Suivi de grossesse en ville - Sonia Kherzi

Transcription

SUIVI DE LA FEMME ENCEINTE
Mardi 09 MARS 2010
Sonia KHERZI
Un peu d'Epidémiologie...
La France = L'un des premiers pays européens*
Taux natalité = 821 000 en 2009 *
Indice de fécondité > 2 / Femme en âge de procréer *
Age moyen = 29,9 ans ( > 30 ans en metropole) *
Mortalité maternelle = 9,6 / 100 000 naissances vivantes*
Dont 50% liés mesures thérapeutiques inadaptés
Principales causes: Hémorragies, médicales, embolie
Amniotique, thrombo-embolique, HTA
Infections...
OBJECTIFS : Réduire la mortalité maternelle et périnatale en améliorant
L'identification des situations à risque et en adapter le
Suivi en conséquence
* InSV - BEH 19/01/10
Identifier les situations à risque
Facteurs de risques généraux
Age < 16 ans ou > 40ans
IMC < 18 ou > 35 kg/m2
Précarité socio-économique
Comportements à risque (tabac, alcool, stupéfiants,..)
Prise de médicaments toxique pour le foetus
IST (salpingite, syphilis, herpes génital, HPV, VIH ...)
Conditions liées au travail (temps de transport, mode
transport...)
Atcds personnels médicaux (HTA, diabète, épilepsie, LED,
SAPL, ...)
Atcds familiaux et génétique (HTA, diabète, thalassémie, ...)
Anamnèse et Examen clinique
FDR Médicaux : cardiopathies, HTA, thrombose, EP, ins. Rénale,
Tb métabolique, pathologie auto-immune, Kc,
&RDJXORSDWKLHDIIHFWLRQVSV\FKLDWULTXHV«
FDR Gynéco : Malformation utérine, atcds chirurgie utérines,
Anomalie cytologique, malformation bassin,
3UpVHQFH',8DWFGVH[FLVLRQ«
FDR Obst. : FCS à répétition, iso-immunisation rhésus, béance
Cervico-isthmique, pré-éclampsie (HELLP Sd),
Hémorragies prénatales, prématurité, RCIU,
MFIU, macrosomie foetale, multiparité importante,
Atcds césarienne, psychose / dépression post-partum
FDR aquis durant la grossesse en cours
FDR Généraux : Soins prénataux tardifs, tb psychiatriques,
Bébé abandonné
FDR médicaux : Vomissements gravidiques, HTA gravidique,
Diabète gestationnel, Infections, coagulopathies,
07(9&DQFHUV«
FDR Obst. : biopsie trophoblaste, amniocenthèse, grossesse multiple
MFIU, Béance cervico-isthmique, hémorragies,
Décollement placentaire, perte liquide amniotique,
Iso-immunisation rhésus et antagonisme groupe sanguin
Anomalie cytologique cervicale, fibromes utérins...
Quel suivi pour quelle grossesse ?
Différents types de suivi et deux procédures d'orientation
Suivi A = Lorque la grossesse se déroule sans
Situations à risque ou lorsque ces
Situations relèvent d'un faible niveau
De risque
ĺVXLYLSDU6)RXPpGHFLQJpQpUDOLVWH
Gyneco ou gynéco-obstétrique)
Suivi A1 = L'avis d'un Gyneco-obstétricien et/ou un
spécialiste est conseillé
Suivi A2 = L'avis d'un gynéco-obstétrique est nécessaire
Suivi B = Lorsque les situations à risques détectées
permettent de statuer sur un niveau de risque
élévé
ĺ6XLYLSDUJ\QpFR-obstétricien
HAS ± Recommandation mai 2007 ± Tableau 1
Comment assurer la continuité du suivi
Recommandation HAS ± mai 2007
Suivi des FE par groupe restreint de professionnels
Importance coordination de collaboration entre professionnels
( médecin généraliste, sage-femme, gynécologue médical, gynéco-obstétricien)
Recommandé d'avoir qu'une personne « coordinatrice » pour le suivi
Prévoir une structure de soins pour l'accouchement
Fonction des préférences de la FE ou du couple
Fonction du lieu d'habitation et des structures en place
Fonction du niveau de risque (risque maternel et risque foetal)
Niveau I
Prise en charge des grossesses sans risque
identifié
Niveau IIA
Prise en charge des grossesses à risque foetal
identifié ou suspect
Service néonatalogie avec PEC hypotrophie,
diabète gestationnel, prématuré > 32 SA, Sd de
sevrage, hypocalcémie, souffrance foetale non
grave, suite réanimation néonatale ...
Niveau IIB
Prise en charge des grossesses à risque foetal
identifé ou suspect
Prématurité 6$VRLQVLQWHQVLIVQpRQDWDX[
Prise en charge des grossesses à haut risque
materno-foetal
Niveau III
Soins intensifs néonataux, réanimation néonatale,
prématurité 6$RXSGVJ
Sd hémorragique grave, iso-immunisation grave,
convulsion, malformations foetales,
'HWUHVVHUHVSLUDWRLUH«
Rôle du Médecin généraliste

Information à toutes les femmes en âge de procréer

Bonnes connaissances des atcds / conditions de vie / attente
de la patiente et/ou du couple

Souvent plus disponible pour informer, orienter et rassurer
patiente par rapport autre professionnel (delai pour rdv gyneco
+)

44% des suivis de grossesse par des MG

Suivi des grossesses par MG jusqu'à 7 mois (28 ± 32 SA)

70 à 80 % des grossesses sont sans ou à faible risque
1ère Consultation entre 10 ± 15 SA
Motifs de consultations

La patiente « sait » qu'elle est enceinte : test urinaire +

Interrogation sur retard de regles

Consultation pour asthénie, nausées, somnolence, tension et
douleurs mammaires, troubles urinaires
Interrogation sur DDR et son désir de grossesse systématique
à chaque consultation +++
Désir de grossesse : désirée ? Acceptée ? Refusée *
* Ici seulement grossesse désirée traitée (non traités IVG, FCS, GEU)

Age

Interrogatoire
Situation familiale et sociale

Profession (pénibilité, temps de transport, mode déplacement)

0RGHGHYLH7DEDF$OFRROVWXSpILDQWVDOLPHQWDWLRQ«

Atcds médicaux (diabète, HTA, épilepsie, néphropathie, SAPL,...)

Atcds gynécologiques (IST dont salpingite, régularité cycle, DDR,
«

Atcds obstétricaux ( IVG, GEU, FCS, parité avec AVB ou
césarienne)
Detecter une situation à risque et adapter le
suivi
en fonction (Médecin généraliste / Sage-femme
/
Gynéco-obstétrique)
Datation de la grossesse
Terme théorique: DDR + 14 jours (début grossesse)
Datation échographique : mesure LCC entre 7 et 12 SA
LCC
(mm)
AGE
(SA)
10
7
16
8
23
9
32
10
44
11
56
12
Examen clinique

Signes Sympathiques de grossesse : nausées, asthénie,
VRPQROHQFHWHQVLRQHWVHQVLELOLWpPDPPDLUH«

Poids et taille (calcul IMC), TA, inspection générale (etat veineux,
...)

Examen seins ++ (au moins 1 fois au cours de la grossesse)

Examen abdominal (cicatrices, Orifice herniaire, )

Examen vulve/périné: rechercher condylomes, épisiotomie,
hémorroïdes...

Examen spéculum : col violacé
glaire cervicale coagulée
recherche MTR, leucorhées pathologiques, ...

FCV ++++ de dépistage si pas de FCV depuis 2 ans

TV : taille utérus, ramollissement isthme utérus
Recherche pathologie annexielle
Au terme de la 1ère Consultation

Prescrire les examens paracliniques initiaux

Informer la patiente / le couple sur le déroulement de
grossesse

Identifier les situations à risque
Examens paracliniques
Obligatoires : Sérologie rubéole, Toxoplasmose (2 déterminations ++)
Sérologie syphilis, Gp/Rh, RAI
Glycosurie et Albuminurie
Proposés :
Sérologie VHB, VHC, VIH (accord patiente)
NFS, Electrophorese de l'Hb si origine africaine
Echographie si doute terme théorique de la grossesse
Dépistage de la T21 échographique entre 11 ± 14 SA
(mesure clarté nucale et présence d'un risque si > 1/250)
dosages des marqueurs sériques entre 14 ± 18 SA
(hCG + Į)3RHVWULRO
Caryotype foetal si age > 38 ans
A prévoir :
Echographie de Datation entre 11 et 13 SA + 6 jours
Information sur déroulement grossesse

Déclaration de grossesse avant 15 SA (prestations maternité +++ )

Terme grossesse = 41 SA

Suivi grossesse : au minimum 1 cs / mois jusqu'à l'accouchement

Congés maternité
Grossesse
Durée totale
(semaine)
Pré-natal
(semaine)
Post-natal
(semaines)
Unique
Assuré < 2 enfants à
charges ou nés viables
16
6
10
Unique
Assuré HQIDQWVj
charges ou nés viables
26
8
18
Gémellaire
34
12
22
Triple ou +
46
24
22

7 consultations pré-natales + 1 consultation post-natale

8 séances de préparation à l'accouchement et parentalité
Conseils hygiéno - diététiques

Sevrage Alcool et du tabac +++ (si besoin aide au sevrage)

Pas d'automédication même pour les « petits maux »

Maintien d'un activité sportive douce adaptée au terme grossesse

Alimentation équilibrée, diversifiée:
3 repas
1 à 2 colations (Ne pas manger « pour 2 » )
Apport en Calcium +++, iode, vitamine C; acide folique
Hydratation 1,5 à 2 L/j

Information orale et écrite sur RHD de la toxoplasmose, Listériose,
CMV

Prise de poids pendant la grossesse
500 g/mois au T1
1 kg/ mois au T2
grossesse
2 kg/ mois au T3
soit 9-12kg pendant la
Prévention toxoplasmose
Bien cuire la viande ou manger de la viande ayant été surgélée à -20 C
pendant 3 jours
Eviter les charcuteries fumées
Lavez les fruits/légumes avant de les consommer
Lavage soigneux des mains après manipulation viande, légume, plan de
travail
(YLWHUFRQWDFWDYHFOHVFKDWVHWOHXUOLWLqUH«
Prévention de la Listériose
Eviter les fromages à pâte molle, fromages bleus, la feta
Eviter les pâtés et charcuterie (sauf conserves)
Eviter poissons crus ou fumés, fruits de mer
Bien cuire les produits crus d'origine animale
Laver soigneusement les légumes crus
Préferer la charcuterie pré-HPEDOOHUVRXVYLGHMDPERQ«
Prévention infection CMV
Bien se laver les mains (après contact avec salive urine enfant ++)
Eviter le contact avec des enfants avec eruption suspect
Supplémentations systématiques

acide folique jusqu'à 8 SA
0,4 mg/jr pour patiente sans atcds particuliers
5 mg/jr pour patiente à risque éléves
(atcds anomalie fermeture tube neural, ttt épileptique, alcool, tabac, grossesse multiple)

Sel enrichi en iode (retard dvt psycho-moteur chez l'enfant ++)

Vitamine D à 28 SA
1 dose unique de 100 000 UI (hypocalcémie néonatale)

Vitamine K (maladie hémorragique du nouveau né)
Patiente tttée par inducteur enzymatique
De 36 SA jusqu'à l'accouchement
Supplémentations selon contexte

Fer
Apports recommandé 20 mg/jr
Supplémentation si anémie ferriprive au 3ème Trimestre (Hb <
11g/dL)

Calcium
Apports conseillés ~ 1g /jr
Supplémentation systématique si carences / HTA gravidiqe

Fluor

Oligo-éléments

Polyvitamines
Grossesse et médicaments
Tout médicament peut avoir des répercussions sur la grossesse
Information de la patiente
Proscrire l'automédication même pour les « petits maux »
Prescription en fonction du stade de la grossesse et du bénéfice/risque
En cas de doute
CRAT (www.lecrat.org)
Guide des « médicaments et grossesse » de l'AFSSAPS
Quelques médicaments ...
Médicaments à activité tératogène

Anticancéreux

Anticoagulants coumariniques

Valproate de sodium

Thalidomide (et Distilbène)

Produits radioactifs

Isotrétinoïne: renforcement récent des mesures de
prévention de la grossesse
Médicaments contre-indiqués

Tétracyclines (anomalies dentaires)

Aminosides (surdité)

0pGLFDPHQWVFRQWHQDQWGHO¶LRGHG\VWK\URwGLHV
Résumés des consultations pendant
la grossesse
A chaque consultation
Rechercher des MTR, Leucorrhées suspectes, SFU
Rechecher Mouvement actif foetal (à partir de 20 SA)
Rechercher des contractions utérines
Examen général : poids, TA, BU (leuco, prot, glycosurie)
Mesure Hauteur utérine
BDC foetal au doppler
Examen au spéculum + TV
Cs
Echographie
Obligatoires
Médicaments
3 mois
T1 de datation
~ 12 SA
Cf.
Cf.
Toxo si séro -
4 mois
5 mois
T2
morphologique
~ 22 SA
Toxo si sero Dépistage diabète gestationnel
AgHbs, NFS, Rai si Rh ± ou
atcds transfusion
6 mois
7 mois
Toxo si séro -
T3 de croissance
~ 32 SA
Toxo si séro 2ème deter Gp / Rh / RAI
Prévention allo-immunisation si
Rh ± ou atcds transfusion
8 mois
(maternité)
PV dépistage Strepto B
Cs anesthésie
Début congé prénatal
9 mois
(maternité)
Si pas accouchement avant
terme, donner RDV patiente pour
41 SA
Injection Ȗ-globuline anti-D
5KRSK\ODFࢵJHQ,9
Supplémentation vit. D
Principales complications de la
grossesse

Hypertension artérielle gravidique

Diabète gestationnel

Infections
HTA gravidique (dès 20 SA)
Définition: PAS PP+JHWRX3$'PP+JVDQVSURWpLQXULH
Prévalence: 6 ± 8 % des grossesses (la + frequente des complications ++)
Complications :
Chez la mère
Chez le foetus
Pré-eclampsie
Eclampsie
Hematome rétro-placentaire
HELLP Syndrome
Tb coagulation ...
Souffrance foetale chronique
Souffrance foetale aiguë
MFIU
Prématurité
Diagnostic: anamnèse FpSKDOpHV20,GOpSLJDVWULTXHV«
Mesure TA et BU systématique à chaque consultation
Prise en charge : Suivi de niveau B (éclampsie ++)
Protéinurie > 3,5 g/L
Bio: NFS, Uricémie, LDH, Schizocytes, BHC
Prévention: Supplément Calcium chez patiente à riques
Diabète gestationnel
(24- 28 SA)
Définition: Tb de la tolérance au glucose
Prévalence du diabète entre 1 ± 14 % en fonction type de test de dépistage
Complication
maternelles
Risque HTA gravidique
MAP
Infections ++
Hemorragie délivrance
Endométrite post
partum
Foetales
Néonatales
Macrosomie foetale
Hydramnios
MFIU
MAP
Dystocie des épaules
...
Hypoglycémie
Détresse respi sur
maladie des mb
hyalines
Cardiomyopathie
Mortalité néonatale
....
Diagnostic: Dépistage entre 24 ± 28 SA ou dès début grossesse si FDR
OMS: Test G0 G75 = Ingestion 75g glucose PO à jeûn
Mesure glycémie à H2, si > 1,40g/L alors diabète gesta
Prise en charge: Suivi de niveau A2
Règles hygiéno-diététiques (1600-2000 Kcal/jr)
Suivi B : Insulinothérapie si échec
Infections
Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose
jusqu'à preuve du contraire
Infection urinaire (cf. Prise en charge infections urinaire ± Malory)
Listériose
Toxoplasmose
Rubéole
Herpès génital
Hépatite B aiguë
Infection VIH
Syphilis
Interrogatoire

Notion de contage ? Voyage récent à l'étranger ?

Caractérique fièvre ? Apparition , intensité, évolution

Prise médicamenteuse ?

Signes fonctionnels: urinaire, pulmonaire, génitaux, digestifs, neuro

Statuts sérologique patiente (toxo, rubéole, hépatite, syphilis, VIH)

Statut vaccinal patiente

Présence MAF ? Contractions utérines ? Pertes liquidiennes ?
Examen clinique
Examen général
Prise température tympanique / rectale
Constantes: TA, FC
Examen clinique complet : cutané, ORL, Abdo et fosse lombaire
Aires ganglionnaires, cardio-pulmonaire
Examen gynéco-obstétrical
Mesure HU, Palpation utérine (tonus utérin, MAF)
Rechercher BDC au doppler
Examen spéculum: écoulement LA ? MTR ? Cervico-YDJLQLWH"«
TV: Rechercher modifications du col et segment inférieur (MAP ++)
Examens paracliniques
Bilan minimum
BU
ECBU (si Bu +)
Biologie : NFS, CRP
Hémocultures avec recherche spécifique L. monocytogenes
PV si leucorrhées anormales, perte LA, MAP
Bilan spécifique en fonction contexte clinique
Sérologies : toxo, rubéole, CMV, VHB, VHC, parvovirus B19, VIH
Frottis sanguins et goutte épaisse
Echographie du col si suspicion MAP
Imagerie si signe appel clinique (ex. échographie rénale)
Prise en charge
Suivi A1
Bactériurie asymptomatique
ATB adapté à Antibiogramme pendant 5 jours
ECBU contrôle à J8-J10
ECBU contrôle mensuel jusqu'à accouchement
Cystite aiguë simple
ECBU avec Antibiogramme
ATB probabiliste (C3G 5jrs, Nitrofurantoïne 7 jrs)
ECBU contrôle à j8-J10
ECBU mensuel jusqu'à accouchement
Suivi A2
PNA gravidique
Hospitalisation (ambulatoire selon critères)
ATB probabiliste C3G
aminoside pdt 14jrs
Surveillance clinique et ECBU à J2 debut ttt
ECBU contrôle à J10 et mensuels
Suivi B
Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpes génital,
parvovirus B19, VHB, VHC, VHA, VIH, Syphilis,
Listériose
Problèmes courants liés à la grossesse

Saignements

Nausées et vomissements

Lombalgies et douleurs hypogatriques

Pyrosis et trouble gastrique

Constipations

Hémorroïdes
Metrorragies
MTR survenant chez 20% des grossesse au cours des 20 premières SA
Le plus souvent évolution naturelle de la grossessse
Objectifs du MG = Exclure les situations d'urgences (FCS, GEU)
Echographie pelvienne en URGENCE
Prise en Charge: Repos et alitement
Suivi A2 ou B si MTR survenant après 16 SA
(hemorragie 2ème trimestre, décollment placentaire, dilatation cervicale, HRP, PP ..)
Nausées et Vomissements
Très fréquente au 1er trimestre ++
Diagnostic: Début à partir 4 ± 7 SA et durent jusqu'à 14 SA
Signes associés: asthénie, anorexie, perte de poids
Complications: hyperemesis gravidarum
Prise en charge: RHD avec alimentation en petite quantité , bonne
+\GUDWDWLRQUHSRV«
TTT médicamenteux si signes persistants
Anti-histaminique H1 (promethazine)
Vit B6 (pyridoxine)
Si trouble persistant malgrès traitement suivi A2 ou B
Lombalgies et douleurs hypogastriques
Survient chez 35 ± 60 % des femmes enceintes (entre M5 et M7 ++)
Prise en charges: Natation, massage, école du dos
TTT anti-spasmodique pour douleurs ligamentaires
Pyrosis et Tb gastrique
Très fréquent au cours du 3ème Trimestre ++
Prise en Charge: RHD avec alimentation en petite quantité, alimentation
peu Grasse, port de vêtements amples, éviter de
s'allonger juste après le repas, éviter l'expostion
tabagique, éviter alcool / thé fort / café,
TTT anti-acides si persistance des symptomes
Constipations / Hemorroïdes
Constipation = Conséquence d'un mobilité intestinale réduite
Prise en charge : alimentation riche en fibres ++
Hémorroïdes
Survient chez 8% des femmes enceintesau cours du 3ème trimestre
Prise en charge : Alimentation riche en fibres, TTT locaux
TTT chirugical (incision + excision) si formes extrèmes
FIN ....