Rapport du BEA - Crash de Habsheim

Transcription

MINISTERE DE L'EQUIPEMENT, DES TRANSPORTS, DU LOGEMENT, DU TOURISME ET DE LA MER - BUREAU D'ENQUETES ET D'ANALYSES POUR LA SECURITE DE L'AVIATION CIVILE
Accident
survenu le 24 mars 2001
à Saint-Barthélemy (971)
à l’avion DHC-6-300
immatriculé F-OGES
exploité par Caraïbes Air Transport
RAPPORT
f-es010324
AVERTISSEMENT
Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident.
Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la
Directive 94/56/CE et au Code de l’Aviation civile (Livre VII), l'enquête n'est pas conduite
de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives.
Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.
En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait
conduire à des interprétations erronées.
F-OGES – 24 mars 2001
-2-
Table des matières
AVERTISSEMENT ______________________________________________________ 2
GLOSSAIRE ___________________________________________________________ 6
SYNOPSIS ____________________________________________________________ 7
ORGANISATION DE L'ENQUETE __________________________________________ 8
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE__________________________________________ 9
1.1 Déroulement du vol __________________________________________________ 9
1.2 Tués et blessés ____________________________________________________ 10
1.3 Dommages à l'aéronef_______________________________________________ 10
1.4 Autres dommages __________________________________________________ 10
1.5 Renseignements sur le personnel _____________________________________
1.5.1 Equipage de conduite _____________________________________________
1.5.1.1 Commandant de bord _________________________________________
1.5.1.2 Copilote ____________________________________________________
1.5.2 Personnel au sol _________________________________________________
1.5.2.1 Agent AFIS _________________________________________________
10
10
10
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12
1.6 Renseignements sur l'aéronef ________________________________________
1.6.1 Cellule_________________________________________________________
1.6.2 Moteurs________________________________________________________
1.6.3 Hélices ________________________________________________________
1.6.4 Masse et centrage _______________________________________________
1.6.5 Entretien _______________________________________________________
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14
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1.7 Renseignements météorologiques ____________________________________ 15
1.7.1 Situation générale________________________________________________ 15
1.7.2 Situation sur l’aérodrome __________________________________________ 16
1.8 Aides à la navigation ________________________________________________ 16
1.9 Télécommunications ________________________________________________ 16
1.9.1 Radiocommunications avec l’aérodrome de Saint-Martin Juliana ___________ 16
1.9.2 Radiocommunications avec l’aérodrome de Saint-Barthélemy _____________ 17
1.10 Renseignements sur l'aérodrome ____________________________________ 17
1.10.1 Eléments statistiques ____________________________________________ 18
1.10.2 Procédure d’atterrissage en piste 10 ________________________________ 19
-3-
1.11 Enregistreurs de bord ______________________________________________ 19
1.12 Renseignements sur l'impact et sur l'épave ____________________________ 19
1.12.1 L’impact ______________________________________________________ 19
1.12.2 L’épave _______________________________________________________ 20
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques___________________________ 21
1.14 Incendie _________________________________________________________ 21
1.15 Questions relatives à la survie des occupants__________________________ 21
1.16 Essais et recherches _______________________________________________
1.16.1 Examen de l’ensemble propulsif____________________________________
1.16.1.1 Les moteurs ________________________________________________
1.16.1.2 Les hélices _________________________________________________
1.16.1.3 Les manettes de puissance ____________________________________
1.16.1.4 Les indicateurs de paramètres moteurs___________________________
1.16.1.5 Synthèse des examens _______________________________________
1.16.2 Exploitation d’un film retrouvé dans l’épave ___________________________
1.16.2.1 Positionnement et attitude de l’avion _____________________________
1.16.2.1.1 Positionnement latéral ____________________________________
1.16.2.1.2 Attitude de l’aéronef ______________________________________
1.16.2.2 Fonctionnement des ensembles propulsifs ________________________
1.16.3 Mesures sur DHC-6 _____________________________________________
1.16.3.1 Observations sur les vols______________________________________
1.16.3.1.1 La trajectoire ____________________________________________
1.16.3.1.2 Conduite du vol __________________________________________
1.16.3.1.3 Ergonomie des manettes de puissance _______________________
1.16.3.2 Comparaison avec le film retrouvé dans l’épave ____________________
1.16.3.2.1 Positionnement du F-OGES ________________________________
1.16.3.2.2 Régime moteur __________________________________________
1.16.4 Etude orographique dans l’axe d’approche ___________________________
1.16.4.1 Effets d’un vent de secteur 120° ________________________________
1.16.4.2 Effets d’un arasement partiel de la butte rocheuse __________________
1.16.5 Principe de régulation des hélices __________________________________
1.16.6 Prévention du passage en plage inverseur bêta au cours du vol ___________
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1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion ______________________ 33
1.17.1 Caribéenne des Transports Aériens - Air Caraïbes _____________________ 33
1.17.2 Caraïbes Air Transport ___________________________________________ 33
1.18 Renseignements supplémentaires ___________________________________
1.18.1 Formation et contrôles dispensés par Air Caraïbes _____________________
1.18.2 Témoignages __________________________________________________
1.18.2.1 L’agent AFIS _______________________________________________
1.18.2.2 Le superviseur d’Air Caraïbes __________________________________
1.18.2.3 Un pilote instructeur __________________________________________
1.18.2.4 Le directeur de Caraïbes Air Transport ___________________________
1.18.2.5 Un mécanicien ______________________________________________
1.18.2.6 Le responsable de l’entretien à Air Caraïbes_______________________
1.18.2.7 Divers habitants _____________________________________________
1.18.2.8 Un commandant de bord ______________________________________
1.18.2.9 Un pilote retraité ____________________________________________
1.18.2.10 Deux passagers ____________________________________________
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1.18.2.11 Un mécanicien de Winair _____________________________________
1.18.3 Exigences réglementaires relatives à l’expérience récente _______________
1.18.4 Exigences opérationnelles relatives à Saint-Barthélemy _________________
1.18.5 Actions de l’équipage en approche et à l’atterrissage ___________________
1.18.6 Mesures prises depuis l’accident ___________________________________
1.18.7 Passages en plage inverseur bêta en vol_____________________________
1.18.8 Accident aux Etats-Unis d’un CASA C-212 ___________________________
1.18.9 Validité de la licence du commandant de bord _________________________
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2 - ANALYSE _________________________________________________________ 42
Point sur les constatations______________________________________________ 42
2.1 Eléments de contexte opérationnel ____________________________________
2.1.1 Expérience des deux pilotes________________________________________
2.1.2 Contexte du vol__________________________________________________
2.1.3 Relations au sein de l’équipage _____________________________________
2.1.4 Les vols courts et répétitifs _________________________________________
2.1.5 Difficulté de l’approche en piste 10___________________________________
2.1.6 Confusion entre « plage bêta » et « plage inverseur bêta » ________________
42
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44
44
2.2 Arbre des hypothèses _______________________________________________
2.2.1 Le facteur déclenchant est d’origine extérieure à l'équipage _______________
2.2.2 Le facteur déclenchant est lié à une action de l'équipage _________________
2.2.2.1 Action involontaire ____________________________________________
2.2.2.2 Action volontaire _____________________________________________
2.2.2.2.1 Action volontaire correspondant à une manœuvre normale _________
2.2.2.2.2 Action volontaire correspondant à une manœuvre non prévue ______
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47
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3 - CONCLUSION ______________________________________________________ 50
3.1 Faits établis par l’enquête____________________________________________ 50
3.2 Causes probables de l’accident _______________________________________ 51
4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE___________________________________ 52
LISTE DES ANNEXES __________________________________________________ 54
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Glossaire
AFIS
Service d’information de vol d’aérodrome
CAT
Caraïbes Air Transport
CEMPN
Centre d’expertise médicale du personnel navigant
CMAC
Conseil médical de l’aéronautique civile
CVR
Enregistreur phonique
DGAC
Direction Générale de l’Aviation Civile
FDR
Enregistreur de paramètres
hPa
hectoPascal
JAA
Joint Aviation Authorities
Kt
Nœud
MHz
Mégahertz
Nm
Mille marin
OPS 1
Réglementation opérationnelle du transport public
PF
Pilote en fonction
PNF
Pilote non en fonction
PPP
Plein petit pas
Psi
Livre par pouce carré
QNH
Calage altimétrique requis pour lire au sol l’altitude de l’aérodrome
Shp
Cheval vapeur sur arbre
Tr/min
Tours par minute
TRTO
Organisme de formation agréé pour les qualifications de type
VFR
Règles de vol à vue
Vi
Vitesse indiquée
-6-
SYNOPSIS
Date de l'accident
Aéronef
Samedi 24 mars 2001 à 20 h 28
(1)
Avion De Havilland DHC-6-300
immatriculé F-OGES
Lieu de l'accident
Propriétaire
Saint-Barthélemy (971)
Lieu-dit Public
Air Vendée Investissements SA
Nature du vol
Exploitant
Transport public de passagers
Vol régulier TX 1501
Saint-Martin Saint-Barthélemy
Caraïbes Air Transport
Personnes à bord
2 pilotes
17 passagers
Résumé
Le vol TX 1501 en provenance de l’île de Saint-Martin est en finale pour la piste 10 de
l’aérodrome de Saint-Barthélemy. Alors qu’il s’approche du col de la Tourmente, l’avion
part en virage prononcé à gauche et pique vers le sol. Il s’écrase à proximité d’une habitation et s’embrase.
Conséquences
Equipage
Passagers
Tiers
Tués
2
17
1
Blessés
-
Indemnes
-
Matériel
détruit
Une maison détruite.
1
Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il
convient d’y retrancher quatre heures pour obtenir l’heure sur l’île de Saint-Barthélemy le jour de l’accident ou d'y ajouter
une heure pour obtenir l'heure en France métropolitaine.
-7-
ORGANISATION DE L'ENQUETE
Le BEA a été informé de l’accident le 24 mars 2001 vers 22 h 00, heure de Paris. Deux
enquêteurs de première information ont été désignés. Le 25 mars, quatre enquêteurs
techniques du BEA sont partis pour Pointe-à-Pitre. A leur arrivée, ils ont rencontré les
responsables locaux de l’Aviation Civile et les autorités responsables de l’enquête judiciaire. Ils ont également pris contact avec la cellule de crise mise en place dans les locaux
de l’aéroport de Pointe-à-Pitre et avec la compagnie Air Caraïbes. Le lendemain, ils se
sont rendus sur le site de l’accident, en coordination avec les responsables de l’enquête
judiciaire.
Conformément aux dispositions internationales, l’avion étant de construction canadienne,
le BEA a invité son homologue canadien, le Bureau de la Sécurité des Transports (BST),
à participer à l’enquête en nommant un représentant accrédité. Celui-ci a rejoint
l’enquêteur désigné le mardi 27 mars, accompagné de deux conseillers appartenant respectivement aux constructeurs De Havilland Bombardier et Pratt & Whitney Canada. Ultérieurement, un correspondant du National Transportation Safety Board des Etats-Unis
(NTSB) a été associé à l’enquête, avec un conseiller de la société Hartzell, constructeur
des hélices.
Au cours de la première phase, les travaux suivants ont été réalisés sur place :
•
examen du site et de l’épave ;
•
détermination de la trajectoire finale ;
•
recueil des témoignages à Saint-Barthélemy et sur l’aérodrome de départ ;
•
recueil des informations disponibles concernant l’aéronef et son exploitation, l’équipage, la
météorologie ainsi que la circulation aérienne ;
•
prélèvement en vue d’examens ultérieurs de certains éléments significatifs de l’épave, préalablement placés sous scellés judiciaires.
Le 6 août 2001, un rapport d’étape faisant le point de l’enquête a été publié. A cette occasion, une recommandation de sécurité a été émise.
Au cours de l’enquête, les travaux suivants ont été réalisés :
•
examens techniques et analyses des éléments prélevés ;
•
étude et analyse des témoignages recueillis ;
•
analyse du film contenu dans une caméra vidéo retrouvée dans les décombres ;
•
enregistrements sonores et vidéo de plusieurs séquences au sol et en vol à bord d’un avion
du même type sur la zone de l’accident et en métropole ;
•
étude sur les facteurs humains.
-8-
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Déroulement du vol
Le samedi 24 mars 2001, le DHC-6-300 immatriculé F-OGES effectue, sous plan de vol
VFR, le vol régulier TX 1501 entre les îles de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy, distantes de dix-neuf milles marins. L’avion est exploité par la compagnie CAT sous contrat
d’affrètement de la compagnie Air Caraïbes qui assure l’exploitation commerciale de la ligne. Le commandant de bord est pilote en fonction.
La croisière est réalisée à environ mille cinq cents pieds. L’équipage quitte la fréquence
de Saint-Martin Juliana alors qu’il passe par le travers de l’île Fourchue, point d’entrée du
circuit d’aérodrome situé à trois milles marins au nord-ouest de l’île de Saint-Barthélemy.
Quelques secondes plus tard, il annonce sur la fréquence Saint-Barthélemy Information
qu’il passe le point de report « Fourchue ». Peu après, il annonce le passage du point de
report du « Pain de Sucre » pour une finale en piste 10. Ce sera sa dernière communication.
Alors que l’avion aborde la courte finale avant le col de la Tourmente, plusieurs personnes, dont l’agent AFIS, le voient se mettre en virage à gauche à grande inclinaison puis
piquer vers le sol. Il s’écrase à proximité d’une habitation et prend feu. Tous les occupants
de l’avion périssent, ainsi qu’une personne qui se trouvait dans la maison.
-9-
1.2 Tués et blessés
Blessures
Membres d’équipage
Passagers
Autres personnes
Mortelles
2
17
1(*)
Graves
-
-
-
Légères/Aucune
-
-
-
(*)
cette personne a péri dans l’incendie qui s’est déclaré à la suite de l’accident.
1.3 Dommages à l'aéronef
L’avion a été détruit.
1.4 Autres dommages
L’incendie s’est étendu sur environ trois cents mètres carrés. Il a détruit la végétation et
en partie, une maison d’habitation.
1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Equipage de conduite
1.5.1.1 Commandant de bord
Homme, 38 ans.
Titres aéronautiques
•
•
•
•
•
•
•
•
Licence de pilote professionnel avion délivrée le 18 juin 1987, valide jusqu’au
30 novembre 2001.
Qualification de vol aux instruments obtenue le 3 novembre 1987, valide jusqu’au
1er juin 2001.
Qualification de site pour l’atterrissage à Saint-Barthélemy obtenue en juin 1991.
Qualification de type DHC-6 obtenue le 28 novembre 1988, renouvelée le
17 novembre 2000, valide jusqu’au 30 novembre 2001.
Autres qualifications de type : Dornier 228 et ATR 42.
Stage de recyclage Gestion des ressources de l’équipage en avril et juin 2000.
Dernier contrôle des compétences le 10 novembre 2000 sur DHC-6.
Dernier certificat d’aptitude médicale, valable un an, délivré sans restriction par le CEMPN
de la région Antilles-Guyane le 10 mai 2000.
Remarque : le 19 mai 1994, ce pilote avait fait l’objet d’une notification du Conseil Médical de l’Aéronautique
Civile lui accordant le bénéfice d’une dérogation avec les restrictions suivantes :
o présence obligatoire d’un second pilote qualifié sur le type d’appareil ;
o surveillance semestrielle à la Commission médicale de Pointe-à-Pitre ;
o dossier médical à représenter un an plus tard.
- 10 -
Expérience professionnelle
•
•
Totale : 9 864 heures de vol dont 6 400 comme commandant de bord.
Sur DHC-6 : 5 000 heures de vol environ dont 3 000 comme commandant de bord.
Activité aéronautique avant le vol de l’accident
•
•
•
•
179 heures de vol dans les quatre-vingt-dix jours précédents, dont 169 sur Dornier 228 et
10 sur DHC-6.
57 heures de vol dans les trente jours précédents, dont 47 sur Dornier 228 et 10 sur DHC-6.
Au cours de cette période, dix-huit atterrissages à Saint-Barthélemy, dont cinq sur Dornier 228 et treize sur DHC-6.
Les 22 et 23 mars, dix-huit vols sur le F-OGES entre Saint-Martin et Saint-Barthélemy, dont
neuf atterrissages à Saint-Barthélemy.
Le jour de l’accident, huit vols sur le F-OGES entre Saint-Martin et Saint-Barthélemy, dont
quatre atterrissages à Saint-Barthélemy.
Remarque : les dix heures effectuées sur DHC-6 l’ont toutes été à compter du 22 mars en tant que commandant de bord sur le F-OGES. L’interruption de vol sur DHC-6 a été de cent vingt-quatre jours. Le carnet de
bord du commandant de bord ne contient pas de mention d’un vol en ligne effectué sous supervision d’un instructeur avant la reprise de ses vols.
Le commandant de bord bénéficiait d’un contrat de travail à durée indéterminée à temps
complet. Son contrat limitait à dix le nombre d’étapes journalières. Pilote depuis 1987 à
Air Guadeloupe, devenue Air Caraïbes, il avait été transféré au mois de juillet 2000 à Caraïbes Air Transport par mutation intragroupe.
1.5.1.2 Copilote
Homme, 38 ans.
Titres aéronautiques
•
•
•
•
•
•
Licence de pilote professionnel avion délivrée le 11 mars 1999, valide jusqu’au
31 décembre 2001.
Qualification de vol aux instruments sur avion multimoteur obtenue le 9 septembre 1999,
valide jusqu’au 24 mars 2001.
Qualification de type DHC-6 obtenue le 21 décembre 2000, valide jusqu’au
31 décembre 2001.
Licence de mécanicien navigant, non valide depuis le 31 décembre 2000.
Adaptation en ligne effectuée la semaine précédant l’accident. A cette occasion, plusieurs
atterrissages et décollages à Saint-Barthélemy avaient été réalisés par son instructeur.
Dernier certificat d’aptitude médicale, valable un an, délivré sans restriction le
5 décembre 2000 par le CEMPN de la région Antilles Guyane.
Expérience professionnelle
•
•
670 heures de vol dont 15 sur DHC-6.
Officier mécanicien navigant de formation, le copilote totalisait dans cette spécialité environ
4 000 heures de vol réalisées sur Transall dans l’Armée de l’Air et sur Boeing 727 en transport aérien civil.
Activité aéronautique avant le vol de l’accident
•
•
20 heures de vol dans les quatre-vingt-dix jours précédents, dont 15 sur DHC-6.
12 heures de vol dans les trente jours précédents, toutes sur DHC-6.
- 11 -
•
•
Les 22 et 23 mars, dix-huit vols sur le F-OGES entre Saint-Martin et Saint-Barthélemy, dont
neuf atterrissages à Saint-Barthélemy en tant que PNF.
Le jour de l’accident, huit vols sur le F-OGES entre Saint-Martin et Saint-Barthélemy, dont
quatre atterrissages à Saint-Barthélemy.
Le copilote était lié à Caraïbes Air Transport par un contrat à durée déterminée à temps
complet qui expirait le 31 mars 2001, date à laquelle il devait rejoindre une autre compagnie aérienne en tant que mécanicien navigant.
1.5.2 Personnel au sol
1.5.2.1 Agent AFIS
Homme, 29 ans.
•
•
•
•
Agent communal de la mairie de Saint-Barthélemy mis à disposition (longue durée) auprès
du district aéronautique de Guadeloupe.
Premier agrément provisoire AFIS en décembre 1991 (formation suivie en avril).
Statut de surveillant d’aérodrome obtenu en décembre 1992.
Agrément provisoire AFIS valide jusqu‘au 30 mars 2001 après le stage annuel de maintien
de compétence.
1.6 Renseignements sur l'aéronef
Equipé de deux turbopropulseurs, le DHC-6-300 est un avion à voilure haute. D’une
masse maximale certifiée au
décollage de 5 670 kg, il
peut transporter vingt passagers. Certifié pour être piloté par un pilote seul, il est
exploité pour les vols de
transport public de passagers par un équipage
composé d’un commandant
de bord et d’un copilote.
Le DHC-6-300 est équipé de
deux soutes, l’une, à l’avant,
d’une contenance maximum
de 106 kg, l’autre, à l’arrière,
divisée en deux compartiments et d’une contenance
maximum de 226 kg.
1.6.1 Cellule
•
•
•
•
•
Constructeur : DE HAVILLAND AIRCRAFT of Canada.
Type : De HAVILLAND DHC-6 « Twin Otter ».
Modèle : DHC-6-300.
Numéro de série : 254.
Année de construction : 1969.
- 12 -
•
•
•
•
Mise en service : 7 octobre 1970.
Certificat de navigabilité valide jusqu’au 2 octobre 2003.
Utilisation à la date du 24 mars 2001 : 35 680 heures et 89 331 cycles.
Mise en service à Air Caraïbes le 16 octobre 2001.
Le F-OGES était équipé de deux voyants bleus d’avertissement de passage des hélices
en plage inverseur bêta et d’une alarme de décrochage.
Plan trois vues du DHC-6-300
- 13 -
1.6.2 Moteurs
•
•
•
•
Constructeur : PRATT & WHITNEY of Canada.
Type : turbine libre.
Modèle : PT6A-27.
Puissance : 620 shp.
gauche
droit
PCE40195
PCE41630
Fonctionnement total
35 027 heures
21 852 heures
Fonctionnement depuis révision générale
2 711 heures
1 793 heures
gauche
droite
Numéro de série
BUA23158
BUA23159
Utilisation depuis révision générale
104 heures
104 heures
Numéro de série
1.6.3 Hélices
•
•
Constructeur : HARTZELL PROPELLER INC.
Modèle : HC-B3TN-3/T 10282, tripale.
Le F-OGES n’était pas équipé du système optionnel de synchronisation d’hélices.
1.6.4 Masse et centrage
Le premier tableau ci-après reprend les éléments qui figurent sur le devis de masse et de
centrage du vol établi par un agent de la compagnie assistante et signé par le commandant de bord (annexe 1). Ce devis prend en compte dix-huit passagers, alors que ceux-ci
n’étaient que dix-sept, un indice de base 100 pour le centrage et une masse de base de
l’aéronef de 3 299 kg au lieu de 3 440 kg.
Masse
Masse
Centrage
Centrage
décollage
atterrissage
décollage
atterrissage
3 299
3 299
Bagages (kg)
200
200
Carburant (kg)
550
500
Passagers (kg)
1 550
1 550
Total
5 599
5 549
32 %
33,2 %
Masse de base (kg)
Le second tableau, établi par les enquêteurs à l’aide du manuel d’exploitation, prend en
compte une masse de base de l’aéronef conforme à la fiche de pesée et la masse forfaitaire des dix-sept passagers effectivement enregistrés à l’embarquement (2). Les centrages tiennent compte de l’indice de base de 103,89 établi lors de la dernière pesée de
l’avion et d’une répartition standard des passagers, leur répartition exacte étant inconnue.
2
Neuf hommes à la masse forfaitaire de 92 kg et huit femmes à la masse forfaitaire de 74 kg.
- 14 -
Masse
Masse
Centrage
Centrage
décollage
atterrissage
décollage
atterrissage
3 440
3 440
Bagages (kg)
200
200
Carburant (kg)
550
500
Passagers (kg)
1 420
1 420
Total
5 610
5 560
31,6 %
31,8 %
Limitations données
par le constructeur
Avant 25 %
Avant 25 %
5 670
5 580
Arrière 36 %
Arrière 36 %
Masse de base (kg)
La comparaison entre les deux tableaux fait apparaître des écarts négligeables. Pour le
vol TX 1501, le F-OGES était dans le domaine de masse et de centrage autorisé par le
constructeur.
1.6.5 Entretien
L’avion était entretenu par CAT selon un programme d’entretien approuvé. Il s’agit d’un
entretien de type « bloqué », comprenant un cycle de quarante-huit visites réalisées sur
une échelle de 6 000 heures de vol. Ce cycle permet l’examen complet de l’aéronef.
Cet entretien a été défini pour une utilisation moyenne de 1 200 heures de vol par an. Il
inclut également un programme de prévention contre la corrosion et un programme de
prévention des dommages dus à la fatigue.
Le F-OGES avait été arrêté de vol du 15 janvier au 28 février 2001 pour le montage d’un
avertisseur de proximité du sol (GPWS). Cette période avait été mise à profit pour procéder à l’alignement des manettes de puissance et au colmatage d’une fuite de carburant
sur le moteur gauche.
Il n’y avait pas de tolérance technique le jour de l’accident. Les comptes rendus mécaniques des cinq derniers jours mentionnent un mauvais fonctionnement de la porte de soute
arrière ; une réparation avait été effectuée avant le décollage de Saint-Martin le jour de
l’accident.
1.7 Renseignements météorologiques
1.7.1 Situation générale
L’île de Saint-Barthélemy était soumise à un flux faible à modéré d’alizés secs, en marge
assez éloignée d’une zone très nuageuse et pluvieuse qui s’étendait sur la République
Dominicaine, au nord de Porto Rico et sur les îles Vierges.
Sur les îles de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy, le ciel était peu nuageux par cumulus
relativement peu développés non accompagnés d’averses.
- 15 -
1.7.2 Situation sur l’aérodrome
A 20 h 00, le vent sur l’aérodrome de Saint-Barthélemy était du 110° / 6 kt avec des rafales à 14 kt, la visibilité était supérieure à 25 km, le ciel peu nuageux par cumulus ne donnant pas d’averse. Le QNH était de 1 013 hPa, la température de 28 °C.
Entre 20 h 25 et 20 h 28, le vent a faibli à 2 kt et a basculé au nord-est, probablement à
cause du passage d’un cumulus au voisinage de l'aérodrome, puis il s’est renforcé, repassant à 20 h 30 au 100°/10 kt avec des rafales à 17 kt.
On trouvera en annexe 2 un dossier météorologique régional comportant une carte
TEMSI et trois cartes de vents prévus à 850, 700 et 500 hPa. Ces documents avaient été
fournis aux agents d’Air Caraïbes par le centre météorologique du Raizet et avaient été
remis à l’équipage en début d’après-midi.
Les équipages rencontrés lors de l’enquête qui s’étaient posés avant le F-OGES n’avaient
pas observé de phénomène particulier.
1.8 Aides à la navigation
L’aérodrome de Saint-Barthélemy ne dispose pas d’aide radio à la navigation. Il n’existe
pas d’enregistrement radar du vol.
1.9 Télécommunications
1.9.1 Radiocommunications avec l’aérodrome de Saint-Martin Juliana
Transcription des radiocommunications établies avec le vol TX 1501
20 : 07 : 59
Avion
Tour
Avion
Tour
Avion
Tour
Avion
20 : 10 : 08
Tour
Avion
Tour
20 : 10 : 45
Tour
Avion
20 : 18 : 06
Avion
Tour
Avion
Juliana FWI ehh 1601 is ready to taxi
FWI 1501 you’re a Twin Otter
Yes Twin Otter
How much runway do you need ?
Bravo
OK Bravo Bravo Bravo Bravo Roger taxi enter and ahhh backtrack runway niner
and ahhh if you have to use the 1601 taxi backtrack runway 9 and ahhh be ready
(Incompréhensible)
Break FWI 1601 at Bravo runway niner cleared for takeoff wind check 120 at 8
Roger clear 1501
Affirmative
FWI 1601 report the circuit St Barth
Will do
FWI 1601 abeam Fajou
1601 118 45 look out for traffic in the circuit
(Incompréhensible)
- 16 -
Remarque : le vol TX 1501 était programmé à 19 h 00 et le vol TX 1601 à 20 h 00. Ceci peut expliquer la
confusion des indicatifs opérationnels à plusieurs reprises. De même, l’équipage utilise par erreur le nom de
Fajou (point de report du circuit d’aérodrome de Pointe-à-Pitre) pour le point de report de Fourchue. Ces
confusions sont sans rapport avec l’accident.
1.9.2 Radiocommunications avec l’aérodrome de Saint-Barthélemy
Le copilote a contacté l’agent AFIS en poste dans la tour de contrôle de Saint-Barthélemy
mais ces radiocommunications n’ont pas été enregistrées du fait de l’indisponibilité de
l’appareil d’enregistrement et, à bord, de l’absence de CVR.
1.10 Renseignements sur l'aérodrome
L’aérodrome de Saint-Barthélemy a été inauguré le 20 février 1961. Conformément à la
convention Etat/Département signée le 17 avril 1998, il est géré par le Conseil Général de
la Guadeloupe. Cette gestion est déléguée à la Mairie de Saint-Barthélemy.
L’aérodrome est situé à huit cents mètres au nord-est de Gustavia, ville principale de l’île.
La piste 10/28 en béton est longue de six cent quarante mètres et large de quinze avec
une pente descendante de 2 % vers la mer ; le seuil 10 se trouve à une altitude de quarante-neuf pieds et le seuil 28 à sept pieds. La distance d’atterrissage disponible (LDA) en
piste 10 est de cinq cent quinze mètres.
L’aérodrome est classé en catégorie D et agréé à usage restreint (liste 3) par arrêté du
21 juillet 1972. Cet arrêté précise que l’aérodrome est réservé aux aéronefs de caractéristiques et de performances appropriées et aux pilotes reconnus aptes par un pilote instructeur habilité.
La liste des pilotes autorisés à utiliser l’aérodrome à titre privé est tenue à jour par le district aéronautique de la Guadeloupe. Celui-ci recommande que les pilotes qui n’y ont pas
atterri au moins une fois dans l’année soient contrôlés par un pilote instructeur habilité.
Les transporteurs aériens qui exploitent la plate-forme sont responsables de l’habilitation
de leurs pilotes. En ce qui concerne Caraïbes Air Transport, tout pilote qui n’y a pas réalisé au moins deux atterrissages dans les douze mois précédents doit être contrôlé par un
pilote instructeur habilité.
L’aérodrome est interdit aux aéronefs non munis de radio. Il est également interdit de nuit.
L’utilisation de la langue anglaise est imposée dans la circulation d’aérodrome dès qu’il y
a un pilote non francophone dans le circuit.
Le Service de Sécurité Incendie et Sauvetage assuré est supérieur à l’exigence
réglementaire : il correspond à la catégorie 3 pour un niveau requis de 2.
L’aérodrome dispose depuis le 15 novembre 1991 d’un service d’information de vol
d’aérodrome (AFIS) chargé de transmettre les informations sur le trafic d’aérodrome et la
disponibilité de piste. Ce service est assuré entre 11 h 00 et le coucher du soleil plus
quinze minutes par une équipe de quatre personnes : un agent titulaire du département et
trois agents titulaires de la commune. La fréquence 118,45 MHz lui est attribuée.
- 17 -
Compte tenu de la topographie, l’agent AFIS ne
peut voir les aéronefs
depuis
son
poste
d’observation qu’en finale 10, peu avant le
passage du col de la
Tourmente.
Les avions atterrissant
en piste 10 survolent le
col de la Tourmente à
très
basse
hauteur
(moins de dix mètres).
Cette zone est sujette à
de fortes turbulences.
Une manche à air, installée sur le flanc nord du col, indique la direction et la force du vent
au passage du col. Ces indications ne sont pas retransmises à la tour.
1 500 pieds
800 pieds
Pain de Sucre
Gros îlets
3 000 m
Zone de
turbulence
Col de la Tourmente
(altitude 145 pieds)
660 m
Aérodrome
640 m
Schéma de principe, non à l’échelle, de la pente d’approche à 12 % sur l’aérodrome
La plage recouvre les
quarante mètres qui séparent le seuil de
piste 28 de la mer.
Conformément à l’arrêté
municipal en vigueur,
des panneaux rappellent
en langues française et
anglaise que la zone est
dangereuse et qu’il est
interdit aux personnes
d’y stationner.
1.10.1 Eléments statistiques
Le nombre total de passagers (passagers commerciaux et non commerciaux cumulés) est
passé de 189 000 environ en 1996 à 191 300 environ pour l’année 2000 et 166 250 pour
l’année 2001, avec deux pointes à 200 000 en 1997 et 1998. Le nombre total de mouve-
- 18 -
ments d’aéronefs, qui s’élevait à environ 38 000 en 1996, a diminué régulièrement depuis.
Il a été de 33 760 en 2000 et de 30 000 en 2001. Cette diminution peut s’expliquer en partie par une meilleure organisation des vols commerciaux qui représentent environ les quatre cinquièmes des mouvements et, pour 2001, par la conjoncture internationale.
La pointe journalière est de 252 mouvements avec une pointe horaire maximale de
trente-six. Air Caraïbes effectue plus de la moitié des vols commerciaux quotidiens tandis
que l’exploitant néerlandais Winair en effectue 41 %.
Sur la période de dix ans qui précède l’accident, aucun accident de transport public n’a
été notifié au BEA. En aviation générale, quinze accidents (un mortel, le 3 mars 1997),
dont onze sorties de piste au QFU 10, se sont produits sur la période.
1.10.2 Procédure d’atterrissage en piste 10
La topographie particulière des lieux, avec notamment la présence d’une ligne de crête à
l’ouest des installations, a conduit les autorités à restreindre l’utilisation de la piste 28 :
•
atterrissages interdits aux avions de transport public ;
•
décollages et remises de gaz en courte finale interdits à toutes les catégories d’aéronefs.
La majorité des atterrissages se font donc en piste 10 (cf. annexe 5) : après le dernier virage aux abords du Pain de Sucre, point ultime de compte-rendu de position obligatoire,
la trajectoire amène les avions travers nord « Les îlets » pour ensuite un survol du col de
la Tourmente à très basse hauteur, souvent en dessous de dix mètres.
Le manuel d’exploitation de CAT précise que toute approche considérée comme hors trajectoire ou en dehors du plan de descente habituel doit conduire à la remise des gaz dans
l’axe.
1.11 Enregistreurs de bord
Le certificat de navigabilité du F-OGES étant antérieur au 31 décembre 1974 et sa masse
maximale certifiée au décollage étant inférieure à 5 700 kg, l’arrêté du 12 mai 1997 relatif
aux conditions techniques d’exploitation d’avions par une entreprise de transport aérien
public n’imposait pas que l’avion soit équipé d’enregistreurs de vol (CVR et/ou FDR). De
fait, il n’était pas pourvu de tels enregistreurs.
1.12 Renseignements sur l'impact et sur l'épave
1.12.1 L’impact
L’accident s’est produit au nord-ouest de l’aérodrome, sur le versant ouest du col de la
Tourmente, à environ six cents mètres du seuil de piste 10.
L’avion a touché le sol à proximité immédiate d’une habitation située le long de la route de
Corossol, sur un terrain escarpé et dur, planté d’arbres et d’arbustes. Ses débris sont répartis sur environ neuf cents mètres carrés.
- 19 -
Vue aérienne du site et de l’aérodrome
La découpe faite par les ailes dans la végétation montre que l’avion a percuté le sol avec
une assiette à piquer de l’ordre de 60° et une inclinaison à gauche. Les hélices ont laissé
dans la végétation et dans le sol des traces caractéristiques de rotation à l’impact.
1.12.2 L’épave
L’épave principale est regroupée. Le fuselage, ramassé dans une zone de cinq mètres de
diamètre, est complètement détruit par le choc et par l’incendie.
De part et d’autre, à
proximité
immédiate
de
la
zone
de
l’incendie, se trouvent
les deux ailes de
l’avion et l’empennage. Peu affectés par
l’incendie, ils sont séparés du fuselage et
présentent des déformations importantes en compression. Il
n’y a pas de trace
d’impact d’oiseau. Les
traces de rupture sur
les volets montrent un
braquage symétrique
de 37,5 % à l’impact.
Il n’apparaît aucune anomalie quant à la continuité des commandes de vol et des liaisons
mécaniques.
- 20 -
Les moteurs, détachés de leur nacelle, ont subi d’importants dégâts. Le gauche est à
proximité de l’aile gauche et en dehors de la zone de l’incendie tandis que le droit a été en
partie affecté par le feu. L’examen visuel permet d’établir qu’ils délivraient une puissance
importante à l’impact. La déformation des hélices (importantes torsion et flexion) confirme
les indications de puissance, de façon sensiblement symétrique. Elles ne présentent pas
de trace d’impact d’oiseau.
Le panneau des instruments moteurs a été très dégradé par le choc et par le feu. Les
seuls indices exploitables concernent les deux indicateurs des générateurs de gaz et
l’indicateur de régime de l’hélice gauche, bloqués en position maximum au-delà de
100 %.
Le bloc des manettes de puissance a été retrouvé enfoui dans le sol. Il est en très mauvais état. La porte de soute a été retrouvée sous l’épave, encore reliée à la structure par
ses charnières.
Etant donné l’état de l’épave, aucun prélèvement de carburant ou de lubrifiant n’a pu être
réalisé.
Deux caméras vidéo ont été retrouvées sur le site.
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques
Les autopsies pratiquées n’ont mis en évidence aucun élément médical et pathologique
susceptible d’être en rapport avec l’accident.
1.14 Incendie
L’avion s’est embrasé immédiatement après sa collision avec le sol. Du carburant a été
projeté sur la maison voisine qui s’est également embrasée.
L’incendie a été circonscrit en vingt minutes par le centre de secours des pompiers de
Saint-Barthélemy, malgré les difficultés d’accès, une route unique et escarpée desservant
le lieu de l’accident.
1.15 Questions relatives à la survie des occupants
Les équipes chargées des secours ont retrouvé les occupants de l’avion regroupés vers
l’avant de l’épave dans une zone évaluée à vingt mètres carrés. Les quelques ceintures
de sécurité retrouvées dans les cendres étaient bouclées.
La violence de l’impact n’offrait aucune chance de survie.
- 21 -
1.16 Essais et recherches
1.16.1 Examen de l’ensemble propulsif
Dans le cadre de l’enquête, les différents éléments de l’ensemble propulsif ont fait l’objet
d’examens en atelier au Centre d’Essais des Propulseurs (91 Saclay - France).
1.16.1.1 Les moteurs
Les examens effectués sur les moteurs ont conduit aux conclusions suivantes :
•
les deux turbopropulseurs fonctionnaient et développaient une puissance importante au
moment de l’impact ;
•
leurs composants internes ne présentent aucun signe d’endommagement antérieur à
l’accident qui aurait pu nuire à un fonctionnement normal en vol.
1.16.1.2 Les hélices
Les examens pratiqués sur les hélices visaient à déterminer leur calage à l’impact. Ils ont
montré :
•
que l’hélice gauche affichait un calage de pas au moins égal à 20,4°, c’est-à-dire un pas supérieur à celui du ralenti vol ;
•
que l’hélice droite affichait des calages de pas différents pour chacune des pales, calages
vraisemblablement dus à des impacts secondaires moins violents sur l’ensemble propulsif
au moment de l’accident. En conséquence, les valeurs relevées sont inexploitables.
Du fait de la similitude des déformations et des ruptures des extrémités des pales, il est
possible d’établir le fonctionnement symétrique des deux hélices avant l’impact.
1.16.1.3 Les manettes de puissance
Le bloc des manettes (puissance, hélices et carburant), très déformé par un impact latéral
et endommagé ensuite par l’incendie, ne présente aucune indication qui permette de préciser la position ou le réglage des manettes. L’examen a cependant permis d’établir
qu’aucun défaut préexistant n’affectait le système (frictions, cinématique et câbles de
commande).
1.16.1.4 Les indicateurs de paramètres moteurs
Les cadrans des indicateurs de paramètres moteurs ne présentent pas de marques exploitables permettant de déterminer les valeurs qui étaient affichées au moment de
l’accident.
- 22 -
1.16.1.5 Synthèse des examens
Les examens pratiqués ont confirmé les observations qui avaient été faites sur le site de
l’accident. Ils n’ont mis en évidence aucun indice de positionnement anormal des manettes de puissance ou de dysfonctionnement de l’ensemble propulsif.
1.16.2 Exploitation d’un film retrouvé dans l’épave
Des deux caméras vidéo retrouvées sur le site (cf. 1.12.2), l’une, trop abîmée par le choc
et par l’incendie, n’a pas pu être exploitée ; l’autre, moins détériorée, contenait un enregistrement exploitable, bien que la partie de la bande qui recouvrait les têtes de lecture ainsi
qu’une partie vraisemblablement enregistrée aient été endommagées par l’incendie.
Après nettoyage, la visualisation de la partie saine du film a permis :
•
de constater que les images avaient été prises à travers un hublot du côté gauche et que le
film, titré, avait été tourné quelques minutes avant l’accident ;
•
d’identifier trois séquences : la première pendant la montée initiale avec vue de l’aérodrome
de Saint-Martin et des habitations lors du virage à droite, la seconde en croisière avec vue
de l’extrémité de l’île de Saint-Martin, la troisième aux abords de Saint-Barthélemy avec vue
de l’extrémité nord de l’île ;
•
de voir tourner l’hélice gauche de l’avion pendant les trois séquences ;
•
de constater que la fin de la partie exploitable du film correspond au moment où l’avion
passe par le travers de la Pointe à Colombier et de l’île Petit Jean, au nord-ouest de
Saint-Barthélemy.
Une analyse plus précise a été entreprise pour déterminer :
•
le positionnement et l’attitude de l’avion ;
•
le fonctionnement des moteurs et des hélices.
1.16.2.1 Positionnement et attitude de l’avion
L’exploitation du film a permis de positionner le F-OGES sur la trajectoire qui le conduisait
à l’aérodrome de Saint-Barthélemy et de préciser son attitude par rapport à l’horizon. Elle
a confirmé que l’avion évoluait à hauteur de sécurité.
- 23 -
1.16.2.1.1 Positionnement latéral
L’une des dernières images de la partie exploitable du film permet, par alignement de la
Pointe à Colombier et de l’île Petit Jean sur
une photographie aérienne, de situer le
F-OGES proche du virage d’alignement, au
travers du Pain de Sucre. Compte tenu de sa
distance au col de la Tourmente (1,3 NM), il
reste alors environ une minute de vol avant
l’accident.
Angle de prise de vue de la dernière photo extraite du film
positionnement latéral estimé du F-OGES
trajectoire estimée
1.16.2.1.2 Attitude de l’aéronef
Après cette image, la caméra continue de tourner pendant quelques secondes, jusqu’à
une image où l’on voit l’horizon surmonté d’un voile nuageux à travers un des hublots du
côté droit, montrant que le F-OGES était alors en vol à plat.
1.16.2.2 Fonctionnement des ensembles propulsifs
La piste son du film a fait l’objet d’analyses en laboratoire pour tenter de préciser le fonctionnement des hélices et des moteurs pendant le vol.
- 24 -
Le déplacement d’air créé par les pales en rotation induit des pics d’énergie à une fréquence proportionnelle à la vitesse de rotation de l’hélice. La fréquence mesurée, divisée
par trois (nombre de pales) et multipliée par soixante, donne la vitesse de rotation de
l’hélice en tours par minute.
L’analyse spectrale des séquences de vol enregistrées (décollage, croisière et approche)
a mis en évidence les faits suivants :
Décollage : la fréquence fondamentale mesurée sur la bande son est de 106 Hz avec huit
à dix harmoniques visibles. La vitesse de rotation des hélices déduite est de 2 120 tr/min
(dans cette phase de vol, le constructeur préconise un régime d’environ 2 110 tr/min).
L’absence de double pic montre que les hélices tournaient à la même vitesse.
Analyse spectrale de la bande son au décollage
Croisière : le signal sonore montre un ralentissement de la vitesse de rotation de l’hélice
de 1 825 à 1 690 tr/min en cinq secondes puis une stabilisation à 1 685 tr/min. Cette valeur correspond au régime de croisière préconisé par le constructeur. Là encore,
l’absence de double pic montre que les hélices étaient synchrones.
Frequence (Hz) ou Nh (tr/mn)
A n a ly s e s p e c tr a le F -O G E S
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
8
8
8
8
8
8
8
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
6
6
6
6
3
2
2
1
1
0
0
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
9
9
8
8
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
30
40
50
60
70
80
90
100
T e m p s (s e c o n d e )
Régime des hélices en croisière
- 25 -
Approche : les informations sonores et visuelles montrent des fluctuations importantes de
la vitesse de rotation des hélices. Elles ne sont plus synchrones.
L’analyse spectrale de la bande son permet de déterminer les vitesses de rotation des
deux hélices (courbes rouge et bleue du graphe ci-après), sans pour autant permettre
d’identifier l’hélice à laquelle correspond chaque courbe.
L’analyse de la bande vidéo où l’on voit l’hélice gauche permet de tracer la courbe verte :
il y a vingt-cinq images par seconde ; il est possible de déterminer sur chacune la position
des pales et, donc, le nombre de passages par seconde. Trois photos extraites du film
sont présentées ci-dessous pour illustrer le calcul.
Vitesse de rotation hélice (tr/min)
La superposition des courbes verte et bleue permet d’affirmer que cette dernière correspond à l’hélice gauche.
2200
2180
2160
2140
2120
2100
2080
2060
2040
2020
2000
1980
1960
1940
1920
1900
1880
1860
1840
1820
1800
100
Côté gauche déduit de la vidéo
Côté gauche déduit de l'audio
Côté droit
coupure d’enregistrement
pendant plusieurs secondes
102
104
106
108
110
112
114
116
118
120
122
124
126
128
130
Temps (secondes)
- 26 -
Les vitesses de rotation des hélices lors du vol TX 1501, exprimées en pourcentage d’un
régime de rotation de référence défini par le constructeur, sont représentées sur le graphique ci-dessous. Les arrêts d’enregistrement sont matérialisés par les traits verticaux
gris.
Phase de décollage
Phase d'approche
Pourcentage
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
Phase de croisière
1s
La dissymétrie entre les deux hélices au cours de la phase d’approche est de l’ordre de
9 %, ce qui est cohérent avec une utilisation normale (voir ci-après). On note également
une augmentation de régime de l’ordre de 6 % à 8 %.
En conclusion, l’examen du film retrouvé dans l’épave n’a pas fait apparaître de dysfonctionnement ou d’anomalie pour la partie de vol enregistrée.
1.16.3 Mesures sur DHC-6
Une campagne de mesures a été entreprise dans le cadre de l’enquête à bord d’un avion,
du même type que le F-OGES, appartenant à la compagnie Winair. Les enquêteurs se
sont rendus à Saint-Martin et Saint-Barthélemy et ont effectué :
•
des prises de vue à l’aide d’une caméra du modèle de celle retrouvée dans l’épave, depuis
le deuxième rang passager gauche, au cours des séquences de décollage, de croisière et
d’approche, avec pour but d’estimer la trajectoire du F-OGES ;
•
l’enregistrement des paramètres moteurs au cours des mêmes phases de vol, afin de comparer les évolutions de la vitesse des hélices avec celles déterminées par l’analyse spectrale ;
•
l’enregistrement de la position des mains des pilotes sur les commandes de puissance
pendant le vol, en place gauche et en place droite. Les commandes étant placées sur le plafonnier, il s’agissait de vérifier dans quelle mesure cette configuration pouvait influer sur la
symétrie de la position des manettes.
- 27 -
1.16.3.1 Observations sur les vols
Les constatations faites au cours de six vols commerciaux ont permis d’établir les paramètres couramment utilisés par les équipages, tant pour la trajectoire suivie que pour la
conduite du vol.
1.16.3.1.1 La trajectoire
En régime de vent d’est, ce qui était le cas le jour de l’accident, la trajectoire standard
pour le trajet Saint-Martin / Saint-Barthélemy est la suivante :
•
décollage en piste 09 de Saint-Martin Juliana suivi rapidement d’un virage à droite ;
•
montée vers l’altitude de croisière, comprise entre mille pieds et mille cinq cents pieds, selon
une route directe vers l’îlet du Pain de Sucre (environ au cap 120°) via le travers de l’îlet
Fourchue. Ces deux îlets sont des points de report obligatoires : le « travers Fourchue »
constitue le point de contact radio avec l’AFIS, la « verticale du Pain de Sucre » constitue le
début de la finale 10 à Saint-Barthélemy ;
•
en fonction de l’altitude choisie, début de la descente avant le Pain de Sucre, en même
temps que réduction de la vitesse associée à la sortie des volets à 10° puis à 20° de braquage ;
•
passage du Pain de Sucre à environ mille deux cents pieds, suivi de la sortie des volets à
37,5°, de l’interception du plan d’approche et de la mise en descente associée ;
•
avant huit cents pieds, commande du régime hélice en position plein petit pas.
1.16.3.1.2 Conduite du vol
Lors des vols, les paramètres ci-dessous ont été systématiquement utilisés par les équipages de Winair, et l’enquête auprès de plusieurs équipages de CAT a confirmé qu’ils utilisaient également ces paramètres.
Pour le décollage
•
Torque pressure : 50 psi, soit le torque maximum
•
Régime hélices : 96 % (PPP)
Pour la montée
Torque pressure : 40 à 45 psi
•
Régime hélices : 81 %
•
Vi : 120 kt
•
Pour la croisière
Torque pressure : 35 à 40 psi
•
Régime hélices : 76 %
•
Vi : 135 kt
•
Pour l’atterrissage
Torque pressure : environ 5 psi
•
Régime hélices : environ 80 % (PPP)
•
- 28 -
Pour une descente normale, le régime ne dépasse pas 80 % en général. Le passage en
plein petit pas s’effectue entre mille et huit cents pieds, avec une vitesse indiquée en
courte finale d’environ 75 kt et les volets à 37,5°.
Remarque : pendant les vols de mesures, la dissymétrie de régime observée entre les deux hélices a atteint
un maximum de 8 %.
1.16.3.1.3 Ergonomie des manettes de puissance
Sur DHC-6-300, les manettes de puissance sont situées sur le plafonnier, légèrement décalées sur le côté gauche.
Lorsque le PF est en place gauche, son
avant-bras droit est situé dans le prolongement
de l’axe vertical des manettes, position favorable à une manœuvre symétrique.
Lorsque le PF est en place droite, son
avant-bras gauche n’est pas vertical, il s’étend
légèrement vers la gauche et n’est donc pas
aligné avec l’axe des manettes, cet « angle »
étant repris au niveau du poignet.
Il a été constaté au cours d’approches sur Saint-Martin Juliana que certains pilotes en
place droite procédaient par courts incréments successifs et séparés sur la manette du
moteur n° 1 puis sur celle du moteur n° 2, la main restant toujours en contact avec les
deux manettes.
1.16.3.2 Comparaison avec le film retrouvé dans l’épave
L’exploitation des films tournés lors de la campagne de mesures a permis de consolider
les données issues de l’examen du film récupéré dans l’épave et d’apporter des informations supplémentaires.
1.16.3.2.1 Positionnement du F-OGES
Les prises de vues réalisées à travers le hublot du deuxième rang passager gauche ont
confirmé que le film retrouvé dans l’épave avait bien été pris de cette place. La comparaison des films a permis de :
•
confirmer le dernier positionnement effectué du F-OGES, peu après le passage du
Pain de Sucre ;
- 29 -
•
préciser que le F-OGES se trouvait alors à une hauteur d’environ mille à mille cents pieds,
ce qui correspond à la tranche basse de l’altitude habituelle, et qu’il avait vraisemblablement
entamé sa descente ;
•
déterminer sur la dernière image exploitable que le F-OGES était plutôt à droite de l’axe
d’approche.
1.16.3.2.2 Régime moteur
Le rapprochement des paramètres moteurs enregistrés lors des vols et de ceux déterminés pour le vol de l’accident montre que les moteurs du F-OGES ont fonctionné normalement depuis le décollage jusqu’à la dernière image, enregistrée une minute environ avant
l’accident.
Vers la fin du film, l’analyse spectrale a montré une augmentation du régime des hélices
(cf. 1.16.2.2). Cette variation paraît correspondre au début de la descente vers
l’aérodrome, au moment où l’équipage a passé les hélices en plein petit pas.
1.16.4 Etude orographique dans l’axe d’approche
En juin 1984, le Centre National de Recherches Météorologiques avait réalisé une étude
de l‘axe d’approche face à l’est de l’aérodrome de Saint-Barthélemy. Cette étude, réalisée
en simulation hydraulique, avait pour objectif une meilleure connaissance des propriétés
dynamiques des écoulements atmosphériques des basses couches au voisinage du col
de la Tourmente par vents de régime d’est afin de définir un emplacement adéquat pour
l’implantation d’un mât de mesure de vent facilitant la tâche des équipages. Par ailleurs,
l’étude précisait les améliorations aux écoulements que pourrait apporter l’arasement partiel de la butte rocheuse située immédiatement au sud du col.
Seules les conclusions en rapport avec le vent moyen qui soufflait le jour de l’accident ont
été retenues ici.
1.16.4.1 Effets d’un vent de secteur 120°
La caractéristique essentielle d’un vent de secteur 120° est la canalisation du flux par le
relief amont, ce qui entraîne une relative régularité des écoulements en amont du col. Le
relief provoque des perturbations, plus marquées dans ce cas au sud de l’axe d’approche.
En conséquence, la ligne d’approche la moins perturbée serait située légèrement au nord
de celle prévue et pour les altitudes possibles les plus élevées compte tenu de la faible
épaisseur de la couche turbulente.
1.16.4.2 Effets d’un arasement partiel de la butte rocheuse
La modification éventuelle du relief du col aurait pour effet général une canalisation accrue des écoulements et, par conséquent, une plus grande homogénéité de leurs caractéristiques dynamiques. Cependant, cet effet resterait limité, tant en altitude qu’en aval du
col sur la trajectoire d’approche.
- 30 -
Pour un vent de 100 à 120°, on relève une forte diminution des intensités de turbulence
(de 5 à 7 %) sur les vingt premiers mètres de hauteur, plus sensible au sud qu’au nord de
l’axe d’approche. Les profils de vitesse des cinquante premiers mètres sont aussi plus réguliers.
1.16.5 Principe de régulation des hélices
Les hélices tripales Hartzell équipant le DHC-6-300 sont des hélices à pas réversible et à
vitesse constante.
En utilisation normale propulsive, le fonctionnement de l’hélice découle de la puissance
installée en sortie du générateur de gaz par les actions de l’équipage sur les manettes hélices. Un régulateur hydraulique ajuste le pas.
En approche ou lors des manœuvres au sol, la réactivité de ce mode de régulation n’étant
pas satisfaisante, il existe un mode appelé « bêta » dans lequel l’équipage commande directement le pas de l’hélice par l’intermédiaire des manettes de puissance. C’est le régulateur du générateur de gaz qui assure alors les ajustements nécessaires.
Dans ce mode (cf. croquis ci-après), les pas d’hélice sont compris entre les valeurs + 17°
et - 15° ainsi réparties :
•
une plage de + 17° à + 11°, appelée « approche bêta » et autorisée en vol. Dans cette
plage, les hélices sont tractrices ;
•
une plage de + 11° à - 15°, appelée « inverseur bêta » et interdite en vol. Dans cette plage
où les hélices agissent comme des freins, on distingue deux sous-plages différentes, celle
du ralenti sol (9° à 0°) et celle de l’inversion de traction (0° à - 15°).
Le constructeur indique que le passage en plage inverseur bêta au cours du vol aurait
pour résultat immédiat une perte significative de vitesse air et de portance, due à la traînée très importante générée par le calage des hélices. L’inversion de la traction empêcherait le souffle normal des ailes et de l’empennage et conduirait vraisemblablement l’avion
au décrochage.
Remarque : au cours des entretiens qu’ils ont eus, les enquêteurs ont noté une confusion chez la plupart de
leurs interlocuteurs entre la « plage bêta » et la « plage inverseur bêta ».
- 31 -
1.16.6 Prévention du passage en plage inverseur bêta au cours du vol
Le manuel de vol du DHC-6-300 interdit d’utiliser la plage inverseur bêta au cours du vol
(cf. annexe 3). De plus, un «Supplément Sécurité des Vols», dans lequel le constructeur
rappelle les risques liés au passage en plage inverseur bêta au cours du vol, a été diffusé
en octobre 1979. Ce document doit être inséré dans le manuel de vol et être connu de
tous les équipages (cf. annexe 4).
Enfin, le constructeur a prévu les protections suivantes :
•
une butée mécanique, installée sur le bloc de manettes de puissance, qui empêche le pilote
de passer par inadvertance (3) à une valeur inférieure au ralenti vol (11°) ;
•
une double alarme répétitrice d’avertissement de couleur bleue (annexe 8), optionnelle, qui
indique le dépassement de la butée.
Remarque : si les manettes d’hélice n’ont pas été placées en position plein petit pas de façon symétrique, un
voyant jaune s’allume mais le passage en mode bêta reste possible. Cette dissymétrie n’aurait d’effet sensible
qu’en cas de remise de gaz.
3
En sens contraire, vers les augmentations de puissance, la butée n’existe pas. Le mouvement est continu.
- 32 -
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion
1.17.1 Caribéenne des Transports Aériens - Air Caraïbes
La Caribéenne des Transports Aériens - Air Caraïbes résulte de la fusion des compagnies
Air Caraïbes SA, Air Guadeloupe, Air Martinique, Air Saint-Barthélemy et Air Saint-Martin.
Son siège social est aux Abymes (Guadeloupe).
Les spécifications opérationnelles associées à son certificat de transporteur aérien ont été
mises à jour le 15 mars 2001 pour l’exploitation en transport de passagers de deux
EMB 145, trois ATR 72, deux ATR 42 et un Do 228. Ce certificat était valide le jour de
l’accident.
L’entreprise est titulaire des homologations TRTO, délivrées par la DGAC, pour les qualifications de type Do 228, ATR 42/72 et EMB 135/145.
Environ quatre cents personnes sont employées par la Caribéenne des Transports Aériens - Air Caraïbes, dont quarante-cinq pilotes et trente-cinq navigants de cabine.
1.17.2 Caraïbes Air Transport
Le siège social de Caraïbes Air Transport est au Lamentin (Martinique) ; son certificat de
transporteur aérien lui a été délivré le 2 juin 1995. Les spécifications opérationnelles associées ont été mises à jour le 16 octobre 2000 pour l’exploitation en transport de passagers et de fret de six Cessna 208B « Caravan », huit Do 228 et un DHC-6-300 « Twin Otter » (le F-OGES). Ce certificat était valide le jour de l’accident.
1.18 Renseignements supplémentaires
1.18.1 Formation et contrôles dispensés par Air Caraïbes
La préparation à la qualification de type DHC-6 dispensée par Air Caraïbes dans le cadre
de son homologation TRTO comprend :
•
vingt-huit heures de formation théorique ;
•
huit heures et vingt-cinq minutes de formation en vol, incluant vingt posés-décollés, quinze
décollages et quinze atterrissages complets.
La qualification de type est délivrée à l’issue d’un contrôle au sol et d’un contrôle en vol.
Le programme n’impose pas d’atterrissage à Saint-Barthélemy. Cependant, les pilotes
amenés à se poser sur cet aérodrome reçoivent systématiquement un entraînement spécifique préalable.
1.18.2 Témoignages
De nombreuses personnes qui se trouvaient aux environs de l’aérodrome, sur terre ou en
mer, ont pu voir et entendre l’avion avant l’accident. Ces personnes, parmi lesquelles des
- 33 -
professionnels de l’aviation civile, décrivent les positions et les mouvements du F-OGES
avec assez de précisions pour permettre de reconstituer en partie la phase terminale de
vol.
Ainsi, après une approche qui a semblé à la majorité d’entre elles plus basse que celles
qu’elles avaient l’habitude de voir, elles ont toutes vu l’avion en assiette à cabrer partir en
virage à gauche puis piquer avec un fort bruit de moteur.
1.18.2.1 L’agent AFIS
L’agent AFIS en fonction à la tour de contrôle indique avoir été contacté par radio par le
copilote à 16 h 15 (heure locale) alors que le F-OGES passait par le travers de Fourchue.
Il a fourni les informations utiles à l’atterrissage et demandé à l’équipage de le contacter à
hauteur du Pain de Sucre. Lors de ce nouveau contact, l’agent AFIS a communiqué le
dernier vent et précisé que la piste était dégagée. Le copilote a accusé réception. Pour
l’agent AFIS, tout paraissait alors normal à bord. Quelques instants plus tard, lorsqu’il a
regardé en direction du col, l’avion était en virage par la gauche, ventre visible, sur une
trajectoire plus basse que celles habituellement suivies par les DHC-6. Il n’a pas attendu
et a déclenché immédiatement les secours.
L’agent AFIS a indiqué que l’enregistreur de communications radio de la tour était en
panne depuis environ dix-huit mois.
Avec l’aide de l’agent AFIS, les enquêteurs ont pu identifier la position initiale du F-OGES
dans le col de la Tourmente lorsqu’il est apparu dans son champ visuel.
La photographie montre un avion d'une autre compagnie au passage du col. Le repère indique la position du F-OGES lors de son virage à gauche.
1.18.2.2 Le superviseur d’Air Caraïbes
Le superviseur d’Air Caraïbes à Saint-Barthélemy a indiqué que le commandant de bord
l’avait contacté sur la fréquence interne compagnie vers 16 h 15 (heure locale) et lui avait
précisé qu’après l’atterrissage, il ouvrirait lui-même la porte de soute « bricolée » avant le
décollage de Saint-Martin.
- 34 -
1.18.2.3 Un pilote instructeur
Un pilote instructeur de Caraïbes Air Transport, avec une expérience de 1 500 h de vol
sur le F-OGES, habite sur les hauteurs est de Gustavia, à droite de l’axe d’approche en
piste 10. De sa terrasse, il peut voir les avions entre le Pain de Sucre et le col de la Tourmente. Le jour de l’accident, il a vu le F-OGES arriver sur une trajectoire qui lui a paru
normale au début mais un peu basse en courte finale par rapport à ce qui se pratique
normalement. Pour lui, cette trajectoire peut s’expliquer par les vents rabattants que
l’avion peut subir à cet endroit. Il a entendu remettre les gaz, mais avec un dosage beaucoup plus important que pour une simple correction, suffisante en approche. L’avion a
alors pris une assiette à cabrer puis a viré doucement vers la gauche avant de prendre
une inclinaison d’environ 60° à gauche. L’aile gauche a ensuite décroché et l’avion a piqué vers le sol juste avant le col de la Tourmente.
Ce pilote a rapporté s’être trouvé, le matin de l’accident, sur le terrain en compagnie
d’autres pilotes de la compagnie. Le commandant de bord du F-OGES, qui les avait rejoints, a dit qu’il ne trouvait pas bien ses marques avec cet avion pour les approches et
les atterrissages à Saint-Barthélemy. Le témoin lui a alors décrit la façon dont il procédait,
c’est-à-dire une approche initiale à mille cinq cents pieds puis la descente en tenant le
plan jusqu’au toucher des roues, mais le commandant de bord a indiqué qu’il préférait
prendre un plan d’approche plus bas.
1.18.2.4 Le directeur de Caraïbes Air Transport
Le directeur de Caraïbes Air Transport est instructeur. Il assure la formation aux qualifications de type et aux qualifications de site. Il connaît bien le DHC-6 et considère qu’en
configuration volets plein sortis, cet avion nécessite beaucoup d’anticipation. Il pense que
certains pilotes utilisent la « plage bêta » lors de certaines phases d’approche en dépit de
l’interdiction du constructeur.
Le vol de renouvellement de qualification de classe qu’il avait effectué avec le commandant de bord le 17 novembre 2000 sur DHC-6 avait été satisfaisant. Il avait porté à la section 6, Atterrissage, le commentaire : « Pourquoi si tard dans l’axe aux Saintes ? » et explique cette remarque par le fait que le commandant de bord, se sentant à l’aise sur
l’avion, avait tendance à faire des prises de terrain en U, c’est-à-dire en virage, contrairement à une prise d’axe beaucoup plus haute et distante. Il souligne que c’était un excellent manœuvrier qui connaissait parfaitement le DHC-6.
Il indique que le commandant de bord avait eu une interruption de vol sur DHC-6 du
17 novembre 2000 au 22 mars 2001. La veille du 22, premier jour où ce pilote avait transporté des passagers, il lui avait rappelé la nécessité de réaliser les trois décollages et atterrissages imposés par la réglementation en cas d’interruption supérieure à quatre-vingtdix jours. Le commandant de bord lui avait répondu qu’il croyait que la limite était de cent
vingt jours. Il ignore s’il avait effectivement réalisé ces décollages et atterrissages.
Pilote expérimenté, le commandant de bord était coordinateur du personnel navigant de la
base de Pointe-à-Pitre. Sur le plan humain, son directeur le décrit comme quelqu’un
d’enjoué, ayant une forte personnalité, très compétent et toujours disponible.
Il était prévu qu’à l’issue du dernier vol de la journée, le commandant de bord convoie le
F-OGES sur sa base opérationnelle Saint-Martin Grand Case, où il devait participer à un
match de football.
- 35 -
Le directeur de CAT avait qualifié le copilote sur DHC-6 la semaine précédant l’accident. Il
considère que son pilotage était moyen, compte tenu de son expérience. Il avait eu
connaissance d’un différend entre le commandant de bord et le copilote le matin de
l’accident lors de l’atterrissage à Saint-Martin. Il avait alors demandé par téléphone au
commandant de bord d’aider son copilote plutôt que de le « stresser ».
Les deux pilotes n’avaient jamais volé ensemble avant le 22 mars 2001.
1.18.2.5 Un mécanicien
Le 24 mars au matin, un mécanicien de la compagnie s’était rendu sur l’île de
Saint-Barthélemy à bord du F-OGES, dans le cadre d’une action de maintenance préalable à une approbation pour remise en service (APRS). Il était assis en place droite au
premier rang de la cabine. Il avait trouvé l’atterrissage assez dur et remarqué que le pilote
avait posé le train avant tout de suite après le train principal, ce qui est contraire à la pratique qui veut que l’avion soit tenu sur le train principal le temps de décélérer, ce qui permet de poser le train avant en douceur. A l’arrêt, il en avait fait la remarque au commandant de bord sur le ton de la boutade. Ce dernier avait répondu qu’il n’avait pas encore retrouvé le « feeling » qu’il avait dans le temps avec cet avion car il ne volait dessus que
depuis deux jours ; il avait ajouté que par le passé, il utilisait la « bêta » en approche pour
se ralentir et qu’il allait essayer cela pour les prochaines rotations. Le mécanicien observant que le passage en « plage bêta » était interdit au cours du vol, le commandant de
bord lui avait répondu sèchement qu’il n’allait pas lui apprendre à piloter un Twin Otter.
1.18.2.6 Le responsable de l’entretien à Air Caraïbes
Le responsable de l’entretien à Air Caraïbes a indiqué que, trois semaines avant
l’accident, un réglage avait été apporté dans l’alignement des manettes de puissance à la
demande des pilotes. Il a ajouté que la « plage bêta » était utilisée par certains pilotes
pour plaquer l’avion au sol après l’arrondi et précisé que le constructeur interdit le passage en « plage bêta » en vol à cause du risque de passer les hélices en mode
« reverse ». De plus, en cas de remise des gaz, les temps de réponse des moteurs
n’étant pas identiques, il y a un risque d’embardée latérale.
Le mécanicien chargé de l’entretien du F-OGES lui avait rapporté la conversation qu’il
avait eue avec le commandant de bord le matin du vol de l’accident, lorsque ce dernier lui
avait dit qu’il utiliserait la « plage bêta » pour les prochains vols.
1.18.2.7 Divers habitants
Une demi-douzaine de personnes habitant dans la zone ouest du col de la Tourmente ont
vu l’avion, plus bas que ceux qu’elles ont l’habitude de voir dans cette partie de
l’approche. Pratiquement toutes ont entendu un fort bruit de moteur (c’est ce qui a attiré
leur regard) et vu l’avion avec « le nez haut » partir en virage par la gauche, s’incliner très
fortement sur l’aile gauche puis piquer vers le sol.
Une personne dont le domicile est à droite de l’axe d’approche quand les avions se posent face à l’est a relaté les mêmes faits avec une précision : l’avion était trop à droite de
la ligne d’arrivée par rapport aux avions qu’elle a l’habitude de voir approcher.
- 36 -
Un marin qui travaillait sur un bateau dans la rade de Gustavia a observé l’avion avec une
paire de jumelles et a remarqué qu’il faisait demi-tour par la gauche. Puis, l’avion s’est incliné très fortement sur l’aile gauche, a piqué et s’est écrasé. Il s’en est suivi immédiatement une explosion et un incendie.
1.18.2.8 Un commandant de bord
Un commandant de bord sur DHC-6 de la CAT a indiqué que l’un des problèmes du
DHC-6 réside dans le fait que, pour suivre des plans d’approche forts du type de celui de
Saint-Barthélemy, les pilotes sont rapidement en butée de manche avant, même quand la
puissance est complètement réduite. Ce problème est d’autant plus critique que le centrage de l’avion est arrière. C’est une des raisons pour lesquelles certains pilotes utilisent
la « plage bêta » au cours de l’approche. Dans ce cas, il est possible de passer sous le
plan avec une vitesse faible. Si les manettes de puissance sont tirées par erreur au-delà
de la « plage bêta », les hélices passent en mode « reverse », de façon plus ou moins
symétrique. Il faut alors remettre les gaz et une dissymétrie possible du dévirage des hélices risque d’aboutir à une perte de contrôle. Les pilotes évitent d’être « tout réduit », afin
de conserver une réserve de puissance en cas de remise des gaz. Il a ajouté qu’une autre
difficulté sur cet avion est la faible vitesse maximum de sortie des volets (VFE). Ceci nécessite de réduire très fortement la vitesse avant de pouvoir sortir les volets et on peut
être tenté de passer en « plage bêta » pour y parvenir.
1.18.2.9 Un pilote retraité
Un pilote retraité de la CAT, ayant environ dix mille heures de vol sur Twin Otter, a indiqué que les pilotes, lui compris, utilisaient parfois le « mode bêta » pour maintenir la vitesse et le plan de descente au cours des phases d’approche, notamment à
Saint-Barthélemy à cause des turbulences dues au relief.
1.18.2.10 Deux passagers
Deux passagers, dont un pilote privé, qui avaient fait la veille de l’accident le vol TX 1200
Saint-Barthélemy Saint-Martin avec le même équipage, ont rapporté qu’au décollage, en
piste 10, le pilote assis à droite étant aux commandes, ils avaient entendu à deux reprises
ce qu’ils pensent être une alarme de décrochage et qu’à chaque fois le commandant de
bord avait repris vigoureusement les commandes en faisant des remontrances au copilote. L’atterrissage à Saint-Martin s’était fait durement, et à nouveau le commandant de
bord avait fait des remarques au copilote sur un ton de reproche très prononcé.
1.18.2.11 Un mécanicien de Winair
Un mécanicien de la compagnie Winair a rapporté qu’il était intervenu avec deux autres
mécaniciens sur le F-OGES avant son décollage pour Saint-Barthélemy. L’intervention
avait consisté à débloquer le système de verrouillage de la porte de soute arrière et avait
duré entre dix et quinze minutes. Elle avait été réalisée en présence du copilote, le commandant de bord étant resté à bord. Le mécanicien a ajouté que le copilote était très
pressant et qu’une fois la réparation effectuée, la conversation entre lui et le commandant
de bord avait semblé houleuse.
- 37 -
1.18.3 Exigences réglementaires relatives à l’expérience récente
Le paragraphe OPS 1.970 (expérience récente) de l’annexe à l’arrêté du 12 mai 1997 relatif aux conditions techniques d’exploitation d’avions par une entreprise de transport aérien public (OPS 1) dispose que :
(a) - « L’exploitant doit s’assurer que :
(1) Commandant de bord - Un pilote ne peut exercer en tant que commandant de
bord que s’il n’a effectué (sic), dans les quatre-vingt-dix jours qui précèdent, au
moins trois décollages et trois atterrissages, à bord d’un avion du même type ou
sur simulateur du type d’avion sur lequel il exerce, qualifié et approuvé à cet effet,
conformément aux dispositions de l’arrêté du 16 juillet 1998 relatif aux qualifications des simulateurs de vol avion, et
(2) Copilote – […]. »
(b) - « La période de quatre-vingt-dix jours peut être étendue à cent vingt jours maximum
pour un membre d’équipage de conduite volant en ligne sous supervision d’un instructeur/examinateur de qualification de type. Pour des périodes au-delà de cent vingt jours,
l’exigence d’expérience récente est satisfaite par un vol d’entraînement ou l’utilisation d’un
simulateur de vol approuvé. »
Remarque : la rédaction de la condition (b) est confuse ; la DGAC consultée a précisé qu’il convenait de comprendre que la condition du (a) était remplacée par d’autres conditions lorsque la durée de l’interruption dépassait quatre-vingt-dix jours.
1.18.4 Exigences opérationnelles relatives à Saint-Barthélemy
L’atterrissage sur l’aérodrome de Saint-Barthélemy requiert une qualification de site pour
les pilotes commandants de bord. A la CAT, cette qualification est délivrée par un pilote
instructeur agréé de la compagnie aux pilotes pouvant justifier au minimum de deux mille
heures de vol.
Le manuel d’exploitation précise que la qualification de site effectuée sur DHC-6 est valable sur Dornier 228 et vice versa. Il y est indiqué en outre que les pilotes détenteurs de la
qualification de site doivent avoir réalisé au moins deux atterrissages à Saint-Barthélemy
dans les douze derniers mois. Dans le cas contraire, un contrôle sur la destination doit
être effectué par un instructeur.
Le manuel d’exploitation précise également que le survol du terrain est obligatoire avant
l’atterrissage (4) et que le commandant de bord effectue le décollage (5).
4
Il a été indiqué aux enquêteurs que l’exploitant admettait que les équipages qui effectuent plusieurs rotations
Saint-Martin / Saint-Barthélemy ne fassent pas le survol du terrain avant de se poser.
5
Dans la pratique, les pilotes instructeurs peuvent laisser décoller le copilote sous supervision.
- 38 -
1.18.5 Actions de l’équipage en approche et à l’atterrissage
Les tâches de l’équipage pendant l’approche et avant l’atterrissage figurent dans les deux
cartouches ci-après (pages B2/19 et 20 du manuel d’exploitation). Elles ne présentent pas
de difficultés particulières pour un équipage normalement entraîné. Pour
Saint-Barthélemy, ces check-list sont terminées lorsque l’avion se trouve entre mille et
huit cents pieds, ce qui laisse suffisamment de temps au pilote pour se consacrer au pilotage et à la tenue du plan (12 %), principale difficulté du site.
- 39 -
1.18.6 Mesures prises depuis l’accident
Des travaux, destinés à abaisser de six mètres la hauteur du col de la Tourmente et à
procéder au déplacement au sud de la route qui y passe, ont débuté au cours du
deuxième trimestre 2001. Leur but est de permettre à la fois une approche plus sécurisante des aéronefs en piste 10 et de limiter les turbulences aérologiques.
Une nouvelle tour de contrôle équipée de moyens radio plus performants a été érigée.
Elle permet à l’agent AFIS d’avoir une meilleure vision du trafic à l’arrivée et au départ.
1.18.7 Passages en plage inverseur bêta en vol
Pour la flotte DHC-6, le constructeur Bombardier - De Havilland n’a eu connaissance
d’aucun cas d’accident dû au passage en vol en plage inverseur bêta.
Par ailleurs, trois événements survenus entre 1994 et 1996 sur DHC-8 ont été portés à la
connaissance du constructeur, sans qu’il ait été possible de mettre en évidence si le passage en plage inverseur bêta au cours du vol avait été réalisé par inadvertance ou s’il
avait été volontaire.
- 40 -
La base de données ASRS (NASA/FAA) relate qu’en février 1998, un équipage de DHC-6
avait connu un passage en vol de l’hélice droite en position inverseur alors que l’avion
évoluait à trois mille cinq cents pieds. La check-list appliquée avait permis de passer
l’hélice en drapeau. L’avion s’était posé sans autre problème.
1.18.8 Accident aux Etats-Unis d’un CASA C-212
Le 4 mars 1987, le CASA C-212-CC immatriculé N-160FB de la compagnie Fischer Bros.
Aviation, inc., effectuant le vol régulier F 2268 au profit de la compagnie Northwest Airlink
entre Cleveland (Ohio, USA) et Detroit (Michigan, USA), s’était écrasé alors qu’il était établi en finale (Metropolitan Wayne County Airport, Romulus, Michigan).
L’avion avait été détruit par le choc et par l’incendie qui s’était déclaré. Neuf des dix-neuf
personnes qui se trouvaient à bord avaient péri, dont les deux pilotes.
L’absence d’enregistreur de vol avait conduit les enquêteurs à exploiter essentiellement
les indices relevés sur l’épave, la trajectoire finale tirée des enregistrements radar et les
témoignages recueillis. Les survivants et les témoins avaient tous entendu des bruits de
moteurs inhabituels juste avant la perte de contrôle.
Le rapport du NTSB contient la cause probable suivante : « l’incapacité du commandant
de bord à contrôler l’avion en essayant de sortir d’une dissymétrie de puissance à faible
vitesse, due à l’utilisation intentionnelle du mode bêta de fonctionnement des hélices afin
de faire descendre et de ralentir rapidement l’avion en approche finale ».
1.18.9 Validité de la licence du commandant de bord
Le 19 mai 1994, par décision numéro 19652 du Conseil Médical de l’Aéronautique Civile,
le commandant de bord avait bénéficié d’une dérogation avec restrictions. Celles-ci imposaient la présence d’un second pilote qualifié sur le type d’appareil, une surveillance semestrielle par la Commission médicale de Pointe-à-Pitre et une représentation du dossier
au CMAC un an plus tard.
En novembre 1994 et en mai 1995, ce pilote avait subi des examens conformément à la
surveillance semestrielle requise. La seconde fois, il avait été déclaré apte sans dérogation ni restriction par la Commission médicale de Pointe-à-Pitre. Depuis cette date, la surveillance semestrielle avait été abandonnée, sans décision du CMAC.
Or, les restrictions étant du seul ressort du CMAC, comme le prévoit l’arrêté du
2 décembre 1988 modifié, elles ne pouvaient être levées que par cet organisme. Ainsi,
bien qu’il ait été reconnu médicalement apte, la licence du commandant de bord n’était
pas administrativement en état de validité.
Remarque : l’arrêté du 29 mars 1999, applicable au 1er juillet 1999, a supprimé la prise en compte
du certificat d’aptitude par le district aéronautique pour le renouvellement de la licence. Il s’agit dorénavant d’un document séparé, soumis à des contrôles a posteriori. Par ailleurs, les copies des fiches d’examen médical d’aptitude de tous les pilotes, privés et professionnels, doivent dorénavant
être communiquées au CMAC. Cependant, les moyens de cet organisme n’ont pas été modifiés et
il n’est pas certain qu’il dispose des ressources suffisantes pour traiter de façon satisfaisante le
nombre important de fiches reçues.
- 41 -
2 - ANALYSE
Point sur les constatations
L’enquête n’a pas mis en évidence d’élément médical susceptible d’être en rapport avec
l’accident. Bien que, sur le plan administratif, la licence du commandant de bord n’était
pas valide le jour de l’accident, ce fait n’est pas contributif à la séquence causale de
l’accident.
Les constatations faites sur le site, l’étude des dossiers d’entretien de l’avion ou de préparation du vol, les examens pratiqués sur la cellule, les moteurs et les hélices n’ont fait apparaître aucun dysfonctionnement ou anomalie particulière de nature à conduire à
l’accident ou à y contribuer.
En l’absence d’enregistreurs de vol, les enquêteurs ne disposaient pas des paramètres
fondamentaux (vitesse, cap, altitude…) permettant d’analyser la trajectoire ou d’identifier
les actions de l’équipage sur les commandes de vol et/ou sur les manettes de puissance.
L’absence d’enregistrement des conversations avec la tour de Saint-Barthélemy et
l’absence de trace radar ont également compliqué les travaux d’enquête.
Les seuls éléments pertinents disponibles pour la compréhension de l’accident sont,
d’une part, les indices recueillis sur l’épave et les résultats des travaux effectués à l’aide
du film retrouvé sur place, d’autre part, les observations des témoins du vol, et, plus largement, l’ensemble des témoignages recueillis dans l’environnement professionnel de
l’équipage.
De ce fait, l’analyse portera sur :
•
les éléments de contexte opérationnel, dans le cadre de ce type d’exploitation ;
•
les scénarios qui auraient pu conduire aux évolutions de l’avion décrites par les témoins.
2.1 Eléments de contexte opérationnel
2.1.1 Expérience des deux pilotes
Les deux pilotes ont volé en équipage, à bord du F-OGES, le jour de l’accident et au
cours des deux jours précédents, soit vingt-six vols, tous entre les îles de Saint-Martin et
Saint-Barthélemy.
Le commandant de bord avait une grande expérience du DHC-6 et du site mais il n’avait
volé au cours des trois mois précédents que sur Dornier 228. Les caractéristiques de vol
et le pilotage de cet avion sont différents de ceux du DHC-6, les vitesses d’approche ne
sont pas les mêmes, les sensations aux commandes et l’ergonomie des cockpits présentent des différences marquées. Les habitudes naturellement prises durant ces trois mois
ont probablement perturbé ce pilote lors des approches et des atterrissages à
Saint-Barthélemy. Il ne se sentait pas à l’aise, comme il l’avait confirmé à ses collègues le
jour même de l’accident. L’atterrissage dur du matin le confirme.
Le jour de la reprise de ses vols sur DHC-6, le commandant de bord ne remplissait plus
les conditions d’expérience récente. Pour être à nouveau habilité à exercer les fonctions
- 42 -
de commandant de bord, il aurait dû effectuer un vol sous supervision. Or, cette reprise
en main n’a pas eu lieu comme on peut le constater à l’examen du carnet de vol de
l’intéressé (cf. 1.5.1). Il est surprenant que l’exploitant ne s’en soit pas assuré. Cependant,
on peut noter que rien n’imposait d’atterrir à Saint-Barthélemy lors de la reprise en main et
que l’accident est survenu après trois journées d’activité intense.
Par ailleurs, l’expérience opérationnelle du copilote sur l’avion se limite, depuis la qualification de type obtenue en décembre 2000, à un peu plus d’une dizaine d’heures de vol,
toutes réalisées en place droite. Son rôle au cours de l’approche et de l’atterrissage à
Saint-Barthélemy consiste à vérifier certains instruments de bord, à placer les manettes
hélices en plein petit pas, à faire les annonces techniques et commerciales et à assurer
les liaisons radio. En aucun cas il n’est amené à agir sur les manettes de puissance ou
les commandes de vol.
2.1.2 Contexte du vol
L’approche et l’atterrissage à Saint-Barthélemy sont particulièrement délicats et les marges réduites : en cas de trajectoire incorrecte, seule une remise des gaz est envisageable. Pour un vol court, une telle manœuvre représente un allongement de durée non négligeable. Or le F-OGES avait déjà une heure de retard sur l’horaire prévu. Le commandant de bord souhaitait vraisemblablement éviter d’augmenter ce retard (c’est peut-être
d’ailleurs la raison qui l’a amené à évoluer dans la tranche basse de l’altitude habituelle
des vols entre les deux îles - cf. 1.16.3.2). Peut-être même voulait-il tenter un atterrissage
particulièrement court pour éviter d’avoir à faire demi-tour en bout de piste et regagner
ainsi un peu du temps perdu.
Lui-même d’ailleurs avait des contraintes à la fois professionnelles et personnelles. En effet, après cette ultime rotation il devait convoyer le F-OGES sur l’aérodrome de
Saint-Martin Grand-Case puis participer à un match de football.
En outre, l’incident de la fermeture de la porte de soute au départ l’avait agacé, si l’on se
réfère au témoignage des mécaniciens de Saint-Martin et au message radio qu’il a passé
aux opérations de la CAT avant l’atterrissage à Saint-Barthélemy.
Ainsi, le vol paraît avoir été marqué à la fois par la pression temporelle et par un stress
plus intense que pour un vol ordinaire.
2.1.3 Relations au sein de l’équipage
En dépit de ses qualités, reconnues de tous, le commandant de bord était réputé avoir
une forte personnalité. Celle-ci s’est exprimée au moins à trois reprises :
•
lors d’un vol, la veille de l’accident, lorsqu’il a été entendu faire des reproches assez virulents à son copilote au décollage puis à l’atterrissage ;
•
lors de son entretien avec un mécanicien après l’atterrissage dur du matin ;
•
à l’occasion de l’incident de fermeture de la porte de soute à Saint-Martin.
Compte tenu de la forte personnalité de son commandant de bord et des remarques que
celui-ci avait eu l’occasion de lui adresser à plusieurs reprises, il est vraisemblable que le
- 43 -
copilote, qui n’avait en outre qu’une faible expérience sur DHC-6, n’était pas enclin à intervenir sur la conduite du vol mais bien à se cantonner à l’exécution de ses tâches.
2.1.4 Les vols courts et répétitifs
Le vol de l’accident était la huitième étape de la journée entre les deux îles, ce qui représente environ quatre heures de vol. Ce chiffre n’est pas élevé en valeur absolue, mais
quand il est ramené au nombre d’étapes, et en incluant les tâches à effectuer avant et
après les vols, il représente une charge de travail importante, susceptible de générer rapidement de la fatigue.
De plus, l’aspect répétitif des vols et le fait d’atterrir souvent sur les mêmes aérodromes
peuvent laisser s’installer certaines dérives, à l’encontre de la sécurité des vols. Ces dérives deviennent routinières, les limites de la sécurité sont repoussées sans que l’équipage
ait conscience qu’il s’est installé progressivement dans une logique où les risques sont
accrus.
L’utilisation en vol par certains pilotes des hélices dans la plage inverseur bêta illustre ce
type de dérives. Un autre exemple en est le décollage de Saint-Barthélemy effectué la
veille de l’accident par le copilote.
2.1.5 Difficulté de l’approche en piste 10
Les turbulences en amont du col de la Tourmente peuvent gêner le pilotage ; elles nécessitent en conséquence une vigilance et une attention permanente au cours de l’approche
en piste 10. Les pilotes sont conscients de ces phénomènes mais ne peuvent pas totalement les éviter. C’est ainsi que certains adoptent une trajectoire avec laquelle ils se sentent plus à l’aise, compte tenu de leurs habitudes, de leurs sensations, de leur habileté et
de leur connaissance de l’aéronef : certains la décalent à droite ou à gauche, d’autres
préfèrent se présenter haut par rapport au plan d’approche normal.
Difficulté supplémentaire, dès le franchissement du col, les pilotes doivent afficher une
assiette à piquer, ce qui n’est pas naturel si près du sol, afin de garantir un atterrissage
aussi court que possible, compte tenu de l’infrastructure. Le manque d’aisance de certains pilotes peut d’ailleurs conduire occasionnellement à une sortie de piste.
Ce sont ces difficultés qui ont conduit les autorités à établir une exigence réglementaire
de qualification de site, préalable à l’utilisation de l’aérodrome.
2.1.6 Confusion entre « plage bêta » et « plage inverseur bêta »
La confusion faite par de nombreuses personnes entre la « plage bêta » et la
« plage inverseur bêta » tient plus d’une simplification abusive ou d’un jargon professionnel impropre que d’une méconnaissance des caractéristiques de la régulation. En effet,
toutes les personnes rencontrées par les enquêteurs savaient que la plage interdite en vol
correspond au dépassement de la butée mécanique et connaissaient les risques décrits
par le constructeur. Cependant, à cause de cette imprécision de langage, l’intention évoquée par le commandant de bord d’utiliser la « bêta » ne peut être comprise comme impliquant nécessairement le passage de la butée. Même si cette interprétation est fortement probable, le doute subsiste.
- 44 -
2.2 Arbre des hypothèses
Tous les faits recueillis confirment que la perte de contrôle est survenue brusquement,
immédiatement avant le passage du col. Les points communs des observations de ce que
l’on peut qualifier « d’événement pivot » consistent en :
•
une assiette à cabrer et un virage à gauche dont l’inclinaison s’accentue jusqu’à des valeurs
proches de 90°, suivis d'un piqué de l’avion ;
•
un fort bruit de moteur.
La méthode suivie consiste à identifier les hypothèses possibles de déclenchement de
l’événement, à étudier les scénarios résultants, sur la base d’embranchements logiques,
et à vérifier leur conformité à l’ensemble des faits établis par l’enquête. L’annexe 9 présente l’arborescence de l’analyse.
Le premier embranchement logique découle de la distinction entre un facteur déclenchant
extérieur à l’équipage et un facteur qui lui serait lié.
2.2.1 Le facteur déclenchant est d’origine extérieure à l'équipage
Plusieurs facteurs extérieurs pourraient être à l'origine d'une assiette à cabrer suivie d'un
virage à gauche à grande inclinaison.
Intervention d’un passager
L’intervention d’un passager dans le poste d’équipage aurait donné lieu à une réaction de
l’équipage, menant à des attitudes et une trajectoire erratiques de l’avion, ce qu’aucun
témoin n’a rapporté. Elle peut être éliminée.
Turbulences particulières
Lors de l’approche en piste 10, les pilotes rencontrent généralement des conditions de vol
turbulentes qui nécessitent une vigilance particulière. Ces conditions habituelles ne peuvent toutefois conduire à une perte de contrôle sans l’existence d’un autre facteur, et dans
ce cas elles ne sont que contributives. L’hypothèse d’une origine liée aux turbulences ne
peut donc être retenue que si le phénomène est particulièrement intense. Or, ni les conditions météorologiques du jour ni les témoignages d’autres équipages ne font apparaître
un tel phénomène.
Heurt d’un oiseau
Cette hypothèse peut être éliminée car aucune trace d’un tel choc n’a été relevée lors des
examens des hélices et des bords d’attaque des surfaces portantes, aucune trace
d’ingestion de corps étranger n’a été observée sur les moteurs.
Perte d'un élément de structure en vol
Cette hypothèse peut être éliminée car tous les éléments de la cellule, des commandes
de vol et des gouvernes ont été retrouvés sur le site, y compris la porte de soute arrière
qui avait fait l'objet d'une intervention de maintenance. De plus, toutes les ruptures étaient
de type statique.
- 45 -
Dysfonctionnement d’une gouverne ou d’une commande de vol
Aucun signe d’anomalie ou de dysfonctionnement n’a été identifié sur l’épave ; les traces
de rupture sur les volets montrent un braquage symétrique. Cette hypothèse peut donc
être éliminée.
Masse et centrage de l’aéronef devenant hors normes au cours du vol
Pour le vol TX 1501, chaque soute contenait cent kilogrammes de bagages. Il a été établi
qu’aucune porte ne s’était ouverte en vol. Par ailleurs, le déplacement longitudinal ou latéral de charges dans les soutes de faibles dimensions n’est pas de nature à modifier sensiblement le centrage de l’avion. Il en va de même pour le déplacement éventuel d’un ou
deux passagers, d’autant plus qu’au moment de l’approche, ceux-ci sont normalement
assis et attachés.
Cette hypothèse peut donc être éliminée.
Dysfonctionnement d’un moteur
Les examens techniques ont permis d’établir que les deux moteurs fonctionnaient correctement et qu’ils développaient des puissances importantes et quasi symétriques au moment de l’impact. Ils ont également montré que les calages des pas des hélices étaient
pratiquement symétriques au moment de l’impact. L’hypothèse reposerait donc sur un fait
technique fugace sur l’un ou l’autre des moteurs générant une dissymétrie transitoire
ayant entraîné une perte de contrôle définitive. Or,
•
d’une part, une baisse de puissance fugace sur un seul moteur, notamment au régime
d’approche, ne peut entraîner une telle perte de contrôle, même s’il s’agit d’un passage brutal en drapeau ;
•
d’autre part, une augmentation de puissance du moteur droit dans des proportions
susceptibles d’entraîner une perte de contrôle ne peut être que liée à une forme
d’emballement de la turbine. Or, aucune trace de survitesse ou de température excessive n’a été mise en évidence ;
•
enfin, un défaut de régulation sur une hélice en finale, avec le moteur à faible puissance,
n’entraînerait qu’une légère dissymétrie, laquelle résulterait en un léger départ selon l’axe de
lacet qui peut aisément être contré aux palonniers.
Cette hypothèse peut donc être éliminée.
En conclusion, aucun scénario découlant d’un facteur déclenchant d’origine extérieure à
l’équipage ne peut être identifié.
2.2.2 Le facteur déclenchant est lié à une action de l'équipage
Le second embranchement logique découle du caractère volontaire ou non d’une action
de l’équipage conduisant aux mouvements de l’avion qui ont été décrits.
- 46 -
2.2.2.1 Action involontaire
Perte de contrôle par décrochage
Le commandant de bord peut avoir laissé la vitesse de l’avion décroître, notablement
sous la vitesse d’approche, le copilote ne s’en apercevant pas ou hésitant à intervenir
(cf. 2.1.3). La diminution excessive de la vitesse air ou la rencontre d’une turbulence ou
d’une rafale aurait alors entraîné le décrochage. Dans cette hypothèse, le bruit entendu
par les témoins correspondrait à une tentative infructueuse de sortie du décrochage par
augmentation de la puissance.
Cette hypothèse, bien que peu probable, ne peut être formellement exclue, l’absence
d’enregistreur de paramètres de vol et d’enregistrement radar n’ayant pas permis de déterminer la vitesse air de l’avion pendant la phase d’approche.
Incapacité soudaine en vol
Les autopsies n’ont révélé aucun élément médical susceptible d’être en rapport avec
l’accident. Cependant, une défaillance soudaine et brutale que l’autopsie ne permettrait
pas d’identifier ne peut être écartée, tout en excluant qu’elle ait touché simultanément les
deux pilotes. Dans ce cas, elle serait survenue au moment le plus critique du vol, ne permettant pas à l’autre membre d’équipage de réagir.
Cette hypothèse ne peut en conséquence être formellement exclue, en particulier si elle
concerne le pilote en fonction. Il convient de noter que, dans ce cas également, un enregistreur de bord aurait vraisemblablement permis de statuer sur cette hypothèse avec
certitude.
Passage par inadvertance des hélices en plage inverseur bêta
La conception de l’ergonomie des manettes de puissance évite au pilote de passer par
inadvertance dans la plage inverseur bêta, puisqu’il faut réaliser pour cela un geste très
différent du simple déplacement du bras ou de la main.
Cette hypothèse est donc exclue.
2.2.2.2 Action volontaire
Une action volontaire, c’est-à-dire liée à une intention bien précise de la personne qui
l’entreprend, peut s’inscrire dans un contexte d’utilisation normale ou correspondre à un
écart par rapport aux procédures standardisées d’utilisation de l’avion ou à celles de
l’exploitant. C’est ce nouvel embranchement logique qui est examiné ci-après.
2.2.2.2.1 Action volontaire correspondant à une manœuvre normale
Des corrections de trajectoire de faible amplitude telles qu’elles sont normalement réalisées en approche finale ne peuvent expliquer la perte de contrôle de l’avion. Il convient
donc d’envisager une manœuvre d’une amplitude substantielle.
- 47 -
Approche interrompue en courte finale
L’avion étant en courte finale, près du col, le commandant de bord peut avoir décidé une
interruption de l’approche, ce qui expliquerait l’augmentation entendue du bruit du moteur,
et aurait perdu le contrôle de l’avion au cours de la manœuvre. Faute de connaître les paramètres de vol à ce moment, il est impossible de privilégier un mode de perte de contrôle
dans une phase dynamique de cette nature, mais cette hypothèse générale serait compatible avec les attitudes décrites. Ainsi, par exemple, une prise d’assiette excessive à cabrer alors que la vitesse de l’avion est faible, associée à une rafale de vent, aurait pu entraîner un décrochage dissymétrique. Ou encore, peut être envisagé à titre d’illustration
un positionnement dissymétrique des manettes d’hélice vers le plein petit pas qui n’aurait
pas été détecté et qui aurait provoqué une dissymétrie de traction, au point d’amener la
perte de contrôle.
L’hypothèse d’une perte de contrôle au cours d’une approche interrompue ne peut donc
être exclue. Sa probabilité est toutefois faible en l’absence d’anomalie de l’avion, la remise de gaz étant une manœuvre normale en exploitation, à laquelle les équipages sont
préparés et pour laquelle ils sont entraînés.
2.2.2.2.2 Action volontaire correspondant à une manœuvre non prévue
Utilisation des hélices en plage inverseur bêta
Dans cette hypothèse, le pilote aurait amené les hélices dans la plage de fonctionnement
inverseur bêta dans l’intention de perdre de l’énergie pour corriger la vitesse, rattraper le
plan de descente ou raccourcir au maximum l’atterrissage. En effet, comme cela a été
décrit au chapitre 1.16.5, l’hélice agit alors comme un frein puissant.
Il se peut qu’à ce moment une dissymétrie soit née, mais elle aurait été de relativement
faible amplitude compte tenu de la faible traction installée en approche et aurait pu être
détectée et vraisemblablement contrée rapidement. En revanche, à la suite de l’entrée en
plage inverseur bêta, l’avion peut avoir eu un comportement indésirable (alarme de décrochage, buffetting, etc.) ou avoir atteint la vitesse recherchée, l’effet désiré étant obtenu.
Dans un cas comme dans l’autre, il convient à ce moment de ressortir de la plage inverseur bêta. C’est alors que le pilote aurait repoussé énergiquement les manettes vers leur
plage d’utilisation normale en augmentant la puissance, ce qui expliquerait le changement
du bruit du moteur. Une dissymétrie dans le mouvement des manettes de puissance ou
dans le fonctionnement du mécanisme des hélices, voire dans la position des manettes
d’hélice, aurait alors conduit à une dissymétrie entre les moteurs d’une ampleur telle
qu’elle aurait provoqué un départ en lacet violent, induisant un fort roulis par la gauche,
associé éventuellement au décrochage de l’aile gauche, puis le départ à piquer, le pilote
ne parvenant pas à reprendre le contrôle de l’avion, à la fois trop lent et trop près du sol à
ce moment.
Cette hypothèse, qui correspond à une pratique dont l’existence est connue et les conséquences potentielles bien identifiées, paraît confortée par la déclaration faite le matin
même par le commandant de bord.
Approche réalisée par le copilote
A l’instar du décollage de Saint-Barthélemy réalisé la veille, le commandant de bord aurait
autorisé son copilote à réaliser l’approche sur Saint-Barthélemy, sans pour autant se
charger des communications avec la tour. Dans ce cas, il y a tout lieu de penser qu’il aurait exercé une vigilance renforcée sur son copilote.
- 48 -
L’apparition d’une importante dissymétrie entre les manettes de puissance, envisagée
puisque leur manipulation par le pilote en place droite n’est pas aisée sur le plan ergonomique, ou le décrochage par diminution excessive de vitesse auraient toutes deux logiquement été détectées et récupérées par le commandant de bord.
Ce n’est que dans le cas d’une remise des gaz, avec ce qu’elle implique comme rapidité
d’exécution et ampleur de l’action sur les manettes de puissance, qu’une maladresse du
copilote aurait pu échapper à la vigilance du commandant de bord. Mais ce scénario implique qu’il ait non seulement confié l’approche au copilote, mais qu’il lui ait aussi laissé
faire la remise de gaz.
Le cumul de faits très peu probables amène à écarter cette hypothèse, mais il convient de
noter que, dans ce cas, un enregistreur de bord aurait vraisemblablement permis à lui
seul de l’éliminer ou de la confirmer avec certitude.
*
*
*
En résumé, parmi les différentes hypothèses qui ont été analysées, quatre seulement
peuvent être retenues : deux résultant d’actions involontaires de l’équipage - incapacité
soudaine d’un membre d’équipage ou décrochage par diminution excessive de la vitesse et deux d’actions volontaires de sa part - perte de contrôle au cours d’une remise des gaz
ou utilisation en vol de la plage inverseur bêta - avec toutefois des probabilités nettement
différentes.
Des quatre hypothèses retenues, les trois premières n’ont qu’une faible probabilité. C’est
l’hypothèse d’un passage volontaire des hélices dans la plage inverseur bêta qui apparaît
la plus probable.
- 49 -
3 - CONCLUSION
3.1 Faits établis par l’enquête
•
L’avion possédait un certificat de navigabilité en état de validité.
•
Le copilote possédait une licence en état de validité et les titres requis pour le vol.
•
Le commandant de bord, bien que médicalement apte, ne possédait pas une licence valide
sur le plan administratif.
•
Le commandant de bord avait essentiellement volé sur Dornier 228 au cours des trois mois
qui ont précédé l’accident.
•
Le commandant de bord ne remplissait pas les conditions d’expérience récente sur DHC-6
au moment de la reprise des vols, deux jours avant l’accident.
•
Lors de son dernier contrôle en vol sur DHC-6, le commandant de bord n’avait pas eu
l’occasion d’atterrir à Saint-Barthélemy.
•
Selon les témoignages, le commandant de bord ne se sentait pas à l’aise pour atterrir avec
cet avion à Saint-Barthélemy.
•
Le devis de masse et de centrage établi avant le décollage était erroné. Toutefois, le chargement et le centrage étaient dans les limites prescrites par le constructeur et cette erreur
n’a pas contribué à l’accident.
•
Le vol TX 1501 avait une heure de retard à cause de l’arrivée tardive de certains passagers
en correspondance.
•
Après la mise en route, un incident de fermeture de la soute arrière a nécessité une action
de maintenance qui a retardé le décollage effectif d’une dizaine de minutes supplémentaires.
•
L’approche en piste 10 à Saint-Barthélemy amène à survoler à très basse hauteur le col de
la Tourmente et à subir des turbulences orographiques qui nécessitent une grande vigilance
aux commandes. Toutefois, les conditions météorologiques au moment de l’accident ne
présentaient pas de phénomène dangereux pour l’aviation.
•
Aucune anomalie n’a été signalée par l’équipage avant l’accident.
•
Plusieurs personnes ont vu l’avion en courte finale, peu avant le col de la Tourmente, prendre une assiette à cabrer, partir en virage à gauche avec une inclinaison croissante puis piquer ; elles ont aussi entendu un fort bruit de moteur.
•
L’avion s’est écrasé avec une forte assiette à piquer près d’une maison, puis a pris feu.
•
Tous les occupants de l’avion sont décédés à l’impact, un occupant de la maison est mort
dans l’incendie.
- 50 -
•
Les examens pratiqués sur l’épave, tant sur le site qu’en atelier, n’ont fait apparaître aucun
dysfonctionnement préalable à l’accident.
•
Aucun élément médical et pathologique susceptible d’être en rapport avec l’accident n’a été
mis en évidence.
•
L’avion n’était pas équipé d’enregistreur de vol, ce qui a privé l’enquête d’informations importantes, l’a compliquée et ralentie. L’absence d’enregistrement des radiocommunications
dans la tour de contrôle et l’absence de trace radar ont également privé l’enquête d’indices
qui auraient pu s’avérer utiles.
•
L’exploitation d’un film vidéo retrouvé dans l’épave a confirmé que l’avion fonctionnait normalement pendant toute la partie filmée du vol, jusqu’au travers du Pain de Sucre, et que
tout paraissait normal à bord.
•
Le commandant de bord aurait envisagé d’utiliser « la bêta » en finale pour le vol de
l’accident.
3.2 Causes probables de l’accident
L’accident paraît résulter de l’utilisation par le commandant de bord des hélices dans la
plage inverseur bêta, pour mieux contrôler sa trajectoire en courte finale. Une forte dissymétrie de traction au moment de la sortie de la plage inverseur bêta aurait provoqué la
perte de contrôle de l’avion en lacet, puis en roulis.
L’enquête n’a pas permis d’exclure trois autres hypothèses qui peuvent toutefois être qualifiées de peu probables :
•
une perte de contrôle au cours d’une approche interrompue ;
•
une perte de contrôle par décrochage ;
•
une perte de contrôle par incapacité soudaine d’un des pilotes.
Le manque d’expérience récente du commandant de bord sur ce type d’avion, la difficulté
indéniable pour conduire l’approche en piste 10 à Saint-Barthélemy et la pression temporelle lors de ce vol constituent des facteurs contributifs.
La faible hauteur à laquelle est survenue la perte de contrôle est un facteur aggravant.
- 51 -
4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE
4.1 Recommandation émise en juillet 2001
En juillet 2001, le BEA a émis une première recommandation de sécurité dans le cadre de
cette enquête :
Il est regrettable que l’absence d’enregistreur de vol sur l’avion ne permette pas de déterminer rapidement les conditions des dernières minutes de vol. Plus de dix ans après la
publication de l’arrêté du 5 novembre 1987, les dérogations alors apportées aux aéronefs
anciens ne paraissent plus se justifier. En conséquence le BEA recommande que :
•
la Direction Générale de l’Aviation Civile et les J.A.A. imposent dorénavant
l’emport d’au moins un enregistreur de vol à bord des aéronefs de transport public de plus de neuf passagers autorisés et dont la masse maximale certifiée au
décollage est inférieure ou égale à 5 700 kg, quelle qu’en soit la date de certification.
Sur la base des informations et des observations reçues par le BEA, il apparaît
utile de préciser l’urgence et le domaine d’application de cette recommandation.
En particulier, il convient de noter que l’objectif de la recommandation est l'amélioration de l'efficacité des enquêtes aux fins de sécurité du transport aérien. En
conséquence, le BEA recommande que :
•
la Direction Générale de l’Aviation Civile et les J.A.A. prennent en compte de façon urgente le besoin d’enregistreurs de bord pour la détermination rapide aux
fins de sécurité des circonstances et des causes des accidents survenus en
transport aérien public et qu’à cet effet ces organismes :
-
imposent au plus tôt et sans possibilité de dérogation l’emport d’au moins
un enregistreur de vol à bord des avions exploités en transport public de
masse maximale certifiée au décollage égale ou inférieure à 5 700 kg et
dont la configuration maximale approuvée en sièges passagers est de dix
ou plus, quelle qu’en soit la date de certification ;
-
étendent ces dispositions aux avions de même type effectuant du transport de fret ;
-
étudient l’extension de ces dispositions aux hélicoptères exploités en
transport public.
4.2 Bien que son représentant en ait fait la remarque verbale à l’intéressé, l’exploitant ne
s’était pas assuré formellement que le commandant de bord remplissait effectivement les
conditions d’expérience récente exigées par la réglementation avant de reprendre le
transport de passagers sur DHC-6. En conséquence le BEA recommande que :
•
la Direction Générale de l’Aviation Civile incite les exploitants à se doter des outils leur permettant d’assurer, dans le cadre de la réglementation, un suivi rigoureux de l’activité aéronautique de leurs pilotes.
4.3 La formulation du paragraphe OPS 1.970 de l’annexe à l’arrêté du 12 mai 1997 (Réglementation opérationnelle du transport public) prête à confusion en ce qui concerne la
- 52 -
possibilité de remplir les exigences d’expérience récente. De plus, elle ne tient pas
compte des exigences particulières liées à la détention éventuelle d’une qualification de
site. En conséquence, le BEA recommande que :
•
la Direction Générale de l’Aviation Civile, en liaison en tant que de besoin avec
les JAA, revoie la rédaction du paragraphe OPS 1.970 ;
•
la Direction Générale de l’Aviation Civile, en liaison en tant que de besoin avec
les JAA, prenne en compte la détention d’éventuelles qualifications de site dans
la détermination des conditions d’expérience récente.
4.4. L’absence depuis plusieurs mois de moyen d’enregistrement des radiocommunications à la tour de contrôle de Saint-Barthélemy a privé l’enquête d’indices et de renseignements d’ordre technique qui auraient pu compléter ceux apportés par la bande vidéo.
En conséquence le BEA recommande que :
•
la Direction Générale de l’Aviation Civile mette en place les moyens nécessaires
pour que l’enregistrement des fréquences de radiocommunication attribuées soit
assuré sans interruption de longue durée.
4.5 Les turbulences orographiques par vent de secteur est au dessus du col de la Tourmente amènent certains pilotes à suivre une trajectoire décalée par rapport à l’axe
d’approche normal. Une manche à air est installée sur le flanc nord du col. En revanche,
les pilotes ne sont pas renseignés sur la force et la direction du vent dans la partie sud.
En conséquence le BEA recommande que :
•
la Direction Générale de l’Aviation Civile installe une manche à air sur le flanc sud
du col de la Tourmente.
4.6 L’enquête a montré que la licence du commandant de bord n’était administrativement
pas valide le jour de l’accident, en raison du non respect des restrictions imposées par le
Conseil Médical de l’Aéronautique Civile en mai 1994. Il est important, dans l’intérêt de la
sécurité aérienne, que les médecins agréés et les organismes chargés du contrôle médical des pilotes appliquent scrupuleusement les procédures de dérogation telles que la
réglementation les définit. Or l’entrée en vigueur récente du JAR FCL n’a semble-t-il pas
été accompagnée d’un examen des ressources, notamment informatiques, nécessaires
aux contrôles a posteriori. En conséquence le BEA recommande que :
•
la Direction Générale de l’Aviation Civile détermine les moyens nécessaires aux
contrôles a posteriori des dossiers d’aptitude médicale par le Conseil Médical de
l’Aéronautique Civile et assure si besoin est leur mise en place.
- 53 -
Liste des annexes
ANNEXE 1
Devis de masse et de centrage
ANNEXE 2
Dossier météorologique
ANNEXE 3
Extrait du manuel de vol (Interdiction d’utiliser la plage inverseur bêta en vol)
ANNEXE 4
Supplément sécurité des vols inséré dans le manuel de vol
ANNEXE 5
Carte d’approche et d’atterrissage à vue de Saint-Barthélemy
ANNEXE 6
Carte des îles de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy
ANNEXE 7
Emplacement des manettes de puissance dans le poste de pilotage
ANNEXE 8
Emplacement des voyants « Bêta Range » sur le tableau de bord
ANNEXE 9
Arborescence des hypothèses
ANNEXE 10
Extrait du manuel d’exploitation
- 54 -
F-OGES - 24 mars 2001
annexe 1
- 55 -
annexe 2
- 56 -
Relevé du samedi 24 mars 2001 entre 16 h 15 et 16 h 25
fourni par la station de GUSTAVIA
annexe 2
- 57 -
Vent 2 minutes
Vent 10 minutes
Heure
locale
Dir.
Vitesse.
(m/s)
Dir.
Vitesse.
(m/s)
16 : 15
16 : 16
16 : 17
16 : 18
16 : 19
16 : 20
16 : 21
16 : 22
16 : 23
16 : 24
16 : 25
110
130
140
120
140
130
130
120
130
150
120
3,0
2,7
3,5
3,4
2,5
2,2
2,2
2,5
2,2
2,5
2,3
140
140
140
130
130
130
130
130
130
130
130
2,6
2,7
2,9
3,0
2,9
2,7
2,7
2,7
2,7
2,6
2,5
Variabilité Vitesse Pression
en direcMax
mer
tion
(m/s)
(hPa)
50/290
5,9
1014,0
50/290
5,9
1014,0
50/210
5,9
1014,0
50/210
5,9
1014,0
50/210
5,9
1014,0
20/270
5,5
1014,0
20/270
5,5
1014,0
20/270
5,5
1013,9
20/300
5,5
1014,0
20/300
5,5
1014,0
20/300
5,5
1014,0
QNH
Temp.
°C
1013
1013
1013
1013
1014
1014
1014
1014
1013
1014
1014
28,2
28,1
28,1
28,0
28,0
28,0
28,0
27,9
28,0
27,9
27,9
Variabilité en direction = étendue des directions prises par la girouette durant les trois
dernières minutes.
Remarque : le vent, notamment quand il est faible comme c’était alors le cas, est fréquemment turbulent et
changeant à la station météorologique de Gustavia, ce qui explique l’étendue de sa variabilité. La direction indiquée pour le vent deux minutes (vent aéronautique) ou le vent dix minutes (vent météorologique) correspond à la direction du vent moyen sur deux ou dix minutes.
annexe 2
- 58 -
annexe 3
- 59 -
annexe 4
- 60 -
annexe 5
- 61 -
annexe 5
- 62 -
Distance entre les deux îles 19 NM
annexe 6
- 63 -
annexe 7
- 64 -
annexe 7
- 65 -
annexe 7
- 66 -
annexe 8
- 67 -
annexe 9
- 68 -
Remarque : la description du système qui figure au paragraphe 12.8.1. du manuel d’exploitation
contient une erreur : le deuxième alinéa indique que « Le système bêta……….par action sur la
manette d’hélice », alors qu’il s’agit en fait de la manette de puissance.
BUREAU D'ENQUETES ET D'ANALYSES
POUR LA SECURITE DE L'AVIATION
CIVILE
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93352 Le Bourget Cedex
FRANCE
Tél. : +33 (0)1 49 92 72 00
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Rapport du BEA - Crash de Habsheim

Transcription

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