis pour
des services et
bonnes pratiques
pivot de ce modèle: il s’agit « 1) d’identifier les besoins prioritaires reliés à un
cet usager durant l’épisode de soins; 2) d’identifier les ressources participantes;
3) de fournir un échéancier précis; 4) de lister les activités cliniques de l’équipe
interdisciplinaire; 5) d’identifier la durée de séjour; et 6) de s’assurer que l’offre
de soins et service planifiée se concrétise en confiant cette responsabilité́ à une
gestionnaire de l’épisode de soins (parfois nommée coordonnatrice de suivi) qui
voit à minimiser les dédoublements et les délais dans le processus de soins en
identifiant les variances » (p. 3)671. Toujours d’après Ricard et ses collègues (2008),
les recherches scientifiques sur le suivi systématique seraient peu nombreuses
et difficilement comparables, tout particulièrement dans le secteur de la santé
mentale. L’introduction récente du suivi systématique dans certaines unités de
soins psychiatriques au Québec a mis en relief la difficulté́ d’implantation de
ce modèle (entre autres par manque de confiance dans les outils utilisés, une
perception de charge de travail supplémentaire, une manque d’engagement et de
collaboration des médecins et de l’ensemble de l’équipe multidisciplinaire), mais
également une amélioration émergente de la collaboration interprofessionnelle et
des processus de soins visant l’instauration de continuums répondant davantage
aux besoins des usagers672.
Soins partagés ou de collaboration (Shared-Care)
Les soins partagés ou de collaboration impliquent la collaboration des
omnipraticiens, des spécialistes et des ressources psychosociales. Ce modèle
a surtout été développé dans le programme-services de santé mentale
(omnipraticiens-psychiatres spécifiquement). Nous présentons ce modèle, car
il pourrait être utilisé par le domaine de la dépendance en vue d’’améliorer ses
services (particulièrement : psychologues-autres professionnels de soins). En
santé mentale, à l’origine, les efforts ont surtout porté sur le renforcement de la
coordination omnipraticiens-psychiatres, ce qui explique le glissement progressif
d’appellation vers les soins de collaboration673, 674. Différents modèles de soins
partagés en santé mentale sont recensés dans la littérature. Le modèle de
coordination-consultation (consultation-liaison model) correspond à celui privilégié
par le MSSS avec la fonction de psychiatre répondant ou consultant pour les
omnipraticiens et les équipes de santé mentale de première ligne en CSSS dans la
réforme actuelle en santé mentale (Politique de santé mentale)675. Le psychiatre,
aidé ou non d’une équipe multidisciplinaire spécialisée, est étroitement associé
à un groupe d’omnipraticiens et soutient ces derniers dans la dispensation des
soins de santé mentale par différentes stratégies (visite sur place, rencontre avec
l’usager ou l’omnipraticien ou avec l’équipe de soins, ligne téléphonique ou courriel
facilitant l’accès du psychiatre et de l’équipe spécialisée, etc.)676. Les psychiatres
ou autres professionnels tels que les psychologues spécialistes des TUS en CRD
134
pourraient aussi soutenir les omnipraticiens, qui sont la porte d’entrée aux
PSYCHOACTIVES
SPA. Dans le modèle accompagnement/liaison (attachment model), un ou plusieurs
des services et
bonnes pratiques
services de santé, pour la détection, le traitement et l’orientation adéquate des
professionnels de la santé mentale sont intégrés pleinement à l’équipe de soins
primaires677, 678. Le « modèle de soins primaires de qualité » de Bower et Gilbody
(2005) comporte aussi ces deux composantes que sont la consultation-liaison et
les soins de collaboration. La première inclut des stratégies visant à améliorer la
formation des omnipraticiens en santé mentale et à faciliter les références aux
psychiatres au besoin (ou cela pourrait aussi être à une équipe psychosociale
en CRD). La deuxième composante (soins de collaboration) est construite sur la
consultation-liaison, mais inclut des gestionnaires de cas, qui font la liaison entre
les usagers et les médecins (omnipraticiens et psychiatres)679.
Globalement, les différents modèles de soins partagés varient en regard de
l’intensité du soutien accordé aux omnipraticiens (ou à d’autres intervenants de
première ligne, notamment les équipes de santé mentale en CSSS au Québec)
par les psychiatres ou les équipes psychiatriques (autres dispensateurs possibles
dans d’autres domaines dont les TUS). Le meilleur modèle à implanter dépend des
contextes (lieux de pratique, organisation d’ensemble du dispositif de soins, etc.)
et du profil clinique des usagers. Les modèles peuvent inclure les composantes
suivantes : 1) le soutien informel des omnipraticiens par les psychiatres – ou autres
spécialistes pertinents (communauté de pratique); 2) la présence d’omnipraticiens
spécialisés en santé mentale incluant les TUS; 3) la formalisation de procédures
rapides de référence et de consultations téléphoniques des omnipraticiens
aux psychiatres (ou autres spécialistes); 4) des programmes de formation, de
coaching clinique et d’outillage pour les omnipraticiens; 5) l’intervention directe
de professionnels de la santé mentale ou des CRD dans les cliniques médicales
des omnipraticiens (ou CSSS-CLSC), laquelle implique des consultations entre
omnipraticiens et intervenants de la santé mentale, ou des consultations entre
usagers et professionnels de la santé mentale et des TUS incluant ou non les
omnipraticiens et, possiblement, l’intégration de la coordination des usagers
par l’intermédiaire de gestionnaires de cas établissant un suivi étroit avec les
omnipraticiens680.
Des lignes directrices sur les soins partagés ont été publiées à la fin des années
1990 par le CMFC et l’Association des psychiatres du Canada673,
674
et, tout
récemment, par le CMFC en collaboration avec le Groupe de travail sur les soins
partagés en santé mentale673, 674. L’implantation des soins partagés est au centre
des priorités des systèmes de santé mentale les plus performants, comme en
Grande-Bretagne et en Australie681. L’ACRDQ réfléchit actuellement à l’adaptation
et au déploiement de ce modèle pour le programme-services Dépendances. La
majorité des études qui s’intéressent aux meilleures pratiques de collaboration en
santé mentale ont abordé la dépression682. Elles confirment qu’un partage des soins
135
apporte des bénéfices supérieurs à l’intervention d’un seul professionnel683-687. Les
PSYCHOACTIVES
interventions axées sur la collaboration688-691. Bien que les études soient encore
des services et
bonnes pratiques
usagers ayant une dépression majeure sont ceux qui répondraient le mieux aux
peu nombreuses682, des résultats probants ont aussi été signalés pour les troubles
graves de santé mentale.
CONCLUSION
Ce rapport permet d’effectuer un certain bilan de la littérature sur la prévalence,
l’utilisation des services et les bonnes pratiques concernant les TUS, afin de
familiariser les personnes intéressées au programme-services Dépendances sur
ce sujet et de contribuer à la réflexion visant l’amélioration de l’offre de service de
ce secteur clé des services de santé et des services sociaux.
Après avoir défini les SPA, nous avons présenté dans la première section les
prévalences sur la consommation de SPA : d’une consommation d’alcool à faible
risque à une consommation à risque et les TUS tant pour l’alcool que pour les
drogues. Bien que la consommation d’alcool ne comporte qu’un faible risquelx
pour une grande majorité de la population, une proportion importante présente
une consommation au-delà des limites d’une consommation modérée. À l’échelle
mondiale comme au Québec, cette consommation problématique (avec et sans
diagnostic) d’alcool est plus courante chez les hommes que chez les femmes. En
2012, environ 6 millions de Canadiens (21,6 %) satisfaisaient aux critères associés
à un TUS-alcool ou drogue- à un moment ou à un autre au cours de leur vie- et
près de 600 000 personnes (4,4 %) au cours des 12 mois précédents l’enquête.
Force est de constater aussi que les jeunes âgés de 15 à 24 ans étaient le groupe
d’âge présentant le taux de TUS le plus élevé13. Au Québec, cette problématique
a affecté environ 1,2 million de personnes (17,8 %) au cours de leur vie et environ
260 000 personnes (3,9 %) au cours de 12 derniers mois. En ce qui concerne le
TUS-alcool spécifiquement, la prévalence était de 3,2 % au Canada et de 2,7 %
au Québec au cours des 12 derniers mois, nettement supérieur par rapport au
TUS-drogues. Quant à la consommation de drogues, le cannabis est la SPA illicite
la plus consommée au Canada dont près de 50 % de la consommation s’effectue
chez les jeunes. Environ 1,3 % des Canadiens de 15 ans et plus avaient un TUScannabis au cours de l’année précédant l’ESCC 2012, soit près du double de la
proportion de personnes ayant un TUS à d’autres drogues (0,7 %). La situation
est semblable au Québec, où 1,4 % de personnes satisfaisaient aux critères de
TUS au cannabis tandis que les TUS à d’autres drogues était de 0,5 %. Outre le fait
d’avoir campé les définitions du TUS selon le DSM-IV et 5 et le CIM-10, la nouvelle
conception du TUS selon l’ASAM a également été présentée. Définie comme une
maladie chronique du cerveau, cette conception du TUS viendrait donner une
136
primauté aux aspects biologiques et à la prise en charge médicale au détriment
des aspects d’ordre psychosocial qui influencent également ce phénomène. Elle
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
À titre de rappel, au Canada, on recommande de ne pas boire plus de 2 verres standard par jour et de
limiter sa consommation à 10 verres standard par semaine pour les femmes et de ne boire plus de 3 et 15
verres standard par jour et par semaine, respectivement, pour les hommes98.
lx
viendrait également supporter le caractère non curable du TUS, malgré le fait que
selon les données probantes la rémission est une voie possible pour une partie
des usagers (tel que mentionné à la section 1.5). Bien qu’adoptée par plusieurs
organismes, cette définition ne fait pas consensus, et les principales critiques à
son égard ont été mises en relief. Cette section a abordé d’ailleurs le caractère
multifactoriel des TUS, et elle a fait un survol des problématiques en croissance
- mais encore peu étudiées- soit la prise des médicaments sous ordonnance de
même que les soirées raves. La polyconsommation est aussi présentée comme
étant un phénomène associé à un risque plus accru des intoxications et surdoses
en particulier.
La deuxième section de ce cahier a mis en relief les répercussions majeures des
TUS sur la santé et sur plusieurs autres domaines (relations interpersonnelles,
emploi, criminalité, etc.) pour les personnes aux prises avec un TUS et leur
entourage. De plus, y est abordé le fardeau économique et social substantiel
associé à cette problématique. Au Canada le coût social global de l’abus de SPA (y
compris le tabac) est estimé à environ 3,3 % du PIB118, pourcentage comparable
à d’autres pays développés comme la France122, et les coûts économiques les
plus importants sont attribuables à la perte de productivité dans tous les pays
ayant fait cette analyse, suivie des coûts liés aux soins de santé. De ce fait, l’OMS
considère les mesures visant à réduire les méfaits causés par les SPA, dont l’alcool
et d’autres drogues, comme un élément central des politiques de santé publique,
en raison de l’importance de la charge mondiale de morbidité reliée à leur
utilisation. Incluant le tabac, ces SPA totalisent 8,9 % de ce fardeau. L’alcool figure
en 5e position parmi les 10 facteurs de risque les plus importants dans le monde
(pays en développement à forte et à faible mortalité et pays développés), prenant
compte de la charge de morbidité évitable. Selon les projections, ces statistiques
se maintiendront jusqu’en 202014.
La troisième section soulève l’importance de s’attarder à deux populations
requérant une offre de service plus adaptée à leurs besoins : les personnes aux
prises avec un trouble concomitant de santé mentale et de TUS et les personnes
ayant un TUS de longue durée ou profil chronique. Le Plan d’action interministériel
en toxicomanie 2006-2011126 soulignait le besoin de porter une attention
particulière quant à l’offre de service des premiers. Si tout le monde s’accorde
quant au fait que les troubles concomitants de TUS et de santé mentale sont plus
la règle que l’exception parmi les individus ayant recours aux traitements pour
137
leur TUS ou leurs problèmes psychiatriques, la prise en charge de ces individus
PSYCHOACTIVES
et santé mentale). Si l’intégration des services est promu par certains comme le
des services et
bonnes pratiques
représente un défi pour les deux programmes-services impliqués (dépendance
modèle de soins à privilégier dans l’offre de service (développé dans la section V),
force est de constater que ces deux domaines ont été historiquement développés
en silo et que cette intégration comporte plusieurs difficultés dans la pratique.
D’autre part, si on estime qu’un pourcentage important des usagers en service de
réadaptation aurait une longue carrière de consommation et de multiples épisodes
de soins, on connait peu leur profil clinique et d’utilisation de services. Les services
en dépendance ayant néanmoins été conçus à l’échelle mondiale pour traiter le
TUS comme une maladie aiguë, on estime que les services offerts à ces usagers ne
seraient donc pas optimaux. Le milieu de la pratique et de la recherche au Québec
reconnaissent l’importance et la nécessité de mieux connaitre ce sous-groupe
d’usagers à profil chronique pour leur offrir des services plus adaptés. Avec la
croissance importante des maladies chroniques depuis les dernières décennies,
tels que le diabète et l’asthme et certains troubles mentaux, des interventions et
des modèles de soins plus adaptés à ces usagers ont été créés en conséquence.
Ils semblent pour la plupart être efficaces pour la prise en charge des usagers,
pour la prévention des crises et l’amélioration de la qualité de vie des personnes,
par le biais d’une offre de service continue à intensité variable selon les besoins
de l’usager (ex. : suivi intensif dans le milieu, suivi intensif variable). Étant donné
certaines analogies ressorties entre ces maladies chroniques et les TUS, certains
auteurs proposent que le modèle de soins chroniques - présenté à la section Vpourrait être implémenté dans le programme-services Dépendances. Bien que
cette section ne fait qu’introduire le lecteur aux troubles concomitants et au profil
chronique des TUS, une meilleure compréhension de ces problématiques est
nécessaire afin de développer des interventions plus appropriées et des services
optimaux168, 169.
L’utilisation des services est un facteur important qui exerce une influence sur
le cours des maladies et peut favoriser la rémission. La quatrième section
s’intéresse ainsi aux déterminants de l’utilisation des services, présentés selon le
cadre théorique emprunté du modèle d’Andersen, qui structure les déterminants
en facteurs prédisposants, facilitants et de besoins. La connaissance et la
compréhension de ces déterminants permettent de développer des interventions
plus adéquates. Pourtant, dans le domaine des TUS, l’ampleur exacte de
l’utilisation des services selon les profils des consommateurs ou les besoins des
usagers non comblés demeure encore grandement méconnue. Cette section a
aussi porté sur la persévérance en traitement (non optimale pour les TUS), les
facteurs qui influencent cette dernière ainsi que les stratégies pour l’améliorer.
La persévérance en traitement est considérée comme un élément clé pour la
réussite du traitement, et la connaissance de ces déterminants pourrait contribuer
138
à améliorer le taux de rétention dans les services ainsi que le taux de rémission.
PSYCHOACTIVES
La cinquième section présente d’abord ce qu’on comprend par efficacité des
des services et
bonnes pratiques
traitements et par rétablissement. Le rétablissement est un processus conçu
comme une démarche individuelle qui surpasse, selon les définitions plus
humanistes, la seule réduction ou arrêt de la consommation de SPA pour
comprendre également d’autres éléments tels que la prise du pouvoir de la
personne, son épanouissement malgré les limitations imposées par la
problématique (dont une meilleure qualité de vie) et le développement d’une
identité qui va au-delà de la maladie. Dans ce sens, l’efficacité des traitements
peut être mesurée par un ensemble d’éléments composant le rétablissement.
Cette section a présenté, par la suite, les « bonnes pratiques » (ou pratiques
basées sur des données probantes) les plus citées dans la littérature concernant
les TUS, essentiellement les approches et interventions thérapeutiques qui
apparaissent dans la recension réalisée par Desrosiers et collègues en 2010.
Nous avons également répertorié des stratégies organisationnelles et cliniques
de même que certains programmes ou modèles utilisés en dépendance, d’autres
qui se retrouvent dans « la croisée des chemins » entre la dépendance et la
santé mentale et, enfin, certaines bonnes pratiques qui sont essentiellement
implantées en santé mentale, mais qui pourraient inspirer le programme-services
Dépendances. Étant donné la forte prévalence des troubles concomitants, ce
dernier et le programme-services Santé mentale sont étroitement inter-reliés. Si
cette recension des approches, interventions, stratégies, programmes et modèles
ne prétend pas être exhaustive, sa présentation vise à contribuer à la réflexion en
vue d’améliorer l’offre des services pour les personnes aux prises avec un TUS.
139
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
ANNEXES
140
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
ANNEXE 1 : Substances psychoactives (SPA) : dépresseurs, stimulants, perturbateurs
DÉPRÉSSEURS
Usage
médical
Méthode de
consommation
Liquide
Désinfectant,
Antidote du
Méthanol.
AtivanTM, DalmaneTM,
LibriumTM, HalcionTM,
RestorilTM, RohypnolA,
SeraxTM, ValiumTM,
XanaxTM.
Ampoules,
Capsules,
Comprimés.
OPIACÉS
Codéine, DilaudidTM,
Héroïne, Méthadone,
Morphine, PercodanTM,
Smack*.
SOLVANT
GHB (gamma
hydroxibutyrate)
Produits
Autres noms
Apparence
Effets recherchés
Effets secondaires
ÉTHANOL
Alcool, Bière, Boisson,
Cooler, Spiritueux, Vin.
Avalé.
Désinhibition, Relaxation,
Impression de chaleur.
Agitation, Incoordination,
Ralentissement des gestes,
Somnolence, Modification
de l’attention, de la mémoire
et du jugement.
BENZODIAZ
ÉPINES
Traitement
de l’anxiété
et de
l’insomnie.
Avalé.
Désinhibition, Relaxation.
Ralentissement des gestes,
Nausées, Constipation
Rétrécissement de la pupille
de l’œil.
Ampoules,
Capsules,
Comprimés,
Poudre.
Soulagement
de la
douleur.
Avalé, Fumé,
Inhalé, Injecté.
Désinhibition, Réduction
de la douleur, Relaxation,
Impression de chaleur,
Retard de l’éjaculation.
Somnolence, Ralentissement
des gestes, Confusion,
Hallucinations, Modification
de l’attention, de la mémoire
et du jugement, Amnésie.
Colle, Décapant,
Essence.
Liquide
(forte
odeur).
Aucun.
Inhalé.
Désinhibition, Euphorie,
Hallucinations.
Étourdissement, Somnolence,
Nausées, Modification de
l’attention, de la mémoire et
du jugement.
Ecstasy liquideB.
Liquide.
Aucun au
Canada.
Avalé.
Euphorie, Somnolence.
Modificationde l’attention, de
la mémoire et du jugement.
Source : Tableau tiré de Lecavalier et coll., 20035. Reproduit avec l’autorisation du CRD Domrémy Mauricie-Centre-du-Québec.
141
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Avertissement de l’auteur : « Certains produits énumérés dans ce tableau sont des médicaments pouvant être utilisés à des fins thérapeutiques. Leur
inclusion dans le présent tableau répond à des besoins d’information uniquement et ne signifie pas que leur usage médical soit inapproprié. Dans plusieurs
cas, le principe actif de ces produits peut aussi être vendu par d’autres compagnies pharmaceutiques sous des noms différents. Seules les dénominations les
plus connues sont identifiées ici. Il faut aussi retenir que plusieurs effets d’un psychotrope varient en fonction de l’état physique et mental du consommateur,
de la pureté du produit et du contexte où il est utilisé (oct. 1998) ».
TM
Trademark ou marque déposée
Le RohypnolTM n’est pas commercialisé au Canada.
A
* Appellation populaire.
Malgré l’impression donnée par ce terme, le GHB ne contient pas d’ecstasy.
B
DÉPRÉSSEURS (suite)
Produits
Vitesse d’élimination
(Demi-vie)
Dépendance
Sevrage
Surdose
Remarques
ÉTHANOL
Très rapide.
L’élimination de
l’éthanol se fait à
un rythme constant,
directement lié au
temps écoulé.
Psychologique,
Physique.
Insomnie, Irritabilité,
Confusion, Tremblements,
Psychose, Convulsions,
Delirium Tremens.
Problèmes de coordination,
Délire, Perte de conscience,
Dépression respiratoire,
Ralentissement du pouls,
Coma, MortC.
Le mélange d’alcool
avec plusieurs drogues
ou médicaments augmente
les risques d’accidents
de tout genre.
BENZODIAZ
ÉPINES
Varie selon les produits
de 3 h (Halcion) à 100 h
(Valium).
Psychologique,
Physique
(Possible).
Anxiété, Insomnie, Nausée,
Fièvre, Tremblements,
Convulsions, Délire.
Excitation, Délire, Problèmes
de coordination, Stupeur,
Dépression respiratoire.
Certains de ces produits
entraînent des problèmes de
mémoire chez les utilisateurs.
Le Rohypnol est parfois
désigné par les médias
comme «drogue du viol ».
OPIACÉS
Varie selon les
produits, de 1,5 h
(Morphine) à 30 h
(Méthadone).
Psychologique,
Physique.
Bâillements, Hypertension,
Spasmes, Diarrhée, Frissons,
Douleur, Anxiété, Irritabilité.
Problèmes de coordination,
Perte de conscience,
Troubles cardiaques, Coma,
Mort.
La méthadone est un
narcotique parfois utilisé
dans le traitement des
narcomanes.
SOLVANT
Très rapide.
Psychologique.
Aucun symptôme spécifique.
Perte de conscience,
Convulsions,Troubles
cardiaques, Mort.
Les solvants sont associés à
des risques d’incendie
et d’explosion.
GHB (gamma
hydroxibutyrate)
0,3 h.
Aucune.
Aucun symptôme spécifique.
Sommeil profond, Nausées,
Amnésie, Vomissements,
Dépression respiratoire.
Ce produit est parfois, lui
aussi désigné par les médias
comme « drogue du viol ».
142
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
À des concentrations sanguines de plus de 0,4g/100 ml, l’alcool peut directement causer la mort du buveur.
C
STIMULANTS
Produits
Autres noms
Apparence
Usage médical
Méthode de
consommation
CAFÉINE
Café, Thé,
Wake-Up,
Certains
analgésiquesD.
Capsules,
Comprimés,
Liquide.
Aucun.
AMPHÉTAMINE
Crystal*, Ice*,
Meth*, RitalinTM,
Speed*, Upper*.
Capsules
Comprimés
Liquide
Poudre.
COCAÏNE
Base*, Coke*,
Crack*, Freebase*.
NICOTINE
Cigare, Cigarette,
NicodermTM,
HabitrolTM, Tabac.
Effets recherchés
Effets secondaires
Avalé.
Augmente l’éveil et la force
musculaire, Réduit la fatigue.
Agitation, Anxiété,
Insomnie, Irritation
gastrique,
Hypertension.
Coupe-faim,
Traitement
du déficit
d’attention
chez l’enfant.
Avalé, Fumé,
Inhalé, Injecté.
Réduction de l’appétit,
Réduit la fatigue,
Augmente l’éveil et
la force musculaire.
Agitation, Anxiété, Insomnie,
Hallucination, Paranoïa,
Délire, Fièvre, Gestes
répétitifs, Augmente la
température corporelle.
Cailloux
Poudre.
Anesthésique
topique.
Avalé, Fumé,
Inhalé, Injecté,
Application sur
les muqueuses.
Réduction de l’appétit,
Réduit la fatigue,
Augmente l’éveil et
la force musculaire.
Agitation, Anxiété, Insomnie,
Hallucinations, Paranoïa,
Délire, Fièvre, Gestes
répétitifs, Augmente la
température corporelle.
Feuilles
séchées
Gommes
à mâcher
Pansements.
Réduction
des symptômes
de sevrage chez
le fumeur.
Application sur
la peau, Fumé,
Mastiqué.
Favorise la perte de poids,
Éveil.
Toux, Nausées.
143
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
D
La caféine peut être présente dans certains médicaments contre le mal de tête, comme l’AnacinTM etc.
STIMULANTS (suite)
Produits
(Demi-vie)
CAFÉINE
Dépendance
Sevrage
Surdose
Remarques
3-10 h.
Psychologique,
Physique.
Fatigue, Difficultés de
concentration, Faiblesse,
Irritabilité.
Anxiété, Convulsions, MortE.
L’insomnie est une
conséquence fréquente de la
consommation de caféine.
AMPHÉTAMINE
4 h.
Psychologique.
Anxiété, Fatigue, Difficultés
de concentration, Nausées,
Augmentation de l’appétit.
Anxiété, Hallucinations,
Paranoïa, Délire, Fièvre,
Troubles cardiaques,
Convulsions, Mort.
De fortes doses de stimulants
nuisent à l’apprentissage et
à la concentration.
COCAÏNE
0.5 h – 1,5 h.
Psychologique,
Physique
(Possible).
Anxiété, Fatigue, Difficultés
de concentration, Nausées,
Augmentation de l’appétit.
Vomissements, Perte
de tonus respiratoire,
Convulsions, Mort.
L’utilisation chronique de
cocaïne cause l’impuissance
chez certains usagers.
NICOTINE
2 h.
Psychologique,
Physique.
Irritabilité, Anxiété, Difficultés
de concentration, Fatigue.
Nausées, Vomissements,
Diarrhée, Confusion,
Troubles cardiaques,
Défaillance respiratoire,
Mort.
La fumée de tabac est
souvent associée au cancer.
144
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
E
L’ingestion de caféine pure (insecticides, principe actif contenu dans les pansements, etc.) peut produire des concentrations mortelles.
PERTURBATEURS
Produits
Autres noms
Apparence
Usage médical
CANNABIS
Bag*, Hasc*,
Herbe*, Huile de
hasch*, Mari*,
Pot*, Résine*
Feuilles séchées,
Huile, Petits cubes
Traitement
des nausées
liées à la
chimiothérapie.
PHENCYCLIDINE
(PCP)
Acide* Angel dust*,
Mescaline*, Mess*,
TH*
Buvards, Capsules,
Comprimés, Liquide,
Poudre
PSILOCYBINE
Champignons*,
Mush*,
Mushrooms*
LSD, MDA, STP
ET AUTRES
Méthode de
consommation
Effets recherchés
Effets secondaires
Fumé, Avalé.
Désinhibition, Relaxation,
Réduction de l’anxiété.
Toux, Augmentation de
l’appétit, Rougissement
des yeux, Ralentissement
de la pensée.
Usage
vétérinaire
uniquement.
Avalé, Fumé,
Inhalé, Injecté.
Hallucinations.
Réduction de la
sensibilité à la douleur,
Crampes abdominales,
Désorientation,
Agressivité, Délire.
Capsules,
Champignons séchés,
Cristaux, Poudre
Aucun.
Avalé, Injecté
(rarement).
Modification de l’humeur.
Crampes abdominales.
Acide*, Buvard*
Buvards, Capsules,
Comprimés, Liquide
Aucun.
Avalé, Fumé,
Inhalé, Injecté.
Hallucinations.
Désorientation.
ECSTASY
Dove*, MDMA, X*,
XTC*
Comprimés, Poudre
Aucun.
Avalé, Injecté
(rarement).
Euphorie, Modification
des sensations, Réduit la
fatigue.
Anxiété, Augmente la
température corporelle,
Comportements
répétitifs.
2-CB
Bromo*, Erox*,
Nexus*, Venus*
Comprimés, Poudre
Aucun.
Avalé, Inhalé.
Euphorie, Modification
des sensations, Réduit la
fatigue.
Désorientation.
KÉTAMINE
KétalarTM, Special
K*
Ampoules,
Comprimés, Cristaux,
Poudre
Anesthésique
utilisé en
chirurgie.
Avalé, Inhalé.
Hallucinations.
Désorientation, Perte de
conscience.
145
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
PERTURBATEURS (suite)
Produits
(Demi-vie)
Dépendance
Sevrage
Surdose
Remarques
CANNABIS
20 – 30 h.
Psychologique.
Aucun symptôme
spécifique.
Confusion, Excitation,
Anxiété, Paranoïa.
Le cannabis est la drogue illégale
dont l’usage est le plus répandu.
PHENCYCLIDINE
(PCP)
24 – 27 h.
On rapporte des effets
résiduels plusieurs
semaines après une
consommation.
Psychologique.
Aucun symptôme
spécifique.
Confusion, Hypertension,
Convulsions, Coma, Troubles
cardiaques et respiratoires, Mort.
Plusieurs observations relient le
PCP à des comportements violents
chez la personne intoxiquée.
PSILOCYBINE
Données non
disponibles.
Psychologique.
Aucun symptôme
spécifique.
Confusion.
Il est très dangereux de consommer
des champignons inconnus
ramassés au hasard.
LSD, MDA, STP
ET AUTRES
3 h (LSD).
Psychologique.
Aucun symptôme
spécifique.
Confusion, Agitation, Délire, Coma,
(varie selon les produits).
Le produit vendu sous le nom de
TH contient du PCP ou d’autres
hallucinogènes.
ECSTASY
7,6 h.
Psychologique.
Aucun symptôme
spécifique.
Fièvre, Convulsions, Hypertension,
Troubles cardiaques, Risques de
décès soupçonnés
Les comprimés vendus sur le
marché noir peuvent contenir du
PCP ou d’autres substances.
2-CB
Données non
disponibles.
Psychologique.
Aucun symptôme
spécifique.
Confusion.
Parfois vendu comme étant de
l’ecstasy.
KÉTAMINE
4 h.
Psychologique.
Aucun symptôme
spécifique.
Confusion, Hypertension, Perte de
conscience, Dépression respiratoire.
Risques de « flashback » ou de
« bad-trip ».
146
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
ANNEXE 2 : Prévalence de consommation abusive d’alcool
et prévalence de tus- drogues
TABLEAU 1* : Prévalence de la consommation abusive d’alcool (%) selon
le groupe d’âge et le sexe, Canada, 2013
12 ans
et plus
12 à 19
ans
20 à 34
ans
35 à 44
ans
45 à 64
ans
65 ans
et plus
Hommes
24,5
14
39,8
26,7
23,2
8,4
Femmes
13,4
10,8
24,2
13,7
11,8
3,6
Total
18,9
12,4
32,1
20,1
17,4
5,8
TABLEAU 2* : Prévalence de la consommation abusive d’alcool selon le groupe
d’âge et le sexe (%), Québec, 2013
12 ans
et plus
12 à 19
ans
20 à 34
ans
35 à 44
ans
45 à 64
ans
65 ans
et plus
Hommes
25,8
15,9
41,2
28,6
24,2
10,3
Femmes
15,8
13,5
25,2
17,7
15,5
4,9
Total
20,8
14,7
33,3
23,3
19,8
7,4
147
PSYCHOACTIVES
Note : Par consommation abusive d’alcool, on entend les hommes qui ont déclaré avoir bu cinq verres ou
plus d’alcool, ou les femmes ayant déclaré avoir bu quatre verres ou plus d’alcool, en une même occasion,
au moins une fois par mois au cours de la dernière année.
des services et
bonnes pratiques
* Source : Statistique Canada. Tableau 105-0501 - Profil d’indicateurs de la santé, estimations annuelles,
selon le groupe d’âge et le sexe, Canada, provinces, territoires, régions sociosanitaires (limites de 2013) et
groupes de régions homologues, occasionnel, CANSIM (base de données).
TABLEAU 3** : Prévalence de l’abus ou dépendance aux drogues (excluant
cannabis) à vie et au cours de 12 derniers mois (%) selon le groupe d’âge,
Canada et Québec, 2012
À vie
12 derniers mois
Total,
15 ans
et +
15 à 24
ans
25 à 64
ans
65 ans
et +
Total,
15 ans
et +
15 à 24
ans
25 à 64
ans
65 ans
et +
Canada
4,0
4,2
4,7
1,2
0,7
2
0,5
F
Québec
4,3
4,7
4,9
F
0,5
F
F
F
TABLEAU 4** : Prévalence de l’abus ou dépendance aux cannabis à vie et au
cours de 12 derniers mois (%) selon le groupe d’âge, Canada et Québec, 2012
À vie
12 derniers mois
Total,
15 ans
et +
15 à 24
ans
25 à 64
ans
65 ans
et +
Total,
15 ans
et +
15 à 24
ans
25 à 64
ans
65 ans
et +
Canada
6,8
11
7,4
1
1,3
5,1
0,8
F
Québec
6,4
12,2
6,7
F
1,4
6,8
0,7
F
148
PSYCHOACTIVES
F : Trop peu fiable pour être publiée
des services et
bonnes pratiques
** Source : Statistique Canada. Tableau 105-1101 - Profil de la santé mentale, Enquête sur la santé dans
les collectivités canadiennes - Santé mentale (ESCC), selon le groupe d’âge et le sexe, Canada et provinces,
occasionnel (nombre sauf indication contraire), CANSIM (base de données).
ANNEXE 3 : Taux d’admissions aux services en dépendance aux États-Unis selon le nombre d’épisodes
de traitement précédents et SPA primaire
TABLEAU 1 : Type de service reçu (% colonne) selon le nombre d’épisodes de traitement précédents chez les personnes âgées de 12 ans
admises dans un centre de traitement aux États-Unis, TEDS 2012
Intensive
outpatient
Freestanding
residential
Hospital inpatient
Ambulatory
Short-term
(<30 days)
Long-term
(30+ days)
Hospital
(non-detox)
Outpatient
Detoxification
Residential
Medication-assisted opioid therapylxiii
Outpatient
Rehabilitation/residential
All admissions
Detoxification (24-hour service)
No. of prior
treatment
episodes
Ambulatory
None
40.5
50.8
36.4
36.3
39.1
30.2
27.4
27.5
38.9
22.5
32.4
21.0
1
21.8
22.7
24.4
15.6
17.5
22.0
23.6
23.1
19.1
22.7
18.3
17.8
2
12.5
11.1
14.8
9.9
10.9
15.4
15.4
15.8
12.8
17.0
12.7
14.8
3
7.6
6.0
8.9
6.5
6.3
9.4
10.1
10.4
8.4
11.5
10.2
11.1
4
4.3
3.0
5.1
4.5
4.7
6.9
6.0
6.3
5.7
6.4
5.0
8.4
5 or more
13.4
6.5
10.3
27.2
21.5
16.1
17.5
16.9
15.1
19.9
21.4
27.0
Total
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
No. of
admissions
1,591,019
720,648
199,383
257,096
10,221
8,695
155,987
124,599
3,646
84,394
20,387
5,963
149
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Méthadone or Buprenorphine
lxiii
Source : Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set
(TEDS) : 2002-2012. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services. BHSIS Series S-71, HHS Publication No. (SMA) 14-4850. Rockville, MD :
Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2014, pag. 90
Reproduit avec l’autorisation de SAMHSA
TABLEAU 2 : Type de service reçu (% ligne) selon le nombre d’épisodes de traitement précédents chez les personnes âgées de 12 ans
admises dans un centre de traitement aux États-Unis, TEDS 2012
Intensive outpatient
Freestanding
residential
Hospital inpatient
Ambulatory
Short-term
(<30 days)
Long-term
(30+ days)
Hospital
(nondetox)
Outpatient
Detoxification
Residential
Total
Medication-assisted opioid therapylxiii
Outpatient
Rehabilitation/residential
All admissions
Detoxification (24-hour service)
No. of prior
treatment
episodes
Ambulatory
None
643,807
56.8
11.3
14.5
0.6
0.4
6.6
5.3
0.2
2.9
1.0
0.2
100.0
1
346,393
47.2
14.1
11.6
0.5
0.6
10.6
8.3
0.2
5.5
1.1
0.3
100.0
2
198,982
40.1
14.9
12.7
0.6
0.7
12.1
9.9
0.2
7.2
1.3
0.4
100.0
3
120,286
35.7
14.7
14.0
0.5
0.7
13.1
10.7
0.3
8.1
1.7
0.5
100.0
4
69,093
31.7
14.9
16.8
0.7
0.9
13.5
11.3
0.3
7.8
1.5
0.7
100.0
5 or more
212,458
22.0
9.6
33.0
1.0
0.7
12.8
9.9
0.3
7.8
1.5
0.7
100.0
No. of
admissions
1,591,019
720,648
199,383
257,096
10,221
8,695
155,987
124,599
3,646
84,394
20,387
5,963
100.0
150
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Source : Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set (TEDS) :
2002-2012. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services. BHSIS Series S-71, HHS Publication No. (SMA) 14-4850. Rockville, MD : Substance
Abuse and Mental Health Services Administration, 2014, pag. 91
TABLEAU 3 : Type de substance primaire selon le nombre d’épisodes de traitement précédents chez les personnes âgées de 12 ans admises
dans un centre de traitement aux États-Unis, 2012
Alcohol only
With secondary
drug
Heroin
Other opiates
Smoked cocaine
Other route
Marijuana/ hashish
Methamphetamine/
amphetamines
Tranquilizers
Sedatives
Hallucino-gens
PCP
Inhalants
Other/none specified
Cocaine
All admissions
Opiates
No. of prior
treatment
episodes
Alcohol
None
40.5
46.4
35.0
20.1
42.5
26.3
37.2
57.8
41.2
38.7
53.6
44.8
25.9
46.3
57.2
1
21.8
20.8
21.5
19.3
24.1
20.2
23.7
23.1
24.9
21.1
22.3
23.5
24.9
18.7
18.1
2
12.5
10.6
13.4
15.2
13.6
15.0
14.0
9.7
13.8
12.2
9.6
12.2
18.5
12.1
9.0
3
7.6
6.0
8.4
11.2
7.7
11.2
8.4
4.4
7.8
7.3
5.7
7.5
12.7
6.7
5.1
4
4.3
3.5
5.0
7.0
4.1
7.0
5.0
2.0
4.3
4.4
2.9
3.6
6.3
3.6
2.9
5 or more
13.4
12.7
16.7
27.2
8.1
20.3
11.7
3.0
8.0
16.3
6.0
8.5
11.7
12.5
7.6
Total
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
No. of
admissions
1,591,019
334,310
267,322
254,397
158,496
75,666
35,205
294,810
122,617
14,683
3,072
1,939
5,543
1,047
21,912
151
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Source : Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set (TEDS) :
2002-2012. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services. BHSIS Series S-71, HHS Publication No. (SMA) 14-4850. Rockville, MD : Substance
Abuse and Mental Health Services Administration, 2014, p. 62.
ANNEXE 4 : Quelques études de cohorte dans le domaine de la dépendance
TABLEAU 1 : Études internationales
Study
Country / Description / Aim
Treatment
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
Project MATCH
(Matching
Alcoholism
Treatments
to Client
Heterogeneity)
É.-U.
CBT*,
MET*,
12- Step
Facilitation
Intake
1 yearA
3 years
10 years
n=1726
< 90%
< 85%
Project MATCH
Research Group.
(1998)692
Pagano et coll.
(2013)374
Treatment
Outcome
Prospective
Study (TOPS)
Hubbard et coll.
(1989)693
152
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
A prospective longitudinal
investigation of the efficacies of
3 behavioral treatments for alcohol
use disorders (multisite clinical trial)
began in 1989. Stopped around 2000.
Angrier outpatients fared better if they had been
treated in MET than in the other two studied
approaches; lower anger clients may respond better
to the more action-oriented CBT and TSF methods.
To studied whether treatment
should be uniform or assigned to
patients based on specific needs and
characteristics.
É.-U.
Longitudinal cohort study of
admissions to heroin and other illicit
drugs treatment from 1979-1981.
To determine short and long term
treatment outcomes.
Slight advantage for TSF at the 1-year follow-up1
was also identified 3 years after treatment; and,
as noted in the earlier study, this advantage was
strongest using the measure of total abstinence.
MMT*,
TC*,
ODF*
Intake
3 months
12 monthsD
2 yearsD
3-5 yearsD
n=11 750
n=2111 (80%)
n=3270 (79%)
n=1159 (76%)
n=1000 (65%)
Treatment was effective in reducing the use of
heroin and other illicit drugs during and after
treatment.
Study
Treatment
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
Drug Abuse
Reporting
Program (DARP)
É.-U. and Puerto Rico
MMT*,
TC*,
ODF*,
ODT*
Intake
3 yearsD
6 yearsD
12 yearsD
n=44 000
n=6402 (77%)
n=6402 (73%)
n=697 (70%)
Simpson et Sells
(1982, 1990)694, 695
Services
Research
Outcomes Study
(SROS)
admissions to drug abuse treatment
from 1969-1974.
To evaluate the effectiveness of drug
treatments.
É.-U.
Longitudinal study of clients
discharged from drug abuse
treatment between 1989 and 1990.
Schildhaus et coll.
(2000)696
To compare self-reports of behavior
5 years before to 5 years after
treatment.
Positive treatment outcomes, in terms of reductions
in drug use and criminal activity, were produced in
the MMT, TC and ODF treatment modalities, but not
in ODT or among those who enrolled but did not
return for treatment.
There were no significant differences in outcomes
among the three major modalities.
MMT*,
TC*,
ODF*,
IDT*
Intake
5 years
n=3047
n=1799 (59%)
Number of alcohol and drug users declined
markedly, ranging from one-seventh to more than
one half.
Those who continued using drugs after treatment
used them less frequently than before treatment.
Criminal behavior fell between one-quarter to onehalf.
Primary criminal support fell by one third; full-time
employment did not change; homelessness, drug
injection, and suicide attempts decreased by more
than one-third.
The association in time between an episode of
treatment and a variety of changes in behavior is not
conclusive
153
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Study
Treatment
National
Treatment
Outcome
Research Study
(NTORS)
É.-U.
MMT*,
MRT*,
TC*,
IDT*
Gossop et coll.
(1997, 2003)697, 698
Drug Abuse
Treatment
Outcome Study
(DATOS)
Hubbard et coll.
(1997, 2003)699, 700
Longitudinal study of admissions to
treatment in 1995.
Large scale prospective cohort study
to describe the effectiveness
of treating problem drug users
between 1995 and 2000.
É.-U.
Non-experimental longitudinal study
conducted among adults admitted to
96 drug abuse treatment programs in
U.S.A. during 1991-1993.
To examine treatment outcomes.
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
Intake
6 months
1 year
2 years
4-5 years
n=1075
n=1075 (75%)
n=769 (72%)
Strong positive association between length of time in
treatment and improved post-treatment outcome.
Substantial reductions across a range of problem
behaviours were found 4-5 years after treatment.
The less satisfactory outcomes for heavy drinking
and use of crack cocaine suggest the need for
services to be modified to tackle these problems
more effectively.
OMT*,
LTR*,
ODF*,
STI*
IntakeC
1 month
3 months
12 months
5 years
n=10 010
n=4229 (70%)
n=1393
Significant reductions in heroin, cocaine, and
cannabis use between the pre-treatment and followup years, in each of the treatment modalities.
Reductions in prevalence of cocaine use in the year
after treatment (compared to the preadmission year)
by patients were associated with longer treatment
durations (particularly 6 months or more in LTR
and ODF).
Reductions in illegal activity and increases in full-time
employment were related to treatment stays of 6
months or longer for patients in LTR.
154
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Study
Treatment
Australian
Treatment
Outcome Study
(ATOS)
AUSTRALIA
MBMT*;
DTX*;
RR*;
Control
group
J. Ross et coll.
(2004)701
Darke et coll.
(2007)702
Marel et coll.
(2012)703
Prospective longitudinal follow-up of
Australian heroin users who receive
treatment (Baseline in
2001-2002).
To describe the characteristics
of people seeking treatment for
problems associated with heroin use
in Australia.
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
Baseline
3 months
12 months
2 years
3 years
10 years
(Ongoing
research)
n=825
n=627 (80%)
n=615
n=429
Substantial reductions in drug use, risk-taking,
crime and injection-related health problems across
all treatment groups and less marked reductions
among the MT group.
The important treatment factors associated with
positive outcomes at 12 months were the cumulative
number of treatment days experienced over the
12 month follow-up period (‘treatment dose’) and
the number of treatment episodes undertaken
in that time (‘treatment stability’)
At 12 months the general functioning of all groups
had substantially improved since baseline.
To examine treatment outcomes
and costs at 3 and 12 months after
commencement of treatment.
To examine after 10 year follow-up
mortality, abstinence, criminality,
psychopathology and suicidal
behaviour.
Combining
Medications
and Behavioral
Interventions
(Project
COMBINE)
COMBINE
Research Group
(2003)704
155
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
É.-U.
Multisite clinical trial started in 1997.
To determine if improvements in
treatment outcome for alcohol
dependence can be achieved by
combining pharmacotherapy and
behavioral interventions.
Medical
treatment
(Naltrexone
& acamprosate),
MM*,
CBI*
16 weeks
12 months
n=1383 (94%)
82%
This large, rigorous, and complex study showed that
(1) naltrexone and specialist counseling have similar
modest efficacy when each is offered with MM, and
(2) specialist counseling alone has less efficacy than
when combined with MM.
Study
Treatment
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
Goldstein et
Herrera (1995)705
É.-U.
MMT*,
MRT*
Intake
22 years
n=1019
24%
Evaluation of the long term patterns
and consequences of heroin use
among admissions to treatment in
1969-1971.
Despite the availability of treatment, including MMT,
both heroin use and criminality continued
at a high rate.
Of the 428 known survivors, 48% were currently
enrolled in a methadone program after 22 years.
They were using significantly less heroin, alcohol,
and other drugs (except nicotine) than those not on
methadone.
Our findings offer an insight into heroin addiction
as a chronic lifelong relapsing disease with a high
fatality rate.
California Drug
and Alcohol
Treatment
Assessment
(CALDATA)
Gerstein et coll.
(1994)706
É.-U.
treatment from 1991-1992.
To addresses the effectiveness,
benefits, and costs of alcohol and
drug treatment in California.
MMT*,
MRT*,
TC*,
ODF*
15 months
n=3055 (61%)
Projected cumulative lifetime benefits of treatment
will be substantially higher than the shorter-term
figures. Reductions after treatment in criminal
activity, the use of alcohol and other drugs and
in the number of hospitalizations.
For each type of treatment studied, there were slight
or no differences in effectiveness based on gender,
age, or ethnicity.
Overall, treatment did not have a positive effect on
the economic situation of the participants during
the study period.
156
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
MMT*;
ODF*;
CF*;
STR*;
LTR*
IntakeB
12 months
n=6593
n=5388 (83%)
Intensive
parole
supervision
(CAP)
Intake
10 years
24 years
33 years
Study
Treatment
National
Treatment
Improvement
Evaluation Study
(NTIES)
É.-U.
Gerstein et coll.
(1997)707
treatment from 1992-1997.
Study of the impact of drug and
alcohol treatment.
California Civil
Addict Program
(CAP)
É.-U.
McGlothin et coll.
(1977)708
Hser et coll.
(1993, 2001)709, 710
To evaluate the long term patterns
and consequences of drug use among
admissions to CAP in 1962-1964.
Longitudinal cohort study.
Clients significantly reduced their alcohol and other
drug use. Treatment has lasting benefits. Reductions
were noted regardless of the amount of time spent
in treatment or the amount of treatment received.
One year factor treatment clients reported increases
in employment and income; improvements in mental
and physical health; decreases in criminal activity,
homelessness and in behaviors that put them at risk
for HIV/AIDS infections
n=581
n=519 (76%)
n=515 (61%)
n=471 (42%)
Reductions in daily heroin use and incarceration,
and increases in abstinence after CAP admission up
to the 10 year follow-up interview.
While a minimum of 5 years of abstinence was
found to considerably reduce the likelihood of future
relapse, 25% of those who reported more than
15 years of abstinence still relapsed.
Very high mortality rates and high overall rates of
disability, hepatitis, excessive drinking, cigarette
smoking, and other drug-related problems.
Even among the surviving members, problems
associated with long term heroin use and
dependence were severe
157
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Study
Treatment
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
Research
IRELAND
Outcome Study
in Ireland (ROSIE) Prospective, longitudinal drug
treatment outcome study in Ireland
Comiskey et coll. started in 2003. Stopped around 2007
(2009)711
To evaluate the effectiveness of
treatment and other intervention
strategies for opiate use in Ireland.
MMT*;
DTX*;
Structured
DTX;
Abstinence
treatment
Intake
6 months
1 yearD
3 yearsD
n=404
n=332 (82%)
n=305 (75%)
n=357 (88%)
Most improvements were attained at 1-year and
were sustained in many categories.
United
Kingdom Alcohol
Treatment Trial
(UKATT)
MET*,
SBNT*
Intake
3 months
6 months
12 months
n=742
n=689 (63%)
n=644 (85%)
n=617 (83,2%)
The novel SBNT for alcohol problems did not differ
significantly in effectiveness from the proved MET.
Recruitement at
alcoholism
information/
referral
(I&R) and
detoxifiction
centers.
Baseline
1 year
3 years
8 years
16 years
n=628
n=422 (88,3%)
n=391 (83,9%)
n=408 (87,2%)
n=405 (87,9%)
Perceived severity of drinking problem plays a
central role in the treatment entry process and
mediates the effects of many other intrapersonal
and environmental variables in generating an
impetus or readiness to seek treatment.
Ukatt Research
Team (2005)372
U.K.
A multicentre, randomized, controlled
trial with blind assessment,
conducted in the U.K. for treatment
alcohol problems. Participants were
recruited between 1999 and 2001.
Drug use, crime and social functioning on the whole
displayed positive outcomes at 3-years, while health
and risk behaviour showed less improvement inthe
long term.
To compare the effectiveness of social
behaviour and network therapy.
A 16 year
longitudinal
study on
duration of
treatments for
alcohol users
conduct in U.S.A.
Finney et Moos
(1995)370
Moos and Moos
(2006)712
158
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
É.-U.
Longitudinal study started in 1990.
To determine factors predictive of
entering treatment among alcohol
abusers.
Application of social learning, behavior economic,
and social control theories may help to identify
predictors of remission and thus to allocate
treatment more efficiently
Study
Treatment
Drug Treatment
Outcome
Research Study
(DTORS)
U.K.
Structured
community
services;
Residential
drug
treatment
services
Jones et coll.
(2009)713
Barnard et coll.
(2009)714
Davies et coll.
(2009)715
Project TrEAT
(The Trial for
Early Alcohol
Treatment)
Fleming et coll.
(1997, 2000)716, 717
159
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Longitudinal study that explores
the outcomes of drug treatment in
England.
Recrutment beetwen 2006-2007.
Designed to update existing
knowledge on the effectiveness of
drug treatment
in England.
É.-U.
A randomized controlled trial of
screening and brief intervention in
primary care clinics (1992-1994).
To test the efficacy of a brief
intervention protocol to reduce
alcohol use, improve health status,
and decrease health care utilisation.
And to estimate a benefit-cost
analysis of brief physician advice
regarding problem drinking.
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
Intake
3-5 months
12 months
n=1796
n=886
n=504
A year after starting treatment drug use, crime and
health risk behaviour were all down, but quality
of life gains were minor compared to treatment
costs, and the study showed how far patients and
services were from achieving national reintegration
objectives.
6 months
1 year
2 years
3 years
4 years
n=774
n=723 (93%)
n=687 (89%)
n=677 (87%)
n=643 (83%)
Long-term effects on drinking could be achieved by
intervention with young adults and should be more
widely implemented.
Direct evidence that physician intervention with
problem drinkers decreases alcohol use and health
resource utilization in the US health care system.
Quantitative evidence that implementation of a
brief intervention for problem drinkers can generate
positive net benefit for patients, the health care
system, and society.
Direct evidence that brief physician advice is
associated with sustained reductions in alcohol use,
health care utilization, motor vehicle events,
and associated costs.
Study
Treatment
Amsterdan
cohort studies
(ACS) among
drug users
NETHERLANDS
Lowthreshold
methadone
outposts
Termorshuizen
et coll. (2005)718
To investigate mortality rates and
prevalence of abstinence from illicit
drugs among persons with a history
of addiction to heroin, cocaine, and/or
amphetamines.
The 1969 cohort
U.K.
Longitudinal open cohort study
(1985-2002).
Stimson and
Longitudinal survey of heroin
Ogborne (1970)719 injectors attending Drug Clinics in
London
Oppenheimer et
in 1969.
coll. (1994)720
Drug Clinics
in London
Follow-up
timepoints
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
Intake
20 years
(follow-up
each 4-6
months)
n=1488
n=899
Intake
7 years
22 years
n=128
n=111 (86,7%)
n=85
A higher age at initiation, a calendar year of initiation
before 1980, and a Western European ethnic
origin were associated with higher prevalence of
abstinence.
These results indicate that the concept of “maturing
out” to a drug-free state does not apply to the
majority of drug users.
The mortality rate was
a mean of 1.84% annually, and the excess mortality
ratio was 11.9. This excess was highest at the
beginning and varied over the period of study,
appearing higher at the opening of the clinics
and again in the mid-1980s. No sex differences in
mortality rates were demonstrated but the excess
mortality wan concentrated at younger ages.
No prediction of the 85 survivors could be made
on the basis of length of heroin use prior to study
intake, nor on age at intake.
160
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Follow-up
timepoints
Study
Treatment
A cohort of
100 New York
narcotic addicts
É.-U.
Admitted to Intake
the US Public 12 years
Health
20 years
Service
Hospital in
Lexington
Vaillant
(1966, 1973)721, 722
Longitudinal cohort study to follow a
group of 100 men narcotic addicts
first admitted to the US Public Health
Service Hospital in Lexington, Ky
in 1952.
Sample (n) /
Outcomes
(Follow-up rates)
n=100
n=94 (94%)
n=77
Long-term follow-up suggests that the urban addict
rarely becomes psychotic but does suffer from
severe character disorder. Such disorder most
typically is comprised of facets revealing hypomanic
defenses, well-defended depression, and a strongly
antisocial but not schizoid orientation.
For 20 years, both voluntary hospitalization and
imprisonment failed to produce abstinence.
There was no fixed age that addicts became
abstinent and chronicity of past addiction did not
destroy subsequent chances of abstinence.
De Leon et coll.
(1982)723
É.-U.
TC
admissions to drug abuse treatment
in 1970-1971 and 1974-1975.
2 yearsD
5 yearsD
n=424 (75%)
n=307 (84%).
To evaluate the effectiveness of the
therapeutic community treatment.
161
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Results replicated and extended earlier findings,
confirming long-term positive change in criminal
behavior associated with length of stay in the
therapeutic community.
Results providing convincing evidence for the
effectiveness of treatment in the therapeutic
community.
*CBI = Combined Behavioral Intervention; CBT = Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy; CF = Correctional facilities;DTX =Detoxification therapy; IDT = Inpatient
Detoxification Treatment; LTR= Long-term residential; MBMT = Methadone/buprenorphine maintenance therapy; MET= Motivational Enhancement Therapy;
MM =Medical Management; MMT = Methadone Maintenance Treatment; MRT = Methadone Reduction Treatment; ODF = Outpatient Drug-Free; ODT = Outpatient
Detoxification Treatment; OMT = Outpatient Methadone Treatment; RR = Residential Rehabilitation treatment; SBNT = Social Behaviour and Network Therapy;
STI = Short-term inpatient treatment; STR = Short-term residential; TC = Therapeutic Community
A
At baseline, end of the 3-month treatment period, and 1, 3, and 10 years post treatment.
Follows-up at intake, treatment exit and 12 months after exit to treatment
B
At Intake, 1 month and 3 months during the treatment. And at 12 months, 5 years after exit to treatment.
C
Post-treatment
D
TABLEAU 2 : Études québécoises
Auteurs
de l’étude
Temps de mesure (T)
et taux de suivi
Taille échantiollannale (n)
Sexe (% H, % F)
Âge moyen
Brochu et coll.,
1995286
Brochu et coll.,
1997724
Brochu et coll.,
2002725
3T
T0 : Entrée en traitement
T1 : Pendant le traitement
T3 : 5 mois post-traitement
n=248
69% H, 31% F
33,5 ans
4T
T2 : 5 mois (70%)
T3 : 8 mois (70%)
T4 : 11 mois (70%)
n=149
87% H, 13% F
34,7 ans
162
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
Année/
Objectif
Résultats
Évaluer les résultats
d’un traitement
pour TUS.
La sévérité des problèmes de TUS diminue après le
traitement. Diminution plus marquée pour les sujets
restés en traitement pendant une période de temps
plus longue.
Type d’usager
1990 - 1993
Groupe d’usagers présentant ou
non des problèmes concomitants
à leur TUS et inscrits dans un CRD
de Montréal.
Ils ont tous suivi le même
programme d’intervention.
1996 - 1998
Usagers judiciarisés adultes
suivis dans deux centres de
réadaptation publics, un à
Montréal et l’autre à TroisRivières.
Ainsi les sujets qui restent en traitement pendant
des périodes de temps plus longues profiteront plus
du processus de réadaptation que ceux qui partent
plus tôt.
Évaluer l’impact
d’un programme
de traitement
spécialisé auprès
des personnes
ayant un TUS et
judiciarisées; en
le comparant à un
programme non
spécialisé pour TUS.
Amélioration semblable de la condition des usagers
dans les deux types de programme après 8 mois.
Toutefois, amélioration plus rapide (5 mois) en
programme non spécialisé versus programme
spécialisé.
Ces résultats ne soutiennent pas l’hypothèse
d’apparier les techniques aux approches
thérapeutiques en fonction des caractéristiques
des usagers ayant un TUS avec le raisonnement
simple qu’ils sont ou ne sont pas des contrevenants.
L’appariement doit tenir compte de la gravité de la
dépendance et de la congruence entre le style de
l’usager et l’approche thérapeutique.
Auteurs
de l’étude
Temps de mesure (T)
et taux de suivi
Année/
Objectif
Résultats
Évaluer l’impact
du traitement
spécialisé en centre
de réadaptation
pour usagers
adultes présentant
des troubles
concomitants de
TUS et de santé
mentale.
La condition du sujet s’améliore de façon très
significative, tant sur le plan de l’état psychologique
que de la consommation d’alcool ou de drogue,
entre l’entrée en traitement et les évaluations
à 7 ou 13 mois.
Examiner les
variables qui
peuvent prédire
la persévérance
en traitement et
l’impact sur les
usagers ayant un
TUS et judiciarisés
admis dans
un centre de
réhabilitation en
dépendance.
Les résultats indiquent que la pression judiciaire
a uniquement un impact sur la rétention en
traitement pour ceux qui ne sont pas encore
condamnés; toutefois, cette rétention “forcée”
n’est pas liée à des résultats positifs.
Type d’usager
Taille échantiollannale (n)
Sexe (% H, % F)
Âge moyen
Nadeau et coll.,
2001726
3T
T2 : 7 mois
T3 : 13 mois
n=93
56% H, 44% F
39,8 ans
Brochu et coll.,
2006727
4T
T2 : 3ème session du
traitement (83%)
T3 : 6 mois (81%)
T4 : 12 mois (84%)
n=124
93% H, 7%
1997 - 1999
Usagers adultes du CRDM
présentant des troubles
concomitants de TUS et de santé
mentale.
2000 - 2002
Usagers ayant un TUS et
judiciarisés adultes dans 5 CRD
du Québec.
Pas de lien évident entre l’exposition au traitement
et l’efficacité du traitement.
Conclusion générale de ces études : L’instrument utilisé pour évaluer le changement des sujets est IGT. On observe de
façon constante, dans les 4 groupes à l’étude, une amélioration des participants aux échelles «alcool» et «drogues» de
l’IGT de même qu’à la plupart des dimensions évaluées par cet instrument entre le temps 1 et le temps 2, de même que
163
PSYCHOACTIVES
des services et
bonnes pratiques
le maintien de cette amélioration au temps 3. Par ailleurs, il n’y a pas de différence significative entre les participants
qui ont eu peu ou pas de traitement et ceux qui en ont eu beaucoupi.
RÉFÉRENCES
1.
Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS). Offre de service 2007-2012 - Programme-services
Dépendances : Orientations relatives aux standards d’accès, de continuité, de qualité, d’efficacité et
d’efficience. Gouvernement du Québec, 2007 2007; 07-804-10.
2.
Desrosiers P, Ménard J-M, Tremblay J, Bertrand K, Landry M. Les services de réadaptation en
toxicomanie auprès des adultes dans les centres de réadaptation en dépendance. Guide de pratique
et offre de services de base. Québec: Association des centres en réadaptation de Québec (ACRDQ),
2010.
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