Découvrez ci-dessous les tarifs extrêmement avantageux

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Proximu
TARIFS LES PLUS IMPORTANTS :
Coût mensuel forfaitaire:
TARIFS LES PLUS IMPORTANTS :
Coût mensuel forfaitaire:
€1,21*/mois 1 (abonnement Proximus)
€1,00*/mois 1 (frais administratifs asbl)
Tarif:
Tarif:
Appeler: 7,623*cents/min.1
SMS:150 sms gratuits
(non transférables au mois suivants / après utilisation du paquet de sms
mensuel s’élève à 3,63*cents / les SMS envoyés entre abonnés Proximus
du SSD GPI sont gratuits, sans limites)
Appeler: 7,26*cents/min.1
SMS: 4,54*cents
Data Mobiles en Belgique: 35% de ristourne
sur les tarifs standards des abonnements data mobiles
(pour les tarifs standards data mobiles par bundel data, voir www.proximus.be)
GRATUIT :
Communications dans le groupe :
GRATUIT :
Communications dans le groupe :
Appeler et envoyer des SMS (sans limites)
à tous ceux qui comme vous
se trouvent sur le même type d’abonnement Proximus
via l’asbl SSD GPI, le ser vice SSD GPI (02/290 33 33)
= gratuit.
Appeler et envoyer des SMS (5h./mois) à tous ceux qui comme
vous se trouvent sur le même type d’abonnement Mobistar
via l’asbl SSD GPI, le ser vice SSD GPI (02/290 33 33)
= gratuit2.
Consultez vos appels :
Vous pouvez consultez vos appels détaillés
gratuitement
via www.ssdgpi.be.
Consultez vos appels :
Vous pouvez consultez vos appels détaillés
gratuitement
via www.ssdgpi.be.
(*) Prix, TVA comprise. Offre uniquement valable pour les membres actifs du
personnel.
(1 ) Pour tous les appels vers n’importe quel réseau fixe ou mobile belge, à n’importe
quel moment, à l’exception des numéros spéciaux (0900,077,…)
A partir de la 61ième seconde, l’appel est facturé à la seconde. Appeler quelqu’un
qui a le même abonnement Proximus est gratuit (sans limites). Pour les tarifs
internationaux les plus avantageux (aussi SMS), consultez www.proximus.be .
Les paiements mensuels s’effectuent par domiciliation via l’asbl SSD GPI.
Un seul numéro de compte peut être pris en considération par bénéficiaire
principal SSD GPI. Cela signifie donc que pour tous les avantages SSD GPI qui
exigent une domiciliation, les prélèvements se feront du même numéro de compte.
Pour
les formulaires Proximus
d'un abonnement personnel,
cliquez ici
(*) Prix, TVA comprise. Moyennant souscription d’un abonnement d’une durée de
24 mois ; tarif préférentiel non applicable aux numéros spéciaux ; offre uniquement
valable pour les membres actifs du personnel.
(1 ) Pour tous les appels vers n’importe quel réseau fixe ou mobile belge, à n’importe
quel moment, à l’exception des numéros spéciaux (0900,077,…)
A partir de la 61ième seconde, l’appel est facturé à la seconde. Appeler quelqu’un ou
envoyer un SMS à quelqu’un qui a le même abonnement Mobistar est totalement
gratuit. Pour les tarifs internationaux les plus avantageux (aussi SMS), appelez le
5995 à partir de votre GSM MOBISTAR ou le 0800/99559 via tout autre appareil.
Les paiements mensuels s’effectuent par domiciliation via l’asbl SSD GPI.
Un seul numéro de compte peut être pris en considération par bénéficiaire
principal SSD GPI. Cela signifie donc que pour tous les avantages SSD GPI qui
exigent une domiciliation, les prélèvements se feront du même numéro de compte.
( 2 ) Avec un maximum de 5 heures de crédit d'appels par mois. Le credit
non utilisé peut être reporté d'un mois. 1 SMS équivaut une minute de
crédit d'appels.
Pour
les formulaires Mobistar et
les conditions générales
d'un abonnement personnel,
cliquez ici
Fascicule de formulaires
abonnement 'Mobistar'
Vous n’avez pas encore de numéro de GSM ou vous
souhaitez un nouveau numéro ?
1/ remplissez le formulaire 1
2/ remplissez l’avis de domiciliation
3/ ajoutez une photocopie de votre carte d’identité
(recto et verso)
4/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à
SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Vous êtes déjà client chez ‘Mobistar’ et vous voulez
souscrire à cette offre ?
1/ remplissez le formulaire 2
2/ remplissez l’avis de domiciliation
3/ ajoutez une photocopie de votre carte d’identité
(recto et verso)
4/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à
SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Vous êtes client chez ‘Base’ ou ‘Proximus’
et vous souhaitez garder votre numéro ?
1/ remplissez le formulaire 2
2/ remplissez le formulaire 3
3/ remplissez l’avis de domiciliation
4/ ajoutez une copie de la première page de votre facture de
GSM actuelle
5/ ajoutez une photocopie de votre carte d’identité
(recto et verso)
6/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à
SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Remarque !
Seuls les formulaires avec une signature
ORIGINALE seront traités.
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ne pas agrafer s.v.p.
1
Ajoutez à ce formulaire, l’avis de domiciliation et une
photocopie de votre CARTE D’IDENTITE (recto et verso).
Seuls les formulaires avec une SIGNATURE originale
seront traités.
A.S.B.L. SSD GPI,
Avenue des Anciens
Combattants, 190 - 1140 Evere
MOBISTAR S.A. • Rue Colonel Bourg 149 • B - 1140 Bruxelles
RPR Bruxelles • T.V.A. : 456.810.810
Demande d’un nouvel abonnement
et d’un NOUVEAU NUMÉRO
de téléphone 'Mobistar'
via 'l’ASBL SSD GPI'*
(*) Cet abonnement est uniquement réservé aux membres actifs du personnel de la police intégrée.
1. Rôle linguistique
(cocher ce qui convient)
Néerlandais
Français
Allemand
Anglais (uniquement pour Voice Mail)
2a. Identification du titulaire
Client existant :
Raison sociale :
A S B L
S S D
C o m b a t t a n t s
G P I
N°:
190
Adresse :
A v e n u e
Code postal :
d e s
1 1 4 0
4 . 3 5 1 5
A n c i e n s
Commune :
E v e r e
2b. Coordonnées du membre actif du personnel qui est l’utilisateur (adresse de facturation) 1
N° de carte SSD GPI (13 chiffres) ou n° de matricule (9 chiffres) :
Nom et prénom :
Adresse :
Code postal :
Nr. :
Boîte :
Commune :
(1) Votre carte SIM avec le nouveau numéro de téléphone vous sera envoyée à cette adresse.
3. Confirmation de demande d’abonnement
L'utilisateur et le titulaire déclarent avoir lu et approuvé les conditions de transfert et les déclarations figurant au verso. Mobistar S.A. exécutera le raccordement à la
réception de toutes les données demandées aux rubriques 1 et 2 b et à condition que toutes les factures adressées au cédant aient été payées.
Les soussignés marquent explicitement leur accord aux conditions générales et particulières de Mobistar qui sont applicables aux services de Mobistar.
Signature de l’utilisateur
(Signature précédée de la mention manuscrite “LU ET APPROUVÉ ”)
Date :
L e t i t u l a i r e ‘A S B L S S D G P I ’
Date :
Conditions d’abonnement
Mobistar n’exécutera le raccordement qu’à condition que tous les documents mentionnés aux rubriques 1 et 2b lui soient parvenus et que ceux-ci soient
correctement remplis.
Mobistar se réserve le droit de refuser le raccordement, entre autres pour les motifs énoncés dans les conditions générales du service Mobistar.
L’utilisateur et le titulaire en seront avertis par simple courrier.
En cas d’accord de Mobistar, le raccordement sera effectué dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours calendrier suivant la réception de la
présente demande.
Mobistar se réserve le droit de suspendre le service Mobistar sans mise en demeure préalable si les conditions de raccordement ne sont pas respectées.
Déclaration de l’utilisateur
L’utilisateur déclare :
1. Demander le raccordement susmentionné
2. Avoir pris connaissance de la durée de 24 mois de l’abonnement et des conditions mentionnées ci-dessus
3. Avoir pris connaissance du fait qu’1 seul numéro de compte bancaire ne sera pris en considération par membre actif du personnel et que pour tous les
avantages du SSD GPI qui exigent une domiciliation, les prélèvements se feront du même numéro de compte.
4. Avoir pris connaissance du fait que les tarifs nationaux appliqués font l’objet d’une procédure judiciaire et qu’ils pourront éventuellement être revus à la
hausse.
Déclaration du titulaire
Le titulaire déclare :
1. Avoir reçu la confirmation de demande de raccordement de l’utilisateur
2. Bénéficier de l’usage des services liés au raccordement Mobistar aux mêmes conditions si le segment auquel le titulaire appartient est compatible avec le
plan tarifaire existant, avoir pris connaissance de la durée de l’abonnement : 24 mois. L’accès au roaming et aux appels internationaux est
automatiquement repris.
3. Avoir lu et approuvé les conditions générales du service Mobistar
4. Avoir pris connaissance des conditions de raccordement figurant ci-dessus et les accepter
Dans le cas où le contrat serait conclu en-dehors des locaux de Mobistar ou de ceux de ses agents commerciaux agréés et dans le cas oú le Service
Mobistar n'est pas utilisé à des fins professionnelles, la clause suivante est applicable: “Dans les 7 jours ouvrables à dater du lendemain du jour de la
signature du présent contrat, le consommateur a le droit de renoncer sans frais à son achat à condition d'en prévenir le vendeur par lettre recommandée à
la poste. Toute clause par laquelle le consommateur renoncerait à ce droit est nulle. En ce qui concerne le respect du délai, il suffit que la notification soit
expédiée avant l'expiration de celui-ci.”
Dans le cas oú le contrat serait conclu à distance et si le Service Mobistar n'est pas utilisé à des fins professionnelles, la clause suivante est applicable: “Le
consommateur a le droit de notifier au vendeur qu'il renonce à l'achat, sans pénalités et sans indication de motif, dans les sept jours ouvrables à dater du
lendemain du jour de la livraison du produit ou de la conclusion du contrat de service.”
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ne pas agrafer s.v.p.
2
Ajoutez à ce formulaire, le formulaire 3,
l’avis de domiciliation et une photocopie
de votre CARTE D’IDENTITE (recto et verso).
Seuls les formulaires avec une SIGNATURE
originale seront traités.
A.S.B.L. SSD GPI,
Avenue des Anciens Combattants,
190 - 1140 Evere
MOBISTAR NV • Kolonel Bourgstraat 149 • B - 1140 Brussel
RPR Brussel • BTW: BE 0456.810.810
Demande de transfert
de votre NUMÉRO EXISTANT
en abonnement 'Mobistar'
via 'l’ASBL SSD GPI'*
(*) Cet abonnement est uniquement réservé aux membres actifs du personnel de la police intégrée.
1. Identification du cédant (titulaire actuel)
N° de gsm
à transférer 1 :
N°
de la
carte
SIM :
n° de compte du client. 3 :
nom et prénom :
actuellement je suis :
Pay&Go
Abonn. Proximus. 2
Base Prepaid
Abonn. Base 2
Mobistar Tempo
Abonn. Mobistar 2
(cocher ce qui convient)
(1) Votre n° actuel que vous conserverez (2) Le transfert se fera à l’extinction du contrat actuel : prière de demander les conditions de désabonnement à votre fournisseur (3) A remplir uniquement si vous êtes abonné
2a. Identification du cessionnaire (nouveau titulaire)
Client existant :
Raison sociale :
A S B L
S S D
C o m b a t t a n t s
G P I
N°:
190
Adresse :
A v e n u e
Code postal :
d e s
1 1 4 0
4 . 3 5 1 5
A n c i e n s
Commune :
E v e r e
2b. Coordonnées du membre actif du personnel qui est l’utilisateur (adresse de facturation) 4
N° de carte SSD GPI (13 chiffres) ou n° de matricule (9 chiffres) :
Nom et prénom :
Adresse :
Code postal :
N° :
Boîte :
Commune :
(4) Vous pouvez consulter gratuitement votre facture détaillée via www.ssdgpi.be . Une copie de votre facture détaillée peut vous être envoyée sur demande à cette adresse. Des frais de gestion de €3,00/facture vous seront alors demandés.
3. Transfert
Le cédant et le cessionnaire déclarent avoir lu et approuvé les conditions de transfert et les déclarations figurant au verso. Mobistar S.A. exécutera le transfert de raccordement à la
réception de toutes les données demandées aux rubriques 1 et 2 b et à condition que toutes les factures adressées au cédant aient été payées.
Les soussignés marquent explicitement leur accord aux conditions générales et particulières de Mobistar qui sont applicables aux services de Mobistar.
Signature du cédant
(Signature précédée de la mention manuscrite 'LU ET APPROUVÉ' )
Date :
Le cessionnaire 'ASBL SSD GPI'
Date :
Conditions de transfert
1. Mobistar n’exécutera le transfert de raccordement qu’à condition que tous les documents mentionnés aux rubriques 1 et 2b lui soient parvenus et que
ceux-ci soient correctement remplis.
2. Mobistar se réserve le droit de refuser le transfert de raccordement, entre autres pour les motifs énoncés dans les conditions générales du service
Mobistar. Mobistar s’engage d’en avertir le cédant et le cessionnaire par simple courrier.
3. En cas d’accord de Mobistar, le transfert de raccordement sera effectué dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours calendrier suivant la
réception de la présente demande.
4. Mobistar se réserve le droit de suspendre le service Mobistar sans mise en demeure préalable si les conditions de transfert ne sont pas respectées.
5. Le cédant et le cessionnaire déclarent avoir lu et approuvé, avant la signature de cette demande de transfert, les conditions spéciales mentionnées sur
cette demande de transfert. Le cessionnaire déclare, en outre, avoir lu et approuvé les conditions générales du service Mobistar.
6. Le cédant et le cessionnaire demandent à Mobistar de transférer, du cédant au cessionnaire, les droits et obligations relatifs à la carte SIM à transférer
ainsi que le numéro de téléphone lié à celle-ci.
7. La facturation à l’adresse du cessionnaire ne débutera qu’après la réception de tous les documents nécessaires et après approbation du dossier.
Déclaration du cédant
Le cédant déclare n’avoir aucune facture impayée.
Le cédant reste responsable vis-à-vis de Mobistar jusqu’à l’approbation du nouveau contrat et jusqu’à paiement de toutes ses factures.
Le cédant déclare avoir pris connaissance de la durée de 24 mois de l’abonnement.
Le cédant déclare avoir pris connaissance du fait que les tarifs nationaux appliqués font l’objet d’une procédure judiciaire et qu’ils pourront
éventuellement être revus à la hausse.
Le cédant déclare avoir pris connaissance du fait qu’1 seul numéro de compte bancaire ne sera pris en considération par membre actif du personnel et que
pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent une domiciliation, les prélèvements se feront du même numéro de compte.
Dans le chef du cessionnaire :
Le cessionnaire déclare avoir reçu du cédant la carte SIM, le code PIN correspondant et le numéro de téléphone Mobistar correspondant.
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ne pas agrafer s.v.p.
3
demande de portabilité de numéros >
portabilité d’un numéro individuel
> identification du client (à remplir uniquement si le demandeur est client Proximus ou Base)
Joindre le contrat s.v.p.
Nom et prénom :
N° de tél. :
(autre que le numéro porté)
> numéro à porter
/
04
(le numéro doit être actif)
> données concernant l’opérateur actuel
Réseau actuel
Base
Proximus
N° de la carte SIM actuelle :
Plan tarifaire actuel :
Abonnement
Type :
N° de contrat :
Carte prépayée
Le Client demande à Mobistar de résilier en son nom le contrat mentionné ci-dessus avec l’opérateur existant, et de porter
le numéro indiqué ci-dessus.
> plan tarifaire Mobistar choisi
Abonnement (voir contrat)
Carte prépayée
N° de la carte SIM Mobistar :
N° de GSM :
> signature
Fait le :
/
/
à:
Le client déclare avoir pris connaissance des Conditions des Services et; le cas échéant, des Conditions Spéciales avant signature du présent contrat, et les avoir acceptées. Le client déclare également être en possession d’un exemplaire
de ces documents (version 1/2004), ceux-ci peuvent éventuellement être modifiés par l’article 3.3. Vous pouvez les retrouver également sur le site: http: //www.mobistar.be.
Client :
Account Manager / Business Partner :
Le client est informé que le portage de son numéro vers Mobistar ne le prive pas de l’obligation de respecter son contrat avec le précédent opérateur. Mobistar respectera les dispositions légales relatives à la portabilité des numéros. Mobistar
mettra en oeuvre les moyens nécessaires pour réaliser le portage demandé par le client. Mobistar ne pourra toutefois pas être tenu responsable si le portage n’est pas effectué pour une raison dépendant de l’opérateur précédent ou du client.
En particulier, Mobistar ne pourra être responsable en cas de demande de portage fausse, incorrecte ou illisible.
MOBISTAR S.A. • Rue Colonel Bourg 149 • B - 1140 Bruxelles •
T.V.A. : 456.810.810 • R.C.B. : 599.402 • http://www.mobistar.be
Avis de domiciliation universel*
Il est obligatoire d'envoyer cet avis avec une signature ORIGINALE
(PAS de fax) à : ASBL SSD GPI 'Domiciliation' Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Cet 'avis de domiciliation universel' peut être, par exemple, utilisé lorsque vous souhaitez
adapter votre précédente autorisation de domiciliation avec un nouveau numéro de compte
bancaire.Vous pouvez également l'utiliser pour les offres pour lesquelles une autorisation de
domiciliation est requise et pour lesquelles vous n'avez plus le formulaire de domiciliation prévu.
NOM :
PRENOM :
TEL / GSM :
RUE :
CODE POSTAL :
N° :
BOITE :
COMMUNE :
E-MAIL :
@
Indiquez le (les) thème(s) pour le(s)quel(s)
vous souhaitez utiliser cette autorisation
de domiciliation :
N° DE CARTE SSD GPI ou N° PERSONNEL (N° de matricule) :
MON NUMERO DE COMPTE sinon
NOUVEAU NUMERO DE COMPTE**
Par la présente, j'autorise l'ASBL SSD GPI - 000001226158, à déduire de mon compte la somme redevable par facture.J’ai pris
connaissance du fait qu’1 seul numéro de compte sera accepté par membre actif du personnel et que pour tous les avantages
du SSD GPI qui exigent un avis de domiciliation, les prélèvements se feront de ce même numéro de compte et que la date de
chaque prélèvement est fixé au premier de chaque mois.
Les données personnelles recueillies par l’ASBL SSD GPI et traitées dans les services de l’ASBL. SSD GPI en vue de la mise en
place d’une domiciliation des factures auprès d’une banque, seront donc également communiquées à la banque concernée. Le
droit à la consultation et à la modification peut être obtenu auprès du détenteur de l’information, c'est-à-dire l’ASBL SSD GPI.
Vous pouvez obtenir toute information complémentaire auprès du registre public de la Commission de la Protection de la Vie
Pour accord, le titulaire du compte,
• ••
NOM DE MA (NOUVELLE) BANQUE :
Réservé à l' ASBL SSD GPI :
/
/
A remplir par l'institution financière via l'ASBL SSD GPI :
Signature :
Date :
Numéro d'identification du créancier
0 0 0 0 0 1 2 2 6 1 5 8
(*) CONSEIL : faites une copie du formulaire rempli pour votre propre classement.
(**) Vous avez changé votre numéro de compte bancaire, alors vous devez cocher la case et indiquez votre NOUVEAU numéro de compte. REMARQUE : UN seul numéro de compte
peut être pris en considération par membre actif du personnel ou par pensionné. Concrètement, cela signifie que pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent une domiciliation,
comme par exemple vos cartes d’essence Q8, l’indemnité de décès, l’abonnement Proximus ou Mobistar, les prélèvements se feront du même numéro de compte.
Protection de la vie privée :
Les données vous concernant qui sont en notre possession ou qui sont contenues dans les formulaires, contrats et bons de commande ou de réservation émis par l’ASBL SSD GPI que vous renvoyez à l’ASBL SSD GPI sont traités par l’ASBL SSD GPI dont le siège est établi Avenue des
Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere. Les finalités du traitement de ces données sont le suivi de la clientèle, la transmission des données aux opérateurs (y compris l’ASBL SSD GPI elle-même) qui offrent des services et des réductions aux ayants droit de l’ASBL SSD GPI afin qu’ils
puissent rendre effectifs ces avantages, l’envoi de documentation ou de publicité de l’ASBL SSD GPI ou de tout autre organisme fournissant des avantages aux ayants droit des services de l’ASBL. De manière générale et sauf opposition de votre part (par simple courrier adressé au
siège social de l’ASBL et accompagné d’une preuve de votre identité), nous pouvons céder vos données à des organisations liées contractuellement, qui offrent des produits ou services susceptibles de vous intéresser. Vous pouvez connaître ces données, les faire rectifier et vous
opposer gratuitement à leur transfert par simple courrier adressé au siège social de l’ASBL et accompagné d’une preuve de votre identité.
Formulaire
universel
Fo r m
web
•
• • • • • Votre bien-être est notre plus grand souci !
Fascicule de formulaires
abonnement 'Proximus'
Vous n’avez pas encore de numéro de GSM ou vous
souhaitez un nouveau numéro ?
1/ remplissez le formulaire 1
2/ remplissez l’avis de domiciliation
3/ ajoutez une photocopie de votre carte d’identité
(recto et verso)
4/ si vous désirez également un abonnement ‘Internet
Mobile’, remplissez également le formulaire 4 .
5/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à l’asbl SSD GPI,
Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Vous êtes déjà client chez ‘Proximus’ et vous voulez
souscrire à cette offre ?
1/ remplissez le formulaire 2
2/ remplissez l’avis de domiciliation
3/ ajoutez une photocopie de votre carte d’identité
(recto et verso)
4/ si vous désirez également un abonnement ‘Internet
Mobile’, remplissez également le formulaire 4 .
5/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à l’asbl SSD GPI,
Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Vous êtes client chez ‘Base’, ‘Mobistar’ ou un
‘Pack Belgacom’et vous souhaitez garder votre
numéro ?
1/ remplissez le formulaire 2
2/ remplissez le formulaire 3
3/ remplissez l’avis de domiciliation
4/ ajoutez une photocopie de votre carte d’identité
(recto et verso)
5/ si vous désirez également un abonnement ‘Internet
Mobile’, remplissez également le formulaire 4 .
6/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à l’asbl SSD GPI,
Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Remarque !
Seuls les formulaires avec une signature
ORIGINALE seront traités.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••✄
ne pas agrafer s.v.p.
1
Ajoutez à ce formulaire, l’avis de domiciliation et une
photocopie de votre CARTE D’IDENTITE (recto et verso).
Seuls les formulaires avec une SIGNATURE originale
seront traités.
Envoyez tous les documents à l’asbl SSD GPI: l’asbl SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Belgacom S.A.
Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles
Btw: BE 0453.918.428 - RPM Brussel
Fax : 0800 22 112
Tel. : 078 15 6060
Demande d’un nouvel abonnement
et d’un NOUVEAU NUMÉRO
de téléphone 'Proximus'
via 'l’asbl SSD GPI'*
(*) Cet abonnement est uniquement réservé aux membres actifs du personnel de la police intégrée.
1a. Identification du titulaire
Client existant :
Raison sociale :
A S B L
S S D
C o m b a t t a n t s
G P I
N:
190
Adresse :
A v e n u e
Code postal :
d e s
1 1 4 0
6 6 0 2 0 3 5
A n c i e n s
Commune :
E v e r e
1b. Coordonnées du membre actif du personnel qui est l’utilisateur (adresse de facturation) 1
N° de carte SSD GPI (13 chiffres) ou n° de matricule (9 chiffres) :
Nom et prénom :
Adresse :
Code postal :
N° :
Boîte :
Commune :
(1) Adresse à laquelle vous recevrez votre carte sim avec le nouveau numéro de gsm.
2. Confirmation de demande d’abonnement
L'utilisateur et le titulaire déclarent avoir lu et approuvé les conditions de transfert et les déclarations. Belgacom S.A. exécutera le raccordement à la
réception de toutes les données demandées au rubrique 2b et à condition que toutes les factures adressées au cédant aient été payées.
Les soussignés marquent explicitement leur accord aux conditions générales et particulières de Belgacom S.A. qui sont applicables aux services de Belgacom Mobile.
En signant ce document, vous marquez votre accord sur les conditions générales de Belgacom S.A. Ces conditions générales sont disponibles sur le site www.ssdgpi.be ou
au service clientèle (appelez le 6060 de votre gsm Proximus ou le 078 15 6060 à partir d’un autre téléphone).
Signature de l’utilisateur
(Signature précédée de la mention manuscrite “LU ET APPROUVÉ ”)
Date :
Le titulaire 'asbl SSD GPI'
Date :
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••✄
ne pas agrafer s.v.p.
2
Ajoutez à ce formulaire, l’avis de domiciliation et une
photocopie de votre CARTE D’IDENTITE (recto et verso).
Seuls les formulaires avec une SIGNATURE originale
seront traités.
Envoyez tous les documents à l’asbl SSD GPI: l’asbl SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Belgacom S.A.
Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles
Btw: BE 0453.918.428 - RPM Brussel
Fax : 0800 22 112
Tel. : 078 15 6060
Demande de transfert
de votre NUMÉRO EXISTANT
en abonnement 'Proximus'
via 'l’asbl SSD GPI'*
(*) Cet abonnement est uniquement réservé aux membres actifs du personnel de la police intégrée.
1. Identification du cédant (titulaire actuel)
N° de gsm
à transférer 1 :
N°
de la
carte
SIM :
n° de compte du client.3 :
nom et prénom :
actuellement je suis :
Pay&Go
Abonn. Proximus 2
Abonn. Base 2
Base Prepaid
Mobistar Tempo
Abonn. Mobistar 2
(cocher ce qui convient)
(1) Votre n° actuel que vous conserverez (2) Le transfert se fera à l’extinction du contrat actuel : prière de demander les conditions de désabonnement à votre fournisseur (3) A remplir uniquement si vous êtes abonné
2a. Identification du cessionnaire (nouveau titulaire)
Client existant :
Raison sociale :
A S B L
S S D
C o m b a t t a n t s
G P I
N°:
190
Adresse :
A v e n u e
Code postal :
d e s
1 1 4 0
6 6 0 2 0 3 5
A n c i e n s
Commune :
E v e r e
2b. Coordonnées du membre actif du personnel qui est l’utilisateur (adresse de facturation) 4
N° de carte SSD GPI (13 chiffres) ou n° de matricule (9 chiffres) :
Nom et prénom :
Adresse :
Code postal :
N° :
Boîte :
Commune :
(4) Adresse à laquelle vous recevrez votre carte sim avec le nouveau numéro de gsm.
3. Transfert
Le cédant et le cessionnaire déclarent avoir lu et approuvé les conditions de transfert et les déclarations. Belgacom S.A. exécutera le raccordement à la
réception de toutes les données demandées au rubrique 2b et à condition que toutes les factures adressées au cédant aient été payées.
Les soussignés marquent explicitement leur accord aux conditions générales et particulières de Belgacom S.A. qui sont applicables aux services de Belgacom Mobile.
En signant ce document, vous marquez votre accord sur les conditions générales de Belgacom S.A. Ces conditions générales sont disponibles sur le site www.ssdgpi.be ou
au service clientèle (appelez le 6060 de votre gsm Proximus ou le 078 15 6060 à partir d’un autre téléphone).
Signature du cédant
(Signature précédée de la mention manuscrite 'LU ET APPROUVÉ' )
Date :
Le cessionnaire 'asbl SSD GPI'
Date :
Customer service
General fax : 0800 22 112 - Business fax : 0800 22 031 (as from 3 SIM)
3
Demande
de transfert
Demande
de transfert
de n°de
den°
GSM
vers
de GSMProximus
vers Proximus
Belgacom Mobile S.A.
Belgacom Mobile S.A.
Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles
Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles
T.V.A. : BE 0453.918.428 - RPM Bruxelles
T.V.A. : BE 0453.918.428 - RPM Bruxelles
Fax : 0800 22 112
Fax : 0800 22 112
Tél. : 078 15 6060
Tél. : 078 15 6060
Les informations demandées ci-dessous sont relatives aux données de votre opérateur
actuel. Elles doivent êtres fournies pour chaque demande de transfert (même si aujourd’hui
vous avez une carte prépayée ou si vous souhaitez prendre une carte Pay & Go). L’identification du détenteur de la carte SIM est obligatoire. Dans le cas d’une société, l’identification
de la personne autorisée à représenter la société est obligatoire (mandats et documents
d’identité requis).
Identification du vendeur
LE SERVICE
SOCIAL DE LA POLICE
Apposez votre cachet ici
A. Identification du client
Raison sociale :
Nom :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
TVA : BE
Forme juridique : …………………………………………………………………………………………………………
Prénom :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… N° :
Code postal :
…………………………………………
…………………
Boîte :
…………………
Localité : ……………………………………………………………………………………………………………
Opérateur actuel :
Mobistar
Type de souscription actuelle :
Base
prépayé
Nouveau type de souscription chez Proximus
Proximus
facture
Pay&Go
Si vous devenez Pay&Go, notez ici le n° de votre carte SIM Proximus :
Ne cochez qu’une seule case !
Ne cochez qu’une seule case !
Abonnement (Attention : ne pas oublier de remplir le contrat)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. Numéros à porter
A remplir uniquement si vous avez coché ci-dessus PRéPAyé pour le type de souscription actuel :
N° de carte SIM actuelle (Mobistar ou Base) :
N° de GSM à transférer (1 seul) :
/
A remplir uniquement si vous avez coché ci-dessus FACTURE pour le type de souscription actuel :
N° de compte de l’opérateur actuel :
Pour les demandes de transfert de plusieurs N° de GSM, les numéros doivent tous appartenir au même compte chez l’opérateur
actuel et être activés sur le même compte Proximus.
01 - N° de GSM à transférer :
/
06 - N° de GSM à transférer :
/
02 - N° de GSM à transférer :
/
07 - N° de GSM à transférer :
/
03 - N° de GSM à transférer :
/
08 - N° de GSM à transférer :
/
04 - N° de GSM à transférer :
/
09 - N° de GSM à transférer :
/
/
10 - N° de GSM à transférer :
/
05 - N° de GSM à transférer :
Le transfert sera traité par Proximus dès reception de l’ensemble des documents. Uniquement pour le traitement différé du transfert, indiquez la
souhaitée.
Le date
transfert
sera traité par Proximus dès reception de l’ensemble des documents.
duce
transfert
(minimum
1 semaine,
1 mois)
:
EnDate
signant
document,
vous marquez
votre maximum
accord sur les
conditions
générales de Belgacom S.A. Ces conditions générales sont disponibles sur le site www.
ssdgpi.be ou au service clientèle (appelez le 6060 de votre gsm Proximus ou le 078 15 6060 à partir d’un autre téléphone).
soussigné,
titulaire*
numéros
susmentionnés,
l’autorisation
à Belgacom
deces
transférer
cesCette
numéros.
Cette de
autorisation
de
Le Le
soussigné,
titulaire*
des des
numéros
susmentionnés,
donnedonne
l’autorisation
à Belgacom
S.A. deMobile
transférer
numéros.
autorisation
transfert signifie
que le
transfert
signifie
le soussigné
annule
sonson
contrat
d’abonnement
avec
opérateur
ou dans
d’une
ne désire
soussigné
annule
sonque
contrat
d’abonnement
avec
opérateur
actuel ou dans
le son
cas d’une
carteactuel
prépayée,
qu’il le
necas
désire
pluscarte
faireprépayée,
usage desqu’il
services
de son opéplus
faire
usage
des
services
de
son
opérateur
actuel,
pour
autant
qu’il
transfère
tous
ses
numéros.
Dans
tous
les
autres
cas,
l’autorisation
présente
rateur actuel, pour autant qu’il transfère tous ses numéros. Dans tous les autres cas, l’autorisation présente conduit à une adaptation du contrat avec son opérateur
conduit
à une adaptation
du contrat
avec son
Le soussigné
déclare
toutes ses obligations contractuelles vis-à-vis de
actuel.
Le soussigné
déclare répondre
de toutes
ses opérateur
obligationsactuel.
contractuelles
vis-à-vis
de sonrépondre
opérateurde
actuel.
son
opérateur
actuel.
(*) le
titulaire
peut établir
que les numéros sont en service ou lui sont accordés.
* le titulaire peut établir que les numéros sont en service ou lui sont accordés.
C. Signature du client
Le client reconnaît avoir pris connaissance, avant signature, des conditions générales de portabilité repris ci dessous et les avoir acceptées. Pour
les personnes morales, le contrat doit être souscrit par la/les personne(s) habilitée(s) à engager la personne morale. Vos données personnelles
seront traitées par Belgacom Mobile (Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles) et pourront être utilisées afin de vous informer sur ses
produits et services, ainsi que sur les produits et services de tiers. Si vous ne souhaitez plus recevoir d’informations relatives à des produits et
services de Belgacom Mobile ou de tiers, veuillez contacter notre service clientèle au numéro gratuit 6060 depuis votre GSM Proximus.
Date : ………/………/……… Signature du client (précédée de la mention “lu et approuvé”) :
012009
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ne pas agrafer s.v.p.
Il est obligatoire d'envoyer cet avis avec une signature ORIGINALE
(PAS de fax) à : l’asbl SSD GPI 'Domiciliation' Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Cet 'avis de domiciliation universel' p eut être, par exemple, utilisé lorsque vous souhaitez
adapter votre précédente autorisation de domiciliation avec un nouveau numéro de compte
bancaire.Vous p ouvez également l'utiliser pour les offres pour lesquelles une autorisation de
domiciliation est requise et p our lesquelles vous n'avez plus le formulaire de domiciliation prévu.
NOM :
PRENOM :
TEL / GSM :
RUE :
CODE POSTAL :
N°:
BOITE :
COMMUNE :
E-MAIL :
@
N° DE CARTE SSD GPI ou N° PERSONNEL (N° de matricule) :
MON NUMERO DE COMPTE sinon
Indiquez le (les) thème(s) pour le(s)quel(s)
vous souhaitez utiliser cette autorisation
de domiciliation :
NOUVEAU NUMERO DE COMPTE**
NOM DE MA (NOUVELLE) BANQUE :
Par la présente, j'autorise l'asbl SSD GPI - 000001226158, à déduire de mon compte la somme redevable par facture.J’ai pris
connaissance du fait qu’1 seul numéro de compte sera accepté par membre actif du personnel et que pour tous les avantages du
SSD GPI qui exigent un avis de domiciliation, les prélèvements se feront de ce même numéro de compte et que la date de chaque
prélèvement est fixé au premier de chaque mois.
Les données personnelles recueillies par l’asbl SSD GPI et traitées dans les services de l’asbl. SSD GPI en vue de la mise en place
d’une domiciliation des factures auprès d’une banque, seront donc également communiquées à la banque concernée. Le droit à
la consultation et à la modification peut être obtenu auprès du détenteur de l’information, c'est-à-dire l’asbl SSD GPI. Vous
pouvez obtenir toute information complémentaire auprès du registre public de la Commission de la Protection de la Vie Privée.
Réservé à l' asbl SSD GPI :
/
/
A remplir par l'institution financière via l'asbl SSD GPI :
Pour accord, le titulaire du compte,
Numéro d'identification du créancier
0 0 0 0 0 1 2 2 6 1 5 8
Signature :
Date :
(*) CONSEIL : faites une copie du formulaire rempli pour votre propre classement.
(**) Vous avez changé votre numéro de compte bancaire, alors vous devez cocher la case et indiquez votre NOUVEAU numéro de compte. REMARQUE : UN seul numéro de compte
peut être pris en considération par membre actif du personnel ou par pensionné. Concrètement, cela signifie que pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent une domiciliation,
comme par exemple vos cartes d’essence Q8, l’indemnité de décès, l’abonnement Proximus ou Mobistar, les prélèvements se feront du même numéro de compte.
Protec tion de la vie privée :
Les données vous concernant qui sont en notre possession ou qui sont contenues dans les formulaires, contrats et bons de commande ou de réservation émis par l’asbl SSD GPI que vous renvoyez à l’asbl SSD GPI sont traités par l’asbl SSD GPI dont le siège est établi Avenue des Anciens
Combattants, 190 - 1140 Evere. Les finalités du traitement de ces données sont le suivi de la clientèle, la transmission des données aux opérateurs (y compris l’asbl SSD GPI elle-même) qui offrent des services et des réductions aux ayants droit de l’asbl SSD GPI afin qu’ils puissent rendre
effectifs ces avantages, l’envoi de documentation ou de publicité de l’asbl SSD GPI ou de tout autre organisme fournissant des avantages aux ayants droit des services de l’asbl. De manière générale et sauf opposition de votre part (par simple courrier adressé au siège social de l’asbl et
accompagné d’une preuve de votre identité), nous pouvons céder vos données à des organisations liées contractuellement, qui offrent des produits ou services susceptibles de vous intéresser. Vous pouvez connaître ces données, les faire rectifier et vous opposer gratuitement à leur
transfert par simple courrier adressé au siège social de l’asbl et accompagné d’une preuve de votre identité.
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Avis de domiciliation universel
*
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‘Internet Mobile’ pour GSM en Belgique
(-35% de ristourne sur les prix standards = prix rouge SSD GPI)
(*) Prix au 11-11-2011/ Pour l’information la plus récente, consultez www.proximus.be
Cochez
votre choix:
N° :
Type
de bundel data:
Prix
par mois:
‘Start’
€ 5,00 --> € 3,25
‘Comfort’
€ 10,00 --> € 6,25
‘Favorite’
€ 20,00 --> € 13,00
‘Pro’
€ 35,00 --> € 22,75
‘Pro 5 GB’
€ 52,00 --> € 33,80
PRENOM :
(21% TVA inclus)
(21% TVA inclus)
(21% TVA inclus)
(21% TVA inclus)
(21% TVA inclus)
EVENTUELLEMENT N° DE FAX :
BOITE :
COMMUNE :
Date :
Signature :
Pour
Si vous consommez
un volume data de: plus que le bundel data:
megabyte
50
megabyte
250
gigabyte
1
gigabyte
2
gigabyte
5
(facturation par 1 kB / (21% TVA inclus)
€ 0,10/MB
(facturation par 1 kB / (21% TVA inclus)
€ 0,03/MB
(facturation par 1 kB / (21% TVA inclus)
€ 0,03/MB
(facturation par 1 kB / (21% TVA inclus)
€ 0,03/MB
(facturation par 1 kB / (21% TVA inclus)
€ 0,03/MB
NOM :
TEL / GSM
N° DE CARTE SSD GPI ou N° PERSONNEL (N° de matricule) :
STRAAT :
CODE POSTAL :
Protec tion de la vie privée :
Les données vous concernant qui sont en notre possession ou qui sont contenues dans les formulaires, contrats et bons de commande ou de réservation émis par l’asbl SSD GPI que vous renvoyez à l’asbl SSD GPI sont traités par l’asbl SSD GPI dont le siège est établi Avenue des Anciens
Combattants, 190 - 1140 Evere. Les finalités du traitement de ces données sont le suivi de la clientèle, la transmission des données aux opérateurs (y compris l’asbl SSD GPI elle-même) qui offrent des services et des réductions aux ayants droit de l’asbl SSD GPI afin qu’ils puissent rendre
effectifs ces avantages, l’envoi de documentation ou de publicité de l’asbl SSD GPI ou de tout autre organisme fournissant des avantages aux ayants droit des services de l’asbl. De manière générale et sauf opposition de votre part (par simple courrier adressé au siège social de l’asbl et
accompagné d’une preuve de votre identité), nous pouvons céder vos données à des organisations liées contractuellement, qui offrent des produits ou services susceptibles de vous intéresser. Vous pouvez connaître ces données, les faire rectifier et vous opposer gratuitement à leur
transfert par simple courrier adressé au siège social de l’asbl et accompagné d’une preuve de votre identité.
Formulaire ‘Mobile Internet’
Il est obligatoire d'envoyer cet avis avec une signature ORIGINALE
(PAS de fax) à : l’asbl SSD GPI 'Domiciliation' Avenue des Anciens Combattants, 190 - 1140 Evere
Je désire utiliser les services internet
et souscrire au bundel coché ci-dessous.