Guide de rédaction de l`ordonnance des opiacés

Guide de rédaction de
l’ordonnance des opiacés et de
l’utilisation de la naloxone
du Centre de santé et de services sociaux
de Bordeaux-Cartierville–Saint-Laurent
Préparé par Julie Ouellet
Pharmacienne
Mai 2009
Table des matières
Guide de rédaction de l’ordonnance des opiacés
Table des matières ……………………………………………………………………………….
2
Préambule …………………………………………………………………………………………..
3
1.
Facteurs de risque ………………………………………………………………………… 4
2.
Choix de l’analgésique opiacé …………………………………………………………..
4
3.
Dose de départ chez le patient non exposé aux opiacés ………………………….
4
4.
Entre-doses …………………………………………………………………………………
5
5.
Rédaction de l’ordonnance ……………………………………………………………..
5
6.
Ajustement des doses régulières ………………………………………………………
5-6
7.
Surveillance clinique …………………………………………………………………….
6
8.
Dose d’opiacés dans les protocoles de détresse …………………………………...
6
9.
Utilisation de la voie transdermique (fentanyl) ……………………………………
7
10.
Guide d’utilisation de la naloxone (Narcan) …………………………………….…
8
11.
Surveillance post-administration naloxone (Narcan) …………………………...
9
Annexe I
Classes thérapeutiques ayant un effet dépresseur sur le SNC ……….
10
Annexe II
Doses équianalgésiques ………………………………………………………..
11
Annexe III Cinétique des analgésiques opiacés …………………………………………
12
Annexe IV Méthodes de passage de la voie orale ou sous-cutanée au fentanyl
transdermique et vice-versa ………………………………………………….
13
Annexe V
Administrations des opioïdes lors de changements de formulations
/voies d’administration ……………………………………………………….
14
Bibliographie …………………………………………………………………………………….
15
PRÉAMBULE
Un premier guide a été élaboré en 2002 à partir des critères d'évaluation de l'étude
portant sur l'utilisation des opiacés en soins palliatifs, réalisée par le comité de
l'évaluation de l'acte médical, dentaire et pharmaceutique de notre centre. En 2008, il a
été révisé suite aux recommandations du groupe de travail mandaté par le ministère de
la Santé et des Services sociaux pour analyser les décès reliés à l’utilisation
d’analgésiques opiacés survenus dans les établissements de santé.
Le guide de rédaction de l’ordonnance des opiacés a pour objectif l’utilisation optimale et
sécuritaire de cette classe de médicaments.
Mai 2009
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GUIDE DE RÉDACTION DE L’ORDONNANCE DES OPIACÉS
1.
FACTEURS DE RISQUE
Vérifier si le patient présente des facteurs de risque :
- personne âgée
- nouveau-né de moins de 6 mois
- naïf aux opiacés (début depuis moins d’une semaine)
- MPOC
- apnée du sommeil
- insuffisance rénale
- traumatisme crânien
- douleur intense qui peut cesser subitement
- obésité ou petit poids
- administration d’autres analgésiques
- administration de médicaments susceptibles de causer une dépression
respiratoire (voir annexe I).
2.
CHOIX DE L’ANALGÉSIQUE OPIACÉ
La morphine constitue l’opiacé de premier choix dans la plupart des situations.
L’hydromorphone est considérée comme étant de cinq à sept fois plus puissante
que la morphine : sa prescription requiert une bonne connaissance des doses
équianalgésiques (Voir annexe II).
La puissance est une notion qui réfère au fait qu’il faut moins de médicament pour
une efficacité comparable. La puissance ne signifie pas que la molécule est plus
efficace.
3.
DOSE DE DÉPART CHEZ LE PATIENT NON EXPOSÉ AUX OPIACÉS
-
Débuter avec un opiacé à courte durée d'action administré aux 4 heures
régulièrement ou au besoin (selon la fréquence des douleurs).
-
Chez la personne âgée ou à risque, débuter avec une dose équivalente à 2.5 à 5
mg de morphine per os administrée aux 4 heures ou au besoin.
-
Les doses initiales recommandées pour administration parentérale sont de 0.1
mg/kg pour la morphine et de 0.015 mg/kg pour l’hydromorphone. La dose
initiale devrait être diminuée de 50% chez les patients présentant des facteurs
de risque.
-
L'utilisation de la voie transdermique (fentanyl) chez le patient non exposé aux
opiacés n'est pas recommandée (Voir section 9).
Mai 2009
4
4.
5.
6.
ENTRE-DOSES
-
Dose supplémentaire d’analgésiques disponible pour le patient qui n’est pas
soulagé de façon optimale par des prises régulières ou pour celui souffrant de
percées de douleur liées à certaines activités.
-
Choisir le même opioïde que celui reçu de façon régulière par le patient (sauf
dans le cas du timbre de fentanyl ou de la méthadone) afin de permettre un
meilleur ajustement de la dose régulière.
-
Administrer une formulation à libération immédiate.
-
L'entre-dose représente: 10% de la dose quotidienne régulière (de base) ou 50%
de la dose régulière administrée aux 4 heures.
-
Toutefois, si la dose régulière aux 4 heures équivaut à 2.5 mg de morphine per
os ou s.c., l'entre-dose peut être 100% de cette dose.
-
On attend généralement 30 minutes entre chaque entre-dose lorsque
l’administration est faite par la voie sous-cutanée et au moins 60 minutes par
la voie orale afin de laisser le temps nécessaire pour l’obtention de l’effet
analgésique maximum. Éviter la prise de très grandes quantités d’entre-doses
dans un court laps de temps (risque de surdosage).
RÉDACTION DE L’ORDONNANCE
-
Les ordonnances d’opiacés doivent être précises en termes de posologie. Une
ordonnance comportant un écart important de dose ou d’intervalle laisse place
à interprétation pour le personnel soignant et augmente le risque de surdosage.
Il est souvent admis que l’écart de variation de la dose prescrite pour un même
médicament ne devrait pas permettre au personnel soignant d’augmenter la
dose administrée de plus de 50% sans consulter le médecin.
-
Par exemple, éviter de prescrire hydromorphone 1 à 2 mg p.o. aux 4 à 6 heures.
Il est plus sécuritaire de prescrire hydromorphone 1 mg p.o. aux 4 heures avec
entre-dose de 0.5 mg aux heures si douleur.
-
Pour la prescription de l’entre-dose, spécifier l’intervalle minimum entre 2
administrations et le nombre maximal de doses autorisées, s’il y a lieu.
AJUSTEMENT DES DOSES RÉGULIÈRES
-
Mai 2009
L’augmentation de la dose pour réussir à mieux soulager le patient devrait être
basée sur une évaluation de la douleur à l’aide d’un instrument de mesure dont
la validité et la fiabilité sont reconnues, et ce, en fonction du pic et de la durée
d’action de l’analgésique opiacé utilisé (Voir annexe III).
5
7.
-
Il est préférable d’augmenter d’abord la dose d’un même médicament plutôt que
de changer fréquemment de molécules. Si l’on doit changer de médicament, le
prescripteur doit absolument prendre en compte dans son calcul les doses
équianalgésiques (Voir annexe II).
-
L'ajustement des doses se fait en fonction des entre-doses reçues au cours des
24 - 48 heures, selon la formulation d'opiacé utilisée (courte/longue durée
d'action). Si le patient reçoit 3 entre-doses ou moins par 24 heures, il n'est pas
nécessaire d'ajuster la dose régulière (de base).
-
Si le soulagement est insuffisant, les entre-doses reçues au cours des dernières
24 heures peuvent être ajoutées à la dose régulière.
-
Les doses d'appoint d'opiacés utilisées lors des changements de pansements ou
avant une mobilisation et les doses reçues lors d'un protocole de détresse ne
doivent pas être incluses dans le calcul des entre-doses utilisées.
-
Si la douleur n'est pas bien contrôlée, la dose régulière d'opiacé reçue au cours
des dernières 24 heures peut être augmentée de 25%.
-
Si le patient est somnolent et qu'il n'a pas besoin d'entre-doses pendant
quelques jours, on réduit la dose d'opiacé de 25%.
SURVEILLANCE CLINIQUE
-
8.
L’infirmière et l’infirmière auxiliaire appliquent la règle de soins infirmiers
« Surveillance clinique suite à l’administration des analgésiques opiacés » lors
de l’introduction, de l’augmentation de la dose ou de changement de l’opiacé.
DOSE D’OPIACÉS DANS LES PROTOCOLES DE DÉTRESSE
-
L’ordonnance d’un protocole de détresse permet d’obtenir rapidement une
sédation efficace et le soulagement de la dyspnée. Une combinaison de 2 à 3
classes de médicaments est habituellement employée : benzodiazépine,
anticholinergique et opiacé.
-
Les protocoles sont donnés à des intervalles de 20 à 30 minutes au besoin, avec
un maximum de 3 doses.
OPIACÉ
DOSES AUX 4 HEURES
DOSE DU PROTOCOLE
Morphine
1-3 mg SC q 4 heures
≥ 4 mg SC q 4 heures
5 mg SC
1.5 x la dose SC q 4h
Hydromorphone
0-1 mg SC q 4 heures
≥ 1 mg SC q 4 heures
1 mg SC
1.5 x la dose SC q 4h
Source : Guide pratique des soins palliatifs. 4e édition. APES. 2008
Mai 2009
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9.
UTILISATION DE LA VOIE TRANSDERMIQUE (fentanyl)
-
Le timbre de fentanyl ne doit pas être utilisé pour une douleur aiguë ou chez un
patient naïf aux opiacés. L’utilisation chez un patient sans tolérance acquise
aux opioïdes ou ayant une tolérance insuffisante pourrait entraîner une
dépression respiratoire fatale.
-
Il est indiqué dans le traitement des douleurs chroniques persistantes,
d’intensité modérée à sévère.
-
Le timbre est un réservoir de fentanyl qui permet une libération contrôlée de
l’analgésique sur une période de 72 heures.
-
Conversion des patients déjà sous opioïdes :
1)
Calculer la quantité d’analgésique requise au cours des 24 dernières
heures.
2)
Convertir en dose équianalgésique de morphine orale ou sous-cutanée
(Voir annexe II).
3)
Administrer la dose de fentanyl transdermique équivalente : Fentalyl 25
mcg/heure = morphine 25 mg s.c/24 heures = morphine 50 mg per os/24
heures.
-
La méthode de passage à la voie transdermique figure à l'annexe IV.
-
Prévoir des entre doses d’analgésique courte action (morphine ou autre).
-
Chez certains patients dont le soulagement de la douleur dure moins de 72
heures, il peut être nécessaire de changer le timbre aux 48 heures en
conservant la même teneur de timbre.
-
Lors de l'ajustement on peut augmenter la dose après 3 jours en se basant sur
le nombre d'entre-doses d'analgésique courte action requis les jours 2 et 3
après l'application. Se rappeler que l’état d’équilibre n’est atteint qu’après 6 à 8
jours suivant un ajustement posologique.
-
L'utilisation d'une fraction d'un timbre n'est pas recommandée par le fabricant.
Mai 2009
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SURDOSAGE D’OPIACÉS
GUIDE D’UTILISATION DE LA NALOXONE (Narcan)
10.
 Prendre
la fréquence respiratoire (FR)
P
 S’il y a lieu : cesser la perfusion de l’opiacé
retirer le timbre de Duragésic
 S’assurer de la disponibilité de 2 ampoules de Naloxone

Vérifier si le patient reçoit d’autres médicaments qui potentialisent l’effet dépresseur
BENZODIAZÉPINES : Ativan, Versed, Sérax, Rivotril, Dalmane, Valium
NEUROLEPTIQUES : Séroquel, Zyprexa, Nozinan, Largactil, Stémétil
AUTRES : Atarax, Bénadryl, Gravol, etc.
ALGORITHME SELON LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE
FRÉQUENCE < 4
FRÉQUENCE 4 à 7
Narcan (ampoule 0.4 mg/mL)
Administrer IV de préférence à S.C.
Narcan (ampoule 0.4 mg/mL)
0.1 mg = 0.25 mL S.C.
Si après 5 minutes FR < 8
Répéter q 2 minutes ad FR ≥ 8
Maximum 3 doses soit 1.2 mg
0.2 mg = 0.5 mL S.C.
Si après 5 minutes FR < 8
0.4 mg = 1 mL IV stat
0.3 mg = 0.75 mL S.C.
Si après 5 minutes FR < 8
Si aucun effet après une dose cumulative de 1.2 mg, il
est peu probable qu’il s’agisse d’un surdosage d’opiacé.
N.B. :
 Début d’action de la Naloxone :
I.V. : 1-2 min. et pic d’action 5 min.
S.C. : 2-5 min.
 Durée d’action variable selon dose et voie d’administration : 20 à 120 min.
 ATT. Si opiacé longue action. (page suivante)
0.4 mg = 1 mL S.C.
Si aucun effet après une dose cumulative de 1 mg, il est
peu probable qu’il s’agisse d’un surdosage d’opiacé.
Voir surveillance post-administration de la Naloxone (page suivante).
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Préparé par Julie Ouellet, pharmacienne
CSSS de Bordeaux-Cartierville–Saint-Laurent
Révisé par Dr Yvon Beauchamp, responsable médical programme de soins palliatifs et de fin de vie
Décembre 2006
Mai 2009
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11.
SURVEILLANCE POST-ADMINISTRATION NALOXONE (Narcan)
OPIACÉ LONGUE ACTION
OPIACÉ COURTE ACTION
(M-Eslon, Kadian, Hydromorph contin, Oxycontin,
Duragésic, Méthadone, Codéine Contin)
(Morphine, Statex, Dilaudid, Codéine, Supeudol)
FR q 5–10 minutes X 2 heures
Puis q 15 minutes X 2 heures
FR q 5-10 minutes X 2 heures
Puis q 15 minutes X 2 heures
FR < 8
Répéter dernière dose de Naloxone
Poursuivre surveillance FR q 30 minutes :
- Comprimé LA 12 heures
X 12 heures
- Comprimé LA 24 heures
X 24 heures
- Timbre Duragésic
X 24 heures
- Méthadone
X 36 heures
Reprendre surveillance FR q 5-10 minutes
Envisager perfusion S.C. Naloxone
Possibilité de débuter la perfusion S.C. de Naloxone
Effets secondaires :
Surtout si renversement rapide de l’effet de l’opioïde, on observe
les effets d’un sevrage : nausées, vomissements, sudation,
tachycardie, augmentation de la TA, agitation, tremblements.
Surveillance soins infirmiers :
FR, TA, pouls, soulagement de la douleur, état de conscience
et effets secondaires du Narcan
2 mg de Naloxone soit
5 ampoules de 0.4 mg/mL dans 50 mL de NaCl 0.9%
Perfusion à 0.2 mg/hr soit 5 mL/heure
FR < 8
FR ≥ 12
Narcan (ampoule 0.4mg/mL)
0.4 mg = 1 mL S.C. Stat
Vitesse de perfusion Naloxone
0.3 mg/hr soit 7.5 mL/hr
Reprendre surveillance q 5-10 min.
Vitesse de perfusion Naloxone
à 0.1 mg/hr soit 2.5 mL/hr
N.B. : Cesser progressivement la perfusion en 1 à 2 heures pour éviter rebond.
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Préparé par Julie Ouellet, pharmacienne
Révisé par Dr Yvon Beauchamp, responsable médical programme de soins palliatifs et de fin de vie
Mai 2009
CSSS de Bordeaux-Cartierville–Saint-Laurent
Décembre 2006
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ANNEXE I
CLASSES THÉRAPEUTIQUES AYANT UN EFFET DÉPRESSEUR SUR LE SNC
CLASSE
MÉDICAMENT
OPIACÉS
Morphine, hydromorphone, codéine, oxycodone,
méthadone, fentanyl, tramadol, mépéridine.
BENZODIAZÉPINES
Alprazolam, bromazépam, clobazam, clonazépam,
diazépam, flurazépam, lorazépam, midazolam,
nitrazépam, oxazépam, témazépam
BARBITURIQUES
Phénobarbital, primidone
NEUROLEPTIQUES
ANTIDÉPRESSEURS
ANTIÉMÉTIQUES
Chlorpromazine, halopéridol, méthotriméprazine,
olanzapine, quiétapine, rispéridone
Amitriptyline, citalopram, doxépine, fluoxétine,
fluvoxamine, imipramine, maprotiline, mirtazapine,
paroxétine, phénelzine, sertraline, tranylcypromine,
trazodone, venlafaxine
Dimenhydrinate, métoclopramide, ondansétron,
prochlorpérazine, Transderm-V
ANTIHISTAMINIQUES
Diphenhydramine, hydroxyzine
ANTICONVULSIVANTS
Acide valproïque, carbamazépine, divalproex sodique,
éthosuximide, gabapentine, lamotrigine, lévétiracétam,
oxcarbamazépine, phénytoïne, prégabaline, topiramate,
vigabatrin
Ce tableau de médicaments n’est pas exhaustif.
Mai 2009
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ANNEXE II
DOSES ÉQUIANALGÉSIQUES
Médicament
Morphine
Hydromorphone
Codéine
Oxycodone
Dose orale (mg)
Dose SC (mg)
20 à 30
10
4à6
2
200
120
10 à 15
N/D
Source : Guide pratique des soins palliatifs. 4e édition. APES. 2008
Ces doses sont équianalgésiques lorsqu’elles sont administrées sur une base régulière.
Lors d’un changement d’opiacé, déterminer la dose équianalgésique. Si le patient était bien
soulagé avec l’opioïde antérieur, utiliser 50 à 75 % de la dose calculée du nouvel agent choisi
pour les premières doses. La tolérance entre les opiacés n’est pas parfaitement croisée.
La dose s.c. représente 50% de la dose per os. Lorsque la dose en équivalent morphine est
inférieure ou égale à 2.5 mg, la dose s.c. peut être 100% de la dose per os.
Mai 2009
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ANNEXE III
CINÉTIQUE DES ANALGÉSIQUES OPIACÉS
Début
Médicament
Codéine
Hydromorphone
(Dilaudid®)
Morphine
Oxycodone
(Supeudol®)
Tramadol /
acétaminophène
Tramadol
Fentanyl
Méthadone
Voie administration
(nom commercial)
Orale courte action
Orale longue action (Codéine
Contin)
SC
IM
Orale courte action (Dilaudid)
Orale longue action 12 h
(Hydromorph Contin)
Orale longue action 24 h
(Palladone XL)
SC et IM
Orale courte action comprimé
(Statex)
Orale courte action liquide
Orale longue action 12 h
(M-Eslon)
Orale longue action 24 h
(Kadian)
SC
IM
IV
Orale courte action
(Supeudol)
Orale longue action 12 h
(Oxy Contin)
Orale courte action
(Tramacet)
Orale longue action (Zytram
XL, Tridural, Ralivia)
Timbre (Duragesic)
IV
Orale courte action (Métadol)
Pic
D’action
30 – 60 min
1 – 1,5 h
3–5h
30 – 60 min
3–4h
12 h
15 – 30 min
10 – 30 min
15 – 30 min
30 – 60 min
30 – 60 min
30 – 60 min
4–6h
4–6h
4–5h
15 – 30 min
4–5h
12 h
15 – 30 min
Environ 8 h
24 h
15 min
30 – 60 min
4-5h
30 – 60 min
60 min
4–6h
20 min
60 min
4–6h
60 min
4–5h
12 h
60 min
10 h
24 h
15 min
10 – 30 min
5 – 10 min
45 – 90 min
30 – 60 min
15 min
4–5h
4–5h
4–5h
10 – 15 min
30 – 60 min
3–5h
10 - 60 min
3h
12 h
< 60 min
2–3h
4-6h
60 min
12 h
24 h
6–8h
Immédiat
30 – 60 min
24 h
72 h
30 – 60 min
Longue
Variable
Source : Suzanne Gilbert, pharmacienne, Institut universitaire gériatrique de Montréal
Adapté par Julie Ouellet, pharmacienne
Mai 2009
Durée
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ANNEXE IV
MÉTHODES DE PASSAGE DE LA VOIE ORALE OU SOUS-CUTANÉE AU FENTANYL
TRANSDERMIQUE ET VICE-VERSA
Temps (jour 1)
0
Voie orale
voie
transdermique
Appliquer le timbre +
1 dose opioïde LA ou
continuer dose
régulière courte action
0, 4h, 8h
Voie souscutanée
voie
transdermique
Appliquer le timbre
+ pleine dose SC
PSCC
voie
transdermique
Appliquer le timbre,
continuer pleine dose
PSCC 4 à 8 h puis
cesser PSCC
Voie
transdermique
voie orale
Voie
transdermique
voie souscutanée
4h
8h
12h
Entredose
PRN
Pleine dose SC
Dernière
pleine dose
SC et cesser
PSCC
PSCC à
cesser après
8h
PRN
PRN
Retirer le timbre
Pleine dose
opioïde LA
ou courte
action
Poursuivre
courte
action
régulière
PRN
Retirer le timbre
Débuter
pleine dose
SC
Poursuivre
pleine
dose SC
PRN
Débuter par
pleine dose PSCC
entre 4 à 8h
après le retrait du
Voie
Pleine
timbre ou
transdermique Retirer le timbre
PRN
dose PSCC
possible de
PSCC
débuter par une
entredose suivie
de pleine dose à
12h
LA : longue action; PSCC : perfusion sous-cutanée continue; PRN : au besoin; SC : sous-cutané
Source : Guide pratique des soins palliatifs. 4e édition. APES. 2008.
Ces différentes méthodes proposées ne sont qu’un guide et ne peuvent s’appliquer que sous
étroite surveillance.
Mai 2009
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ANNEXE V
ADMINISTRATION DES OPIOÏDES LORS DE CHANGEMENTS DE
FORMULATIONS/VOIES D’ADMINISTRATION
Formulation
de départ
Courte
action PO
(q 4h)
Courte
action PO
(q 4h)
Courte
action PO
(q 4h)
Formulation
envisagée
Longue action PO
(q 12h)
SC (q 4h)
PSCC
Particularités
d’administration
Commentaires
1 dose longue action +
1 dose courte action
Donner simultanément 1 dose
longue action + 1 courte
action, puis poursuivre
longue action seulement
Début du SC à l’heure
prévue de la
prochaine dose PO
Commencer PSCC +
1 dose courte action
PO
Longue
action PO
(q 12h)
SC (q 4h) ou
PSCC
Commencer SC ou
PSCC 6 à 9h après la
dernière dose longue
action
SC (q 4h)
Longue action PO
(q 12h)
1 dose longue action +
1 dose SC
SC (q 4h)
PSCC
Commencer PSCC + 1
dose courte action SC
Commencer simultanément la
perfusion en donnant la
dernière dose courte action.
Commencer SC ou PSCC
avant la fin de l’action de la
dernière dose longue action
afin de maintenir le niveau
plasmatique de l’effet
analgésique.
Donner simultanément 1 dose
longue action + dose SC, puis
poursuivre longue action
seulement
Commencer simultanément la
perfusion en donnant la
dernière dose SC
Commencer dose
À cause du pic d’action de la
longue action à
PSCC
Longue action PO l’heure prévue +
longue action devons
poursuivre PSCC x 4h poursuivre PSCC x 4h
et cesser PSCC
Débuter courte action
À cause du pic d’action de la
à l’heure prévue +
PSCC
Courte action
courte action devons
poursuivre PSCC x 1h
poursuivre PSCC x 1h
et cesser PSCC
PO : orale ; PSCC : perfusion sous-cutanée continue ; PRN : au besoin ; SC : sous-cutané
Source : Guide pratique des soins palliatifs. 4e édition. APES. 2008.
Ces différentes méthodes proposées ne sont qu’un guide et ne peuvent s’appliquer que sous
étroite surveillance.
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BIBLIOGRAPHIE
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soins palliatifs : Gestion de la douleur et autres symptômes. 4e éd. APES, 2008
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3.
Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric Dosage Handbook, 1997-1998, 3e ed.
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médecin du Québec, mai 1999;34(5) : 65-68.
5.
Ladouceur Roger. La perfusion sous-cutanée continue par pousse-seringue. Le
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6.
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7.
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Chapter 51; 1200-1209.
8.
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11.
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12.
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13.
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septembre 2007 : 40(4). Supplément 2 : Les opiacés.
14.
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l’utilisation d’analgésiques opiacés. 2006.
15.
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Mai 2009
15