fédération française d`aéromodélisme licence assurance fédérale n

FÉDÉRATION FRANÇAISE D’AÉROMODÉLISME
108, Rue Saint Maur – 75011 PARIS
www.ffam.asso.fr- Tél. 01 43 55 82 03
LICENCE ASSURANCE FÉDÉRALE
N°
Ce document constitue une licence provisoire dont la durée de validité est de deux mois. La FFAM s'engage à transmettre à l'intéressé avant
l'échéance de validité de sa licence provisoire (sous réserve que le club ait transmis à la FFAM le feuillet 2 de la licence provisoire dans les deux semaines
qui suivent sa délivrance) sa licence définitive (carte plastifiée).
NOM DU CLUB : AIR MODEL'CLUB DU LOIRET
Nom, Prénom de l’adhérent :
N° C.R.A.M
3006
N° CLUB
N° adhérent
au sein du club
VL
VCC
VRC
CADET
JUNIOR 1
JUNIOR 2
ADULTE
ENCADR .
0650
Je demande une licence F.A.I
(Joindre l’imprimé incluant une photo couleur)
Abonnement à la revue AÉROMODÉLE
X
ASSURANCE LIÉE A LA LICENCE
1
Partie à
conserver
par
l’adhérent
FFAM. Un guide (FFAM-G4) d’aide à la
A - Personne garantie : tout membre
E - Assurance individuelle accident : elle couvre rédaction de la déclaration est également
titulaire de la licence FFAM en cours de
validité.
les dommages découlant de la pratique de
l’aéromodélisme que vous pouvez subir en votre qualité
de titulaire d’une licence FFAM, tels que frais médicaux,
chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitalisation, invalidité,
décès, frais d’obsèques.
accessible.
F - Prise d’effet des garanties : elle est immédiate
pour le licencié dès le paiement de la licence au club et
reste valable jusqu’au 31 décembre de l’année de la
licence. La licence définitive sera expédiée directement
au licencié par la FFAM.
H - Licence encadrement : le titulaire
B - Activités garanties : toutes activités
d’aéromodélisme en France ou à l'étranger.
C - Exclusions : maladie, bagages et effets
vestimentaires, dommages subis par les
aéromodèles et accessoires, dommages
causés par un véhicule terrestre à moteur.
Toute déclaration doit être signée par le
président du club d’appartenance de
l’aéromodéliste impliqué dans l'accident.
de ce type de licence est réputé n’exercer
aucune activité de vol et ne pas participer à
la mise en œuvre d’un aéromodèle. En
conséquence, les garanties ne peuvent lui
être applicables s’il provoquait ou subissait
G - En cas d’accident : adresser une déclaration à la un accident en mettant en œuvre un
FFAM dans les 5 jours en utilisant le formulaire ad hoc aéromodèle.
disponible auprès du club ou sur le site Internet de la
D - Assurance de responsabilité
civile : elle couvre les dommages causés à
des tiers, titulaires ou non de la licence
fédérale consécutifs à un accident garanti.
Je déclare sur l’honneur n’être détenteur que de cette licence FFAM
Date :
LE PRÉSIDENT DE LA FFAM
Bruno DELOR
LE TITULAIRE,
………………………………………………………………………………………………………………………….........................
LICENCE ASSURANCE FÉDÉRALE
N°
(PROVISOIRE valable 2 mois)
NOM DU CLUB : AIR MODEL'CLUB DU LOIRET
Nom, Prénom de l’adhérent :
N° C.R.A.M
3006
N° CLUB
N° adhérent
au sein du club
VL
VCC
VRC
CADET
JUNIOR 1
JUNIOR 2
ADULTE
ENCADR .
0650
Licence F.A.I
Aéromodèles
Tèl :
Date de naissance :
Sexe :
E-mail :
Nationalité :
Confidentialité : oui
non
Bénéficiaire de l’assurance en cas de décès
Nom :
Adresse de l’adhérent : rue, localité, Pays
Prénom :
2
Partie à
retourner à
la FFAM
Date de naissance :
Conformément à la loi « Informatique et libertés »vous avez un droit d’accès,
de rectification et de retrait de vos données personnelles. Ces droits s’exercent
à tout moment auprès de la FFAM.
Les données personnelles sont destinées à la FFAM et peuvent être cédées à
des tiers. Prenez soin de renseigner la rubrique confidentialité.
Je déclare sur l’honneur n’être détenteur que de cette licence FFAM
Date :
LE PRÉSIDENT DE LA FFAM
LE PRÉSIDENT DU CLUB
LE TITULAIRE