Assurance adie 3646

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ALPES^iÂilTIMES
CPAM 061 48 av du Roi Robert
06180 Nice cedex 2
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POLE D'EXPERTISE
RELATIONS INTERNATIONALES
CPAM ALPES MARITIMES-CPAM DU VAR
Service 36
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0 6 3 0 0 NICE
S : 36 46 à partir de la France
S : 08 11 70 36 46 à partir de l'étranger
Fax. 04 92 09 42 56
Nice, le 02 octobre 2014
Madame, Monsieur,
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie doit procéder à la mise à jour de ses fichiers assurés. Aussi, pour
nous permettre d'examiner le maintien de vos droits à la Sécurité Sociale Française, nous vous demandons
de bien vouloir nous retourner dans les meilleurs délais le présent courrier dûment complété, daté, signé et
accompagné des justificatifs demandés pour l'année 2014.
En l'absence de réponse, nous serions dans l'obligation de suspendre le versement de vos prestations.
Nous vous prions d'agréer. Madame, Monsieur, l'expression de nos sentiments distingués.
Le Conseiller de l'Assurance Maladie,
Assuré :
NOM DE JEUNE FILLE
Nom / P r é n o m :
EGALEMENT
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xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
N u m é r o de Sécurité Sociale : 1441199101371
1°) Résidez-vous toujours de manière permanente dans le département des Alpes-Maritimes ?
|=> Si oui, joindre un justificatif de résidence dans le département.
<=> Si non, indiquer ci-dessous la date de votre transfert de résidence et votre nouvelle adresse.
ASSURE
•
•
OUI
NON
MEMBRE FAMILLE
•
•
OUI
NON
2°) Percevez-vous toujours une pension versée par une Caisse étrangère ?
OUI
" MEMBRE FAMILLE
O
OUI
~
'
•
NON
•
NON
Si oui, joindre une photocopie du dernier justificatif de paiement sur lequel apparaît le nom de
l'Organisme payeur.
TISSURE-
i=> Si non, indiquer la date du dernier paiement et le motif de la suppression.
3°) Percevez-vous une pension du Régime Français ?
ASSURE
•
OUI
MEMBRE FAMILLE
•
OUI
•
NON
•
NON
c!> Si oui, joindre les photocopies de la notification d'attribution ou du titre de pension et la
photocopie du dernier justificatif de paiement.
Date et signature :
Un numéro touf simple
pour nous Jolndre^-<i^
C a i s s e Primaire d ' A s s u r a n c e {Maladie d e s Alpes-Maritimes
48, avenue du Roi Robert Comte de Provence - 06180 Nice Cedex 2
www.ameli.fr
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