Mal à l`épaule-Que faire ? Les douleurs d`épaule (scapulalgies) ont

Mal à l’épaule-Que faire ?
Les douleurs d’épaule (scapulalgies) ont une expression souvent stéréotypée, et si l’on ne
s’attache pas à affiner les données de l’interrogatoire et à réaliser un examen programmé
du complexe scapulaire, l’on conclue trop vite au sempiternel diagnostic de tendinite, ou
conflit sous acromial isolé.
Nous proposons ici de sortir de cette optique réductrice, et parfois fort coûteuse.
Un diagnostic biomécanique précis et très précoce est le gage d’un résultat
thérapeutique probant et durable.
S’il s’agit bien entendu d’une pathologie mécanique authentique.
En effet, la plus banale des douleurs du moignon de l’épaule,peut traduire :
- le début d’un rhumatisme inflammatoire (goutte, chondrocalcinose, polyarthrite, etc..)
- une maladie locorégionale (mammaire chez la femme, pleuro-pulmonaire, …)
- un diabète
- une maladie neurologique (parkinson, myélopathie, paralysie tronculaire ou
plexique,…) ou vasculaire (affection coronarienne notamment)
- d’autres affections plus rares.
Votre médecin traitant ou le spécialiste consulté (rhumatologue le plus souvent), ayant
éliminé l’une des affections ci-dessus évoquées, va poser un diagnostic de
dysfonctionnement d’un ou plusieurs éléments du complexe fonctionnel de
l’épaule (cervico-thoraco-brachial : CTB):
1-le rachis cervical moyen ou inférieur
2-la charnière cervico-thoracique
3-le plan de glissement omoplate-thorax
et par voie de conséquence la clavicule en avant, la 1° côte au milieu
4-l’articulation omoplate-humérus
L’atteinte des tendons de la coiffe des rotateurs est exceptionnellement isolée, mais très
souvent la conséquence de ce dysfonctionnement du complexe cervico-thoraco-brachial.
Un diagnostic de tendinite isolée de la coiffe des rotateurs ne peut se concevoir sans un
examen programmé préalable du complexe CTB, dont voici les grandes lignes (pour plus
amples informations voir page des abonnés,destinée aux médecins) :
*l’ inspection : - apprécie la disposition générale des segments osseux, et l’aspect des
articulation (examen réalisé de dos, de profil, et en vue supérieure)
- recherche des troubles trophiques (volume de tous les muscles de la
région de l’épaule et du bras)
- apprécie la posture globale de la tête
* l’examen neurologique : - observe la démarche du patient
- recherche des secousses musculaires anormales
- étudie soigneusement les réflexes ostéo-tendineux, le
tonus musculaire, la sensibilité superficielle (piqûre,..)
* l’examen de la peau est essentiel :
car celle-ci est le 1° capteur des stimuli nociceptifs (agressifs).
A ce titre, la manœuvre du palper-rouler est essentielle (sur le cou, le
haut du dos, le thorax, les bras) et de façon comparative entre les deux côtés.
San être toujours synonyme de dysfonctionnement intervertébral mineur , une
cellulalgie reproduisant le trajet d’une racine nerveuse doit inviter à un
examen détaillé du rachis (un médecin manuel ostéopathe est alors le plus
habilité à poser le diagnostic de lésion réversible, et dans le même temps
réaliser les ma,œuvres libératrices)
*les tests de force musculaire vont permettre de rechercher
un déficit musculaire isolé (lésion tendino-musculaire le plus souvent) ou
multiple (une lésion neurologique doit alors être suspectée)
*les tests de mobilité des articulations font le bilan fonctionnel de :
- la charnière cervico-thoracique
- la 1° côte et la clavicule
- la région omoplate-thorax
- la jointure omoplate-humérus (bras)
Il faut insister sur la nécessité d’examiner systématiquement le rachis cervical
et dorsal supérieur (encore plus vrai quand l’on suspecte une maladie
professionnelle)
A ce stade de l’examen, le diagnostic précis du type de lésion est posé.
Des radiographies standard sont souvent utiles, pouvant associer :
Clichés du rachis cervical (dynamiques ++) +/- dorsal supérieur
Clichés d’épaule(s) avec 2 incidences en général.
La pratique d’examens plus sophistiqués ne s’impose pas en général d’emblée, d’autant
que la découverte d’une anomalie de signal tendino-musculaire (sur une IRM par exemple)
traduit en général la conséquence d’un dysfonctionnement plus ou moins chronique, ailleurs
situé, et à traiter au plus vite, si l’on ne veut pas voir cette lésion tendino-musculaire
s’aggraver.
Le médecin manuel, après épreuve thérapeutique (2 ou 3 séances doivent suffire),
décidera en accord avec le médecin traitant, si des explorations complémentaires sont
justifiées.
L’on comprend qu’un diagnostic précis et précoce de dysfonctionnement du CTB, évitera
des évolutions prolongées, la pratique d’examens inutiles, et l’aboutissement à des lésions
souvent irréversibles.
QUELS TRAITEMENTS PROPOSER.
Les mesures thérapeutiques dépendent du tableau clinique, et l’on peut ainsi distinguer :
1- Les névralgies cervico-brachiales =irritation d’une racine cervicale, en général de la
4° (C4) à la 7° (C7).
A la phase aigüe : immobiliser le rachis cervical (notamment la nuit), prendre
des anti-inflammatoires ou mieux cortisoniques (3 à 6 semaines en moyenne),
éviter les décontracturants musculaires et la masso-kinésithérapie, ne jamais
immobiliser le membre supérieur.
A la phase chronique : rééducation musculaire (en rééquilibrant l’action
relative de chaque groupe), associée à une décoapttaion cervicale (douce dans
l’axe par le kinésithérapeute, ou par mobilisations plus complexes ou
manipulations si cela est possible après bilan radiographique et tests de
postures réalisés par un médecin titulaire d’un DU de MMO*
2- La capsulite d’épaule (rétraction pluri-ligamentaire)
Il s’agit d’un enraidissement multidirectionnel et très douloureux de l’épaule,
avec fréquente insomnie.
1 ou 2 infiltrations intra articulaires (réalisées par un rhumatologue le plus
souvent) atténueront la réaction inflammatoire synoviale et dilateront la
capsule articulaire.
Dans la semaine suivant la réalisation de ces actes, une kinésithérapie très
spécialisée peut être mise en route (15 à 20 séances seront suffisantes en des
mains expérimentées, ce qui représente tout de même une évolution de 3 mois ;
les évolutions dites « classiques » de 1 an voire plus, sont en général la
conséquence d’une prise en charge imparfaite).
3- Les conflits (accrochages) sous acromio-claviculaires.
a- il existe une calcification para tendineuse.
Selon sa taille et sa disposition, elle est souvent innocente dans la
survenue des douleurs (l’épaule opposée en est souvent le siège, et sans
conséquence).
Si la topographie et le volume occasionnent manifestement un conflit de
glissement, l’infiltration est le traitement de choix à proposer d’emblée
(2 à 3 en moyenne, de siège péri-tendineux, multifocales parfois, à
doses modérées pour pouvoir être répétées sans conséquence locale ou
générale).
En cas d’échec : revoir le diagnostic
Après amélioration, mais si elle est incomplète, 6 à 10 séances de
rééducation par un kinésithérapeute permettront l’apprentissage des
manœuvres d’épargne articulaire afin d’éviter les récidives.
b- Il n’existe pas de calcification para tendineuse
La rééducation peut débuter rapidement avec un programme d’autoentretien chez soi, à poursuivre deux mois en moyenne après la série de
rééducation (12-14 séances environ)
4- Les douleurs postérieures (le long de l’omoplate et/ou entre les omoplates)
Elles sont toujours en rapport avec un dysfonctionnement rachidien et/ou
thoracique supérieur.
Leur traitement relève de techniques manuelles ostéopathiques réalisées par un
médecin diplômé de l’Université (cf page « formation »).
5- Les douleurs d’épaule, souvent bilatérales du sujet âgé.
Une fois éliminé un rhumatisme inflammatoire, ou une affection neurologique
associés, l’on retient l’existence d’une cyphose dorsale avec rétraction
thoracique supérieure : une rééducation respiratoire bien menée permet en
général de régler ces problèmes en 2-3 mois au maximum (ici aussi programme
d’entretien au domicile à enseigner et contrôler)
*MMO :Médecine Manuelle Ostéopathie