AutorisAtion de débit préAutorisé AuX

Autorisation de débit préautorisé AUX PARTICULIERs
Oui,
je désire adhérer au service de débit préautorisé de la Banque Nationale du Canada pour le paiement de mon
compte MasterCard de la Banque Nationale portant le numéro suivant ou tout autre compte en remplacement de celui-ci :
1. AUTORISATION
J’autorise par la présente la Banque Nationale du Canada à procéder à des débits préautorisés sur le compte bancaire suivant :
Nom de l’institution financière
Adresse de la succursale
No de succursale
No de compte (doit être un compte avec chèques)
Nom(s) du (des) titulaire(s) du compte bancaire (en lettres moulées)
Nom(s) du (des) titulaire(s) du compte bancaire (en lettres moulées)
2. MONTANT DU DÉBIT
Chaque mois, à la date d’échéance indiquée sur mon relevé MasterCard, je demande qu’un montant équivalent :
au paiement total
u paiement minimum (3 % du solde du compte ou 10 $, soit le montant le plus élevé des deux. Si la limite de crédit a été
a
dépassée, le paiement minimum exigible sera alors de 3 % du solde du compte ou le montant dépassant la limite de crédit,
soit le plus élevé des deux. Si le solde du compte est inférieur à 10 $, le solde entier devra être payé)
soit prélevé du compte bancaire mentionné ci-dessus.
3. CONSENTEMENT
J’atteste que les renseignements fournis sur mon compte bancaire dans la présente autorisation sont exacts et complets.
Je confirme que toutes les personnes dont la signature est requise pour le compte bancaire indiqué ci-dessus ont signé la
présente autorisation. En signant ci-dessous, je reconnais avoir pris connaissance de la Convention de paiement préautorisé
aux particuliers et je m'engage à la respecter. Je comprends qu’un délai peut s’appliquer avant le premier débit.
Signature(s) du (des) titulaire(s) du compte bancaire
X
Signature
X
Signature
Veuillez faire parvenir cette autorisation par télécopieur au 514 394-6955 ou encore par la poste à :
Solutions MasterCard - Transit 1792-1, 600, rue De La Gauchetière Ouest, Montréal (Québec) H3B 3B5,
accompagnée d’un spécimen de chèque de votre compte portant la mention « NUL ». Pour plus de renseignements, composez le 514 394-1427 ou le 1 888 622-2783.
AAAA
MM
JJ
Date (obligatoire)
AAAA
MM
Date (obligatoire)
JJ
convention de paiement préautorisé aux particuliers
Dans la présente Convention, « Je » désigne chacun des titulaires du compte de DPA et « la Banque » désigne la
Banque Nationale du Canada. On entend par « DPA » un débit préautorisé aux termes de la présente Convention
et par « Compte bancaire » le compte indiqué sur la présente autorisation de débit préautorisé (« l’Autorisation »)
et sur lequel les DPA seront prélevés. Par ailleurs, le terme "Institution du DPA" désigne l'institution financière
auprès de laquelle je détiens le Compte bancaire.
J’autorise la Banque à débiter le Compte bancaire dans le but de payer mon compte MasterCard de la Banque
Nationale (« Compte MasterCard ») des sommes que je devrai de temps à autre, selon le montant que j’aurai
indiqué sur l’Autorisation. Je comprends que le Compte bancaire sera débité à la date d’échéance indiquée sur
le relevé de compte mensuel de mon Compte MasterCard.
Je comprends que j’ai la responsabilité de m’assurer que le montant à payer en vertu de l’Autorisation est
disponible dans mon Compte bancaire, faute de quoi des frais d’insuffisance de fonds pourraient être chargés.
J e comprends que si un DPA ne peut être honoré par l’Institution du DPA, je devrai payer à l’échéance le
montant prévu à la présente autorisation, à défaut de quoi mon Compte MasterCard pourrait être en défaut en
vertu de la Convention régissant l’utilisation de la carte MasterCard de la Banque Nationale du Canada.
Je peux révoquer mon Autorisation à tout moment, en donnant un préavis de 30 jours. Je peux obtenir un
spécimen de formulaire d’annulation, ou plus d’informations sur mon droit d’annuler l’Autorisation en
m’adressant à l’Institution de DPA ou en visitant www.cdnpay.ca.
Je comprends que l’annulation de l’Autorisation ne met pas fin à mon Compte MasterCard et ne me libère pas de
mon obligation de payer à la Banque les montants dus en vertu du Compte MasterCard. L’Autorisation concerne
seulement le mode de paiement et n'a aucune incidence sur mes obligations envers la Banque.
J e m’engage à informer la Banque par écrit de tout changement lié à mon Compte bancaire au moins trente (30)
jours avant le prochain débit.
Je renonce à recevoir un avis écrit indiquant le montant à porter au débit du Compte ainsi que la date des
débits, avis qui m'aurait été remis 10 jours avant le premier DPA. Je renonce également à recevoir un tel avis
lorsque je demanderai un changement du DPA.
J’ai certains droits de recours si un DPA n’est pas conforme à l’Autorisation. Par exemple, j’ai le droit de recevoir
le remboursement de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec l'Autorisation. Pour
obtenir plus d’informations sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière
ou visiter www.cdnpay.ca.
27081-001 (2013/03/11) 201301169
Je consens à ce que la Banque communique à l’Institution de DPA tout renseignement personnel pouvant être
contenu dans l’Autorisation, dans la mesure où cette communication de renseignements est directement liée
et nécessaire aux fins de traitement des DPA.