Martinos Chouinos (M4) Bell Entreprise (M4)

Título: Contribuição Ipasgo Saúde do Servidor de Licença para Interesse Particular ou à Disposição
Tipo de Anexo: Formulário
Número e Versão do Anexo: RQ-RISLD - V.12
Fase: Vigente
Nome_______________________________________________________________________
Rua__________________________________ N.º______ Quadra____ Lote_______________
Setor________________________________________ Cidade:_________________________
CPF__________________________________ RG: ___________________________________
Matrícula IPASGO nº______________ Telefones: Res/Com_________________________
( ) Licença para Interesse Particular
Documentos Apresentados
( ) Cópia da carteira de identidade e CPF
( ) Cópia da portaria ou despacho que concedeu a licença
( ) Cópia do último contracheque
( ) Cópia de comprovante de endereço
( ) Cópia de comprovante bancário
( ) Termo de responsabilidade – Declaração de Ciência de Atualização Cadastral (deverá ser
impresso após autuação do processo no guichê)
(
) Disposição
Origem: ______________________________________________________
Órgão Requisitante: ____________________________________________
Documentos Apresentados
( ) Cópia da carteira de identidade e CPF
( ) Cópia da portaria ou despacho que concedeu a disposição
( ) Cópia do último contracheque
( ) Cópia de comprovante de endereço
( ) Cópia de comprovante bancário
( ) Termo de responsabilidade – Declaração de Ciência de Atualização Cadastral (deverá ser
impresso após autuação do processo no guichê)
_______________________, ______de _______________ de 2______.
_____________________________________________________________
Assinatura do Requerente
Impresso por: MaxDoc Leitor
Cópia não controlada
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