Formulaire de demande de prêt de matériel sportif

Direction Générale du Sport
Réservé à l'Administration
N° de demande :
Centre de Conseil du Sport
du Brabant wallon
Rue du Bosquet, 15A
1435 Mont Saint Guibert
Ouvert du lundi
Tél. : +32 (0) 10 / 23 52 10 -Fax
Fax: :+32
+ 32(0)
(0)1010/ 23
/ 2352521110
E-mail : [email protected]
au vendredi
Accès au dépôt : 09:00 - 16:30
NB : en dehors de cet horaire, uniquement sur rendez-vous
N° de
N° de facture :
semaine
(En cas de casses ou de manquants)
Représentant
31 VFA -
-
Date du paiement :
Bureau : 09:00 - 17:00
(18 ans min. car il engage l'OBE, terme défini ci-dessous)
Nom *1
Prénom
Fonction
Rue & n°
Localité
C.P.
N° de tél. où joindre le représentant
pendant les heures de bureau :
Fixe
GSM
Courriel
Signature du Représentant *1 :
Le fait de signer le présent document implique que le Représentant a pris connaissance du
Règlement général de Prêt (présent sur le site Adeps) et qu'il l'accepte dans son intégralité
Nom et adresse de l'Organisme
Bénéficiaire Emprunteur (OBE)
Nom :
N° d'affiliation (le cas échéant)
Rue & n°
Localité
C.P.
Dénomination et adresse du LIEU où sera utilisé le matériel emprunté
Nom :
Rue & n°
Localité
C.P.
Province : BR-W
BXL
Durée souhaitée du prêt : du
Thierry BURY
Inspecteur
Décision du
Prêteur Adeps
Demande acceptée
Demande refusée
du
HAI
LUX
LGE
NAM
au
au
………………………………………………………
……………………………………........….. (motif)
Le fonctionnaire responsable :
*1
: doit être légalement qualifié (18 ans min.) pour engager la responsabilité de l'organisme bénéficiaire emprunteur et de l'organisme reconnaissant l'OBE
Formulaire de
demande de prêt
de matériel sportif
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N° à rappeler dans toute correspondance
Cadre réservé à l'administration
Dernière mise à jour : JIP - 2012-02-06LU
Vo
Gy
Ju
Co
Te
At
Fo
Mi
H
R
N
O
B
G
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1 - Bénéficiaires
2 - Statut du Bénéficiaire
Fédérations sportives :
Administration :
Clubs :
ASBL :
CSL / CSLI :
N° BCE
Administration :
Enseignement :
Association de fait :
précisez le réseau :
Autre (précisez) :
(Com.française / Libre / Communal / Provincial …)
précisez le niveau :
(maternel / primaire / secondaire / supérieur...)
Parascolaire :
Plaines de jeux agréées :
Autre (précisez) :
3 - Activités
4 - Situation de l'activité
Discipline sportive :
Possibilité de cocher plusieurs cases
Nombre de participants :
A l'intérieur :
Nombre de spectateurs :
A l'extérieur couvert :
Compétitions* :
A l'extérieur non couvert :
5 - Objectif de l'activité
Entrainement :
Stage :
Ne cocher qu'une seule case
Ne cocher
qu'une
seule case
Démonstrations* :
Perfectionnement :
Animation sportive :
Initiation/perfectionnement :
Journée sportive :
Initiation :
Cours d'éducation physique :
Découverte :
*
Promotion :
joindre le programme de l'activité
6 - Niveau de l'activité
Création d'un club :
International :
Recrutement :
National :
Autre (précisez) :
Provincial :
Communal :
7 - Prise et remise du matériel
Accusé de Prise du matériel : le bénéficiaire accepte le règlement relatif au prêt de matériel
NB : le matériel manquant ou abîmé sera facturé au bénéficiaire
Date :
Nom et signature du Représentant ou du
Responsable Prise/Remise :
Nom et signature
de l'agent Adeps de service
Motif, date, nom
Matériel non remis lors
et signature
de la restitution par le
Responsable Prise/Remise
de l'agent Adeps
Accusé de Remise du matériel : A la date ci-dessous, le matériel prêté a été repris par le CAPMaS.
Si l'agent Adeps de service constate que des articles sont manquants ou abîmés, en face de chaque article concerné
doivent figurer le nom et la signature du Représentant ou du Responsable Prise/Remise
Date :
Nom et signature du Représentant ou du
Responsable Prise/Remise
Nom et signature
de l'agent Adeps de service
Prise
Manquant
Abîmé
Intact
Préparé
Accordé
Matériel
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Remise
Natation & WP
Athlétisme
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Témoins Aluminium
Badminton
Raquette
Balle pelote
Course Orientation
Balises
Basket
Ballon taille 5
Ballon taille 7
Psycho
Comp
Comp
Divers
- -Judo
Gym
COURSE
mot
Judo Trampoline
& arts
D'Orientation
martiaux
Football
Ballon
Ballon
Ballon
Ballon
Ballon
Hattrick taille 3
Hattrick taille 5
Megaform Silver taille 5
School plastique taille 5
Soccer Pro taille 5
Football en salle
Ballon feutre taille 4
Ballon Megaform sala
Ballon Adidas sala
Golf
Kit snagolf
Gymnastique Rythmique
Ballon
Massue (par paire)
Ruban
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Prise
Manquant
Abîmé
Intact
Préparé
Accordé
Matériel
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Remise
Natation & WP
Athlétisme
Handball
Ballon Casal sport taille 1
Ballon Casal sport taille 2
Ballon Conti taille 3
Ballon Megaform taille 2
Ballon Mini Hand mousse
Omnisport
Cônes
Jeu de 12 plots 4 couleurs
Rugby
Ballon Gilbert taille 3
Tennis
Balles
Raquette enfant
Raquette adulte
Kit psychomotricité Tennis
Tennis de table
Marquoir
Volley ball
Ballon min volley Ultima 26
Ballon Supersoft taille 5
Kit psychomotricité volley
Handisport
Kit handisport complet
Kit Goalball
Kit Cécifoot
Kit Boccia
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