Radiologie des Fractures

UNIVERSITE Claude bernard LYON I
Institut de Réadaptation - Kinésithérapie page 8
Radiologie des Fractures
Les contraintes en cisaillement du foyer la retardent.
1 - EVOLUTION SCHEMATIQUE D’UNE
FRACTURE
1.1 Fracture et formation d’un hématome
= Tuméfaction des parties molles autour du foyer de
fracture
1.2 Hyperhémie au niveau du trait,
déminéralisation, organisation du cal fibreux
Le délai d’immoblisation dépend de la solidité du montage
qui a été fait par l’opérateur et qui seul peut juger de
la mobilisation post-opératoire et des délais de mise en
charge.
3 - RADIOLOGIE DU CAL OSSEUX
= Diminution de la densité des extrémités osseuses,
Elargissement apparent du trait de fracture
1.3 Apparition progressif du cal osseux primaire
(4° semaine)
= Petite zone faiblement calcifiée autour du foyer de
fracture
Constitution du cal en collier sous le périoste resté intact.
1.4 Résorption du cal primaire et formation du
cal secondaire
= Densification du cal dont les limites apparaissent
nettement Comblement progressif du trait
1.5 Retour à la normale
= Apparition de travées osseuses à l’intérieur du cal
Dans de bonnes conditions mécaniques les deux colliers
se rejoignent, forment un pont qui enjambe le trait de
fracture.
2 - BIOMECANIQUE DES FRACTURES
OSTEOSYNTHESEES
Objectif des fractures du membre inférieur : SOLIDITE
pour permettre la marche
Objectif des fractures du membre supérieur : MOBILITE
ET FONCTION PRECOCE
Les ostéosynthèses sont de 2 types :
+ ostèosynthèse d’alignement : PAS DE SOLLICITATION
AVANT LE 21° JOUR
+ ostéosynthèse de consolidation : MOBILISATION
POSSIBLE AU 7° JOUR
Le trait de fracture peut être :
+ stable par exemple, la fracture transversale enclouée du
fémur : l’impaction favorisera la coaptation
+ instable par exemple, la fracture spiroïde : cette fracture
sera sensible aux composantes de torsion.
Les contraintes en compression du foyer accélèrent la
consolidation.
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A partir de ce pont, des travées d’os immature comblent
l’écart interfragmentaire et rejoignent le cal d’origine
endostée.
Le
remodelage
ostéonal
permet
la résorption des
corticales soumises
à une traction et le
renforcement
des
travées en pression.
Chez l’adulte, il n’y a pas correction des axes.
Chez l’enfant, les axes situés dans le sens du mouvement de
l’articulation se corrigent.
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L’ostéosynthèse rigide par plaque sacrifie le cal périphérique,
privilégie la formation du cal endosté et cherche à obtenir
d’emblée une reconstruction osseuse par modelage
ostéonal.
L’ostéosynthèse par clou centro-médullaire sacrifie les
vaisseaux endomédullaires privilégie la formation de cal
endasté et stimule la reconstruction ostéonale par la reprise
précoce des stimulations mécaniques axiales.
4 - EVOLUTION D’UNE FRACTURE
OSTEOSYNTHESEE
4.I - OSTEOSYNTHESE PAR PLAQUE
La forme la plus élaborée est l’ostéosynthèse rigide avec
compression.
Les critères radiologiques en sont :
- 3 vis de part et d’autre du trait
- aucune vis à moins de 1 cm du trait
- les vis dépassent de 1 mm la corticale
- le forage est perpendiculaire à la plaque
- le contact est parfait entre les 2 extrémités fracturées
- le foyer de fracture est strictement immobilisé
L’apparition d’un cal périphérique traduit une perte de
stabilité de l’ostéosynthèse.
Si la contention par ostéosynthèse rigide à compression est
stricte, la consolidation s’effectue en 18 mois.
L’ostéosynthèse par plaque qui compromet la vascularisation
périostée à l’avantage de permettre un rétablissement
précoce de la circulation médullaire.
La consolidation s’obtient par :
- formation de cal endosté
- reconstruction osseuse par remodelage ostéonal
4.2 - OSTEOSYNTHESE PAR CLOU CENTRO
MEDULLAIRE
L’enclouage est percutané, à distance du foyer de fracture
(enclouage à foyer fermé)
En cas d’alésage médullaire (ostéosynthèse de consolidation),
l’oblitération des vaisseaux intramédullaires provoque une
nécrose corticale interne stimulant l’ostéogénèse. En effet,
la vascularisation périphérique périostée est respectée, et il y
a interruption de la vascularisation médullaire.
Le montage n’est pas rigide, l’appui précoce permet la
persistance de contraintes axiales physiologiques.
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La consolidation s’obtient par :
- stimulation du cal périphérique
- remodelage ostéonal correctement orienté
5 - LES SIGNES RADIOLOGIQUES
DEFAVORABLES DE L’EVOLUTION
FRACTURAIRE
- Elargissement sur des clichés successifs du cal périphérique
avec persistance du trait de fracture.
- Densification du trait de fracture
- Résorption progressive des extrémités osseuses
- Inflexion du foyer de fracture (angulation des corticales)
- Chambre claire autour de la partie épiphysaire d’un clou
centro-médullaire
- Saillie progressive d’une ou plusieurs vis
- Angulation d’une plaque
6 - LES COMPLICATIONS DE LA
CONSOLIDATION OSSEUSE
6.1 - LES RETARDS DE CONSOLIDATION
Cliniquement : le foyer reste chaud à la palpation avec
hyperactivité thermographique et scintigraphique.
Radiologiquement : Le cal ne joint pas les extrémités mais
il n’existe pas d’ostéosclérose des extrémités, ni d’espace
clair témoignant d’un arrêt de l’ostéogénèse.
6.2 - LES PSEUDARTHROSES
6.2.1 - LES PSEUDARTHROSES
HYPERTROPHIQUES
Cliniquement : I1 existe une
douleur à la mobilisation ou
à l’appui.
Radiologiquement :
- hypertrophie en patte
d’éléphant
- ligne claire séparant les
extrémités
- densification des traits de
fracture
- obturation de la
médullaire
- inflexion du foyer
- mobilité de
l’ostéosynthèse
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6.2.2 - LES PSEUDARTHROSES ATROPHIQUES
Cliniquement
:
mobilité
anormale sans signe d’activité du
foyer (chaleur).
Radiologiquement :
- absence de cal périphérique
- résorption des extrémités
(queue de radis)
- perte de substance
- extrémités denses sclérosées
- obturation de la médullaire
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7 - CONSOLIDATION ET DATE DE LA
REPRISE FONCTIONNELLE
7.1 - TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
- Ablation du plâtre dès la constatation d’un cal
périphérique homogène.
Souvent, la minéralisation radiologique du cal est tardive et
la reprise fonctionnelle est décidée dans des délais moyens.
Le diagnostic radiologique de consolidation est difficile et
reste aléatoire.
6.2.3 - LES
PSEUDARTHROSES SUPPUREES
- Au membre inférieur l’appui est autorisé avec un plâtre de
marche vers la 6° semaine.
La reprise est toujours progressive et toute manifestation
douloureuse au niveau du foyer de fracture doit faire
stopper la mobilisation ou l’appui.
Cliniquement : fistule
7.2 - L’ OSTEOSYNTHESE
Radiologiquement :
- extrémités denses scléreuses
- cal périphérique à distance du foyer
- fragments séquestrés
- cavités d’ostéolyse autour du foyer et du matériel
confère habituellement une rigidité immédiate sans
accélérer la consolidation.
8 - DELAIS MOYENS DE CONSOLIDATION
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LA REPRISE DU SPORT est possible après un délai
supplémentaire égal à celui qui a permis la reprise des
activités quotidiennes habituelles.