Bulletin d`adhésion

Adhésion 2016
Parti Radical
La République au cœur
blique
e Répu
Po u r u n
to i re s
i
r
des Ter
Parti Radical - 1, place de Valois -75001 PARIS - Tél. : 01 42 61 02 02 - Télécopie : 01 42 61 02 04
Internet : www.partiradical.net - E-mail : [email protected]
Bulletin d’adhésion 2016
www.partiradical.net
■ Nouvelle adhésion
■ Renouvellement d’adhésion
■ Souhaite également être membre
de La Gauche Moderne
■ Cotisation simple 20 €
■ Cotisation couple 30 € (Coordonnées obligatoires)
■ Cotisation réduite 10 € (Moins de 30 ans, étudiant, demandeur d’emploi)
■ Cotisation Club des Entrepreneurs Républicains (cotisation PR + option CER)
à partir de 120 €
Chèque à établir à l’ordre de l’AFPPR. Seul un paiement par chèque personnel à l’ordre de l’AFPPR est
accepté. Toute adhésion donne droit à une déduction fiscale de 66 %.
DONS
Je souhaite faire un don déductible fiscalement à hauteur de 66%* (maximum 7500 €) :
20 € (coût réel : 6,66 €)
50 € (coût réel : 16,66 €)
90 € (coût réel : 30 €)
150 € (coût réel : 50 €)
500 € (coût réel : 167 €)
Je joins un chèque de .......................................................... € à l’ordre de l’AFPPR à retourner au Parti Radical, 1 Place de Valois, 75001 PARIS
ou à votre fédération départementale.
Vos cotisations et dons donnent droit à une déduction fiscale à hauteur de 66 %, retenue dans la limite de 20 % du revenu imposable. Un reçu fiscal à joindre à votre déclaration de
revenus vous sera adressé en début d’année (agrément AFPPR du 11/12/1991). Les dons ne peuvent excéder 7500 euros par an. Conformément à la loi du 11 mars 1998 relative à la
transparence financière de la vie politique, tout don de personne morale (association, entreprise, SCI, compte professionnel de professions libérales ou de commerçants…) est interdit.
VOS COORDONNÉES
Madame Mademoiselle Monsieur
NOM* : ....................................................................................................................................
PRENOM* : ............................................................................................................................
ADRESSE* : ...........................................................................................................................
CP* : .................................. VILLE* : ...............................................................................
Pays* : ....................................................................................................................................
Date de naissance* : ........./........./..................
E-mail : ....................................................................................................................................
Portable : ................................................... Fixe : ............................................................
Fédération : ...........................................................................................................................
Profession : ...........................................................................................................................
Mandats électifs : ...............................................................................................................
Responsabilité associative : ..........................................................................................
Madame Mademoiselle Monsieur
NOM* : ....................................................................................................................................
PRENOM* : ............................................................................................................................
ADRESSE* : ...........................................................................................................................
CP* : .................................. VILLE* : .................................................................................
Pays* : ....................................................................................................................................
Date de naissance* : ........./........./..................
E-mail : ....................................................................................................................................
Portable : ................................................... Fixe : ............................................................
Fédération : ...........................................................................................................................
Profession : ...........................................................................................................................
Mandats électifs : ...............................................................................................................
Responsabilité associative : ..........................................................................................
*Mentions obligatoires.
*Mentions obligatoires adhésion couple.
Conformément à la loi “Informatique et Libertés” du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles qui vous concernent.
Seul le Parti Radical est destinataire des informations que vous lui communiquez ainsi que les organismes associés.
L’adhésion au Parti Radical entraîne automatiquement l’adhésion à l’Union des Démocrates et Indépendants (UDI) mais demeure exclusive de toute adhésion à un autre parti politique.
Date et signature obligatoires :
Date et signature obligatoires (adhésion couple) :