Le club Québécois du Bouvier bernois

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Afin de nous aider à mieux cerner les problèmes de santé et les causes de mortalité chez le
bouvier bernois, SVP prendre quelques instants pour imprimer ce formulaire, le compléter et le
retourner à l’adresse suivante :
Sondage Santé
Nom du propriétaire: ( M/Mme)
Adresse :
Ville/Prov :
Pays :
Code postale/Zip code :
# Téléphone :
Courriel :
Date :
Nom de l’éleveur :____________________________
Nom du Chenil :______________________________
Nom du chien________________________________
Date de naissance :_________________Sexe:______
No. d'enregistrement___________________________
Nom du père:___________________________ # d’enregistrement :________________
Nom de la mère: _________________________# d’enregistrement_________________
Ce chien est-il décédé ?
? oui
? Non
Si oui, a quel âge ?_____________________
La cause de la mort a-t-elle été déterminée par une autopsie ?__________________________
Ce chien a-t-il été euthanasié, si oui, pour quelle raison ?_____________________________
Ce chien a-t-il été accouplé ?_____________________________
Combien de portée ?____________________________________
Ce chien a-t-il été stérilisé ?______________a quel âge ?_______
1. Radiographie
2
Ce chien a-t-il été radiographié pour les hanches ?
âge :
#GDC :________________# de OFA :___________________PennHip :_________________
2. Système Squelettique
?
?
?
?
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?
?
?
Dysplasie de la hanche
âge
Dysplasie des coudes
âge
Ostéochondrite disséquante
âge
Panostéite
âge
Luxation patho genou (patella)
âge
Arthrite
âge
Compression des artères vertébrales et spinale antérieure
Atteinte d’un disque cervical
âge
Autres maladies ostéo-articulaire
âge
âge
? Nanisme
? Autre
Description
âge
3. Yeux et Oreilles
Ce chien a-t-il subi un examen pour la vue ?
? Entropion
? Ectropion
âge
âge
? Cataractes
? Atrophie rétinienne progressive
âge
âge
? Autre
?
?
?
?
surdité
Faculté auditive affaiblie
Otites chroniques
Autre
âge
Description
âge
Description
âge
âge
âge
âge
4. Dermatoses
?
?
?
?
?
Démodécie ( dermodex)
âge
Séborrhée primaire
âge
Gale sarcoptique
âge
Pyoderme des jonctions cutanéo-muqueuses (Pyoderma)
Allergies alimentaires
âge
? Autre dermatose ou allergie
5. Cancer
Tumeurs osseuses :
Description
âge
âge
3
?
?
?
?
Ostéosarcome
Chondrosarcome
Fibrosarcome
Liposarcome
Autres
? Histiocytose malin
? Mastocytome
? Lymphosarcome
? Leucémie
? Autre tumeur
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âge
âge
âge
âge
âge
âge
âge
Description
âge
6. Troubles Sanguins
?
?
?
?
?
Anémie
Hémophélie A et B
Maladie de von Willebrand
Anémie Hémolytique
Autre
âge
âge
âge
âge
Description
âge
7. Insuffisance Hormonale
?
?
?
?
?
?
Diabète
Insuffisance pancréatique exocrine
Maladie d’Addison
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Troubles de la glande pituitaire
âge
âge
âge
âge
âge
âge
Ce chien a-t-il subi les examens pour la glande thyroïde( T3-T4 )?
âge
8. Problèmes de rein
?
?
?
?
?
Cystite ( infection rénale)
Insuffisance rénale
Néphrites interstitielles chroniques
Pierres
Autre maladie rénale
âge
âge
âge
âge
âge
9. Troubles Cardiaque
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Cardio-vasculaire
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Sténose subaortique
âge
Souffle au cœur
âge
Insuffisance cardiaque
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Myocardiopathie
âge
Persistance du « Ductus Arteriosus» (canal de botal)
Anomalie d’un septum cardiaque
âge
Dirofilariose (vers du coeur)
âge
Autre maladie coronarienne ou vasculaire
10. Anomalie du système de reproduction
âge
Description
âge
4
Chez la femelle :
? Chaleur irrégulière intervalle entre les cycles :____
? Refus du mâle
âge
? Fécondation Infructueuse
âge
? Mortalité foetale
âge
? Infection vaginale
âge
? Infection de l’utérus
âge
? Mastite
âge
? Difficultés de mise bas
âge
? Césarienne
âge
Chez le mâle :
? Manque d’intérêt envers la femelle
? Impotence
? Stérilité
? Anomalie du sperme
? Anomalie des testicules
? Infection des organes génitales
? Troubles de la prostate
? Autre problème de reproduction
âge
nombre :______
âge
âge
âge
âge
âge
âge
âge
Description
âge
11.Tempérament
Pouvez-vous décrire le tempérament de votre chien :
? Très timide
? Timide
? Réservé
? Confiant
? Protecteur
? Agressif
Ce chien a-t-il été victime du syndrome de dilatation aiguë de l’estomac ?_________________
A quel âge________ Combien de fois__________________
Ce chien a-t-il succombé comme suite à ce syndrome ?_______________ âge___________
Ce chien a-t-il été victime de crises épileptique ?_______________âge____________
Envoyé a cette adresse :
Sondage Santé / Health Survey
Marthe Millas
4410 Bl.St-Joseph app.2
Lachine, Québec
H8T 1R2