de SIDA - Un début

L'éducation en ma
de SIDA - Un début
L'éducation est le seul vaccin contre le
SIDA. Au fur et à mesure que se répand
l'épidémie de syndrome d'immunodéficience acquise, nombreux sont ceux qui
passent des paroles aux actes.
t faire la
......... ...... il
i Enseignements des programmes
. utilisant les médias ............ 11
es programmes visant à modifier
Presque partout où Iton rencontre le SIDA, on met en oeuvre
des programmes d'éducation. La plupart des gouvernements
recourent à la radio, à la télévision, à la presse et au livre
pour toucher le grand public. Des groupements locaux, souvent issus des efforts entrepris par la communauté pour traiter le problème du SIDA, se servent surtout de la presse et
du livre, ainsi que des contacts personnels, pour atteindre les
membres de la communauté, notamment ceux dont le comportement fait courir un risque d'infection élevé. Souvent, ces
groupements aident aussi les sidéens et leurs familles. Les
méthodes qui font appel aux médias et à la communauté ont
toutes deux une importance fondamentale.
Les programmes ont mis en exergue des messages différents.
Par exemple, pour décourager la transmission sexuelle, certaines campagnes nationales d'Europe soulignent I'importance de l'emploi constant des condoms, alors que, en Afrique, beaucoup de campagnes conseillent de n'avoir qu'un
seul partenaire sexuel. Avec plus de prudence, certains pays,
comme les Etats-Unis, ont commencé par pousser la population à mieux s'informer et n'ont fourni que récemment des
conseils précis sur la façon d'éviter l'infection.
rotection, mais pas une protecti
arfaite ...................... 16
expérience tirée du planning
amilial peut aider à lutter contre le
IDA ........................ 24
BLE DE
IERES
nd public..
rographie..
..... 7
............... 24
................27
lié par le Population Inforon Program, Center for Comication Programs, The Johns
kins University, 527 St. Paul
ace, Baltimore, MD 21202, USA.
Que doivent faire ces programmes ?
L'éducation en matière de SIDA a un défi énorme à relever : comment changer un comportement - opération de
Volume XVII, numéro 3
Série L, numéro 8
*
longue haleine que fait intervenir la fourniture d'informations, l'apprentissage de nouvelles qualifications, l'obtention
d'un engagement émotif, la création d'un soutien social à
l'égard d'un comportement moins dangereux, et la distribution de services et de produits. En outre, en raison de la
nature du SIDA, les programmes d'éducation le concernant
se heurtent à des obstacles encore plus grands que les
autres programmes d'éducation sanitaire. Les schémas de
comportement sexuel et d'administration de drogues par
voie intraveineuse - par laquelle se transmet le virus du
SlDA - ont des racines profondes et ne sont pas faciles à
modifier. Les programmes de planning familial, qui savent
par expérience comment modifier le comportement sexuel
et faire face aux controverses, ont beaucoup de leçons à
donner à la prévention du SIDA.
Sur le plan pratique, qu'est-ce que les programmes d'éducation en matière de SIDA peuvent espérer accomplir ?
Selon le public visé, les objectifs à atteindre peuvent être :
e la multiplication des discussions concernant le SlDA entre
partenaires sexuels ou au sein des familles,
O Ifintensification des ventes et de l'emploi des condoms,
O L'encouragement à la monogamie, à l'abstinence
sexuelle, ou à la diminution du nombre des partenaires
sexuels,
O la réduction de la pratique de I'écharge des aiguilles,
O le retard des relations sexuelles entre jeunes,
O un passage à une sexualité moins dangereuse, y compris
des pratiques sexuelles sans pénétration, ainsi que I'emploi du condom,
O la diminution des taux d'autres maladies sexuellement
transmissibles et, en dernière analyse,
O l'abaissement de la prévalence du virus du SIDA.
Est-ce que ces programmes donnent des résultats ?
Les programmes de SlDA ne font que commencer, et il est
trop tôt pour dire comment se déroulent la plupart d'entre
eux. Le plus souvent, les programmes d'information du
grand public par les médias ont réussi à faire connaître le
SlDA à la population. O n ne sait pas très bien, cependant,
dans quelle mesure ces programmes exercent une influence sur le comportement. certaines personnes à haut
risque adoptent un comportement moins dangereux utilisent davantage de condoms, ont moins de partenaires
sexuels et échangent moins fréquemment leurs
aiguilles - et ce sont les programmes d'éducation qui
pourraient être en partie responsables de ce changement.
Comme on n'a pas de temps à perdre, tous les programmes devraient prévoir un bon élément d'évaluation.
Le présent numéro de Population
Reports a été élaboré par tauric Liskiai,
Sc.M., Cathleen A. Church, M.H.S.,
Phyilis T. Piotrow, Ph.D., et John A. Harris. Ward Rinehart, rédacteur en chef.
Mise en page de Linda D. Sadler. Réalisation de Merridy Gottlieb. La rédaction
sera heureuse de recevoir des commentaires et des renseignements complémentaires des lecteurs.
La rédaction remercie les personnes suivantes qui ont bien voulu examiner en
totalité ou en partie le texte du présent
numéro: AIan R. Andreasen, Sevgi Aral,
Cerald Bailey, Jane Bertrand, Lydia Bond,
Lois Bradshaw, lan D. Campbelle, Willard
Cates, Ir., James Chin, Ben U. Chirwa,
Graham Collier, Lynda Cole, Richard
Cone, Nicholas Dodd, John David
Dupree, Larry L. Ewing, Henry Gablenick,
Gill Gordon, Jeffrey Harris, Peter Hartsock, Robert Hatcher, David L. Heymann,
Dale Huntington, Leopold Jansegers,
Lenni W. Kangas, Mukesh Kapila,
Anthony Klouda, Gary MacDonald, Jonathan Mann, Mary Anne Mercer, Alice
Payne Merritt, Anthony Meyer, Sheila Mitchell, Thomas Pekman, Thomas Quinn,
Pramilla Senanayake, James Shelton,
David C. Sokal, J. Joseph Speidel, Janet S.
St. Lawrence, Roger Staub, Dace Stone,
Edward E. Wallach, et Kevin Whaley.
Population Reports est publié cinq fois par an
au 527 St. Paul Place, Baltimore, Maryland
21202, USA, par le Population Information Program de l'Université Johns Hopkins; il bénéficie d'une subvention de l'Agencedes Etats-Unis
pour le développement intemational (US AID).
Population Reports se donne pour mission de
brosser un tableau d'ensemble, exact et fiable,
des faits nouveaux importants qui interviennent
dans le domaine de la population. Cette publication ne représente pas les vues officielles de
l'université Johns Hopkins, ni celles de
I'Agence des Etats-Unis pour le déveioppement
international (US AID).
Population Iniormation Prognm
Center for Communication Programs
The JohnsHopkins Schod of Hygiene
and Public k a l t h
Phyilis T. Piotrow, Ph.D., Directrice, Ccnter for
Communication Programs et Population
Information Program
Ward Rinehart, Directeur adjoint et rédacteur
en chef, Population Reports
Pdlyanna T. Schroeder, Rédactrice des éditions
en langues étrangères des Population Reports
Anne W. Compton, Directrrce associée et trçponsable de POPLINE, Swvices btbliographiques informatisés
Patr~ckL. Coleman, Directeur adjoint ct Directeur de projet, Population Communication
Services, élaboration de stratégies et de documentation de planning familial
Popuiation Reports (USPS 063-150) 1s published f~
ttrnes a year (Mardi, May, Çepternber, Nowmber, Decernbre) at 527 St, Paul Place, Baltimore, Maryland 21202,
USA, by the bpulatim Informabon Progmm of The Johns
Hopkins Universrty, Secondtlass postage paid at Wtr
more, Mar$and.
POPULATION REPORTS
'ampleur de /?&pidémie- - .
ii
A
,....
Au moins jusqu'à la fin du siècle, le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) fera chaque année de plus en
plus de victimes. II y a peut-être aujourd'hui un demi million d'individus qui sont atteints du SlDA ou qui en sont
morts (475). 11 y en a beaucoup plus - peut-être jusqu'à
I O millions - qui sont infectés par le virus d'immunodéficience humaine (VIH) responsable du SIDA, mais qui
n'ont pas encore véritablement la maladie (256). O n ne
connaît aucun cas de guérison de I'infection par le VIH.
O n voit donc que, même si I'infection cessait aujourd'hui
de se répandre, il y aurait de plus en plus de morts pendant des années. Or I'infection par le VIH n'a pas cessé sa
marche en avant. Dans la plupart des pays, les taux d'infection sont en augmentation. Au total, on s'attend au
moins à cinq millions de nouveaux cas de SlDA au cours
des années 1990 (478).
Personne ne sait exactement combien d'individus ont eu
le SIDA. Entre 1981, date à laquelle on a identifié, et juillet
1989, environ 170.000 cas ont été signalés à IfOrganisation Mondiale de la Santé (OMS) par 149 pays (475). Ce
chiffre représente environ le tiers des cas réels.
--
Personne ne sait exactement non plus combien d'individus sont infectés par le VIH. O n estime la prévalence de
I'infection d'après des examens de sang effectués sur des
échantillons non aléatoires de personnes vivant dans des
zones limitées. Les chiffres obtenus grâce à ces tests sont
difficiles à extrapoler à I'ensemble d'un pays.
Le nombre d'infections par le VIH et de cas de SlDA varie
beaucoup d'un endroit à l'autre. La prévalence de la mala-
POPULATION REPORTS
die et les caractéristiques des personnes infectées sont
fonction du mode de transmission (il y en a plusieurs) qui
domine (voir p. 5-7). A ce jour, 75 % des cas déclarés
dans le monde se sont produits dans les zones urbaines
d'Amérique du Nord et d'Europe occidentale (484).
Cependant, I'accroisssement rapide de la prévalence de
I'infection par le VIH dans certaines régions d'Afrique et
d'Amérique latine conduit à penser que l'épidémie de
SlDA pourrait frapper ces régions encore plus durement.
Amérique du Nord et Europe
En Amérique du Nord et en Europe occidentale, I'infection par le VIH et le SIDA frappent surtout les hommes qui
ont des rapports sexuels avec d'autres hommes et les toxicomanes qui s'administrent des drogues par voie intraveineuse. Dans certaines villes des Etats-Unis, jusqu'à la moitié des hommes homosexuels et bisexuels sont infectés
(440) (voir Tableau 1, p. 4). Cependant, dans l'ensemble
de la population, I'infection est rare - 0'12 % parmi les
conscrits aux Etats-Unis, en 1988, par exemple (442).
C'est aux Etats-Unis qu'on trouve 60 % des cas de SlDA
déclarés dans le monde, avec plus de 105.000 cas déclarés jusqu'au milieu de l'année 1989 (438). Les US Centers
for Disease Control estiment que, en 1988, entre 1,O et
1,5 million de résidents des Etats-Unis étaient porteurs du
VIH. O n s'attend à environ 50.000 nouveaux cas de SlDA
en 1989. En 1992, le nombre des nouveaux cas signalés
chaque année passera à 70.000, avec un total cumulatif
de plus de 365.000 (168).
La répartition des cas de SlDA en Europe occidentale et
au Canada ressemble à celle des Etats-Unis, mais les
chiffres sont moins élevés. En septembre 1989, on avait
3
Tableau 1
Evolution de la prévalence de l'infection par le virus
d'immunodéficience humaine, 1976-1989, certaines études
Lieu et date
(No de réf)
AFRIQUE
Cameroun
1988 (488)
Population
Année Dimension
des de l'échan- % d'infectés"
tests
tillon
1
. .. .Prostituées, patients de
1986
dispensaires de MST,
1987
prisonniers
Adultes en bonne santé 1986
dans 4 villes
1987
Côte d'Ivoire . .Adultes en bonne santé
1989 (304)
choisis de façon aléatoire dans des faubourgs et des zones
urbaines
Kenya 1987 . Prostituées soignées
dans un dispensaire de
(318)
recherche de Nairobi
Malawi 1988. . . Femmes encientes soignées dans dispen(55)
saires prénataux
urbaines
Malawi 1988. . Femmes encientes soignées dans dispen(293)
saires prénataux de 4
villes
Sénégal 1988 . . Patients soignés dans
un dispensaire de MST
(251
de Dakar
Tanzanie 1988. . Femmes tramillant dans
(271)
des restaurants et bars
de Dar Es-Salaam
Hommes travaillant
dans des restaurants et
bars de Dar Es-Salaam
Ouganda 1988.Patients ambulatoires et
(86)
adultes en bonne santé
dans un dispensaire
rural
Zaïre 1988. . . . . Echantillons de sang
(295)
conservés provenant
d'adultes en bonne
santé de plusieurs villages ruraux
Adultes en bonne santé
choisis au hasard dans
les mêmes villages
1986
1987
1988
1651
10.844
15.508
150
370
O
O
Colombie .
1989 (31)
1985
1986
1987
804
809
38.077
Haiti 1989.. . . . Femmes encientes dans 1986
(32)
un dispensaire prénatal 1987
d'un bidonville périur- 1988
bain
1245
2009
1074
116b
2,6b
116
76
286
200
399
4
59
61
2
9,s
1986
1987
96
290
4,2
6,s
1985-86
1988
141
263
ZIA
3,4
1986
1988
224
222
29
39
1986
1988
50
8
1986
= administration intraveineuse
MST Maladies sexuellement transmissibles
4
Argentine . . . . . Donneurs de sang de
1989 (116)
Buenos Aires
1981
1984
1985
1985
1987
1976
AMERIQUE UTINE ET CARAIBES
O
6
794
1126
1983
1984
1986
Population
Année Dimension
des de I'échan- % d'intests
tillon
fectés "
242
88
1985
1987
1986
Femmes célibataires
sexuellement actives (y
compris prostituées)
des mêmes villages
Femmes encientes des 1986
mêmes villages
a i r e 1988. . . . Employés d'un hôpital 1984
de Kinshasa
1986
i.v.
Lieu et date
(No de r é 0
Martinique
1988 (57)
. . .Donneurs de sang
volontaires dans des
villes
. . .Patients ambulatoires
1986
de dispensaires de MST 1987
1988
1103
1207
1125
Adultes en bonne santé 1986
1987
1988
2503
2778
2864
Mexique 1989 . Homosexuels de Gua(454)
dalajara
1986
1987
1988
226
238
325
Inde 1988 . . . . .Hommes soignés dans
des dispensaires de
(186)
MST de New Delhi
1986
1987
1988
3000
7212
5967
<011
02
o19
Thaïlande . . . . .Toxicomanes i.v. en
1989 (418)
traitement à Bangkok
2/88
4/89
11/89
1649
1020
1008
15,6
44,6
38,s
AMERIQUE DU NORD ET EUROPE
Italie 1987. . . . .Toxicomanes i.v. dans
(422)
programmes de traitement antidrogue de
Milan
Royaume-Uni.. Homosexuels et
1989 (248)
bisexuels dans dispensaire de MST de Londres
Etats-Unis
1989 (94)
. .Toxicomanes i.v. en traitement à New York.
Exclut ceux qui présentaient des symptomes
ressemblant à ceux du
SIDA
Etats-Unis . . . . .Homosexuels et
1989 (166)
bisexuels dans essais
de vaccin contre l'hépatite €3 à San Francisco.
Suit les mêmes 313
hommes pendant 10
ans.
"Tous les échantillons de sang positifs au test Elisa et soit au Western
Blot soit au test par immunofluorescence.
b~ compris VIH-2.
POPULATION REPORTS
signalé plus de 25.000 cas d e SIDA en Europe et environ
3.000 au Canada (496). La France a le nombre de cas le
plus élevé - plus de 7.100 cas, soit plus de 25 % du total
européen. La répartition des cas varie beaucoup d'une
région d'Europe à l'autre. En Europe du Nord c'est parmi
les homosexuels que I'infection est la plus fréquente ; en
Europe du Sud, parmi les toxicomanes qui s'administrent
la drogue par voie intraveineuse (256). L'Europe de l'Est
n'a signalé que peu de cas.
Can You Spot Which Person Carries AllDS 3
Afrique
Dans de nombreuses régions d'Afrique subsaharienne, la
prévalence de I'infection par le VIH est élevée et elle
touche de façon égale les hommes et les femmes. O n
estime que deux à trois millions d'Africains sont infectés
par le VIH, notamment dans les zones urbaines du
Burundi, de la République centrafricaine, de la Côte
d'Ivoire, de la Guinée-Bissau, du Malawi, du Rwanda, de
la Tanzanie, de l'Ouganda, du Zaïre et de la Zambie.
Dans ces pays, la prévalence nationale se situerait entre 2
et 4,5 % de l'ensemble de la population (477). Des études
de certaines populations d'Afrique centrale et orientale
ont constaté une prévalence allant jusqu'à 30 % (25,216)
(voir Tableau 1).
Au milieu de l'année 1989, on avait signalé environ 25.000
cas de SlDA en Afrique subsaharienne, soit environ 16 %
du total mondial. O n estime cependant qu'en Afrique
90 % des cas de SlDA ne sont pas déclarés (255).
I
Amérique latine et Caraïbes
Comme en Amérique du Nord et en Europe, les cas d'infection par le VIH et de SlDA en Amérique latine et dans
les Caraibes ont été d'abord concentrés chez les hommes
qui vivaient dans les villes et avaient des relations
sexuelles avec d'autres hommes. Or, dans les Caraïbes et,
dans une moindre mesure, en Amérique latine, I'épidémie est en train de changer. Les taux d'infection augmentent plus rapidement parmi les hétérosexuels que parmi
les homosexuels (57, 311). Dans les Caraibes, les hétérosexuels représentent aujourd'hui 60 % des 1.200 cas
signalés (284).
II se peut que I'infection par le VIH se répande parmi les
populations hétérosexuelles de la région, surtout par I'intermédaire des hommes bisexuels. A Siio Paulo et à Rio
de Janeiro, par exemple, 28 % des bisexuels qui ont fait
l'objet d'examens dans le cadre d'une enquête effectuée
en 1987 étaient infectés par le VIH (74). Le changement
'est également imputable à l'accroissement des taux d'infection parmi les toxicomanes qui s'administrent les
drogues par voie intraveineuse (20, 34, 115, 116). Par
exemple, parmi les femmes qui sont venues se faire examiner pour le VIH dans un hôpital de Buenos Aires, 89 %
de celles qui étaient infectées ont dit avoir échangé des
aiguilles pour s'administrer de la drogue (20).
.--
Les taux d'infection sont élevés parmi les prostitués aussi bien hommes que femmes - dans de nombreuses
villes d'Amérique latine et des Caraïbes. Des enquêtes
récentes indiquent que plus du tiers des prostituées de
Port-au-Prince, en Haïti, et des prostitués de Buenos Aires
et de Rio de Janeiro sont infectés (73,108,280).
POPULATION REPORTS
The Answer Is No!
The AlUS VIFUS
COD lude in B personts blood foc lnany years.
People wtio c a r y AlDS mag look and feei hculthy, but tlieg can stili give AlDS to olberst
Une affiche faisant partie d'une pochette de santé distribuée
dans les écoles d'Ouganda dans le cadre de la campagne de
lutte contre le SIDA fait ressortir que le long intervalle entre Vinfection et les symptomes signifie qu'une personne qui porte le
VIH ne peut pas étre identifiée par son aspect extérieur.
1
Asie
A l'exception de quelques villes, le SlDA est aujourd'hui
presque absent de l'Asie. Au milieu de I'année 1989, on
avait signalé à peine 369 cas (255). L'OMS estime qu'il y a
moins de 100.000 Asiatiques infectés par le VIH.
Bangkok fait exception à cette règle : la prévalence du
VIH parmi les toxicomanes - dont beaucoup sont des
adolescents - est en train d'augmenter rapidement. Fin
1987, environ 1 % des toxicomanes qui fréquentaient des
centres de traitement de Bangkok étaient infectés par le
VIH. En mars 1988, la proportion était passée à 11 % et,
en septembre 1988, à 31 % (54,418).
Dans les villes de I'lnde, I'infection par le VIH devient plus
fréquente, bien qu'elle soit rare au regard des normes
occidentales. Parmi les hommes traités à New Delhi dans
des centres de MST, par exemple, 0'24 % étaient infectés
fin 1987. Un an plus tard, le chiffre était passé à 0,89 %
(voir Tableau 1). Pendant la même période, la prévalence
parmi les donneurs de sang qui vivaient dans des villes est
passée de 0'02 à 0'29 % (186).
Le virus d'immunodéficience humaine (VIH), qui cause le
SIDA, est transmis le plus souvent à l'occasion :
des relations sexuelles,
d'un prêt d'aiguilles pour l'administration intraveineuse
de drogues,
de la grossesse, de la mère au foetus, et
d'une transfusion de sang ou de ses substituts.
Dans ces différentes circonstances le virus est transmis
par le sperme, les sécrétions cervico-vaginales et le sang.
Chez une personne infectée, les cellules renfermant le
VIH ne se trouvent en fortes concentrations que dans ces
liquides et dans le liquide cérébro-spinal. D'autres
liquides, comme les larmes, la salive et la sueur, ne renferment que peu de cellules infectées par le VIH et il ne
sont donc que très rarement responsables de la transmission.
Le VIH ne se répand pas par des contacts fortuits, comme
les poignés de main et les embrassades. II ne se transmet
pas non plus par les éternuements ou la toux d'une personne infectée ou en partageant des aliments et des
ustensiles de cuisine.
RI
Transmission sexuelle
Les risques d'infection à la suite de relations sexuelles
avec une personne infectée augmentent avec :
O le nombre des partenaires sexuels, puisque les chances
de relations sexuelles avec une personne infectée, et
e le nombre d'actes sexuels avec une personne infectée.
II peut arriver que les partenaires sexuels de personnes
infectées restent à l'abri de I'infection bien qu'ils aient
Qu'est-ce que la
« sexualité sans risque » ?
On entend par sexualité sans risque toute pratique
sexuelle qui réduit le risque de transmission du VIH
d'une personne a une autre.
La meilleure protection consiste à choisir des activités
sexuelles qui ne laissent pas le sperme, les sécr6tions vaginales ou le sang (y compris le sang menstruel) pénktrer dans
la bouche, l'anus ou le vagin ou toucher la peau lorsqu'elle
présente une coupure ou une plaie ouverte. Ces liquides
peuvent en effet transporter le VIH.
Certains choisissent de ne pas avoir de relations sexuelles.
Pour ceux qui veulent poursuivre leurs activités sexuelles,
les pratiques moins dangereuses sont :
O
O
O
une relation de fidélité mutuelle entre deux partenaires noninfectés;
l'emploi d'un condom pour tous les genres de coit - vaginal, anal et buccal;
des pratiques sexuelles sans pénétration, par exemple,
embrassades, baisers, caresses et masturbation;
la réduction du nombre des partenaires sexuels;
O
O
l'abstention quand on a des plaies ouvertes ou une maladie
sexuellement transmissible (MST);
l'abstention de relations sexuelles avec des partenaires qui ont
des plaies ouvertes ou une MST.
Certaines pratiques sont évidemment plus sares que d'autres,
mais les personnes changeront de comportement si elles ont un
choix de méthodes et si elles peuvent adopter la méthode qui
leur convient le m'
eu des relations non protégées pendant plusieurs
années. Cependant, dans d'autres cas, la transmission a
eu lieu à la suite d'un ou deux actes sexuels seulement
(111,199, 308).
Un troisième facteur semble être la contagiosité d'une
personne infectée et la susceptibilité d'une personne qui
ne l'est pas. Qu'est-ce qui influence la contagiosité et la
susceptibilité ? Les éléments les plus importants sont :
e une infection simultanée par d'autres maladies sexuellement transmissibles (MST), notamment l'ulcère génital,
O le genre de pratiques sexuelles, et plus précisément
celles qui provoquent des plaies aux organes génitaux,
et
O la concentration dans l'organisme des cellules infectées
par le VIH.
MST. Les maladies sexuellement transmissibles - et tout
particulièrement les ulcères génitaux, comme le chancre
mou, la syphilis et l'herpès génital - peuvent faire augmenter jusqu'à sept fois les risques de transmission du
VIH par des relations sexuelles (45, 178, 341, 393, 404,
465). 11 arrive que les MST provoquent des plaies génitales,
qui peuvent saigner et elles facilitent aussi l'accès du
sang, du sperme et des sécrétions cervico-vaginales. Une
étude d'hommes qui avaient contracté des MST à Nairobi
a constaté que 28 % de ceux qui présentaient des ulcères
génitaux étaient infectés par le VIH contre 7 % de ceux
qui n'avaient pas d'ulcère (42). Comme les ulcères
peuvent apparaître n'importe o ù dans la zone génitale,
un condom ne fournit pas toujours une protection.
Les MST peuvent aussi accroître le nombre des globules
blancs dans l'appareil génital. Comme le VIH infecte ces
globules, leur nombre plus élevé accroit le risque de contamination (315).
,.
Pratiques sexuelles. Bien que toutes les relations
sexuelles puissent transmettre le VIH, certaines pratiques
sont plus dangereuses que d'autres. Ce sont les relations
sexuelles sans condom (relations non protégées) qui provoquent des plaies ou un saignement qui risquent le plus
de transmettre le VIH. Le coit anal passif est le plus dangereux, sans doute parce que, pendant les relations
sexuelles, il arrive souvent que la paroi du rectum se
déchire légèrement, exposant ainsi les vaisseaux sanguins aux cellules infectées que contient le sperme (111).
Des déchirures analogues se produisent - moins
souvent - dans le vagin et le col au cours du coït vaginal.
Concentration des cellules infectées. La concentration
relativement élevée des cellules infectées chez les
patients aux derniers stades de I'infection peut augmenter
le risque de transmission du VIH (12, 145, 230). Par ailleurs, les concentrations de VIH sont élevées juste après
la première infection, avant que le système immune produise des anticorps (9).
Autres facteurs. Selon un rapport fourni par un dispensaire de MST de Nairobi, les hommes non circoncis
risquent 2,7 fois plus d'être infectés par le VIH que les
hommes circoncis (393). Par ailleurs, une étude semble
indiquer que les femmes qui emploient des contraceptifs
oraux sont plus facilement infectées par le VIH (324, 327).
Plusieurs études ultérieures n'ont cependant pas confirmé ce résultat (46, 80, 88, 145,175, 229) (voir Population Reports, Pilules faiblement dosées, A-7, juillet 1990).
POPULATION REPORTS
-.
Injections
,
Quand on réemploie des aiguilles ou des seringues sans
les stériliser convenablement, le sang contaminé peut
passer d'une personne à l'autre. Les toxicomanes partagent souvent le matériel à injections. La transmission du
VIH par cette voie est fréquente parmi les toxicomes des
zones urbaines des Etats-Unis, d'Europe occidentale,
d'Argentine, du Brésil et de Thaïlande (92,415,422).
Dans les établissements médicaux, les aiguilles, seringues
et autres instruments médicaux contaminés n'ont pas été
la grande voie de transmission du VIH aux malades ou
aux dispensateurs de soins de santé (240). Ces derniers
peuvent se protéger, ainsi que leurs patients, en se servant de procédés de stérilisation ordinaires.
Grossesse
Entre le quart et la moitié des enfants dont la mère est
infectée par le VIH sont eux-mêmes infectés (29,76,110,
172,192,378). O n ne sait pas pourquoi les différences de
proportion sont si grandes. Un facteur peut être la durée
de I'infection de la mère. Les femmes qui ont de hauts
niveaux de VIH - d'ordinaire aux étapes initiales ou tardives de I'infection - semblent risquer davantage de
transmettre le virus à leurs enfants (12).
O n pense que, la plupart du temps, la transmission périnatale du VIH se produit en cours de la grossesse, quand
le virus passe à travers le placenta pour aller dans la circulation du foetus. Le VIH peut aussi se transmettrre lors de
l'accouchement, quand l'enfant entre en contact avec le
sang et les sécrétions cervicales de la mère. Cependant,
rien ne prouve qu'une césarienne empêche la transmission du VIH (200, 272).
II est possible que les nourrissons soient infectés par le
lait de leur mère ; on pense cependant que ce phénomène est rare (66,241). Néanmoins, à Lusaka, en Zambie,
on a trouvé une infection par le VIH chez 18 % des nourrissons qui prenaient le sein d'une mère dont on pensait
qu'elle avait acquis une infection par le VIH après I'accouchement (173). 11 faudra poursuivre les recherches pour
confirmer ce résultat. Quand l'accès aux services de
santé est difficile ou quand les maladies diarrhéiques sont
fréquentes, le danger que pose pour le jeune enfant I'arrêt de l'allaitement au sein dépasse de beaucoup la possibilité d'une infection par le VIH au cours des tétés (191,
431,485).
Transfusions
--.
Le sang contaminé par le VIH diffuse le virus avec beaucoup d'efficacité. Heureusement, en decourageant les
personnes à haut risque de donner leur sang, en recherchant les anticorps du VIH dans le sang, en limitant les
transfusions de sang à des situations critiques et en inactivant le VIH dans les produits sanguins, de nombreux pays
ont rendu leurs réserves de sang beaucoup moins dangereuses (379). Cependant, comme les anticorps n'apparaissent que de deux semaines à six mois après une infection
par le VIH, le dépistage ne décèle pas tout le sang contaminé. Les transfusions qui utilisent du sang examiné
POPULATION REPORTS
posent donc un très faible risque - qu'on estime à un
sur 40.000 aux Etats-Unis, par exemple (440). De nombreux pays d'Afrique et d%mérique latine n'ont cependant pas les moyens d'examiner tous les dons de sang et
les transfusions de sang y restent une source d'infection.
Comme la transmission du VIH se fait dans le cadre d'un
comportement précis, des changements de ce comportement peuvent l'arrêter. A l'heure actuelle, la plupart des
efforts de prévention d u SlDA cherchent surtout à modifier un comportement à risque en faisant appel à I'éducation et à la persuasion. II n'existe pas d'option technique.
Malgré des recherches intensives, il faudra encore des
années avant qu'on possède un vaccin contre le VIH.
L'azidothymidine (AZT), qui est le seul traitment efficace
de I'infection par le VIH, est souvent dangeureusement
toxique, coûte tellement cher que peu de personnes
peuvent le suivre et, en tout cas, n'apporte pas la guérison. Une seule voie de transmission - par le sang peut être bloquée par une méthode essentiellement
technique : l'examen systématique des dons de sang.
II n'est pas facile de modifier sur une grande échelle le
comportement d'une population. En présence d'une
maladie mortelle qui se diffuse rapidement, il faut mobiliser sans retard des ressources, établir soigneusement des
plans et obtenir un consensus politique. Mais le manque
de fonds, de moyens humains et de talents de gestion ont
posé un problème considérable et des controverses politiques suscitées par les programmes d'éducation ont
freiné les interventions. Au stade actuel des choses, la
seule méthode d'éducation en matière de SlDA qui ait
été largement acceptée consiste à fournir des informations à l'ensemble de la population. Néanmoins, I'ampleur et la vigueur de ces efforts varient beaucoup.
Les programmes d'information et d'éducation du grand
public par les médias représentent souvent la première
étape des efforts nationaux de prévention du SIDA. Dans
presque tous les pays o ù l'on a signalé le SIDA, le gouvernement a entrepris quelques efforts pour faire prendre
conscience du SlDA à la population. L'ampleur et le calendrier de ces efforts, le choix des médias, et la teneur, le
style et le ton des messages ont beaucoup varié. L1expérience montre que des programmes d'éducation par les
médias peuvent effectivement faire connaître le SlDA au
public. O n sait moins bien dans quelle mesure ils contribuent à faire changer les comportements à haut risque.
Au début, beaucoup de programmes s'adressant au
grand public ont été entrepris à la hâte. Ils ont donc souvent omis les recherches préliminaires, n'ont pas établi
soigneusement leurs plans et n'ont pas prévu d'évaluation.
La deuxième génération de programmes à l'intention du
grand public a consacré plus de temps à la recherche, à
l'organisation des campagnes et aux essais préalables. En
a
a
ger ?
ion de la diffusion du SIDA dépend de 1
elle on amène les gens à changer de comporte
est toujours une tâche difficile, mais l'est enc
ison de la nature de l'infection par le V
à modifier est le comportement sexuel; 1
cherchées ont un but préventif; un c
conduit parfois, mais pas toujours,
n de la maladie; et les effets nuisibles ne deviennent vis
ue plusieurs années après l'exposition.
s quelques dizaines d'années, on cherche beaucoup à
changement de comportement et à
e pour les campagnes de promotion sanitai
tude note qu'il « existe au moins 16 théori
oncernant la nature humaine >> qui condila façon d'envisager la promotion de la santé (
re simplifié se composerait de ci
ement personnel et de son contexte social qui intéation pour la santé : I
rationnel, fondé sur la connaissance. On a
besoin de savoir a) ce qu'est la maladie; b) si elle se transmet
lles sont les chances d'être infecté, et d) ce
e pour éviter l'infection.
L'élément émotif, fondé sur l'intensité des attitudes
sentiments. On a besoin de ressentir une vulnérabilit
nse et personnelle à la maladie, un engagement émo
outre, un grand nombre de programmes, y compris des
programmes actuellement en cours de réalisation au
Pérou et au Royaume-uni, ainsi que le programme qui va
être réalisé aux Philippines, font appel à la collaboration
des décideurs, des médias et des spécialistes de la santé.
Ils peuvent ainsi obtenir une couverture plus exacte dans
la presse et offrir un plus grand nombre de services pour
répondre à la demande que suscitent les programmes d e
communication.
Les informations présentées par les médias sont d'ordinaire pour le grand public son premier contact avec le
SIDA. Les modes de présentation ont été extrêmement
divers, depuis une couverture massive jusqu'à des nouvelles censurées, et depuis des présentations sensationnelles jusqu'à des renseignements scientifiques (322,
356). Dans certains pays, les spectacles diffusés par les
médias ont aussi traité du SlDA - parfois avec exactitude, et parfois non (310). Etant donné l'énorme pouvoir
dont disposent les médias pour influencer les attitudes du
public, il est essentiel que les organisateurs de programmes concernant le SlDA travaillent en liaison étroite
avec les journalistes de la presse, d e la radio et de la télévision. et aussi avec les réalisateurs d e mectacles. S'il est
vrai que des contraintes sociales exercer& toujours une
influence sur la façon dont les médias traitent les questions qui font intervenir le comportement sexuel, les
médias seront néanmoins mieux en mesure de fournir
8
--
u comportement indispensable pour l'éviter, une
qui sont déjà touchés et le souci de
les personnes qu'on aime contre la maladie. Les
s peuvent être négatives, fondées sur la peur ou la
positives, fondées sur l'amour ou sur l'espoir
,fondé sur la capacité personnelle
ouveau comportement. On doit se sentir
pétent et sûr de pouvoir adopter le nouveau comportet, qu'il s'agisse de l'emploi de condoms, du renoncement
naires sexuels, de changements des praiques sexuelles ou de l'emploi de la drogue.
rsonnel, ou les réseaux sociaux. On
es personnes qui apportent un soutien
s la famille, le groupe de « pairs », le village, l'assode travailleurs ou dans des réunions spéciales - et
dont les cannaissances, les sentiments et les compétences
renforcent des changements qui améliorent la santé.
structurel, ou le contexte social, écono5)
mique, juridique et tshndogique dans Lequelse situe le
comportement. On doit avoir accès aux produits et services
ms et examens de sang) et vivre
ù un comportement plus sûr est
le, est accepté et devient même routinier, tanment dangereux est rendu difficile.
des renseignements exacts, d e dissiper des malentendus
et de faire connaître des pratiques d e prévention s'ils sont
mieux aidés par les techniciens d e la santé.
Buts et obstacles des programmes utilisant
les medias
La plupart des programmes d'éducation en matière de
SlDA qui visent le grand public ont des objectifs analogues :
O fournir des informations essentielles,
o encourager la population à reconnaître et à modifier le
comportement qui risque de diffuser I'infection,
O maintenir un comportement sain,
O dissiper les inquiétudes sans fondement concernant la
transmission par des contacts fortuits,
O empêcher la discrimination contre ceux qui sont infectés par le VIH, et
O mobiliser le soutien du public pour les programmes
d'éducation et de prévention en matière de SlDA (202,
239,297,337, 395,430).
II n'est pas facile d'atteindre ces objectifs. Parmi les difficultés, on peut citer :
O l'élaboration d e messages à l'intention d e publics
divers,
POPULATION REPORTS
l'élaboration de messages acceptables malgré I'opposition politique, sociale ou religieuse, et
le coût.
Diversité. Par définition, le grand public englobe des
gens issus de milieux éducatifs, économiques, ethniques
et sociaux différents, qui parlent souvent des langues différentes et se trouvent a des niveaux differents de risque
d'infection par le VIH. Or, les programmes d'éducation
sont les plus efficaces quand ils sont conçus spécifiquement pour des publics bien définis. Dans ces conditions,
la difficulté consiste, pour les campagnes qui se donnent
un vaste horizon, à élaborer des messages qui soient
attrayants pour beaucoup, compris par tous, mais restent
personnellement pertinents et persuasifs pour des individus différents. Afin d'obtenir un impact plus profond,
quelques programmes nationaux ont pris pour cibles des
groupes précis, sans méconnaître pour autant le grand
public. Par exemple, en 1988, la troisième phase de la
campagne britannique dans les médias a eté conçue pour
plaire aux jeunes. Les jeunes ont été beaucoup plus nombreux que pendant la première campagne à se servir du
téléphone rouge pour obtenir des informations, et un
nombre encore plus grand d'entre eux se sont rappelés la
publicité et le slogan de la campagne (427).
,
a
*
-,
Acceptabilité. Les programmes d'information entrepris
par le Gouvernement à l'intention du grand public ont
nécessairement un très vaste champ d'action et ils
doivent donc être largement acceptables. Dans certains
endroits, la crainte d'objections a empêché qu'on discute
ouvertement des pratiques sexuelles, qu'on emploie un
langage explicite et, en particuler, qu'on fasse de la publicité pour les condoms. Dans la ville de New York, par
exemple, où se trouvent plus de 20 % des cas de SIDA
des Etats-Unis, les grandes chaînes de télévision refusent
de diffuser la publicité pour le condom aux heures de
grande écoute (345). Parfois, on peut désamorcer des
controverses éventuelles en travaillant directement avec
les groupements qui pourraient élever des objections. Au
Pérou, le Proyecto SIDA, qui relève du Programme spécial de prévention du SlDA du Ministère de la Santé, a
consulté des représentants de I'Eglise catholique avec lesquels il a conclu un accord en fonction d'une formule
transactionnelle, selon laquelle on ferait de la publicité
pour les condoms en vue de la prévention du SlDA en
même temps qu'on encouragerait la fidélité conjugale.
Coût. Une campagne d'éducation qui veut toucher la plus
grande partie du public est onéreuse par rapport aux
autres dépenses de santé publique. En Australie, 97 % de
la population a vu les messages concernant le SIDA
durant la campagne télévisée de 1987. Bien que de nombreuses stations de télévision ne se soient pas fait payer
le temps d'antenne, la campagne a coûté 3,4 millions de
dollars (américains) (148). Pendant la deuxième campagne dans les médias, dans le Royaume-Uni, un peu plus
de 90 % de tous les adultes ont vu au moins une publicité
à la télévision (428,430) mais la campagne a coûté 3 millions de livres (6,l millions de dollars). Pour limiter les
coûts, le programme SIDA du Royaume-Uni fait maintenant porter le plus clair de ses efforts sur la publicité dans
la presse (212). Même sî l'on ne recourt guère à la télévision, le coût d'impression de grosses quantités de documents et de l'élaboration de messages radio est hors de
portée de beaucoup de programmes.
POPULATION REPORTS
Programmes nationaux
Ces programmes emploient divers médias pour atteindre
le grand public. Les pays développés se sont beaucoup
servis de la télévision, des grands journaux et des revues
parce qu'ils touchent le public le plus nombreux. La
France, la Pologne, la Suède, la Suisse, le Royaume-Uni,
les Etats-Unis et l'Allemagne occidentale ont également
envoyé par poste des brochures d'information à presque
tous les ménages, sinon à tous. Les pays en développement ont eu surtout recours à la radio et à divers documents - brochures, prospectus et affiches.
Les messages varient eux aussi. L'encouragement à la
monogamie ou, à tout le moins, à la limitation du nombre
des partenaires sexuels est universel, mais la place accordée aux condoms varie beaucoup. Certains pays, comme
la Suède, la Suisse et les pays-sas, encouragent l'emploi
des condoms en ayant recours à la publicité, à des tribunes libres dans les médias et a une intense diffusion
dans les bars, les aéroports, les lieux de villégiature et les
écoles. ainsi aue dans les centres de santé. Par contre. au
moins'six
d'Afrique subsaharienne et quatre p'ays
d'Asie du sud-est n'ont fait aucune propagande pour les
condoms (415). 11 n'est donc pas surprenant que moins du
quart des adultes interrogés dans certains de ces pays ne
savaient pas que les condoms s'opposaient à la transmission du VIH ; l'emploi du condom y est rare, aussi bien
dans un but de planning familial que pour la prévention
du SIDA (2, 22, 23, 219, 225, 382, 389). Entre ces deux
extrêmes, certains pays, comme les Etats-Unis, admettent
avec prudence l'emploi des condoms, mais uniquement
en tant que méthode moins efficace que la fidélité et ou
l'abstinence.
Le ton et la teneur des messages varient. Au début, les
messages communiquaient des in formations d'une façon
directe et rationnelle ou bien évoquaient de fortes réactions négatives, notamment la peur.
Aujourd'hui, les efforts s'élargissent sur le double plan de
l'optique dans laquelle se place la campagne et de Itemploi des médias. Les campagnes d'éducation en matière
de SlDA évoquent plus souvent des réactions positives,
comme la bonne humeur ou un sentiment de bien-être
personnel dû à la conviction d'avoir fait de bons choix. En
outre, on commence à se servir de méthodes qui allient
éducation et divertissement pour rendre les informations
plus attrayantes et plus persuasives. Par exemple, en Côte
d'Ivoire, au Ghana, en Tanzanie, à Trinité-et-Tobago, en
Ouganda, en Zambie et au Zimbabwe, des troupes de
théâtre populaire traditionnel jouent des pièces concernant le SIDA. A Kinshasa, au Zaïre, des cassettes de 15
minutes de musique populaire et de messages de prevention du SlDA ont été joué dans 30 autobus publics : elles
ont atteint en quatre semaines un public estimé à 234.000
voyageurs. Une enquête auprès de 240 voyageurs a
révélé que plus de 60 % d'entre eux se souvenaient des
messages concernant le SIDA (282). En Afrique du Sud et
en Thaïlande, les taxis jouent des enregistrements analogues (383, 455). Aux Philippines, un feuilleton populaire
de la télévision a comporté un épisode où un homme
d'affaires et sa femme devaient faire face aux conséquences après que le mari eut contracté le SlDA avec une
prostituée. Le nombre des visites aux dispensaires de
maladies sexuellement transmissibles de Manille a doublé
durant la semaine qui a suivi l'émission (84). Les campagnes sont désormais plus nombreuses à insister sur
l'emploi du condom et à montrer comment convaincre les
partenaires sexuels de se servir de condoms et de faire
preuve d'une plus grande prudence dans leurs rapports
sexuels. Les ventes subventionnées de condoms, qui se
font déjà dans deux douzaines d'autres pays, commencent à être pratiquées dans un certain nombre de
pays africains.
Si les programmes à I'intention du grand public sont bien
conçus et sont réalisés sur une échelle suffisamment
grande, ils peuvent toucher la plus grande partie de la
population et ils peuvent amener certaines personnes à
adopter un comportement moins dangereux. Cependant,
pour obtenir l'impact le plus profond, les campagnes utilisant les médias doivent être conjuguées avec des
méthodes de communication interpersonnelle et de communication de groupe organisées sur le plan local. Les
campagnes qui ont eu lieu en Suisse, en Ouganda, au
Zaïre et au Mexique mettent en relief les points forts et
les points faibles des campagnes générales.
El
Suisse
La collaboration entre les organisations publiques et privées et une propagande maximum en faveur du condom
caractérisent les campagnes d'éducation en matière du
SIDA en Suisse. L'Office fédéral de santé publique et
l'AIDE Suisse contre le SlDA organisée par des homosexuels, ont travaillé avec des spécialistes du marketing
pour mettre sur pied de vastes programmes visant le
grand public et s'adressant aussi à des groupes bien délimités (239,407). Le programme a commencé en 1986 par
envoyer des brochures à tous les ménages. Des enquêtes
ont fait apparaître des niveaux élevés de connaissance du
SIDA avant les envois, et une certaine augmentation de
ces niveaux par la suite (239). Les organisateurs ont donc
décidé de concentrer simplement et ouvertement leurs
efforts sur la prévention (224). L'année 1987 a marqué le
début de la promotion des condoms. De nombreux
moyens ont été mis en oeuvre pour transmettre le message concernant le condom. La radio et la télévision ont
fait de la publicité pour le condom et une chanson concernant le condom est devenue un hit. Des affiches, des
panneaux publicitaires, des revues, des brochures spéciales, des sacs à provisions, des t-shirts et d'autres produits portent le logo STOPSIDA ou d'autres mentions des
condoms (259).
La place de choix accordée à la prévention a été payante.
A la fin de 1987, les ventes de condoms avaient augmenté
de 60 % par rapport aux ventes de 1986 (105, 163, 164).
Des enquêtes effectuées avant et après la première campagne auprès d'hommes et de femmes âgés de 17 à 30
ans qui avaient des relations sexuelles accidentelles ont
constaté que le pourcentage d'entre eux qui se servaient
constamment du condom avait triplé (106).
Ouganda
Dans beaucoup de pays en développement, l'éducation
du public présente des difficultés particulièrement
redoutables. On manque souvent de fonds et de person-
nel qualifié. Beaucoup sont ceux qui n'ont pas accès à la
radio ou à la télévision. Les infrastructures de santé ne
sont pas développées. Les réseaux de distribution sont
limités. O n parle de nombreuses langues et il y a beaucoup d'analphabètes.
Entrepris en 1986, le Programme de lutte contre le SlDA
de l'Ouganda a été l'un des premiers programmes nationaux d'Afrique. La fidélité à un seul partenaire est son
message principal et le matériel imprimé est le moyen
d'information le plus utilisé. Des programmes communautaires organisés par l'intermédiaire des églises et des
groupements politiques locaux ont été d'importantes
sources d'information dans les zones rurales, s'ajoutant
aux débats et aux annonces de service public diffusée en
plusieurs langues à la radio et à la télévision (297).
Ces efforts ont rencontré un succès mitigé. Une évaluation conjointe OMSIOuganda, en 1988, a constaté que le
SIDA était bien connu à Kampala et, dans les zones
rurales, par la population bien éduquée, mais que la plupart des habitants des campagnes étaient mal informés.
Ils n'avaient pas de radio, et les brochures du gouvernement n'étaient pas imprimées dans les dialectes locaux
(197). Dans le district rural de Rakai, o ù le SIDA faisait
rage, sur plus de 2.000 adultes interrogés, moins du tiers
comprenaient le slogan « Aimer avec prudence » (382).
Selon d'autres enquêtes de 1988 portant sur des zones
urbaines et rurales, près de 90 % des adultes savaient que
la monogamie empêchait la transmission et moins de 5 %
se servaient de condoms (128, 225). Pour résoudre ces
problèmes, l'équipe de l'OMS a recommandé :
O plus d'activités au niveau du district et de la communauté ;
O des ensembles de formation portant sur les aptitudes
de communication, les soins aux malades et les conseils
à donner aux agents de santé et aux autres agents travaillant dans les communautés ;
O plus de recherches sur la formation et d'essais préalables de matériaux, ainsi qu'une évaluation plus rigoureuse ;
O des matériaux à I'intention de groupes spéciaux, par
exemple, les non lecteurs, les familles de personnes
atteintes du SlDA et les personnes ayant un comportement à haut risque ;
O la distribution de matériel d'information par de nombreux circuits différents ; et
O la poursuite des efforts visant à accorder une importance plus grande aux condoms dans les programmes
d'information et d'éducation (197).
Zaïre
Dans les zones urbaines et dans certaines zones rurales
du Zaïre, la demande de condoms a fortement augmenté
vers le milieu de I'année 1988. Le nombre des condoms
distribués par des programmes du secteur public est
passé d'environ 200.000 en 1986 et en 1987 à environ 1,5
million en 1988 (157). Un programme de ventes subventionnées, entrepris dans 3 des 24 zones de santé de Kinshasa vers la fin de I'année 1987, a été étendu à toutes les
24 zones et aussi à d'autres villes. Les ventes de condoms,
qui portent le nom de Prudence, n'ont cessé de progresser pour atteindre plus de 943.000 unités pendant les trois
premiers trimestres de 1988. Les ventes auraient été plus
POPULATION REPORTS
considérables si on avait disposé de plus de condoms
(107).
a-.
"
Qu'est-ce qui explique cette soudaine demande de condoms ? II est probable que la campagne de prévention du
SIDA, organisée par le gouvernement, et la couverture
continue du SlDA par les médias en sont responsables. En
1987, le gouvernement a entrepris des efforts concertés
pour faire l'éducation du public. La télévision et la radio
ont diffusé des annonces de service public et des débats
animés par des médecins renommés et par des fonctionnaires de la santé publique ;et une chanson sur le SIDA,
en français et en Lingala, qui est la principale langue
locale, a été enrigistrée par Franco Luambo, le chanteur
zaïrois bien connu. Des bandes dessinées ont été consacrées au SIDA. Les iournaux ont ~ u b l i éen lein ne Daee
des annonces et dés histoires cincernant ie SIDA. La
campagne s'est servie de plusieurs slogans : « N'importe
qui peut attraper le SlDA mais tout le monde peut I'éviter »,« Chacun doit prendre soin de soi »,et « Aimez
fidèlement, ou tout au moins avec prudence » (23, 107,
210). Cependant, les condoms n'ont pas fait l'objet d'une
propagande spéciale.
Les médias ont aidé à diffuser les informations à Kinshasa.
En 1988, une enquête représentative par sondage portant
sur plus de 6.000 personnes a révélé que plus de 95 %
des hommes et plus de 80 % des femmes avaient entendu
parler du SlDA à la radio (23).
Cependant, la pratique n'a pas suivi les connaissances.
Malgré un accroissement des ventes de condoms, 25 %
seulement des hommes interviewés ont déclaré se servir
de condoms avec leurs partenaires du moment, tandis
que 28 % des hommes mariés s'en servaient hors
mariage. Moins de 2 % des hommes mariés employaient
des condoms avec leur femme (23). Néanmoins, l'ampleur
de la prise de conscience par le public et la demande
nouvelle de condoms sont des résultats remarquables.
Mexique
La campagne mexicaine d'information sur le SlDA dans
les médias a conduit le public à parler du SIDA, de la
sexualité et des condomsèt a fait augmenter les pratiques
sexuelles moins dangereuses par les personnes à haut
risque. conçue par le CONASIDA, quiest le Programme
national de prévention du SIDA, la première grande campagne nationale s'est ouverte en 1987 en se servant d'un
media national Pour informer le public. Après qu'une
enquête nationale eut révélé l'existence de nombreuses
idées fausses concernant la transmision, les deuxième et
troisième phases de la campagne ont cherché à dissiper
les malentendus les plus fréquents et à encourager des
pratiques sexuelles moins dangereuses - la monogamie
ou, à défaut, l'emploi du condom et la réduction du
nombre de partenaires sexuels.
,
,
Les campagnes ont utilisé des annonces à la télévision, à
la radio et dans la presse, des débats télévisés et radiodiffusés, des brochures et des affiches et ont créé un Centre
national d'information sur le SIDA. Des documents ont
été conçus à l'intention de groupes particuliers - par
exemple, des brochures expliquaient aux homosexuels
comment avoir un Comportement sexuel moins dangereux et d'autres brochures présentaient des informations
sur le dépistage des anticorps du VIH chez ceux qui
POPULATION REPORTS
avaient un comportement à haut risque.
Une brochure genérale expliquait d e
façon explicite comment se servir des
condoms. Les premiers messages. faisaient appel à la peur
et à la m o r t ; les
méthodes récentes
ont recours à I'humeur et à des sentiments positifs (voir
photo, à droite).
La campagne et la
controverse subséquente ont défrayé la
chronique - plus de
1.500 articles ont été
publiés en un an Cette affiche mexicaine, qui reprédans la presse natio- sente des condoms en marche,
La controverse proclame : (( Notre arme contre le
a donc eu des réçul- SIDA est la prévention u. La propatats positifs. Sans gande pour le condom faite par le
qu'il en coûtât beau- Programme national mexicain de
coup au CONASIDA, prévention d u SlDA a suscité des
elle a appellé I'atten- COntrOVerSeS q u i O n t amené la
tien du public sur la population à parler du SIDA.
campagne d e prévention du SlDA et a fait passer le mot « condom » dans
le langage
" " courant.
Qu'a accompli la campagne mexicaine ? Des enquêtes
effectuées en septembre 1987, au début de la campagne,
puis en mai 1988 montrent que, dans l'ensemble de la
population, la connaissance correcte de la plupart des
aspects du SlDA a augmenté tandis que diminuaient certaines idées fausses etque changeaient de façon prononcée, en direction d'un comportement moins dangereux,
les attitudes des étudiants en faculté, des homosexuels et
des prostituées (381).
Leçons apprises
Qu'est-ce que les programmes d'éducation du public au
,jet
du SIDA nous ont appris
jusqu,ici ? D~ nombreuses
leçons
tirées dlautres programmes d'éducation sanitaire
se révèlent également valables pour le SIDA. Cependant,
il est difficile de tirerdes conc~us~ons
définitives des programmes dféducation en matière de SIDA car quelques
pays seulement
ont entièrement évalué leursprogrammes. quoi
en soit, ~
~ offre néan~
moins quelques leçons pour les programmes de préventiondu SIDA.
"1
Impact sur les connaissances
Les programmes de communication par les médias
peuvent diffuser très efficacement des informations.
1
Dans des pays aussi divers que le Mexique et l'Australie,
une population nombreuse a été exposée aux messages
sur le SlDA et la plupart des gens ont, au sujet du SIDA,
des informations plus exactes qu'avant la réalisation de
11
~
Joseph H. Maier
Le présent numéro de Population Reports est dédié à
Joseph H. Maier, ancien rédacteur des éditions en langues
étrangères de Population Reports, décédé le 26 juillet 1989
de complications du SIDA. Il était âgé de 39 ans.
De 1980 à 1986, Jody Maier a assuré les éditions en langues
étrangères des Population Reports; il était responsable de
la production et de l'impression en français, espagnol, portugais et arabe. Dans son travail, il associait la recherche de
traductions méticuIeuses et d'une grande qualité à une compréhension de l'importance et de la difficulté du travail de
traducteur. Avant de diriger la rédaction en langues étrangères, il avait été pendant un an adjoint de recherches,
apportant son aide aux recherches et A la rédaction des
Population Reports.
-
En 1986, Jody a aidé à préparer Le SIDA une crise de
santé publique w (Population Reports L-6, juillet-août
1986), en qualité d'expert technique et de porte-parole de
ceux qui sont atteints d'une infection par le VIH ou du
SIDA.
((
Il a enduré sa propre maladie avec courage et sérénité. Ce
qui le touchait, c'etait les souffrances des autres sidéens. Il
s'est consacré à la défense de leur cause. Il a fait partie du
Conseil consultatif de SHARE (sigle anglais signifiant
Etude pour aider les recherches sur le SIDA), service de
Johns Hopkins qui relève de la grande étude comparative
multicentrique du SIDA. Il a été consultant du Groupe
d'étude du Gouverneur de 1'Etat du Maryland sur le SIDA.
Travaillant à titre de bénévole pour la Health Education
Resource Organization (HERO), organisation communautaire de Baltimore, il a assuré la rédaction du bulletin de
cette organisation et a joué le rôle de « copain SIDA, pour
aider les malades atteints de cette maladie.
programmes nationaux dans les rnédias (30, 82,180,239,
257,395,427,461).
Les idées fausses concernant les risques de transmission accidentelle persistent malgré la diffusion intensive d'informations correctes. Par exemple, plus d e la
2
moitié des adultes des Etats-Unis interrogés en septembre
1988 pensaient que le VIH était probablement ou très
probablement transmis par le baiser (125). Des inquiétudes superflues au sujet d e la transmission par des
piqûres d e moustique étaient aussi très fréquentes. Pour
atténuer les craintes et réduire la discrimination contre les
personnes infectées par le VIH, les programmes d'information doivent s'attaquer aux principales idées fausses
par des messages convaincants et facilement compris.
Une idée fausse particulièrement dangereuse, qu'on
a signalée dans quelques pays, est que le SlDA peut
se guérir. Par exemple, les deux tiers environ des adultes
3
interrogés au Kenya et le tiers environ d e ceux d e Kinshasa, au Zaïre, ainsi que les habitants des zones rurales
de l'Ouganda pensaient que le SlDA était guérissable (23,
225, 286). Plus du tiers des Zaïrois pensaient qu'il existait
un vaccin contre le SlDA (23). Les programmes d'éduca12
A une époque où
régnaient les préjugés et la peur des
malades atteints
du SIDA, Jody a
été le premier,
dans la région de
Baltimore, à reconnaître publiquement qu'il avait le
SIDA. S'exprimant
avec éloquence
pour défendre les
besoins et les
droits des sidéens.
il est intervenu à la tribune de conférences organisées dans
l'état du Maryland, a témoigné devant des organismes du
gouvernement fédéral américain, a prononcé des allocutions
au cours de nombreuses réunions et conférences de dispensateurs de soins de santé, et il a pris part à des débats et
interviews à la télévision,
Il a souvent parlé du visage humain du SIDA. S'adressant
aux étudiants de santé publique de Johns Hopkins, en 1987,
il leur a rappelé que :
Le SIDA commence par une tragédie personnelle, et se teril y en a des milliers et
mine par une tragédie personnelle
des milliers. Et, dans ce vaste domaine imprécis qui sépare
la recherche de la politique, tout
et je dis bien, tout doit être révélé sur ces tragédies personnelles. Le mieux que
je puisse espérer est que ce sera votre principe directeur en
tant qu'agents de santé publique. Je ne suis pas optimiste au
sujet de l'avenir, car je crois qu'il nous réserve des tragédies
beaucoup plus amères, et votre travail ne fait que commencer (494).
-
tion doivent souligner que, contrairement à beaucoup
d'autres maladies sexuellement transmises, il est impossible de parvenir à guérir du SIDA.
Des renseignements exacts réduisent la discrirnination contre les personnes atteintes du SlDA ou à haut
risque d'infection par le VlH. Dans les pays développés,
4
de vigoureux programmes d'éducation ont réduit les
craintes déraisonnables concernant des contacts accidentels avec des homosexuels et ont fait reculer la discrimination contre les sidéens (181).
Peu de gens savent qu'une femme enceinte peut
%
transmettre le VIH au foetus.
Seulement 7
des
5
Zambiens interrogés et, dans le cadre d'autres enquêtes,
de 5 à un peu moins de 20 % des Ougandais connais+aient l'existence d e la transmission périnatale (56, 296,
382). Des indications analogues ont été relevées au Botswana (242). Sur 3.500 agents d e santé zairois, moins du
tiers avaient conscience de la transmission périnatale
(276). Quand beaucoup d e femmes sont infectées ou
risquent d e l'être, les programmes d'éducation doivent
mettre en relief le fait qu'elles doivent éviter d e devenir
enceintes.
POPULATION REPORTS
---
Dl
Impact sur le comportement
-
Les campagnes dans les médias et les campagnes
nationales peuvent amener à rechercher d'autres
informations en s'adressant à d'autres sources. Dans
certains pays développés, les campagnes dans les médias
ont donné des numéros de téléphone rouge. Les appels
utilisant ces téléphones ont doublé ou triplé pendant et
après ces campagnes (278, 428) et en réponse aux nouvelles parlant d u SlDA (159). La recherche de nouvelles
informations est souvent la première étape d'autres changements de comportement.
6
Les programmes utilisant les médias ont encouragé
certaines familles, mais pas la plupart d'entre elles, à
7
parler du SIDA. Une enquête récente en Zambie a révélé
que 14 % des adultes avaient parlé du SlDA avec leur conjoint et 11 % avec leurs enfants (56). Aux Etats-Unis, après
qu'un envoi postal aux ménages a conseillé aux lecteurs
de s'entretenir du SlDA avec ceux qui leur étaient chers,
37 % de ceux qui ont lu la brochure en ont parlé avec leur
famille et moins d'un tiers ont remis la brochure à leurs
enfants adolescents pour qu'ils la lise (81). Bien que le
SlDA ait fait augmenter les débats publics portant sur les
questions sexuelles, il existe encore de nombreux obstacles au sein des familles. Les programmes doivent trouver les moyens d'aider les gens à communiquer plus
ouvertement entre eux.
Dans les pays où se sont déroulées des campagnes
nationales, le changement du comportement à haut
risque a varié selon les populations. Des enquêtes portant sur des populations choisies de façon aléatoire au
8
..
Brésil, aux Pays-Bas et aux Etats-Unis, ont révélé aue 7 à
20 %'des adultes avaient modifié leur cornPorietnent
sexuel - moins de partenaires sexuels, absence de contacts avec des prostitutées, accroissement de l'emploi du
condom ou absence totale d'activités sexuelles (30, 89,
122,306). Les pays qui ont effectué des enquêtes avant et
après les campagnes, comme le Mexique, le Pérou et la
Suède, ont signalé 2 à 8 points de pourcentage de changement de comportement (180,249,380,427). O n ne sait
pas très bien quelle est l'exactitude de ces renseignements aue fournissent les intéressés.
Des changements plus frappants sont signalés dans certains groupes, par exemple, en Suisse (voir p. IO), au
Mexique (voir p. 11) et au Royaume-Uni, o ù I'emploi du
condom parmi les jeunes de 18 à 24 ans est passé de
23 % en décembre 1987 à 32 % en décembre 1988 (212).
D'autres indicateurs suggèrent des changements de comportement. Aux Pays-Bas, en Suisse, au Royaume-Uni, aux
Etats-Unis, en Ouganda, au Zaïre et dans plusieurs autres
pays, il y a eu un accroissement des ventes de condoms
ou des demandes de condoms adressées aux organismes
donateurs (105, 156, 157, 306, 427). Dans certaines villes
des Etats-Unis et d'Europe, les taux des maladies sexuellement transmissibles ont sensiblement diminué chez les
homosexuels (154,166,235,317).
Leçons pour les Programmes
Les essais préalables des matériaux sont absolument
essentiels. Ces essais permettent de voir comment
des membres du public visé réagissent au ton, à la teneur
9
Comment aider les jeunes à éviter le SIDA
.+
L'éducation des jeunes en matière de SIDA prête à controverses. Quand doit-elle commencer ? Jusqu'à quel point doitelle être explicite ? Certains affirment que faire connaître
les condoms aux adolescents encourage la promiscuité
sexuelle. Or, des études montrent qu'il n'en est rien (244).
D'autres disent que les programmes à l'intention de la jeunesse sont essentiels parce que, alors que de nombreux
jeunes sont sexuellement actifs, on ne leur parle pas de
SIDA chez eux et ils ne reçoivent aucune éducation sexuelle.
nombreux pays, et par des débats télévisés au sujet du SIDA
dans les parlements de plusieurs pays des Caraïbes (188).
Programmes à l'intention des jeunes non scolarisés. Da
les pays en développement, de nombre
scolarisés. Ils travaillent ou élèvent une famille. Ce qui es
tragique, c'est qu'ils sont de plus en plus n
abri, à la suite d'une guerre ou à cause de leur pauvreté.
Stratégies
au Canada, cherchent à atteindre les enfa
vivent dans la rue, par des vidéos, des bandes dessinées e
des brochures consacrées à la prbvention du SIDA (464).
Formation. Comment les jeunes peuvent-ils faire bon usage
des informations sur le SIDA ? La formation - par exemple,
apprendre aux filles à refuser les relations sexuelles (voir
encadré, p. 20), apprendre aux garçons sexuellement actifs à
acheter des condoms et à s'en servir, e
L'éducation des jeunes en matière de SIDA fait appel à différentes stratégies :
Programmes scolaires. Des programmes spécialement conçus, dotés d'un matériel pédagogique, aident aussi bien les
professeurs que les éLèves. Une pochette élaborée en
Ouganda avec le soutien de l'UNICEF (426) a eu tant de succès qu'on l'a traduite en swahili et qu'on l'a adaptée pour
d'autres pays d'Afrique (4 13).
Enseignement des jeunes par des jeunes. Si on laisse des
jeunes instruire leurs camarades, voire des adultes, on aide
ainsi à faire des pratiques sexueIles moins dangereuses la
norme de la communauté. Les jeunes ont répandu la bonne
parole par l'intermédiaire de clubs anti-SIDA dans des écoles
de Zambie (491), par des représentations théâtrales dans de
POPULATION REPORTS
partenaires - aider les jeunes à pratiquer des comportements qui empêcheront la transmission du VIH. Les programmes à l'intention de jeunes, qui CO
formation et un volet d'information, semblent être les plus
aptes à modifier les attitudes et, peut-ê
(1, 37, 183,220,221).
13
,
et à l'aspect des messages et des matériaux proposés. En
fait, les éléments seront d'autant mieux compris, plus crédibles et plus efficaces que le public visé aura pu participer à leur élaboration.
Comme dans tout programme de communication, les
messages concernant le SIDA qui n'ont pas fait l'objet
d'essais préalables peuvent être inefficaces ou trompeurs
(384). Par exemple, après la campagne de sensibilisation
nationale réalisée au Zimbabwe en 1988, les maîtresstagiaires étaient nettement plus nombreux qu'avant la
campagne à croire que les Africains atteints du SlDA
étaient tous homosexuels. C'est l'emploi de brochures et
de films américains et européens qui, sans les avoir soumis à un essai préalable, semble avoir créé cette fausse
impression (470).
Les messages concernant le SlDA qui suscitent
des peurs extrêmes attirent l'attention, mais on
10
ne sait pas très bien dans quelle mesure ils modifient le
comportement à haut risque. Des images extrêmement
effrayantes peuvent susciter tellement de crainte que le
message se perd. Par exemple, la première grande campagne dans les médias en Australie et dans le RoyaumeUni, qui a évoqué la peur par des moyens dramatiques,
n'a fait augmenter les demandes de recherche des anticorps du VIH que parmi les hétérosexuels. Les demandes
ont en fait diminué parmi les homosexuels, qui risquaient
beaucoup plus d'être infectés (278, 288, 428, 429). 11
semble que le thème les avait mis tellement mal à l'aise
qu'ils avaient voulu ignorér le message. O n avait donc
dépensé beaucoup de temps et d'argent pour tester des
sujets à faible risque (397). De plus, les campagnes n'ont
pas semblé modifier le comportement. La plupart des
hétérosexuels sont venus se faire tester pour se rassurer
et savoir qu'ils n'étaient pas infectés. Peu d'entre eux ont
demandé des conseils concernant un comportement préventif.
Par rapport aux hommes, les femmes connaissent
moins le SIDA, apprennent son existence plus tard
et ont moins de chances d'en entendre parler par les
médias. Selon des enquêtes effectuées au Kenya (286),
en Ouganda (128) et au Zaïre (23), les femmes entendent
souvent parler du SIDA par d'autres personnes, alors que
les hommes tirent leurs informations de la radio et de la
presse. Les programmes doivent faire une place de choix
aux communications interpersonnelles afin de toucher un
plus grand nombre de femmes.
Il
Les organisateurs doivent veiller à ce que, à la
suite des programmes de communication, des
services cliniques et des services de consultation soient
prêts à fonctionner et qu'on dispose de stocks de condoms. Après la première campagne australienne, en
1987, les demandes de tests pour les anticorps du VIH
ont augmenté de 65 % (278). Or, les centres o ù se faisaient les examens du sang n'avaient pas suffisamment de
personnel pour répondre à la demande. S'il n'y a pas
assez de techniciens de la santé ou de conseillers pour
voir les clients ou répondre au téléphone rouge, on perd
de précieuses occasions de renforcer les messages des
médias, de fournir des informations et donner des conseils. En outre, il est essentiel que les informations et les
conseils fournis par les conseillers et par les autres agents
de soins de santé concordent avec les messages diffusés
par les médias.
12
Programmes à
l'intention de
Rersonnes à haut
risque
A l'inverse des programmes d'éducation du grand public,
qui s'adressent à des personnes dont les niveaux de
risque sont différents, les programmes visant les homosexuels et les bisexuels, les prostitutées et les toxicomanes qui utilisent la voie intraveineuse s'adressent spécifiquement à un public dont le comportement a le plus
de chances d'être à haut risque. Ces programmes se
heurtent à des difficultés considérables. En premier lieu, il
peut être difficile de toucher les personnes à haut risque
parce que les activités qui leur font courir ce risque ne
sont pas acceptées par la société, et ceux qui les pratiquent ne constituent pas le public classique des médias.
En deuxième lieu, il peut être difficile de modifier le comportement parce que les pratiques sexuelles ont des
racines profondes, les conditions économiques peuvent
n'offrir aux femmes d'autre choix que la prostitution et
l'administration de drogue par voie intraveineuse conduit
à I'accoutumance et constitue aussi un comportement
social.
Les programmes d'éducation concernant le SlDA ont
réagi au problème que pose la difficulté d'atteindre les
personnes à haut risque en appliquant les principes fondamentaux de la communication : il faut identifier les
sentiments, les valeurs et les attitudes du public ; travailler directement avec des membres du public visé pour
identifier des sources, circuits et messages crédibles ;
enfin mettre en relief les interactions individuelles, et les
interactions de groupe. O n a observé qu'il était particulièrement important de s'adresser directement à ces
publics difficiles à atteindre pour y recruter des membres
qui délivrent les messages etiou les produits.
Pour surmonter la difficulté qui se présente quand il s'agit
d'influencer un comportement difficile à modifier, la plupart des programmes encouragent les personnes à haut
risque à modifier leurs pratiques dangereuses au lieu de
changer I'orientation fondamentale qui conduit au comportement dangereux. C'est ainsi, par exemple, qu'on
encourage les homosexuels à se servir de condoms etlou
à adopter des pratiques sexuelles sans pénétration au lieu
d'abandonner toute activité homosexuelle.
Cette méthode correspond à l'idée que 1) de petits
changements de comportement sont plus faciles à réaliser que les changements profonds, 2) l'épidémie de SlDA
exige une intervention immédiate sans chercher d'abord à
savoir si I'orientation fondamentale doit ou peut être
modifiée, et 3) les tentatives visant à changer I'orientation
fondamentale éloigneraient les publics visés. II est arrivé
toutefois qu'une telle attitude ait suscité une réaction
d'antagonisme chez les décideurs et autres dirigeants.
Ceux-ci affirment en effet qu'elle excuse et même encourage un comportement illicite, voire immoral. C'est pourquoi dans de nombreux pays les décideurs ont hésité à
financer ou même à permettre la réalisation de programmes de prévention qui visaient ces groupes. Or, des
méthodes élaborées spécifiquement pour des publics
POPULATION REPORTS
..
nombreux hommes continuent à avoir un comportement
sexuel dangereux, notamment s'ils vivent dans des
régions oii le SlDA n'est pas encore fréquent (402). Les
personnes à haut risque qui sont les plus difficiles à atteindre sont les hommes jeunes, les membres de minorités
raciales (100, 206, 214) et les hommes qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes mais ne se disent pas
« gays »,homosexuels ou bisexuels - par exemple, certains hommes mariés, prisonniers ou travailleurs
migrants.
Beaucoup d'entreprises de prévention du SlDA parmi les
homosexuelssuivent un principe reconnu d'éducation pour
la santé - il faut rendre attrayant un comportement sain.
Des affiches, brochures et bandes dessinées du Mexique,
des Etats-Unis et d'Allemagne occidentale montrent, avec
des représentations amusantes ou explicites, que des relations sexoelles moins dangereuses peuvent être érotiques
et agréables.
,
distincts sont celles qui ont le plus de chances de modifier
/e comportement.
Programmes a I'intention des hommes qui
ont des relations sexuelles avec d'autres
hommes
Le SlDA a été identifié pour la première fois en 1981 chez
des homosexuels des Etats-Unis. Comme les services
organisés de soins de santé ont mis du temps pour élaborer des programmes de prévention à I'intention de la
communauté homosexuelle, des hommes des grandes
villes américaines ont organisé leurs propres programmes. Dans beaucoup de villes des Etats-Unis et d'Europe, les communautés homosexuelles qui existaient
avant l'épidémie de SlDA ont facilité une large et rapide
diffusion des messages de prévention du SlDA et ont
encouragé les hommes à s'aider mutuellement pour
modifier leur comportement. Un grand nombre de leçons
apprises par les éducateurs en matière de SlDA sont le
résultat de ces efforts.
-
Preuves du changement de comportement. Les preuves
concernant les changements de comportement parmi les
homosexuels ne sont pas concordantes. Des études prospectives de groupes d'hommes ont constaté une diminution du comportement à risque (3,130,144,194,203,260,
371, 406, 417, 419, 420, 450, 471). Ces changements se
sont produits surtout parmi des hommes étudiés à long
terme qui avaient reçu des conseils.
D'autres sources d'information brossent un tableau moins
encourageant. Bien qu'ils connaissent les risques, de
POPULATION REPORTS
Pourquoi un comportement dangereux reste-t-il fréquent ? En premier lieu, de nombreux hommes n'aiment
tout simplement pas se servir de condoms ou craignent
que leurs partenaires ne les aiment pas (446). Au Mexique, par exemple, 45 % des homosexuels qui n'employaient pas de condoms déclaraient que, s'ils le faisaient, leurs partenaires sexuels les repousseraient (193).
En deuxième lieu, l'alcool et les drogues amènent souvent les hommes à abandonner des pratiques sexuelles
moins dangereuses (301, 392, 403, 446). Aux Etats-Unis,
une enquête a constaté que 35 % disaient boire ou se
droguer avec plus de la moitié de leurs partenaires
sexuels (448).
Quelles ont été les meilleures façons de faire parvenir les
messages de prévention du SlDA aux homosexuels ? On
s'est servi de trois méthodes :
s encouragement de pratiques sexuelles moins dangereuses en tant qu'options attrayantes des pratiques à
haut risque,
ventes de condoms aux homosexuels, et
apprentissage de l'emploi du condom et de rencontres
sexuelles moins dangereuses.
Moyens permettant de rendre plus attrayants les rapports sexuels prudents. II faut donner aux homosexuels
des assurances que des pratiques sexuelles plus prudentes peuvent être agréables. Par exemple, au Brésil, le
Grupo de Apoio a PrevençZo a AlDS (GAPA) a lancé en
1985 une campagne ayant pour thème les rapports
sexuels sans danger dont le message disait : « Les rapports sexuels sont agréables. Ne laissez pas le SlDA y
mettre un terme ». GAPA a élaboré la première affiche de
l'Amérique latine consacrée au SlDA dont il a distribué
plus de 15.000 exemplaires. GAPA donne également des
informations par l'intermédiaire de trois téléphones
rouges, a un programme de « copains » qui aident les
malades atteints du SlDA et, dans les centres d'examens
du sang, fournit des conseils et des informations concernant la réduction des risques (47).
Certains programmes ont cherché à rendre l'usage des
condoms plus érotique et plus explicite, tout en indiquant
qu'ils ne présentaient aucun danger. Des organisations
comme le Ministère de la Santé du Guadalajara, au Mexique, la Health Education Resource Organization (HERO)
de Baltimore et la Gay Men's Health Crisis de New York
ont réalisé des films, des vidéos et des documents qui
allient humour et érotisme pour encourager I'emploi du
condom. C'est ainsi qu'à Guadalajara l'emploi du condom
a augmenté de 28 à 40 % chez les homosexuels après
qu'on ait remis aux hommes des « pochettes condoms ))
spécialement conçues qui contenaient deux condoms et
une bande dessinée érotique en miniature (196,343,464).
Bien qu'ils semblent être efficaces, les documents sur le
SlDA à caractère érotique se heurtent souvent à une
opposition politique.
s et spermicides : Quelle protection ?
L'emploi correct et constant des condoms donne une bonne
protection contre l'infection par le VIH. Des faits de plus en
plus nombreux, fournis par les utilisateurs de condoms et
par des laboratoires, montrent que des condoms de bonne
ualité interdisent le passage du virus entre les partenaires
uels. L'efficacité des spermicides dans la pratique reste
tude mais des tests de laboratoire montrent que
enres de ces produits inactivent le VIH.
Les condoms empêchent la transmission du VIH
Des faits de plus en plus nombreux réunis aux Etats-Unis, en
Europe et en Afrique montrent que l'emploi du condom protège contre l'infection par le VIH (111, 123, 174,211,234,
254,287,408,439) et aussi contre d'autres maladies sexuellement transmissibles (MST) (385).
Plus on se sert régulièrement des condoms, plus ils protègent, Une étude effectuée au Kenya a montré qu'aucune
prostituée qui se servait de condoms n'était infectée contre
56 % de celles qui en employaient la moitié du temps et
72 % des non utilisatrices (287). Des résultats analogues
sont signalés parmi des prostituées du Zaïre (254,211) et
des Etats-Unis (439, 123).
Ces résultats confirment ce qu'ont montré de nombreux
tests de laboratoire : les condoms en latex empêchant la
nsmission du VIH, même lorsqu'il existe en concentraen supérieures à celles qu'on trouve ordinairement
sperme (26,68,352,353,370,449). Les condoms
us poreux en peau naturelle, fabriqués à partir d'intestins
x, n'arrètent pas toujours le VIH (250,449).
ne protection, mais pas parfaite
stinence ou une relation de fidélité mutuelle avec un
rtenaire non infecté sont les seules façons sûres d'éviter la
mission sexuelle du VIH. Les condoms donnent une
protection qui est bonne, sans être pour autant parfaite. Pour
ir la plus grande sécurité possible, les condoms doivent
tilisés correctement, a l'occasion de chaque coït et du
à la fin de chacun d'eux.
Il est rare que les condoms se déchirent. La plupart des accients liés au condom - qu'ils conduisent à la grossesse ou à
ne infection - sont sans aucun doute le résultat d'une uticorrecte (174,211, 385). La rupture se produit
fois sur 100 coïts vaginaux. Elle est peut-être
nte dans le cas du coït anal
de moins de un à
46, 162, 174,333,351,451,463). Par ailleurs,
s risquent davantage de se déchirer quand leurs
manquent d'expérience (162) ou se servent de
brifiants à base d'huile (27, 339, 456). On peut réduire les
ues de rupture en laissant le condom dans sa pochette
jusqu'au moment de son emploi, en conservant les condoms
ns un endroit aussi frais et aussi sec que possible, en les
açant correctement, et en jetant tous les condoms qui ont
perdu leur souplesse, qui sont gluants ou endommagés.
Une propagande en faveur des condoms et l'amélioration de
la conservation, de la distribution et des informations aux
usagers encourageront l'utilisation et éviteront les accidents
-
16
dus à l'utilisateur et au produit. Ces questions seront examinées en détail dans un prochain numéro des Population
Reports consacré aux condoms.
Il se peut qu'on disposera, au début des années 90, de nouveaux condoms plus durables et moins chers, en mélange de
plastique et de latex (1 13, 133,372). Family Health International est en train de faire des essais de prototypes de condom en thermoplastique de forme et de modèle différents
des condoms en latex.
Spermicides
Des études de spermicides en laboratoire paraissent prometteuses, mais les observations limitées faites jusqu'ici sur des
femmes ne prouvent pas leur efficacité contre le VIH. Il est
essentiel de poursuivre les recherches, Dans des essais de
laboratoire, le nonoxynol-9, qui est le spermicide le plus largement employé, inactive le VIH en six secondes (169, 253,
329). D'autres spermicides le chlorure de benzalkonium,
l'octoxynol-9, le menfegol et le chlorhexidène détruisent
aussi le VIH rapidement dans des essais de laboratoire (75,
155,292,457). Le nonoxynol-9 inactive également chez
les chats un virus ressemblant au SIDA sexuellement transmis (69).
Néanmoins, des indications préliminaires fournies par la
seule étude sur des femmes sont décevantes. L'infection par
le VIH s'est produite tout aussi souvent chez 51 prostituées
de Nairobi qui se servaient de l'éponge contraceptive, qui
renferme du nonoxynol-9, que parmi 48 prostituées se servant d'ovules sans nonoxynol-9, bien que le premier groupe
ait contracté la gonorhée moins souvent (227). Ii se peut que
des études sur des prostituées ne disent rien d'utile pour les
femmes qui ont moins de partenaires sexuels. Néanmoins,
comme on ne connaît pas encore tous les faits, l'Agence des
Etats-Unis pour le développement international recommande
de ne pas encourager, pour la prévention de la transmission
du VIH, l'emploi des seuls spermicides, sans condoms
(4 34).
En réduisant le risque de certaines MST qui font augmenter
la susceptibilité à l'infection par le VIH (13, 117, 118,292,
387), les spermicides aident indirectement à protèger les
femmes du SIDA.
-
-
Mais les femmes ont besoin d'autre chose que d'une protection indirecte. On a récemment mis au point plusieurs sortes
de condoms féminins, mais ils n'ont pas encore fait l'objet
de beaucoup d'essais L'un d'entre eux est un fourreau lâche
en polyuréthane comportant un anneau souple à ses deux
extrémités. L'anneau intérieur enrobe le col et l'autre le
vagin. Comme le latex des condoms masculins, le polyuréthane interdit le passage du VIH et du cytomegalovirus
(104). Des essais cliniques sont en cours au Nigéria, en
Thaïlande, aux Etats-Unis et au Royaume-Uni (33,237,
238, 363, 366), Un autre type de condom féminin est un
vêtement en latex en forme de bikini qu'une femme porte en
guise de culotte. Un condom roulé incorporé dans le vêtement se déroule quand le pénis pénètre dans le vagin, Il est
prévu de le fabriquer aux Etats-Unis (346).
POPULATION REPORTS
--
Vente de condoms aux homosexuels. Certaines entreprises vendent actuellement des condoms spécialement
conçus pour les homosexuels. En Suisse, une entreprise
privée a été constitutée en 1985 pour distribuer le condom Hot Rubber. Des techniques de ventes commerciales
ont été employées pour mettre au point ces condoms,
réaliser les essais, en faire la publicité, encourager leur
emploi et les distribuer. En 1986, on avait vendu environ
185.000 condoms Hot Rubber ; en 1987, les ventes sont
passées à 300.000 (6,406). Le Mexique envisage une campagne de ventes analogue (343).
Apprentissage. Des programmes qui montrent comment
se servir des condoms, comment parler de I'emploi des
condoms au partenaire sexuel, comment insister sur son
emploi et comment adapter les activités sexuelles de
manière à faire place aux condoms, peuvent aider à en
faire augmenter l'utilisation. Ces programmes ont recours
à des discussions de groupe et à des jeux de rdles pour
organiser des répétitions de rencontres possible (448).
Programmes à l'intention des prostituées
De toute évidence, les prostituées courent un haut risque
de SlDA parce qu'elles ont de nombreux partenaires
sexuels, peuvent souvent avoir des maladies sexuellement
transmissibles (MST) et, dans les pays développés,
peuvent employer des drogues administrées par voie
intraveineuse.
.
Le VIH semble se répandre rapidement parmi les prostituées de nombreux pays (voir Tableau 1). La majorité des
prostituées sont des femmes, et ce sont elles que visent la
plupart des programmes d'éducation sur le SIDA. La prostitution masculine entraîne des risques analogues peut-être encore plus grands si les clients sont homosexuels (273). La o ù la prostitution masculine est
fréquente, il est nécessaire d'organiser des programmes à
I'intention de ce groupe.
De nombreuses prostituées, et notamment les professionnelles des pays développés, emploient des condoms
avec leurs clients (195, 228, 396, 439, 458). Cependant,
elle ne s'en servent pas avec leurs partenaires réguliers ou
non payants (59,62,151,176,179,309,439).
La plupart des prostituées des pays développés qui sont
infectées par le VIH l'ont été à la suite de l'administration
de drogues par voie intraveineuse (309, 421, 425, 440,
458). Dans les pays en développement, o ù il y a peu de
prostituées qui s'administrent la drogue par voie intraveineuse, les prostituées s'infectent surtout à la suite de
relations hétérosexuelles (309).
II n'y a que peu de conclusions qu'on puisse tirer à propos de la conception de programmes visant les prostituées. La plupart des programmes actuels en sont à leur
début et n'ont pas encore été évalués. Quelques projets
de recherche opérationnelle commencent à peine à donner des indications.
--*
Les méthodes les plus fréquentes consistent à :
distribuer des condoms au moment o ù l'on donne des
conseils,
faire participer des prostituées aux programmes de prévention en tant que monitrices,
donner un apprentissage - des négociations avec les
partenaires sexuels et de I'emploi des condoms et
contacter les clients des prostituées.
POPULATION REPORTS
Condoms et conseils. Un projet de recherches opérationnelles portant sur des prostituées de Nairobi, au
Kenya, a constaté que I'emploi du condom augmentait
nettement parmi les femmes qui recevaient des conseils
individuels ou en groupe et à qui on fournissait des condoms (287, 325). Les résultats semblent indiquer que les
conseils de groupe peuvent se substituer efficacement
aux conseils individuels pour faire augmenter I'emploi des
condoms. II se pourrait toutefois que ces résultats ne
soient pas valables pour les prostituées d'autres pays, car
un grand nombre de prostituées de Nairobi étaient déjà
infectées et avaient profondément conscience du problème du SIDA.
Les dispensaires de MST sont souvent un lieu idéal de
dépistage du SIDA, de conseils et de distributions de
condoms. Les programmes d'éducation en matière de
SlDA qui y sont realisés en Grèce, au Pérou, aux Philippines et au Sénégal, ont amené les prostitutées à se servir
de condoms avec un plus grand nombre de partenaires
(127,198,362,391).
Le projet mexicain de « pochettes condoms »,analogue
au projet concernant les homosexuels, a distribué des
bandes dessinées, au lieu de conseils, en même temps
que des condoms (voir p. 15). Des discussions d'expression et des entretiens approfondis ont permis de constater que les prostitutées se préoccupaient de savoir comment leurs enfants seraient soignés si elles tombaient
malades ou mouraient. La bande dessinée encourage
donc les femmes à rester en bonne santé pour le bien de
leurs enfants. O n a distribué environ 40.000 pochettes
condoms à plus de 15.000 prostitutées au cours d'une
campagne de deux semaines (343, 444). L'emploi des
condoms indiqué par ces femmes a augmenté de façon
spectaculaire. Seulement 39 % se servaient de condoms
un mois avant le projet. Six mois plus tard, 66 % déclaraient employer des condoms (445).
Participation des prostituées à la prévention du SIDA.
O n recrute souvent des prostituées ou d'anciennes prostituées pour les interventions d'éducation en matière de
SlDA parce qu'elles peuvent trouver leurs camarades et
leur parler plus facilement que ne le feraient des étrangers
(65) et cela peut aider à modifier leurs attitudes. O n a
donc appris à des prostituées d'Australie, du Burkina
Faso, de la Répubique dominicaine, drEthiopie, d u
Ghana, de la Jamaïque, des Pays-Bas, de Thailande et des
Etats-Unis à parler du SlDA à leur collègues et, dans certains cas, à distribuer des condoms (47, 64, 65, 231, 246,
462, 495). Au Cameroun, après un projet pilote de conseils de « pairs » et de distribution gratuite de condoms,
le pourcentage des prostituées se servant de condoms au
moins la moitié du temps est passé de 28 % avant le projet à 95 % six mois plus tard, pour retomber à 72 % un an
après (274,290).
Formation. Les prostituées doivent apprendre à convaincre leurs clients et leurs amis à se servir de condoms
et à refuser d'avoir avec eux des rapports sexuels s'ils ne
le font pas. Cela n'est pas simple. Beaucoup d e
femmes - qu'elles soient ou non des prostituées courent le risaue de se faire maltraiter ou d'être abandonnées si elles insistent sur l'emploi du condom ou refusent
d'avoir des rapports sexuels. Dans le monde entier, les
prostituées disent que la raison principale pour laquelle
elles ne se servent pas de condoms est la résistance ou le
refus de leurs clients (62,87,151,289,294,326,469).
Les prostituées doivent aussi apprendre à se servir correctement des condoms. O n pourrait supposer que les prostituées savent se servir des condoms ; or, une étude
récente effectuée en République dominicaine dissipe
cette croyance. O n a voulu savoir, en se servant d'un
pénis en plastique, si les prostituées savaient se servir
d'un condom. Moins de 20 % ont placé correctement le
condom sur le modèle, et 7 % l'ont rompu par maladresse (360).
Comment atteindre les clients. O n a un besoin urgent
de programmes pour faire connaître le SlDA aux
hommes, dissiper leurs idées fausses et les motiver à
employer des condoms aussi bien avec des prostituées
qu'avec leurs partenaires sexuels habituels. Cependant,
les clients sont encore plus difficiles à atteindre que les
prostituées. Les dispensaires de MST, les bordels et les
lieux de travail sont de bons endroits par o ù commencer.
L'éducation par les pairs, les discussions de groupe et les
conseils sont des méthodes prometteuses, mais on s'en
est peu servi (41,316). Aux Pays-Bas, par exemple, ce sont
des clients des prostituées qui ont distribué des condoms
à d'autres clients (307).
Programmes a I'intention des toxicomanes
utilisant la voie intraveineuse
Le monde complexe et secret des toxicomanes qui s'administrent la drogue par voie intraveineuse rend difficile
l'éducation en matière de SIDA. Le partage des aiguilles
est un rite social bien établi (91, 95,119,298,409), même
dans les pays où I'emploi d'aiguilles et de seringues est
licite et o ù ces instruments sont faciles à se procurer (85,
416). Plus souvent, le transport ou l'achat d'aiguilles et de
seringues sans ordonnance est illégal (93), ce qui oblige
les toxicomanes à se les prêter.
Une formule combinant diverses méthodes et utilisée
directement dans les quartiers fréquentés par les toxicomanes est peut-être la plus efficace.
Les programmes de traitement et de désintoxication
sont indispensables pour arrêter l'utilisation de la drogue.
Beaucoup d'entre eux enseignent des méthodes d'injection et des pratiques sexuelles moins dangereuses aux
toxicomanes qui ne peuvent pas s'arrêter complètement
de se droguer. Cependant, les programmes de traitement
ne suffisent pas à maîtriser le SlDA parmi les toxicomanes. D'abord, il n'y a pas suffisamment de programmes de traitement de la toxicomanie (161). En
deuxième lieu, les toxicomanes ne veulent pas tous se
faire traiter; il arrive aussi que le traitement ne réussisse
pas. En troisième lieu, le traitement de soutien par la
méthadone, qui est le traitement le plus fréquent de I'héroïnomanie, n'a aucun effet sur la cocainomanie ; certains toxicomanes ont commencé ou intensifié les injections de cocaïne après avoir commencé un traitement à la
méthadone (52, 377). L'injection de cocaine entraîne un
plus grand risque d'infection par le VIH que I'emploi de
l'héroïne parce que les cocaïnomanes ont tendance à se
faire des injections plus fréquemment et ils risquent ainsi
davantage de s'échanger les aiguilles (398).
Les programmes d'action dans les rues atteignent les
toxicomanes là où ils vivent. Dans les pays développés,
d'anciens toxicomanes à qui l'on a donné une formation,
ont souvent obtenu de bons résultats dans leur rôle de
conseillers et de moniteurs parce qu'ils connaissent la
sous-culture de la drogue (136, 263). La Thailande est en
train d'essayer une méthode analogue (198). Les projets
d'action dans les rues ont eu un impact plus profond
quand ils ont offert de I'eau de Javel pour désinfecter les
aiguilles, et ont fourni des condoms après avoir communiqué des informations (414).
Certains de ces messages peuvent paraître contradictoires, mais les individus qui ne peuvent pas s'arrêter de
prendre de la drogue ont besoin de méthodes plus accessibles pour se protéger et protéger leurs partenaires
sexuels. C'est pourquoi les programmes à I'intention des
toxicomanes encouragent plusieurs de ces changements,
sinon tous.
Les programmes d'échange d'aiguilles et de seringues
permettent aux toxicomanes d'acheter des aiguilles et des
seringues stériles ou d'échanger du vieux matériel contre
du matériel neuf. Des programmes d'échange ont été
mis en place en Australie, aux Pays-Bas, en Suède, au
Royaume-Uni et aux Etats-Unis (40, 78,137, 245,335, 340,
375, 410, 472). A Amsterdam, o ù un programme
d'échange est en place depuis 1984, les clients ont
échangé moins souvent les aiguilles et le programme n'a
pas encouragé la toxicomanie : 71 % des clients du programme employaient moins de drogue ou moins souvent,
contre 49 % des toxicomanes qui n'avaient pas recours à
l'échange (39, 40). D'autres programmes d'échange d'aiguilles signalent des résultats analogues (96, 103, 158,
197,424,473). D'ordinaire, ces programmes ont aussi des
antennes dans les rues, offrent aux toxicomanes de les
diriger vers des centres de traitement à la méthadone ou
vers des centres de désintoxication, et distribuent des
condoms etlou de I'eau de Javel. Dans certaines régions,
l'infection par le VIH s'est répandue parmi les toxicomanes malgré les échanges d'aiguilles (85, 160, 236, 390,
416).
O n peut classer approximativement comme suit les programmes d'éducation sur le SlDA à I'intention des toxicomanes :
Programmes de traitement et de désintoxication,
O Programmes d'échange d'aiguilles et de seringues,
Test pour le VIH et conseils, et
Organisations de toxicomanes.
Une autre façon de cesser de se prêter les aiguilles peut
être de n'employer que des aiguilles et des seringues ne
pouvant être utilisées qu'une seule fois (18). O n est en
train de mettre au point plusieurs instruments de ce
genre. Le Program in Appropriate Technology for Health
(PATH) a I'intention de procéder en 1989 à des essais sur
le terrain de deux seringues ne pouvant être utilisées
Les campagnes d'éducation sur le SlDA demandent instamment aux toxicomanes qui utilisent la voie intraveineuse :
de s'arrêter de prendre de la drogue. C'est la meilleure
solution et la plus sûre ;
s'ils ne peuvent pas s'arrêter de prendre de la drogue,
de cesser d'utiliser des aiguilles non stérilisées ;
si les aiguilles sont prêtées de les nettoyer après chaque
usage avec de I'eau de Javel ou avec un autre désinfectant. II faut s'assurer que tout le sang est enlevé ;
de se servir de condoms avec tous les partenaires
sexuels.
POPULATION REPORTS
-.
,.-
qu'une seule fois. L'une d'entre elles, destinée à des
usages médicaux, serait chargée à l'avance. L'autre, qui
conviendrait mieux aux programmes d'échange, ne le
serait pas. Une troisième seringue est en train d'être étudiée à l'Université Johns Hopkins avec le soutien du PATH
(126,285). Ces seringues ne coûteront pas beaucoup plus
cher que les seringues actuelles (252).
Les services de test pour le VIH et les services de conseils visant spécialement des toxicomanes cherchent également à encourager un comportement moins dangereux
(50, 258, 279), mais on ne connaît pas encore très bien
leur valeur (voir p. 20).
Les organisations de toxicomanes offrent le soutien des
pairs en faveur d'un comportement moins dangereux. Les
toxicomanes ont cependant des difficultés à s'organiser,
car ils se méfient souvent les uns des autres et ne font pas
confiance à la société établie (135).
Des organisations d e toxicomanes se sont formées à
Amsterdam, à New York et à Sydney (138,472). Les organisations d'utilisateurs peuvent fournir des informations,
de l'eau d e Javel, des condoms, des aiguilles et seringues
stériles, et apporter un soutien aux toxicomanes atteints
du SlDA (135,472).
lecons apprises
'"
Malgré le nombre limité d'évaluations effectuées à ce
jour, plusieurs enseignements découlent des programmes destinés aux sujets à haut risque. Ces enseignements peuvent également s'appliquer à toute I'education
en matière d e SlDA et en fait à toute I'éducation sanitaire ; à savoir :
Quand le public visé est nettement différent des
organisateurs du programme, il faut redoubler d'efforts pour travailler en liaison étroite avec lui et soumettre les matériaux à des essais préalables.
1
Des « pairs » qui ont reçu une formation peuvent
intervenir auprès des personnes difficiles a atteindre
et leur fournir des produits.
2
La formation peut intensifier et entretenir un comportement moins dangereux. II est particulièrement
à s e servir des condoms et à négo-
3important d'apprendre
cier leur emploi.
II faut soumettre les projets pilotes à une évaluation
plus soigneuse et plus approfondie
à
à
Prévention du SIDA
sur le lieu de travail
Tous les employeurs seront confrontés tôt ou tard au SIDA
sur leur lieu de travail. Environ 90 % des personnes infectées par le VIH ont un emploi (479). Ainsi, dans les pays où
la prévalence du SIDA sera la plus élevée, l'impact sur l'économie sera important (10). Le SIDA pourrait être un
désastre économique encore plus grand dans certains pays
en développement. D'ores et déjà les techniciens lui paient
un lourd tribut. Par exemple, une étude faite dans un hôpital
du Zaïre a constaté que près de 9 % des médecins, infirmières et autres techniciens qui ont subi un test en 1986
étaient infectés par le VIH (283).
En réponse au SIDA, certaines entreprises et certains groupements d'hommes d'affaires organisent des programmes
d'éducation. Au Zaïre, où une importante étude est en
cours, certaines entreprises insistent pour que les programmes de planning familial organisés sous leur égide
comportent un volet d'éducation SIDA. Des enquêtes préliminaires effectuées dans deux entreprises de plus de 14.000
employés ont révélé que moins de L % d'entre eux se servaient de condoms (90). En Ouganda, la Fédération nationale des employeurs ougandais a organisé un programme de
prévention du SIDA qui apprend aux travailleurs des entreprises affiliées à diffuser des informations à l'intention de
leurs camarades (412). A Rio de Janeiro, l'Association interdisciplinaire brésilienne de lutte contre le SIDA (ABIA) a
élaboré une présentation audio-visuelle dont les diapositives
se servent de modèles d'argile pour faire l'éducation des
ouvriers de la construction. Des centaines d'ouvriers de plus
de 75 entreprises ont déjà participé à des ateliers (4, 35,
184, 344).
Tout programme de prévention du SIDA doit chercher à modifier les normes de la communauté concernant le comportement dangereux. On ne peut pas
7
arrêter le programme tant que les pratiques sexuelles
moins dangereuses et les habitudes plus sûres d'administration des drogues ne sont pas devenues des pratiques
routinières et acceptées.
de manière
4pouvoir étendre les méthodes les plus efficaces
un plus
grand nombre de personnes.
Des stratégies multiples seront sans doute les meilleures
à
5 dans le cas des personnes haut risque. Par
exemple, un grand nombre d e centres de traitement de la
toxicomanie enseignent aussi des méthodes d'injection
moins dangereuses. Cette attitude admet que le premier
objectif consiste à arrêter la diffusion du VIH tout en
aidant les toxicomanes à cesser d e prendre de la drogue.
-.
Des efforts incessants sont nécessaires pour encourager le nouveau comportement.
à
L'utilisation de mes4
sages variés ayant le même thème et le recours autant
d e médias que possible peuvent renforcer le nouveau
comportement.
POPULATION REPORTS
Les conseils sont un mode de communication en face à
face dans lequel une personne aide une autre personne à
prendre des décisions et à y donner suite (139). Si l'on
veut que les conseils aident à empêcher la diffusion du
SIDA, ils doivent donner des informations et des moyens
permettant :
de comprendre l'infection par le VIH et le SIDA,
d e reconnaître qu'on peut courir un risque d'infection
ou d e savoir comment on en est victime.
d e comprendre comment éviter de contracter et de diffuser le VIH,
Apprendre à dire « non »
Les personnes qui risquent de contracter le SIDA ont besoin
de comprendre qu'elles peuvent souvent dire « non » à des
rapports sexuels dangereux ou non souhaités ou aux
drogues. 11n'est pas toujours possible d'éviter des situations
à haut risque - par exemple, les femmes mariées ne
peuvent pas toujours contrôler le comportement de leur mari
ou insister pour qu'il se serve de condoms
mais, quand
une personne demande qu'une autre personne fasse quelque
chose de dangereux, des réponses rapides peuvent parfois
éviter des ennuis. En se préparant, on peut s'entraîner à dire
« non » avant que ne se produise une situation désagréable
(493). Que faire ?
-
Dire et redire « non a.
Ne pas offrir des raisons ou des excuses pour dire
(< non P,
Prendre l'offensive.
l
Indiquer comment l'obstination de la pe
nue à insister vous fait réagir.
Identifier les conséquences dangereuses des
actions.
Proposer une alternative.
Dire, « Au lieu de cela, pourquoi ne pas faire
. . . ».
Refuser de poursuivre la discussion.
Prendre ses distances avec la situation, mais conserver des
options. Dire, par exemple, « Si vous changez d'idée,
appellez-moi D.
e
de trouver des soins médicaux ou le soutien effou les
produits nécessaires pour empêcher l'infection,
d'éviter la transmission du VIH - par exemple, en se
servant de condoms et en négociant avec les partenaires sexuels.
Les conseils en matière de SIDA doivent être le complément d'autres programmes de prévention. Les contacts
inter-personnels qui s'établissent à l'occasion des conseils, ajoutés à la possibilité de poser des questions et
d'avoir des rencontres répétées, aident le client à digérer
les informations et à faire face aux complications de I'infection par le VIH (265). En parallèle aux informations, les
conseils peuvent apporter un soutien émotif, permettre
d'exprimer ses sentiments et aider à faire face au problème du rejet.
Tout le monde est d'accord pour dire que les conseils
doivent être un élément des programmes consacrés au
SIDA. Mais quelle forme doivent prendre ces conseils ?
Qui doit les donner ? Qui doit les recevoir ? Combien
d'argent faut-il leur consacrer ? II est urgent de trouver
des réponses à ces questions.
Catégories de conseils
Le modèle médical classique de consultation - un
médecin qui parle à un patient dans un dispensaire ou un
hôpital - ne représente qu'une forme parmi beaucoup
d'autres que peuvent prendre les conseils. Les conseils
peuvent aussi faire intervenir les partenaires sexuels, les
familles, les collectivités ou des groupes de « pairs ».Ils
peuvent se donner dans un dispensaire, une église, à la
maison ou dans un bar. Le conseiller peut être un médecin ou une infirmière, un agent paramédical ou un volontaire qui a reçu une formation. Aux Etats-Unis, en Europe
et dans certains pays dAmérique latine, des homosexuels
se sont portés volontaires pour se conseiller mutuellement et ont aidé à trouver les moyens d'atteindre leurs
semblables. Dans certains endroits, ce sont des personnes dont un parent est mort d u SIDA qui se mettent à
jouer le rôle de conseillers.
Conseils individuels dans un dispensaire. II se peut que
la formule la plus courante soit celle des conseils individuels, donnés face à face dans un dispensaire ou un hôpital. Quand on peut faire un test pour le VIH, les conseils
individuels sont généralement données avant et après le
test. Ces services coûtent cher (213). En raison du coût,
les essais et les conseils concernent la plupart du temps
des personnes qui présentent des symptômes d'infection
par le VIH ou par d'autres MST, dont les partenaires
sexuels sont infectés ou dont le comportement entraîne
un haut risque d'infection.
Les consultations concernant le VIH ont souvent lieu dans
un dispensaire de MST ou dans un autre établissement
de santé. En Zambie, en 1988, le dispensaire en question
de l'Hôpital d'enseignement de l'Université voyait chaque
jour quatre nouveaux cas d'infection par le VIH. Tous les
clients qui viennent au dispensaire subissent une
recherche des anticorps du VIH, dont on leur communique les résultats. Après le test, la première séance de
consultation explique les modes de transmission du VIH,
cherche à connaître la façon dont le client comprend le
diagnostic et y réagit et, si les clients sont infectés,
explique qu'il est important d'éviter de contracter de nouveau des MST et d'éviter une grossesse (171, 314). Les
clients infectés reviennent tous les trois mois, ou plus
souvent, pour un examen de suivi et une consultation.
Les clients qui ne sont pas infectés sont revus à l'occasion
d'une consultation tous les six mois. Le personnel contacte les clients par téléphone ou, s'il le faut, leur rend
visite à domicile. Les taux de réinfection par les MST ont
diminué depuis qu'ont commencé les consultations (171).
Est-ce que les tests et les consultations font modifier le
comportement? Quelques recherches semblent indiquer
qu'il en est souvent ainsi, mais pas toujours. Selon la plupart des études effectuées dans des pays développés, les
homosexuels qui ont appris qu'ils étaient infectés ont été
plus nombreux à limiter les pratiques dangereuses que les
hommes dont les tests étaient négatifs ou que ceux qui
n'avaient pas subi de test (60, 114, 129, 132, 266, 452,
467). Cependant, d'autres études d'homosexuels n'ont
constaté aucun changement de comportement ou une
intensification des pratiques à haut risque parmi ceux
dont les tests étaient positifs ou négatifs (101, 120, 204,
300, 371). Parmi les toxicomanes i.v. et les hémophiles, les
résultats sont plus uniformes. En règle générale, les toxicomanes dont le test est positif réduisent l'échange d'aiguilles et l'usage de la drogue, mais ne changent pas leurs
pratiques sexuelles (77, 91, 279, 368). Quelques études
d'hémophiles ont constaté un accroissement de l'emploi
des condoms après des résultats positifs de tests et des
séances de consultation (312,336,348).
POPULATION REPORTS
--
"'
II est difficile de tirer des conclusions de ces études.
Néanmoins, la plupart des organisations de santé
publique recommandent d'effectuer des tests et de donner des consultations (186, 425, 441), notamment depuis
qu'on sait que le traitement à I'azidothymidine (AZT)
ralentit la progression de l'infection chez les sujets
asymptômatiques (170, 399). Cependant, elles affirment
toutes que les tests doivent être accompagnés de consultations.
tion, apporte des conseils et offre aux familles dont des
membres sont atteints du SlDA des trousses de soins
domestiques qui contiennent des solutions de réhydratation orale, du savon, une crème antiseptique et des gants
de caoutchouc (208). Plus de 36 conseillers bénévoles
qualifiés rendent ainsi visite chaque jour à des patients et
travaillent dans les dispensaires (466). TASO donne également une formation en consultation à des techniciens de
la santé, à des chefs religieux et à des volontaires.
Conseils par des « pairs B. Cette méthode permet aux
patients d'exprimer leurs sentiments et leurs inquiétudes
à des personnes qui leur ressemblent. Les points communs qui existent entre le conseiller et le client conduisent ce dernier à mieux écouter ce que suggère le conseiller et à modifier son comportement. C'est pourquoi la
formule de conseils par des « pairs » peut être particulièrement efficace parmi les adolescents, les personnes
infectées par le VIH, et celles qui, tels les toxicomanes ou
les prostituées, se situent en marge de la société.
Téléphones rouges. Un téléphone rouge est une source
anonyme et confidentielle d'information, de soutien, de
transfert à un centre spécialisé et parfois de conseils. Elément important des programmes de prévention du SlDA
dans les pays développés, le téléphone rouge commence
désormais à fonctionner aussi dans certains pays d'Amérique latine et des Caraïbes (369). Par exemple, à Trinité-etTobago, AIDSLINE, ouverte fin 1988, a reçu plus de 1.300
appels durant les cinq premiers mois (205).
Consultation en groupe. Aux Etats-Unis, des évaluations
faites avec soin semblent indiquer qu'il faut de 6 à 12 consultations en groupe pour aider des homosexuels à antécédents de comportement à haut risque à modifier leurs
pratiques sexuelles (215, 401). Au Brésil (48), au Guatemala (275) et au Mexique (299, 361), des homosexuels et
des bisexuels participent à des programmes de groupe.
O n n'a pas encore évalué l'impact de ces programmes
sur le comportement. Cette méthode pourrait ne pas
donner de résultats là o ù l'on ne parle pas ouvertement
de sexualité.
.-.
.
-.
L'anonymat d u téléphone rouge rend plus facile pour certaines personnes dont le comportement est à haut risque
ou n'est pas approuvé par la société, d'obtenir des informations et un soutien. SIDAYUDA, au Pérou, par exemple,
a été ouverte à l'intention des homosexuels et des
bisexuels (369) (voir photo, ci-dessous).
Conseils à base communautaire. Les consultations individuelles donnent à une personne la responsabilité de la
prévention du SlDA et du changement de comportement.
Par contre, les conseils à base communautaire font intervenir un nombre plus important de parents, d'amis et
d'animateurs dans la lutte contre le SIDA.
L'Hôpital Chikankata, en Zambie, associe les consultations individuelles données dans des dispensaires à des
visites à domicile et à l'éducation communautaire. Avec la
permission du client, une équipe composée d'au moins
trois agents de santé travaillant à l'hôpital rend visite à sa
famille et à d'autres familles de la communauté. Elle effectue ces visites aussi souvent qu'il le faut pour renforcer
des pratiques moins dangereuses, apaiser les craintes
concernant la transmission par des contacts accidentels,
et améliorer la qualité des soins que reçoivent chez eux
les patients présentant des symptômes. Les équipes travaillent aussi avec les animateurs des communautés. C'est
ainsi, par exemple, qu'une communauté a décidé récemment par un vote d'interdire la coutume qui veut qu'une
veuve ait des relations sexuelles avec son beau frère. En
outre, le personnel de l'hôpital Chikankata apprend aux
agents de promotion sanitaire spécialisés dans le SIDA,
qui sont choisis par la communauté, à donner des soins
infirmiers de base, à faire oeuvre d'éducation en matiére
de SIDA, à donner des conseils et à apporter un soutien
spirituel. Les communautés o ù s'est déroulé un vaste programme d'éducation et de conseils peuvent aider plus
tard d'autres communautés (43,44).
En Ouganda, la AlDS Support Organization [TASO) intervient elle aussi dans les communautés. Fondée en 1987
par des bénévoles dont des parents étaient morts du
SIDA, TASO fournit des informations, donne une éducaPOPULATION REPORTS
TE INFORMAMOS SOBRE EL SIDA. TE BRINDAMOS
AYUDA Y ORIENTACION
Le téléphone rouge SIDAYUDA, à Lima, au Pérou, met i'accent sur le caractère confidentiel des entretiens. Les téléphones rouges peuvent donner des conseils aux personnes
qui ne veulent pas parler face à face avec un dispensateur
de soins de santé.
Formation des conseillers
Avec la propagation de l'épidémie de VIH, on a de plus
en plus besoin de conseillers en matière de SIDA. Pour
trouver ces conseillers, les programmes doivent s'adresser
aux milieux de santé et de services sociaux ; aux animateurs des communautés, de l'enseignement et des
églises ; et aux familles et amis de sidéens. Ceux qui ont
déjà reçu une formation ou ont l'expérience des consultations doivent former à leur tour d'autres conseillers.
De nombreux pays ont mis en train des programmes de
formation de conseillers. L'OMS a organisé des ateliers
nationaux et régionaux à l'intention de formateurs de plus
de 60 pays et a élaboré un manuel de formation, qui doit
paraître en 1989 (49). AIDSCOM a aidé à organiser des
ateliers de formation des formateurs en Afrique et dans
les Caraïbes (7).
Les conseillers en matiere de SlDA doivent connaître :
les faits concernant l'infection par le VIH et le SIDA, de
façon à pouvoir informer correctement leurs clients ;
les méthodes permettant d'amener ceux-ci à adopter
un comportement protecteur ; et
d'autres sources d'information et de soutien pour les
personnes infectées de la communauté.
II est tout aussi important de savoir comment écouter les
patients et réagir avec sympathie et respect que de pouvoir expliquer l'infection par le VIH, les voies de transmission et les mesures de prévention (99,411).
Une grande partie de la formation doit apprendre à communiquer. Les stagiaires doivent participer à des jeux de
rôle, à des études de cas, à des remue-méninges et à
d'autres activités qui anticipent les situations dans lesquelles ils se trouveront et les aident à comprendre leurs
propres attitudes, leurs préjugés et leurs croyances (99,
411). (On trouvera une description de la formation des
conseillers dans Population Reports, J-35, La consultation fait toute la différence !janvier, 1989). Une formation
de suivi, plusieurs mois plus tard, donne l occasion aux
stagiaires de partager leurs expériences et de discuter des
problèmes qu'ils ont rencontré au cours de leur travail
(165).
L'évaluation est particulièrement importante dans les programmes d'éducation en matière de SIDA. Comme ils ont
peu d'expérience sur laquelle s'appuyer et comme il y a
tant de choses en jeu, les planificateurs doivent apprendre le plus possible de leurs projets et de leurs programmes mutuels.
Bien qu'on emploie des vocables différents, on peut classer les évaluations en trois catégories, qui correspondent
chacune à des objectifs différents : 1) évaluation opérationnelle ;2) évaluation de I'impact ;et 3) évaluation des
résultats. L'évaluation opérationnelle, qu'on appelle
aussi évaluation et suivi de la production, fournit des
informations au sujet de l'exécution du programme.
L'évaluation de I'impact examine comment les programmes se répercutent sur les conriaissances, les attitudes etlou le comportement du public visé. L'évaluation
des résultats mesure les effets d'un programme sur la
santé. Toutes les évaluations de I'impact et des résultats
doivent comporter des mesures prises avant le début du
programme, et après qu'il a pu exercer un effet.
01
Méthodes d'évaluation
La plupart des programmes de prévention du SlDA se
sont servis de l'une ou de plusieurs des méthodes suivantes :
1. Observation. La simple observation est essentielle à
l'évaluation opérationnelle et elle peut aussi servir à I'éva-
luation de I'impact. Par exemple, des observateurs qualifiés ont compté combien de fois les toxicomanes s'echangeaient les aiguilles dans les « backrooms ».L'observation
fait aussi partie de la recherche ethnographique, qui comporte une étude détaillée des connaissances, des attitudes et du comportement de collectivités bien définies et
cherche à montrer comment elles exercent une influence
sur le risque d'infection par le VIH. La recherche ethnographique aide à concevoir et à exécuter les interventions.
2. Groupes d'expression ou entretiens détaillés. Les
groupes de discussion rassemblent de 8 à 10 personnes
représentatives du public visé et qui échangent des vues
selon un schéma structuré. Un animateur qualifié dirige
les débats du groupe, qui sont centrés sur des questions
précises, telles que les attitudes à l'égard des condoms ou
les convictions en matière de prévention du SIDA : il
s'agit de parvenir à comprendre les idées et les sentiments
du groupe. Les groupes d'expression sont les plus utiles
pour l'élaboration et les essais préalables de messages
(443, 481). Ils peuvent aussi aider à évaluer I'impact du
programme sur des groupes que les enquêtes ont des difficultés à atteindre. Les groupes d'expression peuvent
être organisés rapidement et sans grands frais.
3. Les enquêtes, qui se font par des entretiens avec des
membres de divers groupes, sont utiles pour l'évaluation
opérationnelle et pour I'évaluation de I'impact. Des
enquêtes ont été consacrées à la couverture des messages de prévention du SIDA, au rappel et à la compréhension de ces messages, et aux connaissances, attitudes
et pratiques liées au SIDA, y compris le comportement
sexuel et l'emploi du condom. Des enquêtes peuvent
aussi identifier les idées ou attitudes fausses que devront
redresser de futurs programmes.
4. Examen des dossiers de dispensaire ou de programme. Les statistiques du nombre d'appels par le téléphone rouge, des consultations aux dispensaires et des
demandes de recherche des anticorps du VIH indiquent
I'impact sur les demandes d'informations ou de services.
Les tendances des ventes ou de la distribution de
condoms peuvent suggérer un changement de comportement. S'ils sont bien conçus, ces indicateurs peuvent
même indiquer qui se procure des condoms et où sont
les points de distribution les plus populaires.
5.
6. Examen des statistiques des maladies sexuellement
transmissibles. Ces statistiques sont des mesures indirectes des taux d'infection par le VIH. Elles peuvent exprimer I'impact du programme sur les activités sexuelles
susceptibles de transmettre le VIH.
7. Surveillance des taux d'infection par le VIN. Des
enquêtes répétées portant sur de petits groupes qui ont
POPULATION REPORTS
.-.
un comportement à haut risque ou sur un groupe qui se
trouve dans un endroit particulier, par exemple les
employés d'hôpitaux, retracent l'évolution de I'infection
dans le temps et peuvent donc indiquer I'impact d'un programme et ses résultats sur le plan de la santé.
'*-
Les planificateurs doivent choisir les méthodes d'évaluation qui conviennent le mieux et sont les plus facilement
réalisables en fonction des objectifs et de la situation du
programme. Souvent la meilleure formule conjugue de
grandes recherches quantitatives et des recherches qualitatives plus limitées (481).
E4
Obstacles a l'évaluation
--
-.
Jusqu'ici, peu de campagnes de prévention du SlDA ont
fait I'objet d'une évaluation rigoureuse (202, 395, 425).
Beaucoup de programmes ont voulu démarrer rapidement et ont souvent négligé de fixer des objectifs mesurables ou de prévoir une évaluation. De toutes façons, il
n'est pas facile d'évaluer les programmes de prévention
du SIDA. Les principaux obstacles sont les suivants :
O Coût. Une évaluation bien faite coûte cher. Le programme national suisse, par exemple, dépense environ
400.000 dollars par an pour I'évaluation - soit environ
20 % de l'ensemble de son budget (405,407). Les programmes peuvent réduire de plusieurs façons les frais
d'évaluation - en diminuant les dimensions des
échantillons qui font l'objet d'enquêtes, en faisant
davantage appel à des recherches qualitatives sur une
petite échelle et en recourant à des statistiques de dispensaires ou à d'autres statistiques qui ont déjà été réunies grâce à d'autres fonds.
O Sources d'information multiples. O n peut entendre
parler du SlDA de plusieurs façons - par les journaux,
la télévision et la radio, les agents de santé et des amis.
C'est pourquoi il est difficile d'évaluer I'impact à moins
de pouvoir se servir d'un schéma expérimental ou
quasi-expérimental.
O Manque d'indicateurs précis, facilement accessibles
et objectifs des changements de comportement. L'incidence de I'infection par le VIH est le meilleur indicateur, mais des recherches fréquentes d'anticorps pour
déceler de nouvelles infections sont onéreuses et indiscrètes. C'est pourquoi, il faut généralement limiter les
tests soit à de petits groupes de personnes qui pratiquent un comportement à haut risque soit à des
échantillons choisis mais pas nécessairement représentatifs, comme les donneurs de sang ou les femmes qui
se présentent à des dispensaires prénataux. En outre, la
plupart des études doivent se contenter des renseignements fournis par les intéressés eux-mêmes. Or, ces
informations peuvent être inexactes, notamment si elles
concernent des activités illicites ou désapprouvées par
la société. Les ventes de condoms et les taux de MST
sont des mesures plus objectives.
A l'heure actuelle, il n'existe pas de mesures normalisées
pour évaluer les programmes de communication en
matière de SIDA, ce qui complique les comparaisons
entre les programmes. Des mesures normalisées faciliteraient le partage des résultats des évaluations, au profit de
tous les programmes, où qu'ils soient réalisés (121). Les
directives que l'OMS doit publier en 1989 marquent une
première étape en direction de cette normalisation.
POPULATION REPORTS
Les dispensateurs de planning familial, qui fournissent
des condoms, sont en train d'accroître leur rôle en
matière de prévention du SIDA. II faut voir là une évolution logique et importante. Bien que les programmes de
planning familial n'aient pas donné des résultats avec tous
les groupes qui courent le plus de risques de SIDA, ils ont
une longue expérience quand il s'agit de plaider en faveur
d'une politique, d'organiser un programme, d'effectuer
une formation, de promouvoir des services, de donner
des consultations, de faire l'éducation sexuelle et de
prendre des dispositions logistiques. Un grand nombre
de leçons apprises des programmes de planning familial
s'appliquent aussi à la prévention du SIDA.
Au début, beaucoup d'associations de planning familial
ont hésité à s'occuper de la prévention du SIDA. Aujourd'hui, les programmes de services de planning familial se
rendent compte que leurs clients vont poser des questions et qu'ils auront besoin d'informations au sujet du
SIDA. Ils luttent donc contre le SlDA d'au moins cinq
manières différentes :
1. Contribution à la planification nationale. Dans plu-
sieurs pays d'Europe, d'Afrique et d'Asie, ainsi qu'en Nouvelle-Zélande et en Australie, les dispensateurs de planning familial font partie de comités nationaux du SlDA ou
ils utilisent d'autres moyens pour aider les pouvoirs
publics à organiser les programmes et le matériel d'éducation sur le SIDA.
2. Formation du personnel. Avant que les agents de
planning familial puissent aider leurs clients, il faut qu'ils
apprennent à répondre aux questions et aux inquiétudes
des clients et à réduire le risque de transmission du VIH
dans les dispensaires. Dans toutes les régions, les programmes de planning familial commencent à former leur
propre personnel, depuis les obstétriciens jusqu'aux
agents communautaires (223).
3. Formation des agents et autres techniciens des
soins de santé. Les organisations de planning familial
forment d'autres techniciens. par exemple, au Brésil, la
Associaç50 Brasileira de Entidades de Planejamento Familial (ABEPF), qui est une organisation indépendante de
planning familial, a élaboré en 1988 un manuel d'orientation sur le SIDA, assorti de diapositives. L'ABEPF a travaillé
en liaison étroite avec le Secrétariat de la santé de I'Etat et
avec des groupes du secteur privé s'occupant d'éducation en matière de SIDA, pour que le manuel puisse ètre
utilisé par tous les agents de soins de santé (375).
Conseils aux clients. Les services de planning familial
représentent, pour beaucoup d'hommes et surtout de
femmes, sexuellement actifs, la première ligne des soins
de santé. Les agents de planning familial doivent être en
mesure de répondre aux questions des patients et de les
aiguiller vers d'autres sources d'information et de soins.
4.
A l'heure actuelle, très peu de dispensaires de planning
familial offrent des tests de dépistage du VIH et des con-
O
Service de prévention du SIDA de I'IPPF
Afin d'aider ses associations affiliées à s'occuper de la
prévention du SIDA, la Fédération Internationale de Planning Familial (IPPF) a constitué en 1987 un service de prévention du SlDA qui a organisé deux ateliers sur les consultations en matière de SlDA et a préparé deux manuels
- K Eviter une Crise :Le SlDA et le travail de planification
familiale w (147), à I'intention des administrateurs de programme de planning familial, et « Le SlDA : Parlons-en.
Guide pour le travarl communautaire. » (492), pour aider
les agents de terrain à conseiller leurs clients. Les deux
ouvrages sont parus en langue anglaise et seront disponibles sous peu en langues française, portugaise, espagnole et swahili. En Tanzanie, « Le SIDA : Parlons-en. »
est en train de faire l'objet d'essais dans des écoles primaires. En outre, le service est en train de préparer un
module d'auto-instruction consacré au SIDA, ainsi que
des pochettes qui doivent aider les organisations à élaborer leur propre matériel. L'IPPF dispose de fonds pour
aider ses associations membres à réaliser des programmes de prévention du SlDA (189).
Soutien du FNUAP en matière de SIDA
Se rendant compte combien il est important de faire participer les programmes de planning familial à la prévention
du SIDA, le Fonds des Nations Unies pour les activités en
matière de population (FNUAP) favorise les messages de
prévention du SlDA comme partie intégrante des programmes de planification familiale et de communication
avec la population qu'il soutient. A l'heure actuelle, le
FNUAP soutient la prévention du SlDA dans la plupart de
ses programmes de planning familial en Afrique et aussi
dans certains programmes d'Asie et des Caraïbes. En
outre, le FNUAP soutient dans un certain nombre de pays
africains des programmes séparés de communication en
matière de SIDA. Enfin, le FNUAP travaille en liaison
étroite avec IIOMS/GPA et avec les comités nationaux du
SIDA pour relier les activités de prévention du SlDA aux
activitiés de planning familial et de santé materno-infantile (102).
sultations (147). Les tests coûtent cher et prennent beaucoup de temps. Les dispensaires ont besoin d'examiner
de près les paramètres des finances, du personnel et du
temps, les politiques nationales concernant les tests et
leur caractère éventuellement confidentiel et l'impact des
tests sur les autres éléments de leur programme (72).
5. Programmes à I'intention des personnes à haut
risque. Des organisations de planning familial ont étendu
leur action au-delà de leurs clients ordinaires pour atteindre les personnes qui pratiquent un comportement à haut
risque. Au Brésil et au Mexique, les organisations de planning familial travaillent avec des réseaux d'homosexuels.
A Chypre et en Tunisie, des agents de planning familial se
rendent sur les chantiers de construction pour parler aux
travailleurs migrants. En Colombie, des distributeurs
communautaires se rendent dans des bars, des hôtels et
des prisons pour y faire des présentations et offrir des
condoms (223).
24
Les programmes de planning familial fonctionnent depuis
près de 30 ans. Ils ont été évalués avec plus de détails et
de raffinement que la plupart des autres programmes de
santé (134, 386). Comme le planning familial, à l'instar de
la prévention du SIDA, fait intervenir des changements du
comportement sexuel, un grand nombre de leçons apprises grâce à lui s'appliquent aussi à la prévention du SIDA.
Leçons persoaanelles
On a plus de chances d'adopter un nouveau compor1tement
et de le conserver si on une large possibilité
a
POPULATION REPORTS
de choix et si on peut adopter la méthode qui convient
le mieux.
-
Aucune méthode de contraception ne répond aux
besoins médicaux ou aux préférences personnelles de
tous les utilisateurs éventuels. Plus la gamme des
méthodes offertes est large, plus il est probable que les
couples trouveront une méthode qui leur convient et s'en
serviront régulièrement (8, 67,140,185).
Aide de 19AIDà la lutte
contre le SIDA
L'Agence des Etats-Unis pour le développement internationa
(US AID) intervient selon de nombreuses façons p
cher le SIDA :
Par des contributions directes à I'OMSIGPA. La con
de 1989 s'est élevée à 25,5 millions de dollars.
De même, l'éducation en matière de SIDA peut offrir plusieurs choix : condoms, continence, limitation du
nombre de partenaires sexuels, monogamie durant toute
la vie, ou pratique d'un certain nombre de techniques
sexuelles moins dangereuses.
Par l'intermédiaire de AIDSCOM et AIDSTECH, programmes mis sur pied en 1987, qui fournissent actuellem
des moyens de financement et une assistance technique
projets SIDA dans 56 pays en développement (437).
Le changement du comportement sexuel fait intervenir un long processus de prise de décision. Les conseils que donnent les dispensateurs de services
peuvent être une étape importante qui facilite les décisions personnelles.
2
Les êtres humains procèdent par étapes : on songe souvent au choix à faire et on réunit pendant un certain
temps des informations et des avis en s'adressant à
diverses sources avant de prendre un engagement total à
l'égard du planning familial. Des contacts personnels avec
un dispensateur de planning familial sont souvent une
étape essentielle du processus (139).
-
La prévention du SlDA est fonction d'un changement de
comportement analogue. Pour adopter un comportement
moins dangereux, on a besoin d'informations et dfencouragements continuels provenant de nombreuses sources.
Les conseils de prévention sont un élément important de
tout service, et les conseillers doivent savoir comment
conduire les communications interpersonnelles.
L'emploi efficace de méthodes mécaniques de protection exige que les partenaires sexuels se parlent
et partagent la responsabilité de leurs décisions et de
leur comportement.
3
Les couples qui discutent du planning familial et du
nombre d'enfants qu'ils souhaitent avoir ont plus de
chances d'employer la contraception et d'atteindre leurs
objectifs de planning familial que ceux qui ne le font pas
(141, 177, 342, 432, 433). Comme les programmes de
planning familial, les programmes de SlDA doivent, sur le
plan des conseils et des communications par les médias,
encourager les partenaires sexuels à discuter des risques
de SIDA^^ des mesures de prévention.
Les utilisateurs satisfaits d'une méthode peuvent en
être les avocats et les défenseurs persuasifs auprès
d'autres personnes qui envisagent d'adopter une
méthode analogue ou commencent à s'en servir.
4
--
L'exemple personnel peut être à la fois un puissant
encouragement à l'adoption d'une nouvelle pratique et
un important renfort à la volonté de continuer. Les adeptes de la vasectomie aux Etats-Unis (281) et les utilisatrices
du DIU au Sri Lanka (124) prouvent l'importance des contacts personnels avec des utilisateurs satisfaits si l'on veut
encourager le recours au planning familial. De même,
dans les programmes de lutte contre le SIDA, les contacts
personnels, non seulement avec des (( pairs )) qui ont
adopté des pratiques moins dangereuses, mais aussi avec
des sidéens, peuvent contribuer à motiver un changement de comportement.
POPULATION REPORTS
Par l'intermédiaire d'autres organismes du gouve
Etats-Unis - les Centers for Disease Control, le National
titute of Allergy and Infectious Diseases et la Uniformed
vices University of the Health Sciences - pour a
assistance technique et donner une formation en r
dans des pays en développement.
e
Par l'intermédiaire du projet HIVJAIDS Prevention in Afri
(HAPA), autorisé en 1988, qui apporte actuellement une ai
financière aux gouvernements et à des organisations bénév
les non gouvernementales et privées de plus de 14 pays.
Par le soutien que les missions nationales de l'US AID ap
tent aux programmes nationaux de lutte contre le SIDA.
En dernière analyse, l'US AID a affecté en 1988 40,7 mill
de dollars aux activités de lutte contre le SIDA :22,7 mill
pour un soutien technique bilatéral, y compris AIDSCOM et
AIDSTECH ; 15 millions pour les activités OMSIGAP et 3 millions pour l'achat et la distribution de condoms. Les chiffres des
affectations de 1989 ne sont pas encore définitifs.
AIDSCOM travaille avec des organisations nationales et locale
pour mettre sur pied et évaluer des projets de communi
concernant la prévention du SIDA et les conseils la con
AIDSTECH s'intéresse aux tests de dépistage afin d'empêcher
les réserves de sang d'être contaminées par le VIH, aux systèmes de surveillance qui suivent la diffusion de l'infection, à 1
formation d'agents de soins de santé et de techniciens de labor
toire, à l'éducation de groupes à haut risque de SIDA et à la distribution de condoms à ces groupes ;il a un petit programme
dons pour des activités qui concernent les populations à haut
risque (436).
Le Projet HAPA apporte une assist
privilégiée aux interventions à base communautaire, est en
de financer neuf projets dans sept pays, avec un soutien tec
Johns Hopkins (539).
Leçons pour les programmes
Une large accessibilité des services et des produits
est essentielle pour intensifier l'adoption d'un nouveau comportement, notamment en ce qui concerne les
mesures sanitaires préventives.
5
25
Afin de porter l'utilisation au maximum, les programmes
de planning familial essaient de rendre les services et les
produits, y compris les informations indispensables pour
les employer correctement, aussi accessibles que
possible - sur le plan du temps, de la distance, du coût,
de l'acceptation culturelle et de la commodité personnelle. Dans la pratique,,cela revient à mobiliser toute une
série d'agents travaillant dans un grand nombre de lieux
différents. Cela signifie également que les services
doivent avoir l'appui non seulement des pouvoirs publics
et des bailleurs de fonds internationaux, mais aussi de
toutes sortes d'organismes communautaires, éducatifs,
sociaux, religieux et d'autres organisations non gouvernementales influentes (58, 109, 140, 232, 233, 247, 423). On
a besoin de mobiliser de la même façon les services et
leurs dispensateurs pour ralentir la diffusion du VIH.
Les personnes qui fournissent des informations et
8initiale,
apportent des services ont besoin d'une formation
d'un encadrement régulier et de recyclages.
Les décideurs ont besoin d'informations exactes et
de fréquentes expressions de l'opinion publique
pour se rendre compte que le problème relève de leur
responsabilité en tant que membres du gouvernement,
peut se prêter techniquement à une solution et à une
priorité élevée aux yeux de leurs mandants.
6
Pour être efficaces, les programmes doivent de toute évidence avoir des dispensateurs de services qui accomplissent effectivement le travail qui leur a été confié (264) ; or
on néglige parfois cet élément. Un encadrement régulier
et des stages de recyclage sont indispensables pour s'assurer que ces agents font bien leur travail (140, 232).
A propos de questions controversées, comme celles qui
font intervenir la sexualité, le planning familial ou le SIDA,
les décideurs ont besoin d'un encouragement constant et
précis pour soutenir et promouvoir des politiques appropriées. Les partisans du planning familial ont appris à
jouer leur rôle d'avocats : étant établi que le planning
familial est du ressort du gouvernement, ses programmes
sont presentés aux décideurs politiques en termes convaincants, font l'objet de discussions avec des groupes de
décideurs cc pairs »,sont fréquemment rappelés à leur
attention par des représentants parlementaires de poids ;
de mème, les effets de l'inaction ou du manque d'initiative politique sont fortement mis en lumière (269, 319).
Les avocats des programmes de prévention du SlDA
peuvent agir de même. II faut toucher les décideurs par
les médias et les élites influentes en leur présentant des
données concernant I'opinion publique, qui est souvent
en l'avance sur la politique de I'Etat.
Un suivi et des informations en retour sont indispen9 sables
à chaque étape.
Les programmes ont le plus de chances de succès
s'ils commencent modestement, s'ils font porter
leurs efforts sur des réseaux ou des sous-groupes où
existe une demande potentielle d'aide, et s'ils se fixent
des objectifs réalistes.
7
Les programmes réussis de planning familial, comme
ceux de Taïwan, de la Corée du Sud et de la Thaïlande,
ont commencé par des projets pilotes qui ont fait l'essai
de diverses méthodes, pour les adapter et les élargir
ensuite (134). Ces programmes faisaient porter le plus
clair de leurs efforts sur ceux qu'on estimait les plus susceptibles de souhaiter une planification des naissances :
mères de famille nombreuse, couples des villes, et accouchées récentes (134, 353). Ces premiers utilisateurs ont
constitué des réseaux de communication qui ont encouragé un emploi plus général (357).
De même, les efforts d'éducation en matière de SlDA
doivent commencer par les personnes qui se rendent
compte qu'elles courent un risque et qui souhaitent I'éviter. Elles peuvent alors servir de modèles et inspirer
autrui. En même temps, les programmes peuvent s'élargir
en se servant des méthodes qui ont été mises à l'essai.
Quels que soient les conseils, les services ou les produits
offerts, ceux qui les dispensent, qu'ils soient du métier ou
qu'ils soient bénévoles, ont besoin :
d'une formation initiale, pour connaître les éléments
techniques et apprendre les communications personnelles ;
d'un encadrement régulier, pour maintenir la qualité,
l'homogénéité, la sensibilité et le moral ; enfin
O de recyclages pour se tenir au courant et tirer partie de
l'expérience d'autrui ;
d'une formation qui donne des connaissances précises
et pratiques en fonction du travail à accomplir conduit
aux meilleurs résultats.
Parce qu'ils peuvent retracer les résultats, les programmes
de planning familial dotés de bons mécanismes de suivi
des réactions, comme le programme du BKKBN en Indonésie (207), sont en mesure d'identifier les problèmes et
de les résoudre (232). Les statistiques de service sont
utiles mais elles doivent être complétées par des
enquêtes sur les connaissances, les attitudes et les pratiques, des dossiers consacrés à l'acheminement des produits et, en dernière analyse, des estimations démographiques, par exemple des taux de natalité.
II peut être difficile de connaître les réactions aux efforts
de prévention du SIDA, mais on peut prendre des dispositions pour y parvenir. On peut, par exemple, recourir à
des méthodes telles que les enquêtes sentinelles sur la
prévalence du VIH ou du SIDA, à des enquêtes sur I'emploi des condoms et à des entretiens et observations dans
les lieux où des contacts entre personnes peuvent conduire à un comportement à haut risque.
La façon dont les dispensateurs de soins de santé
traitent leurs patients exerce un impact important
sur l'empressement avec lequel ceux-ci suivent les conseils et reviennent lorsqu'ils ont des problèmes.
IO
Les clients du planning familial ne l'utiliseront pas ou ne
reviendront pas aux établissements qui en fournissent les
services s'ils ne sont pas traités avec courtoisie et déférence (19, 38, 63,139,143, 243, 374). C'est pourquoi de
bonnes consultations individuelles sont un élément
essentiel pour des programmes efficaces de planning
familial. De même, les programmes de lutte contre le
SIDA sont fonction de consultations données dans une
atmosphère de sympathie par les agents de santé qui
veulent encourager l'emploi du condom ou d'autres
modifications du comportement sexuel.
On peut encourager l'adoption et la poursuite
d'un nouveau comportement sexuel en accordant
une attention particulière aux hommes.
II
Les hommes jouent un rôle important - souvent, le rôle
principal - dans les décisions concernant la sexualité, la
POPULATION REPORTS
.*
contraception et d'autres questions relatives à la procréation. C'est pourquoi, les programmes de planning familial
ont trouvé différentes façons d'informer les hommes et
de les faire participer aux programmes de consultation et
de soins de santé (51,141,190,313,388).
Les recherches sur le planning familial ont constaté que
les hommes n'ont pas les mêmes raisons que les femmes
d'être pour ou contre le planning familial. C'est pourquoi,
les programmes ont pris des dispositions pour tenir spécifiquement compte des préoccupations des hommes. Ces
recherches ont constaté que beaucoup d'hommes veulent mieux connaître le planning familial, mais ne veulent
pas que ce soient leur femme qui les en informe.
Les programmes de lutte contre le SlDA doivent entreprendre des recherches comparables au sujet des attitudes des hommes et des femmes et les baser sur les
méthodes qu'ils emploient à l'égard des hétérosexuels.
Des groupes de u pairs » qui fournissent des
informations, des services et un soutien peuvent
persuader d'adopter un nouveau comportement et s'y
tenir.
12
-
Les programmes de planning familial ont employé
et
parfois même ont créé - toute une série de services
fondés sur le principe des « pairs ».La recherche sur les
communications en planning familial montre comment
l'innovation se diffuse par les réseaux sociaux (357). De
petits sous-groupes primaires, formés de parents, d'amis
et de voisins, échangent des informations sur le planning
familial (134). Des organisations plus importantes, structurées de façon plus officielle et composées de « pairs »
peuvent fournir aussi bien des services que des informations. O n peut citer ici en exemple les clubs de mères
(218), les groupements d'employeurs et les syndicats (218,
354), enfin les centres de jeunesse (244). Les programmes
organisés par des écoles et des églises peuvent souvent
allier services médicaux et soutien psychologique (150).
Les institutions de ce genre peuvent souvent jouer un rôle
capital dans la prévention du SIDA, notamment si elles
font intervenir des réseaux de personnes à haut risque.
C'est ainsi que les sujets à haut risque et les malades
infectés par le VIH peuvent apporter une contribution à la
solution du problème du SIDA.
Les médias peuvent jouer un rôle de premier plan
non seulement en fournissant des informations et
13
Un astérisque (*) indique un ouvrage
qui a été particulièrement utile pour la
préparation du présent numéro des
Population Reports.
hole : Un grand n m b r c de &brique de 'a pr6sente bibliographe
se r(4èrmt 2 dcs muril, de cuidcnses de pe,entaims et d'arhcher
de récentes conferences 8nternatmaln sur k SlDA L a references
sait abrégées de la manière survante
Conference de Monhed 5e Conférence internahona! sur le SIDA :,
k défi scentlhque et social Montréal, Québec, 4-9 jutn 1989.
ConfCrence ù'lxhpa
les Symposium internabonal sur i'éducattia,
et i'informatm cmernant k SIDA Ixtapa, Mexigue, 16-20 octobre
1988
Conference <YArurha 3e Conférence mnternationak sur k SIDA et
les cancers assou6s en Afrique, Anisha, Tanzame, 14-16 septembre
1988
Confërence de Stocidmirn -4e Conférence internatmak sur k
SIDA, Stockhdm, Suède,13-16 jufn 1988
Confërence de Washngton 3e Conférence internationak sur k
syndnwne d'irnmumd6frence acquise [SIDA), WahnHon, D C ,16
.
'"
-
-
POPULATION REPORTS
en intensifiant la sensibilisation, mais aussi en amenant
la population à mieux s'informer et en légitimant la discussion publique de sujets tabous.
Des comparaisons au delà de la nation des projets de
recherche opérationnelle et l'évaluation de projets particuliers de planning familial qui recourent aux médias
montrent que des projets bien conçus, faisant appel aux
médias, encouragent à s'informer davantage et à recourir
aux services de planning familial (140, 217, 232, 320, 331,
349). Cette recherche d'information peut constituer la
première étape d'une évolution progressive du comportement. En outre, le fait que les questions soient évoquées par les médias peut légitimer des débats publics et
encourager des discussions privées sur une question délicate, comme le SlDA ou le planning familial. II peut aussi
mettre la question à l'ordre du jour des orientations nationales. En outre, les médias touchent de vastes publics au
prix d'une dépense par personne des plus modiques.
Des spectacles, comme des séances de chansons
et des pièces de théâtre, peuvent exercer une
influence profonde puisque le public s'identifie souvent aux personnages et à leur comportement.
14
Les médias peuvent, tout en distrayant, présenter des
modèles de comportement personnel qu'on peut voir,
dont on peut faire soi-même l'expérience et qu'on peut
souvent adopter (15). Par exemple, des chanteurs prisés
des adolescents peuvent montrer comment dire (( non »
aux relations prénuptiales sans vexer l'interlocuteur (217).
Des vedettes de feuilletons de radio et de télévision
peuvent offrir des modèles de rôles qui renforcent la condition féminine et encouragent le planning familial (15,
364, 394). Des émissions de qualité professionnelle, et
notamment des spectacles populaires, peuvent exercer
un impact plus profound que des matériaux purement
conçus dans un but éducatif parce qu'ils encouragent le
public à s'identifier personnellement et émotivement aux
les personnages (217,364, 394). Cette nouvelle méthode,
utilisée pour la première fois par les Johns Hopkins Population Communication Services, a reçu le nom de « EnterEducate ».O n est en train de l'utiliser pour la prévention
du SlDA ; mais on pourrait la renforcer pour donner aux
messages de prévention du SlDA le pouvoir émotif qui
marque un spectacle de haute qualité.
(Edrtron française de ce numéro :mai 1990)
1 ANONYMOUS AlDS educatron and prevention efforts ineffective in adolescents OBICYN News 23114) 1, 2 6 2 7 Jul 15-31.
1988
2 ADAM, Z E , YENEABAT, A , FEKADU, D , et al Knowledge,
attitudeandpractice (KAP) dselected populatim groups towards the
disease AIDS IAbrtractl In Montreal conference p 850
3 ADRIEN, A , CARSLEY, 1, and IOANNOV, S A campaign 10
promate safe sexual pmctices in the Montreal hwnosexual population Quebec Canada Diseases Weekly Report 130) 9-12 January
24,1987
4 MDS HEALTH PROMOTION EXCHANCE Countrywatch AlDS
Health Promotion Exchange, No 4 p 7-10 1988
5 AlDS HEALTH PROMOTION EXCHANCE Country watch
Culnea BIÜ~U AIDS Health Prornot~onExchange. No 2 p 7 1988
6 AlDS-HILFE KHWEIZ Les homosexuelsetle SlDA la recherche
d'une sdution IHomosexuals and AIDS the search for a solution IlFREl IGnwal, AIDE Sul= Contre k SIDA, 1988 93 p
7 A I D K O M Lattn AmericaICaribbean regional update 1989 4 p
(Unoublishedl
8 ~ ~ ~ S W O RMT H
Fam
. ly plinn ngprqrams lheclienls'perswI.ve Wasningllon. D C Uorld Bank. 1985 W r l d Bank Sl.ifl M'orsinl: Paprrs h o 6761 IPopulation and Drre opmen1 S r . - No 1j 86
P
9 ALBERT. 1, GAINES. H , SONNERBORC, A , et al Isolation of
human immunodeficiency v w s (HIW frwn plasma during primary
HIV infectlm Journalof Medical Vimiogy 23 67-73 1987
10 AMERICAN FOUNDATION FOR AlDS RESEARCH (AMFAR)
AIDS education a business suide New York. AMFAR. American
Council of Life Insurance, and Health Insurance &%ciatian of
.
America, 1988 44 p
11 ANDERSON, 1 Ugarda's pioneering support organization
Pmole 1612) 8 1989
12 'ANDERSON,R M ana MEDLEY, G F Epidemiology of HIV
infection and AlDS incubation and infectious penods, survival and
verlical transmission AIDS 2LSuppl 1) 557-563 1988
13 AUSTIN, H ,LOUV, W C ,and ALEXANDER, W 1 Acase-control
rtudy of spermicides and gonotrhea Journal of the American Medical Association 251 2822-2824 1984
14 BAKER, K (Anti AlDS Prolecf) IZambia World AlDS Day competition1Personal communication, Dec 14. 1988
* 15 BANDURA. A Sccidl foundafions of thwght and actlon
EnglewoodCliffs, Newlersey, Prentice Hall, 1986
16 BARNES. D M Obstacles to an A l M vaccine Science 240
719-771
.
. . . - . 19RR
. - -17 BATTIES, R 1 and PICKENS. R AIDS transmission risk behaviors
among intravenous drug abusers (IVDAs) IAbstract] In Montreal
conference. p 450
18 BATTIES, R 1 and PICKENS, R W Needle sharing among Intravenous d w g abusers f u t ~ r edirections In Banjes, R J and Pickens, R W . eds Needle sharing ammg intmvenous drug aburers
national and international perspectives Rockvllle, Maryland, US
Depanment d Health and Human Services, 1988 (NIDA Research
Monograph 80) p 176-1 8;
19 BEESON. D , LIPTON, H L , MINKLER, D H , and LEE, PR
Client-provider transactions in family planning clinics In Lapham,
R I and Simmons. C B. eds Organizing for eilectlve family planning programs Washington, D C, National Academy Press. 1987
p 4351156
.
SHIBOSKI. S. AKHER, M 5 and LEVY, J A The San Francisco Men's
MURA, R M Mineral oil lubrrants cause rapd detenoration of latex
Health Study continued d ~ l i n ein HIV seroconversion rates among
condoms Contraception 39il1 95-102 Jan 1989
457 WAINBERC. M A a d THOMAS, R Inaclivation of HIV-1 in
homosexualbisexual men Amerlcin Journal d Public Health 78(11)
vaginal and seminal secretionsbythespermicide benzalkoniumchloride
1472-1474 Nov 1988
IAbstractI In Montreal conierence p 137
472 WODAK, A and WHYTE, B M AlDS and intravmous drug users
458 WALLACE J and BEATRICE S Sexanddmg practices in the illicit
in Australia AIDSand Public Policy Journal3(2) 47-49 1988
sex tndustry as related to the rpread of AlDS IAb~ractlIn Montreal
t
473 WOLK. 1 WODAK, A , MORLET, A , and COLD, 1 The d f ~ofa
conference p 740
needle and syringe exchange ai a methadone maintenance unit [Ab459 WATZMAN N Teen to teen AlDS Watch, N o 6 p 5 1989
stractl ln Montreal conference p 753
460 WAWER. M (Center for Population and Family HealIh, Columbia
474 WORLD HEALTH ASSEMBLY Nongovernmentalorganizations and
Univerrityl IAIDS preventim research in Uganda project design and
th? dobal AlDS strategy Geneva, World Health Organization May 19
evaluationl Personal communication, May 12, 1989
1989 2 0
461 WEBSTER, C L FLEMING. D MCALISTER. R , TYCER, C , and
475 WORLDHEALTH ORCANIZATION (WHO) Global AIDSfacdtle
SCHMIDT R Developing a largescale AlDS media campaign by comcase review Ceneva, WHO, lu1 1989 2 p
bining public and private sector resairces IAbstracIl In Montreal con476 WORLD HEALTH ORCANlZAilON (WHO) Global Programme
ierence p 836
on AIDS IENG, FREI Ceneva. WHO. 1989 12 p
462 WEIR, 5 (Family Health International) IAIDS education programs
477 WORLD HEALTH ORCANlZArlON W H O ) Proiection of HIVIfor pronitutes in Africal Personal communication, lan 26, 1989
AlDS in subSaharan Airica using an epidemiologically b a r d modeling
463 WICERSMA, L and OUD, R Safetyand acceptability of condoms
aooroach IDraitl Nov 11. 1988 46 O IUnoublished)
for use by hommexual menas a prophylactic against transmission of HIV
r i a UORLD ~ C A L T IORGALIIZA~IOI
I
OVHO \%HOsu-o ne*
duringanopenitdl sexual intercourse British Medical Journal295(65901
r<t.niarr,ol HIVAiDS by the ye.ir 2C00 :Prns rtle~sclCrrirr.~.lVhO,
94 lu1 11,1987
May 18, 1989 2 p
464 WIIK. FB FILCUEIRAS. A. and CASTRO, M L Street teenagers
479 WORLD HEALTH ORCANIZATION (WHO) and INTERNATIONand an AlDS prevenlim program i n Brazil Presented at Montreal conAL LABOUR OFFICE Report of the consultation on AlDS and the
ference
workplace. Ceneva, 27-29 lun 1988 Ceneva WHO, 1988 21 p
465 WILEY, 1 A and HERXHKORN. SI The perils of promiuiuity ,480 WORLD HEALTH ORCANIZATION (WHO) and UNITED KINGJournalof Iniectious Diseases 158i2) SOC-501 Aug 1988
D O M AlDS prevention and controi inviied presentationr and papers
466 WILLIAMS. C (Action AID) Iïhe AIDS Support Organization in
from the World Summii of Ministers of Health on Programmesfor AIDS
Ugandal Persondl communication. Dec 2. 1988
Prevent~on Ceneva and Oxford. WHO and Pergamon Press, lan 1988
467 WILLOUCHBY. B. SCHECHTER, M T , BOYKO. W l .et al Sexual
192 p
praciices and condom use in a cdiori of homwxual men evidence of '481 WORLD HEALTH ORCANIZATION (WHO) CLOBAL PROdifferential mod~ficationbehveen swopmitive and seranegaiive men
CRAMMEON AlDS AIDS health promotiar guide for planning CereIAbstractl In Washington conference p 5
va, WHO, 1988 39 p
482 WORLD HEALTH ORCANIZATION IWHO) CLOBAL PRO468 WILLOUCHBY, B. SCHECHTER, M T, DOUGLAS. B . et al SelfGRAMME O N AlDS Financial and staffingstatusas of 31 March 1989
repated sexual behavior tn a cohortof homosexual men cross-sectional
Geneva, WHO, April 1989 22 p
analysis a1 6 yearr IAbstracIl ln Montreal conference p 758
469 WILS0N.D .SIBANDA. B .MBOYI,L ,MSIMANCA,S , a d DUBE. * 483 WORLD HEALTH ORCANIZ4TION and UNITED NATIONS
EDUCATIONAL, SCIENTIFIC. AND CULTURAL ORCANIZATION
C Health education among commercial sex workers in Zimbabwe
Guide for school health education to prevent AlDS and other sexually
Presented at Montreal conference 3 p
tranwnined diseases IDraAI Mar 1989 65 p (Unpublished)
470 WILSON, D I and WILSON, C An AlDS information rtrategy in
484 WORLD HEALTH ORCANIZATION and UNITED STATES CEN.
Zimbabwe [Abstractl In Ixtapaconference p 13
TERS FOR DISEASE CONTROL Statistics from the World Health Or.
471 WINKELSTEIN, W . Jr, WILEY IA . PADIAN, N S. SAMUEL M .
.
.
.
ganization and the Centers for Disease Control AIDS 311) 51-54 Jan
1989
485 WORLD HEALTH ORGANIZATION GLOBAL PROGRAMME O N
AlDS Breastfeeding, breast milk and human immunodeficiency virus
(HIV) WHO Repon, p 1-2 lnrert in AIDS Action, No 5 DK 1988
486 YARCHOAN, R KLECKER, R W . WEINH0LD.K 1. et al Administration of 3'-azid~3'-&oxylhym1dine an inhibitor of HTLV-IIIRAV
replicat~on. Io patlents with AlDS or AIDS-related complex Lancet
l(8481) 57S580 Mar 15,1986
487 YARCHOAN, R , MITSUYA, H , THOMAS R V, PLUDA J M .
HARTMAN N R , PERNO. C -FaMARCZYK, K S. ALLAIN, 1-P. JOHNS,
D C . a d BRODER. 5 I n v i w activity against HIV and favorabletoxicity
profile of 2'3-dideoxyinosine Science 24514916) 412415 Jul 28.
1989
488 YOUKOKUDA. K M BOUP, S. MOUWONDI F, et al HIV-I in
proslituies in Camemon IAbstracil In Stockholm conierence Book 1.
.
n lF1
48;-ZAGURY, D , LURHUMA. Z , and SALAUN J J Irnmunization
awinst HIV gp 160 in humans [Abstractl In Siockhalm conierence
B W ~2, p 286
490 ZEUCIN. P. DUBOIS-ARBER, F, HAUSSER. D .andLEHMANN, P
Sexual behaviour of young adultr and the effecü of AIDS-prewntion
campaigns in Switzerland IAbriractl In Montreal conference p 139
ADDENDA
491 BAKER, K A prolecl in Zambia talking Io children about AlDS
Hygie 7131 25-27 1988
492 CORDON, C and KLOUDA. T Salking AlDS a guide for communitv workers London. International Planned Parenthood Federalion
Sep 1988 98 p
493 HUNTER-GEBOY, C , PETERSON, L , CASEY S. HARDY, L and
RENNER, 5 Life planning education a youih developmeni program
Washington. D C ,Center for Populalion Optlons Mar 1985 260 p
Public Heallh ZIl) 22-23
494 MAIER. 1 I'm a person with AIDS
Spring 1988
495 PERLEZ, I In Ethiopla, unlikely warriorsagainst AIDS New York
Times Oct 1,1989 p 10
496 WORLD HEALTH ORCANIZATION (WHO1 Global AIDSiacdile
case review Geneva. W H O Sep 1989 2 p
ISSN 0 8 8 7 4 2 4 1
.
-1-26,
Guide d e s s o u r c e s d'assistance internationaledans le domaine
du planning famiIlal
2 9 Influence de p r o g r a m m e s de planning f a m i l i a l s u r la f é c o n d i t é
1-30, L e marketing s o c i a l d e s c o n t r a c e p t i f s : l e s l e ç o n s d e
-
tsation
féminine
-1-31,
-1-34,
I'expérlence
L a recherche operationelle : l e c o n s
o r i e n t a t i o n s et d e s p r o g r a m m e s
a tirer s u r l e plan d e s
L'emploi et le plannrngfamilial
La consultation fait toute la d r f f é r e n c e !
,
J-36, Guide à I'usage des c o n s u l t a t s
PROBLEMES MONDIAUX DE SANTE Série L
1
La s t é r i l i t é et les m a i a d t e s s e x u e l l e m e n t t r a n s m i s s i b l e s : un
problème de s a n t é publique
L e S I D A : Une c r i s e en s a n t é publ~que
L-6,
L-7, P r o t e c t i o n de la vie d e s m è r e s : La s a n t é maternelle d a n s la
-1.35,
-
-
,
NNINC-MMILtAL
,
-
L 1 @ d u c a t i men matière de S I D A
un début
SPECIAUX
Série M
-5, E n q u ê t e s s u r la p r é v a l e n c e de la c o n t r a c e p t i o n : une s o u r c e
nouvelle de d o n n é e s s u r le p l a n n t n g familial
_,M-6, L'édwatw en matière de population d a n s les é c o l e s
M-7, L a m t g r a t i m , l a c r o i s s a n c e d é m o g r a p h i q u e et l e
-
-M-8,
-M-9,
unautam. Inventaire et évaluation
-
.
développement
Enquêtes s u r
la f é c o n d i t é et sur le planning familial : s i t u a t i o n
actuelle
La jeunesse d e s années
1980 : p r o b l è m e s s o c i a u x et sanitaires
-t n d e x 1978-1980 (de l'édition a n g l a i s s e u l e m e n t )
* Epuisé ou p a encore disponible en français ;disponible en anglais.
que numéro de
Nom