Méthodes radiographiques d`évaluation des fractures vertébrales

Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397–404
Mise au point
Méthodes radiographiques d’évaluation des fractures vertébrales
ostéoporotiques夽
Radiographic methods for evaluating osteoporotic vertebral fractures
Franck Grados a,b,∗ , Jacques Fechtenbaum c , Elisabeth Flipon a,b , Sami Kolta c ,
Christian Roux c , Patrice Fardellone a,b
a
Inserm, ERI 12, faculté de médecine et de pharmacie, 1, rue des Louvels, 80037 Amiens, France
b Service de rhumatologie, hôpital Nord, CHU Amiens, 80054 Amiens cedex 1, France
c Service de rhumatologie, hôpital Cochin, AP -HP, université Paris 5, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Accepté le 17 juillet 2008
Disponible sur Internet le 23 février 2009
Résumé
Une définition précise et une évaluation radiologique reproductible des fractures vertébrales ostéoporotiques sont indispensables pour la pratique
clinique, les essais thérapeutiques et les études épidémiologiques.
Objectifs. – Décrire et analyser les différentes méthodes d’évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques basées sur la radiographie standard
ou l’absorptiométrie biphotonique à rayons X ; préciser leur place respective dans la pratique clinique, les essais thérapeutiques et les études
épidémiologiques.
Méthodes. – Cette mise au point a été rédigée par un rhumatologue à partir de son expérience et de l’analyse de la littérature, puis confrontée à
l’avis de quatre experts. La recherche d’articles publiés en anglais ou en français a été faite dans la base de données Medline de 1975 à février 2008
en utilisant les mots clés suivants : vertebral fracture, osteoporosis, vertebral deformity, vertebral fracture assessment.
Résultats. – Cent quarante-neuf articles ont été sélectionnés pour être lus dans leur intégralité. Il n’y a toujours pas de critère universellement
admis pour définir une fracture vertébrale ostéoporotique. Nous avons analysé les différentes méthodes proposées : lecture visuelle, analyse
semiquantitative de Genant, analyse qualitative de Jiang, radiomorphométrie digitalisée et analyse vertébrale par absorptiométrie biphotonique.
En pratique quotidienne, il peut être utile pour évaluer la gravité et le pronostic de l’ostéoporose d’utiliser l’analyse semiquantitative de Genant
sur les radiographies standard. L’analyse par absorptiométrie biphotonique peut permettre le dépistage de fracture vertébrale à l’occasion d’une
densitométrie osseuse chez des patient(e)s asymptomatiques. En cas de suspicion clinique de fracture vertébrale (rachialgie dorsale ou lombaire,
perte de taille, cyphose dorsale), l’analyse des radiographies standard demeure la méthode de référence. Pour les essais thérapeutiques et les études
épidémiologiques, la préférence va également à l’analyse semiquantitative de Genant réalisée par un lecteur expérimenté et entraîné, car elle possède
une reproductibilité satisfaisante et contrairement aux méthodes basées sur la radiomorphométrie digitalisée, elle permet le diagnostic différentiel
des déformations vertébrales. Certaines études peuvent concerner plusieurs milliers de radiographies et il n’est pas toujours possible matériellement
de faire lire toutes ces radiographies par un expert. Dans ce cas, on pourra trier les vertèbres par une analyse visuelle semiquantitative en normale,
douteuse ou fracturée avec relecture par un expert limité aux vertèbres douteuses ou fracturées ou utiliser la radiomorphométrie digitalisée associée
à une analyse semiquantitative avec relecture par un expert, limitée aux résultats discordants. Nous ne recommandons pas pour l’instant d’utiliser
l’analyse qualitative de Jiang qui est en cours de validation.
© 2009 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Fracture vertébrale ; Ostéoporose
Keywords: Vertebral fracture; Osteoporosis; Vertebral fracture assessment
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine
(doi:10.1016.j.jbspin.2008.07.017).
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (F. Grados).
1169-8330/$ – see front matter © 2009 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2008.07.022
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F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397–404
1. Introduction
Le diagnostic radiographique des fractures vertébrales ostéoporotiques est important à plus d’un titre. En pratique clinique,
il permet le diagnostic de l’ostéoporose fracturaire vertébrale.
Il s’agit d’une pathologie sous-estimée [1,2] et fréquente :
22,8 % (IC 95 %, 19,8–25,8 %) des femmes françaises ambulatoires âgées de plus de 75 ans présentent au moins une fracture
vertébrale ostéoporotique [3]. En complément et de façon indépendante de la densitométrie osseuse [4], le diagnostic de
fracture vertébrale est utile au pronostic de l’ostéoporose : la
présence d’une fracture vertébrale multipliant par 4 à 5 le risque
de survenue d’une nouvelle fracture vertébrale [5–8] et par 3 le
risque de fracture du col du fémur [6,7]. Les femmes présentant une fracture vertébrale ostéoporotique ont une altération
de la qualité de vie [9,10] et une mortalité accrue [11,12].
Un diagnostic fiable des fractures vertébrales est également
indispensable à la conduite des études épidémiologiques sur
l’ostéoporose et à l’évaluation de l’efficacité des traitements
antiostéoporotiques. Pourtant, il n’existe à l’heure actuelle aucun
critère universellement admis pour affirmer l’existence d’une
fracture vertébrale. Cette difficulté diagnostique provient des
caractéristiques qui la distinguent des fractures périphériques
[13] (Tableau 1). Les fractures vertébrales ostéoporotiques surviennent en effet le plus souvent sans traumatisme déclenchant.
Elles peuvent être pauci ou asymptomatiques. Leurs signes cliniques ne sont pas spécifiques : les rachialgies et perte de taille
liées à d’autres étiologies sont fréquentes chez les sujets âgés.
Leur degré de sévérité est variable. Certaines fractures vertébrales sont infraradiologiques visibles uniquement initialement
en IRM [14]. Trente-cinq pour cent des fractures vertébrales
sont mobiles [15]. L’aggravation d’une fracture vertébrale préexistante est fréquente. Il existe, en plus, fréquemment, des
problèmes de diagnostic différentiel avec des déformations
vertébrales (variantes de la normale, séquelles de maladie de
Scheuermann, remaniements arthrosiques), des artéfacts liés à
l’obliquité des rayons X ou bien encore avec des fractures vertébrales d’origine tumorale. L’analyse des radiographies ne permet
pas non plus aisément de distinguer les fractures vertébrales
récentes des fractures vertébrales anciennes et les fractures vertébrales ostéoporotiques des fractures vertébrales traumatiques.
Nous proposons de décrire et analyser les différentes méthodes
d’évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques reposant
Tableau 1
Caractéristiques des fractures vertébrales et des fractures périphériques d’après
Kleerekoper et al. [13].
Absence de douleur
Sévérité
Infraradiologique
Récupération anatomique
Nouvelle fracture au même
site
Traumatisme
Persistance à distance d’une
mobilité de la fracture
Fractures vertébrales
Fractures périphériques
Possible
Variable
Possible
Impossible
Fréquent
Rare
Loi du tout ou rien
Rare
Le plus souvent
Rare
Absent ou minime
Possible
Souvent sévère
Rare
sur la radiographie standard ou l’absorptiométrie biphotonique à
rayons X, puis de préciser leur place respective dans la pratique
clinique, les essais thérapeutiques et les études épidémiologiques.
2. Méthodes
Cette mise au point a été rédigée par un rhumatologue (FG)
à partir de son expérience et de l’analyse de la littérature (FG,
EF), puis confrontées à l’avis de deux rhumatologues experts en
évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques (JF, SK) et
deux professeurs de rhumatologie spécialistes de l’ostéoporose
(PF, CR). La recherche d’articles publiés en anglais ou en
français s’est faite sur Medline pour la période allant de 1975 à
février 2008 en utilisant les mots clés : vertebral fracture, osteoporosis, vertebral deformity, vertebral fracture assessment. Les
articles évaluant d’autres technologies que la radiographie standard et l’absorptiométrie biphotonique n’ont pas été retenus.
Ce travail a été réalisé sans soutien financier ni influence de
l’industrie.
3. Résultats
Cent quarante-neuf articles ont été sélectionnés pour être
lus dans leur intégralité. Nous allons décrire et analyser les
différentes méthodes proposées : lecture visuelle, analyse semiquantitative de Genant (ASQ), analyse qualitative de Jiang,
radiomorphométrie digitalisée et analyse par absorptiométrie
biphotonique. En l’absence de méthode de référence admise
universellement, nous nous sommes attachés à étudier la
reproductibilité de ces différentes méthodes, analyser les comparaisons avec une lecture consensuelle d’experts et regarder
si les fractures vertébrales détectées par ces méthodes étaient
prédictives du risque ultérieur de fracture.
3.1. Lecture visuelle subjective
La lecture visuelle des radiographies est la méthode qui
est utilisée le plus souvent en pratique courante. Elle est très
dépendante de l’expérience de l’examinateur. Elle est simple et
indispensable au diagnostic différentiel avec les déformations
vertébrales d’autres origines, mais elle soufre d’une mauvaise
reproductibilité : concordance intraobservateur = 87 %, score
Kappa (␬) = 0,62 ; interobservateur = 75 %, ␬ = 0,47 [16] (le
score ␬ permet de tenir compte de la proportion de réponse
concordante obtenue par chance, sa valeur va de 0 [accord nul]
à 1 [accord parfait], une valeur supérieure à 0,8 est considérée
comme satisfaisante, une valeur inférieure à 0,6 est considérée
comme mauvaise). Cette méthode ne doit pas par conséquent
être utilisée dans les études épidémiologiques et les essais thérapeutiques.
3.2. Analyse semiquantitative de Genant
Genant et al. [17] ont proposé d’évaluer le type morphologique de la fracture vertébrale (cunéiforme, concave ou en
galette) et la gravité de la fracture (cotée de 0 à 3) de façon
F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397–404
399
Fig. 1. Analyse semiquantitative de Genant et al. [17] reproduite avec la permission de l’auteur.
séparée (Fig. 1) : grade 0 : vertèbre normale ; grade 1 : fracture
minime : réduction approximative de 20 à 25 % d’une ou plusieurs hauteurs (antérieure, moyenne ou postérieure) ; grade 2 :
fracture modérée : réduction de 25 à 40 % d’une ou plusieurs
hauteurs ; grade 3 : fracture sévère : réduction supérieure à 40 %
d’une ou plusieurs hauteurs. La somme des grades des vertèbres
de D4 à L4 permet de calculer le spinal deformity index qui
reflète le nombre et la sévérité des fractures vertébrales.
La mise à disposition d’un atlas illustré d’exemples [17] et
l’adjonction à l’analyse visuelle d’un critère quantitatif améliore la reproductibilité à la fois pour le diagnostic des fractures
vertébrales prévalentes (Tableau 2) et incidentes (Tableau 3)
[17–19]. Cette approche demeure dépendante de l’expérience
et de l’entraînement des lecteurs. La concordance intraobservateur est de 97 % (␬ = 0,89) pour un lecteur expérimenté et de
Tableau 2
Reproductibilité de l’analyse semiquantitative de Genant pour le diagnostic
d’une fracture vertébrale prévalente.
Auteurs
Genant et al. [17]
Intraobservateur
Lecteur peu
expérimenté
Lecteur expérimenté
Interobservateur
Wu et al. [18]
Interobservateur
Entre un lecteur et une
lecture consensuelle
de quatre radiologues
Grados et al. [19]
Intraobservateur
Entre un lecteur et une
lecture consensuelle
de trois experts
Concordance
(%)
␬
Intervalle de
confiance 95 %
93
0,73
0,66–0,80
97
94
0,89
0,74
0,84–0,94
0,67–0,81
94,2
94,3
94,4
95,5
96,2
96,3
0,80
0,80
0,81
0,84
0,87
0,87
96,4
98
0,91
0,95
93 % (␬ = 0,73) pour un lecteur non expérimenté [17]. L’ASQ
est simple, accessible à tout médecin mais, nécessite une période
d’apprentissage. Elle permet pour un lecteur entraîné et expérimenté le diagnostic différentiel par rapport à des déformations
vertébrales d’autres origines. Le nombre et la sévérité des
fractures vertébrales a un intérêt pronostic complémentaire et
indépendant de la densitométrie osseuse [4]. À chaque augmentation d’une unité de la valeur initiale du spinal deformity
index le risque d’une nouvelle fracture vertébrale dans les trois
années suivantes augmente de 0,05. [20]. Les patientes qui ont
seulement des fractures vertébrales prévalentes de grade 1 ont
un risque accru de fracture vertébrale à quatre ans (RR = 1,8
[1,3–2,4], p < 0,001) mais ce risque est encore plus grand si
elles ont au moins une fracture vertébrale prévalente de grade
supérieur ou égal à 2 (RR = 2,7 [2,3–3,3], p < 0,001) [21]. Les
patientes qui ont initialement des fractures vertébrales de grade 3
ont une incidence de fracture périphérique à trois ans significativement plus grande comparativement à celles qui au départ n’ont
pas de fracture vertébrale ou qui n’ont que des fractures vertébrales de grade 1 (p < 0,05). Cette augmentation du risque de
fracture en fonction de la sévérité de fracture vertébrale persiste
même après ajustement aux valeurs de densitométrie osseuse
Tableau 3
Reproductibilité de l’analyse semiquantitative de Genant pour le diagnostic
d’une fracture vertébrale incidente.
Auteurs
Genant et al. [17]
Intraobservateur
Lecteur peu
expérimenté
Lecteur expérimenté
Interobservateur
0,87–0,95
0,92–0,97
Wu et al. [18]
Entre un lecteur et une
lecture consensuelle de
quatre radiologues
Concordance
(%)
␬
Intervalle de
confiance 95%
98
0,76
0,63–0,90
99
99
0,93
0,80
0,86–1,00
0,68–0,92
99,6
99,7
99,7
0,86
0,87
0,96
0,79–0,93
0,80–0,94
0,90–0,99
400
F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397–404
Tableau 4
Indications de vertebral fracture assessment selon un panel d’experts de l’International Society for Clinical Densitometry [51].
1. Des femmes ménopausées présentant une ostéopénie à la densitométrie osseuse et un des critères suivant :
• l’âge supérieure ou égale à 70 ans ;
• une perte de taille entre la taille mesurée et la taille rapportée de l’adulte jeune > 4 cm ;
• une perte de taille supérieure à 2 cm sur deux mesures successives ;
• l’antécédent rapporté par la patiente de fracture vertébrale (non documenté) ;
• au moins deux critères parmi les suivants :
- l’âge entre 60 et 69 ans
- l’antécédent rapporté de fracture périphérique
- une perte de taille entre la taille mesurée et la taille rapportée de l’adulte jeune entre 2 et 4 cm
- une pathologie chronique associée à une augmentation du risque de fractures vertébrales (par exemple)
Niveau de preuve = assez bon, force de la recommandation = B
2. Des hommes présentant une ostéopénie à la densitométrie osseuse et un des critères suivant :
• l’âge supérieure ou égale à 80 ans ;
• une perte de taille entre la taille mesurée et la taille rapportée de l’adulte jeune supérieure à 6 cm ;
• une perte de taille supérieure à 3 cm sur deux mesures successives ;
• l’antécédent rapporté par le patient de fracture vertébrale (non documenté) ;
• au moins deux critères parmi les suivants :
- l’âge entre 70 et 79 ans
- l’antécédent rapporté de fracture périphérique
- une perte de taille entre la taille mesurée et la taille rapportée de l’adulte jeune entre 3 et 6 cm
- une prise d’anti-androgènes ou antécédent d’orchidectomie
- une pathologie chronique associée à une augmentation du risque de fractures vertébrales (par exemple
Niveau de preuve = assez bon, force de la recommandation = C (avis d’expert) ;
Des femmes ou hommes sous corticothérapie (à dose équivalente supérieure ou égale à 5 mg de prednisone par jour pendant au
moins trois mois).
Niveau de preuve = assez bon, force de la recommandation = B ;
Des femmes ménopausées ou hommes présentant une ostéoporose à la mesure de la densitométrie osseuse si la découverte d’une ou
plusieurs fractures vertébrales modifie la stratégie thérapeutique.
Niveau de preuve = bon, force de la recommandation = C.
[22]. Les patientes qui ont des fractures vertébrales de grade 3 ont
des altérations plus importantes de la microarchitecture osseuse.
[23]. L’ASQ présente donc, un réel intérêt diagnostic et pronostic
tant en pratique courante que dans les études épidémiologiques
et les essais thérapeutiques.
la femme [27] et chez l’homme [25] dont l’objectif est de démontrer que la présence de ces déformations vertébrales non liées
à l’ostéoporose n’est pas associée avec une augmentation du
risque de fracture sont en cours. Dans l’attente de cette validation, nous ne recommandons pas pour l’instant l’utilisation de
cette méthode.
3.3. Analyse qualitative de Jiang
3.4. Radiomorphométrie digitalisée
Elle permet de classer grâce à un arbre décisionnel basé sur
l’analyse de la partie centrale du plateau vertébral les vertèbres
en trois catégories : une fracture ostéoporotique (enfoncement
du plateau vertébral), une déformation non liée à l’ostéoporose
(réduction supérieure ou égale à 15 % de la hauteur vertébrale
sans enfoncement du plateau vertébral) et une vertèbre normale
[24]. Comme dans l’ASQ, la sévérité des fractures vertébrales
est évaluée en trois grades à la différence qu’il n’y a pas de seuil
minimal pour définir une fracture vertébrale de grade 1 : réduction de hauteur inférieure ou égale à 25 %, grade 2 supérieur à
25 %, grade 3 supérieur à 40 %. La reproductibilité interobservateur de cette méthode est bonne (␬ = 0,74) [25,26], mais on ne
dispose pas encore de données de reproductibilité intraobservateur. Il a été démontré chez la femme [27] et chez l’homme [25]
que contrairement aux fractures vertébrales ostéoporotiques, les
déformations vertébrales non liées à l’ostéoporose diagnostiquées par cette méthode n’étaient pas associées avec des valeurs
basses de densité minérale osseuse. Des études prospectives chez
Elle consiste à mesurer après digitalisation des radiographies de profil les hauteurs vertébrales : hauteur antérieure (HA),
moyenne (HM) et postérieure (HP) (Fig. 2). On calcule des
indices de forme vertébrale : indice de cunéisation HA/HP, de
concavité HM/HP, de déformation postérieure HP/HP de la
vertèbre sus- et sous-jacente. La reproductibilité des mesures
des hauteurs vertébrales est bonne chez les sujets sains avec
des coefficients de variation (CV) inférieurs à 2 % [28]. La
reproductibilité est moins bonne chez les patientes présentant une ostéoporose fracturaire vertébrale (CV interobservateur
HA = 3,6 ; HM = 5 ; HP = 3,8 %), surtout pour la mesure de la
hauteur moyenne sur des clichés successifs (CV intraobservateur longitudinale de HM = 6,3 %) [19]. On définit une fracture
vertébrale prévalente en cas de diminution d’au moins un des
trois indices de formes vertébrales de plus de 15 % [29] ou
de plus de trois écart-types [30] par rapport à la moyenne de
ces indices dans une population de référence. Des algorithmes
F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397–404
plus complexes [31,32] ont été proposés, mais ils ne donnent
pas de meilleurs résultats en terme de concordance avec l’ASQ
consensuelle de trois experts [19]. Le choix de la population
de référence doit tenir compte de l’origine ethnique [33], de
l’âge et du sexe de la population étudiée [34]. Il a été démontré
que la présence de fracture vertébrale prévalente définie par une
variation d’au moins un des trois indices de forme vertébrale
de plus de trois écart-types [30] était associée à une augmentation du risque ultérieur de fracture vertébrale et fémorale [6].
On définit une fracture vertébrale incidente en cas de variation
sur deux clichés successifs d’au moins une des trois hauteurs
par rapport à sa valeur initiale d’au moins 15 ou 20 % et/ou de
3 ou 4 mm. La mise en place des points pour les mesures des
hauteurs vertébrales demeure en partie subjective, surtout pour
la hauteur moyenne, où la mise en place des points peut varier
selon que l’on considère qu’il s’agit d’une fracture concave ou un
aspect en double contour du plateau vertébral lié à un problème
d’obliquité des rayons X (problème fréquemment rencontré pour
les vertèbres situées sur les bords du cliché). La radiomorphométrie digitalisée n’est pas applicable en cas de scoliose même
modérée. En dépit des efforts de standardisation dans la réalisation des clichés, elle est pénalisée par la difficulté d’obtenir des
clichés de bonne qualité dans les mêmes conditions d’obliquité
des rayons X et de positionnement des vertèbres chez des sujets
âgés ostéoporotiques. En conséquence, il est nécessaire d’utiliser
des seuils relativement élevés qui empêchent la détection de
certaines petites fractures uniconcaves. La simplification de la
forme de la vertèbre en une mesure de trois hauteurs fait perdre
des informations visibles à l’œil nu comme la perte de parallélisme des plateaux vertébraux. La radiomorphométrie digitalisée
ne permet pas de faire la distinction entre une déformation liée
à une fracture ostéoporotique et une déformation d’une autre
origine. Par exemple, dans l’étude européenne sur les fractures
vertébrales (EVOS) 31 à 68 % selon le critère utilisé (Eastell et
al. [30] trois ou quatre écart-types, McCloskey et al. [32]) des
femmes ayant une déformation vertébrale prévalente détectée
par radiomorphométrie digitalisée sont considérés par une lecture combinant méthode qualitative et quantitative comme ayant
Fig. 2. Mesures de la hauteur vertébrale antérieure (HA) et postérieure (HP) par
radiomorphométrie digitalisée.
401
des déformations vertébrales non liées à l’ostéoporose [35]. La
radiomorphométrie digitalisée doit donc être obligatoirement
couplée à une analyse visuelle des radiographies.
3.5. Analyse par absorptiométrie biphotonique
L’analyse de la morphologie vertébrale est possible sur des
images de profil obtenues avec les appareils d’absorptiométrie
biphotonique de dernière génération soit grâce à un bras rotatif (Hologic : QDR 4500 A, QDR Delphi), soit en positionnant
le patient en décubitus latéral (Hologic Discovery (Fig. 3),
Lunar Prodigy). De nombreux termes pour définir cette technique ont été auparavant utilisés (instant vertebral assessment
[IVA], lateral vertebral assessment [LVA], dual-energy vertebral assessment [DVA], morphometric X-ray absorptiometry
Fig. 3. Fracture cunéiforme de grade 2 de la première vertèbre lombaire (L1 )
visible sur une image obtenue en absorptiométrie biphotonique.
Raloxifène
SOTI [58]
Ranélate
de
strontium
NEER [59]
HORIZON [60]
Tériparatide
Zolédronate
Non
Oui
Oui
Non
Bonne
Moyenne
Non
Non
Oui
Bonne
Non
Oui
Oui
Oui
Mauvaise
Très bonne
Épidémiologie
Routine
Applications
Reproductibilité
Oui
si lecture qualitative
associée
Non
Ne permet pas le diagnostic
différentiel mauvaise lisibilité
en dorsal
MORE [57]
Analyse par absorptiométrie
biphotonique
Ibandronate
Mesure objective des hauteurs
valeur prédictive du risque de
fracture ultérieur démontrée
Mesure simultanée de la
densitométrie osseuse
irradiation et coût moindre
BONE [56]
Radiomorphométrie digitalisée
Risédronate
Technique en cours de
validation valeur prédictive
du risque ultérieur de fracture
non encore démontrée
Fastidieuse ne permet pas le
diagnostic différentiel
VERT [55]
Radiomorphométrie (diminution
d’une des hauteurs vertébrales d’au
moins 20 % et 4 mm par rapport à sa
hauteur initiale) confirmée par ASQ
Radiomorphométrie (diminution
d’une des hauteurs vertébrales d’au
moins 15 % par rapport à sa hauteur
initiale) confirmée par ASQ
Radiomorphométrie (diminution
d’une des hauteurs vertébrales d’au
moins 20 % et 4 mm par rapport à sa
hauteur initiale) confirmée par
lecture qualitative
Combinaison radiomorphométrie
(diminution d’une des hauteurs
vertébrales d’au moins 20 % et 4 mm
par rapport à sa hauteur initiale) et
ASQ
Radiomorphométrie (diminution
d’une des hauteurs vertébrales d’au
moins 15 % ou 3 mm par rapport à sa
hauteur initiale) confirmée par ASQ
ASQ
Radiomorphométrie (diminution
d’une des hauteurs vertébrales d’au
moins 20 % et 4 mm par rapport à sa
hauteur initiale) confirmée par ASQ
Analyse qualitative de Jiang
Alendronate
Subjective
Nécessite un lecteur entraîné
et expérimenté
FIT [54]
Simple
Simple valeur prédictive du
risque de fracture ultérieur
démontrée permet le
diagnostic différentiel
Simple permet le diagnostic
différentiel
Critères de détection des fractures
vertébrales incidentes
Lecture visuelle
Analyse semiquantitative de
Genant
Médicament
Inconvénients
Nom de l’étude
Tableau 6
Résumé des caractéristiques des différentes méthodes d’évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques.
Tableau 5
Méthodes d’évaluation des fractures vertébrales ostéoporotiques incidentes utilisées dans les principaux essais thérapeutiques.
Essai thérapeutique
[MXA]), mais sa dénomination actuelle internationale est désormais vertebral fracture assessment (VFA) [36]. Le faisceau de
rayons X est parallèle aux plateaux des vertèbres alors qu’il se
déploie en éventail en radiologie. Pour cette raison, la VFA ne
souffre pas des problèmes inhérents à l’agrandissement et à la
distorsion géométrique de l’image. Le même appareil permet
d’obtenir de façon simultanée les deux éléments clés du diagnostic et du pronostic de l’ostéoporose : la densitométrie osseuse
et la présence de fracture vertébrale prévalente. L’acquisition des
images est rapide ne demandant que quelques minutes seulement
[36]. L’irradiation est faible trois micro-Sieverts (␮Sv) alors que
la dose absorbée par la réalisation d’une radiographie de profil
du rachis dorsal et lombaire est de 600 ␮Sv [36]. Cette technique est remboursée aux États-Unis par le « medicare » sur la
base de 40 $, soit deux fois moins chère que des radiographies du
rachis dorsal et lombaire [37]. La résolution de l’image est moins
bonne qu’en radiographie standard [38]. Pour que l’image soit
de la meilleure qualité possible avec les appareils Hologic Discovery et Lunar Prodigy, il est important que le patient soit bien
positionné de profil sur la table. L’image obtenue peut être analysée en pratique clinique en utilisant l’ASQ [36]. Une analyse
quantitative morphométrique ne doit pas être réalisée isolément
en raison de nombreuses possibilités d’erreur (problèmes de placement des points de repères vertébraux, variantes anatomiques
déformations arthrosiques. . .) [36]. En cas de détection d’une
déformation vertébrale en VFA, des radiographies standard du
rachis doivent être réalisées pour confirmer la déformation et en
Non
Oui
F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397–404
Avantages
402
F. Grados et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 397–404
préciser sa nature. La concordance est assez bonne entre VFA
et radiomorphométrie (94,8 % ␬ = 0,70 [IC 95 % = 0,65–0,76]
[39], ␬ = 0,67 [40]) entre VFA et lecture consensuelle qualitative
de deux experts (␬ = 0,71 [IC 95 % = 0,66–0,75]) [41] entre VFA
et analyse qualitative de Jiang (␬ = 0,62–0,81 dans une population à faible et fort risque de fracture, respectivement) [26]
mais, moins bonne entre VFA et ASQ (95 % ␬ = 0,545) [42].
La VFA a une valeur prédictive négative élevée (supérieure à
80 % entre D7 et L4 [43] 95,5 % [44]), c’est-à-dire, si le test
est négatif, la probabilité de trouver une fracture vertébrale est
faible. La lisibilité de l’image en absorptiométrie est insuffisante, particulièrement au rachis dorsal supérieur [43]. Ainsi, le
score ␬ entre VFA et radiomorphométrie est de 0,32 pour les
vertèbres de D4 à D7 contre 0,71 pour les vertèbres de D8 à
L4 [40]. La VFA a une sensibilité insuffisante (50 %) pour le
diagnostic des fractures vertébrales de grade 1 [26,42,45]. Le
nombre de vertèbres illisibles est beaucoup plus élevé en VFA :
patiente adressée pour densitométrie osseuse = 11 % [45], 13 %
[38], population générale = 14 %, sujets ostéoporotiques = 15 %
qu’en radiomorphométrie (inférieure à 1 %, 1 % respectivement) [41]. La concordance interobservateur est moins bonne
en VFA qu’en ASQ sur des radiographies standard (␬ = 0,56
[IC 95 % = 0,541–0,580], ␬ = 0,599 [IC 95 % = 0,580–0,618]
respectivement) [45] (␬ = 0,69 ; ␬ = 0,86 respectivement) [44].
La VFA n’est pas interprétable en de scoliose ou de discarthroses
sévères multiétagées. La VFA semble prometteuse, mais des
progrès technologiques sont nécessaires. Elle pourrait contribuer à dépister les fractures vertébrales qui passent cliniquement
inaperçues du corps médical dans environ deux tiers des cas
[46] et devenir complémentaire de la densitométrie osseuse qui
utilisée seule n’est pas suffisante pour dépister les femmes à
risque de fracture vertébrale puisque la moitié des fractures
vertébrales surviennent chez des femmes simplement ostéopéniques [47,48]. La VFA est utile actuellement en pratique
clinique lorsqu’elle permet la découverte d’une fracture vertébrale méconnue à l’occasion d’une densitométrie osseuse, chez
des femmes (et même chez des hommes [49]) asymptomatiques
sans antécédent connu de fracture avec un T score < –1 [50] ou
lorsqu’elle révèle une deuxième fracture vertébrale chez une
patiente ostéoporotique ayant un antécédent connu d’une seule
fracture vertébrale sur des radiographies anciennes. Car, dans
ces situations, la découverte d’une nouvelle fracture vertébrale si
elle est confirmée par des radiographies standard modifie la stratégie thérapeutique. Un panel d’experts [51] a récemment essayé
de préciser les indications de la VFA (Tableau 4). En revanche,
en cas de suspicion clinique de fracture vertébrale (rachialgie
dorsale ou lombaire chez une femme ménopausée ou un(e)
patient(e) avec des facteurs de risque d’ostéoporose, cyphose
dorsale, perte de taille supérieure à 6 cm entre la taille mesurée et la taille rapportée de l’adulte jeune [52], perte supérieure
ou égale à 2 cm sur deux mesures successives [53]), l’analyse
des radiographies standard demeure la méthode de référence.
Nous ne recommandons pas, compte tenu des performances
actuelles des appareils, l’utilisation de la VFA dans les essais
thérapeutiques ou dans les études épidémiologiques.
Le Tableau 5 présente les méthodes utilisées pour diagnostiquer les fractures vertébrales incidentes dans les principaux
403
essais thérapeutiques [54–60]. Le Tableau 6 résume les principales caractéristiques des différentes techniques d’évaluation
des fractures vertébrales ostéoporotiques.
La préférence globale issue de notre expertise est en faveur de
l’ASQ réalisée par un lecteur expérimenté et entraîné. Certaines
études nécessitent plusieurs milliers de radiographies et il n’est
alors pas toujours possible matériellement de faire lire toutes
ces radiographies par un expert. Dans ce cas, on pourra trier les
vertèbres par une analyse visuelle semiquantitative en normale,
douteuse ou fracturée avec relecture par un expert limité aux
vertèbres douteuses ou fracturées [61] ou utiliser la radiomorphométrie digitalisée associée à une analyse semiquantitative
avec relecture par un expert, limitée aux résultats discordants. La
morphométrie par absorptiométrie biphotonique peut permettre
le dépistage de fracture vertébrale à l’occasion d’une densitométrie osseuse chez un ou une patient(e) asymptomatique. Nous ne
recommandons pas pour l’instant d’utiliser l’analyse qualitative
de Jiang qui est en cours de validation.
Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.
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