Formation Classique - Forma-Sup

DOSSIER D’INSCRIPTION
Photo
P.A.C.E.S. - 2014 / 2015
2ème quadrimestre
Coordonnées de l’étudiant
Nom : ……………………………..…… Prénom : ……….………...……….……………..
Adresse : ……………………………………………………….………..….….……….……..
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …….…….. Ville : ……………...……………..……………………………….
Téléphone fixe: …………...………..Portable : ………….……..…………………………...
E-mail : ……………………………………………Date de naissance : ……………………
Coordonnées des parents
(si différentes de l’étudiant)
Nom : ……………………………..…… Prénom : ……….………...……….……………..
Adresse : ……………………………………………………….………..….….……….……..
…………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …….…….. Ville : ……………...……………..……………………………….
Téléphone fixe: …………...………..Portable : ………….……..…………………………...
E-mail : ……………………………………………
Indiquez la (ou les) filière(s) qui motive(nt) votre inscription universitaire en
P.A.C.E.S.



Médecine
Dentaire
Sage-Femme



Pharmacie
Kinésithérapie
Ergothérapie
Vous avez obtenu votre Bac en : 20 _ _ Série : …………….. Mention : ….……...….
Etablissement fréquenté durant l’année 2013-14 :……………………...………………..
Veuillez cocher la (ou les) formation(s) choisie(s), ainsi que leur(s) option(s) :
Formations Annuelles :
soit € H



Formation Classique
 Option ED+
1 150 € TTC*
275 € TTC*
soit € HT*
Formation Concours

850 € TTC*
soit 1 € HT*
Formation à Distance par courrier
 Option Examen Blanc 2ème semestre
 Option QCM en ligne
450 € TTC*soit 1 € HT
1480 € TTC*
99 € TTC*
Options à la carte:






1 heure de cours particuliers***
1 heure de cours semi particulier (1-5 étudiants)***
1 heure de cours semi particulier (6-10 étudiants)***
Carte de 200 Photocopies
Carte de 500 Photocopies
Carte de 1000 Photocopies
1135 € TTC*
1120 € TTC*
1110 € TTC*
1115 € TTC *
1125 € TTC*
1135 € TTC*
***
Les inscriptions sont ouvertes pendant toute la durée de l’année universitaire. Les dates et horaires sont à déterminer
directement au bureau de la direction en fonction des disponibilités de l’enseignant de la matière demandée.
*
TVA à 20%. Taux en vigueur au 1er Janvier 2014.
-
2 photos d’identité
-
Photocopies des bulletins de notes de 1
Une à coller sur la 1ère page de ce dossier, l’autre doit comporter vos nom et prénom au dos
ère
et de Terminale
Bulletins en votre possession au moment de l’inscription
-
Un exemplaire signé du règlement intérieur
Montant à régler
Frais de dossier :
À régler uniquement lors de votre 1
ère
80 €
TTC
inscription à Forma-Sup
Prix de la formation Annuelle :
• Formation classique
• Option ED +
+
..…..€ TTC
• Formation concours
+ ..…..€ TTC
+ ..…..€ TTC
• Formule à distance
• Option Qcm en ligne
ème
• Option Examen Blanc 2
semestre (sur site)
+ ..…..€ TTC
+ ..…..€ TTC
+ ..…..€ TTC
• Options à la carte
+
Total à régler:
..…..€ TTC
..…..€ TTC
Modalités de paiement

Règlement en espèces

Règlement par chèque(s) à l’ordre de Forma-sup
 Paiement en 1 fois
 Paiement en 2 fois (1er chèque encaissé à l’inscription et le 2ème le 1/03/15)****
 Paiement en 3 fois (1er chèque encaissé à l’inscription, le 2ème le 1/03/15, et le 3ème le 30/04/15)****
Date d’encaissement
(en une fois à l’inscription)
Numéro du chèque
Titulaire du compte
Montant
…………………….
………………….
………….€
Chèque n°1
A l’inscription
Chèque n°2
01/03/15
…………………….
………………….
..….….…€
Chèque n°3
30/04/15
…………………….
………………….
…………€
11
****
Si vous souhaitez des dates d’encaissements différentes, vous pouvez nous contacter au 03.83.44.08.11.
Le signataire du présent document doit être majeur et s'engage à régler la totalité du
coût de la formation.
Les dossiers doivent être complets pour être pris en compte.
Le contrat prend effet à compter d'un délai de réflexion de 7 jours francs suivant la
signature. L'assiduité aux séances est obligatoire. Toutes nos formations sont
organisées sous réserve d’un nombre de participants suffisant.
Conditions d’annulation :
Toute annulation doit faire l’objet d’une notification écrite datée et signée.
Toute annulation d’inscription avant le début du stage sera remboursé en intégralité
hors frais de dossier. Passé le début des cours, et pendant le premier quart de la
préparation, les remboursements s’effectuent au prorata des heures restant à
effectuer. Au delà du premier quart de la préparation, la totalité de la scolarité reste
due, quelque soit le motif de l’annulation.
L’étudiant devra se présenter à l’ensemble des séances obligatoires. Toute absence
devra être motivée au bureau de la direction. Le cas échéant, la direction est libre
d’annuler la présente inscription.
L’étudiant s’engage à respecter le règlement intérieur de Forma-Sup.
Il est à noter que les polycopiés sont prêtés à l’étudiant pour les sommes indiquées
sur le portail de Forma-Sup et pour toute la période de ses études médicales, en
aucun cas il n’en sera propriétaire et ne possède de droit sur ces documents.
Après réception de votre dossier, un courrier de confirmation d’inscription vous sera
envoyé.
Fait à……….… le…………...
Signature : Précédée
de la mention « lu et approuvé »