Association canadienne du cancer du rein Formulaire d`inscription

Association canadienne du cancer du rein
Formulaire d’inscription pour les bénévoles
No d’enregistrement d’organisme de bienfaisance 821670155 RR0001
L’Association canadienne du cancer du rein est un organisme de soutien dirigé par
des patients qui a comme objectif d’améliorer la qualité de vie des patients atteints
d’un cancer du rein et celle de leur famille. Les bénévoles font partie intégrante de
l’ACCR et c’est grâce à vous que l’Association est devenue ce qu’elle est aujourd’hui.
C’est avec votre aide que nous serons à même de relever les défis du futur.
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom: ________________________________________________________________________
Adresse: ______________________________ Ville: ___________________________________
Province: ________________ Code postal: _________ Courriel: _________________________
Téléphone (domicile):_______________________ Téléphone (autre):_____________________
Comment avez-vous entendu parler de l’ACCR?
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Pourquoi voulez-vous vous impliquer auprès de l’ACCR?
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De quelles compétences ou aptitudes pouvez-vous faire bénéficier l’ACCR?
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Avez-vous été impliqué auprès d’autres associations? Si oui, quel était votre rôle?
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Quelles formations ou quels cours avez vous suivis?
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Quel est votre emploi actuel ou quels postes avez-vous déjà occupés?
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Avez-vous accès à une voiture pour vos activités bénévoles?
□
Oui
□
Non
Langue(s) parlée(s) / écrite(s):
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INTÉRÊT(S) DU BÉNÉVOLE
(Veuillez être le plus précis possible.)
□ Lien avec la communauté: Faire la promotion de l’ACCR et distribuer le matériel imprimé dans
votre communauté.
□ Communications: Partager votre histoire ou participer à nos efforts de communication et de
relations publiques.
□ Projets spéciaux ou comités: Nous aider dans le cadre d’un comité ou d’un projet spécial.
□ Événements spéciaux: Être bénévole pour un événement d’une journée ou d’une soirée.
□ Support administratif: Utiliser votre ordinateur ou vos compétences organisationnelles pour
nous aider.
□ Soutien aux patients et aux aidants: Écouter et apporter du soutien aux patients et aux
aidants qui en font la demande (il est souhaitable d’avoir une expérience avec la maladie, en tant qu’aidant ou
de soignant).
□ Autre(s) (Veuillez spécifier): ____________________________________________________
DISPONIBILITÉS
(Veuillez compléter les jours et les moments pendant lesquels vous seriez disponibles.)
Lundi: _____________________________ Vendredi: ________________________________
Mardi: _____________________________ Samedi: _________________________________
Mercredi: ___________________________ Dimanche: _______________________________
Jeudi: ______________________________ Nombres d’heures souhaitées par semaine: _____
RÉFÉRENCES
(Les références ne devraient pas inclure des membres de la famille.)
1) Nom: ____________________________ Poste: ________________ Lien: _____________
Adresse: ___________________________________________________________________
Numéro de téléphone: _______________ Courriel: ________________________________
2) Nom: ____________________________ Poste: ________________ Lien: _____________
Adresse: ___________________________________________________________________
Numéro de téléphone: _______________ Courriel: ________________________________
Veuillez compléter ce formulaire et le retourner à:
Association canadienne du cancer du rein
411 The Queensway Avenue South, C.P. 25034
Keswick, ON L4P 2C0
Courriel : [email protected]
J’atteste que les renseignements inscrits ci-dessus sont exacts et complets.
Signature: _______________________________________ Date: ___________________
Pour en savoir plus, veuillez appeler le 514 907-2188 ou consulter le www.accrweb.ca
À l’usage du bureau seulement:
Date d’appel du candidat:______________ Contacté par: _______________________