BIO ITALIA ISF IR XVI

BIO ITALIA ISF IR XVI S.R.L.
S.r.l. au capital de 20 820 €
Via Locchi 6
I - 28100 Novara (NO) – Italia
Codice fiscale Partita I.V.A. IT-02484790031
Numero REA : NO - 239223
BIO ITALIA ISF IR XVI
Mme / Mlle / M.
Documents juridiques

Bulletin de souscription BIO ITALIA ISF IR XVI

Formulaire de demande de l’identifiant fiscal (Codice fiscale)
Annexes

Questionnaire souscripteur BIO ITALIA ISF IR XVI
SOUSCRIPTEUR
CONSEILLER DE L’INVESTISSEUR
Mme / Mlle / M. ……………………………………
Mme / M. ……………………………………………
Adresse : ……………………………………………
Société :……………………………………………….
……………………………………………………….
N° CIF : ………………………………………………
Identifiant fiscal (Codice fiscale) :…………………….
Numéro de tél : ……………………………………….
Groupement :…………………………………………
Adresse : ……………………………………………..
………………………………………………………..
E-mail : …………………………………………….
Ces informations nous serviront dans le cadre du suivi de
votre dossier et ne seront pas utilisées dans un but
commercial.
Numéro de tél : ………………………………………
E-mail : ………………………………………………
Montant de la part sociale :
2.000 € (nominal et prime d’émission)
Montant investi :
……………………..€
Nombre de titres souscrits :
……………………..
Date limite de déclaration fiscale :
……………………..
V1-2016_04_04
BIO ITALIA ISF IR XVI
BIO ITALIA ISF IR XVI
DOSSIER DE SOUSCRIPTION
Processus de souscription
L’entrée des contribuables-investisseurs au capital de BIO ITALIA ISF IR XVI sera réalisée dans le cadre
d’augmentations de capital. La souscription en vue de la réduction d’ISF ou d’IR donnera lieu à l’émission de nouveaux
titres.
BIO ITALIA ISF IR XVI ne faisant pas d’offre au public, ce produit a été présenté au souscripteur par son conseiller en
investissement en réponse à une demande d’optimisation et de réduction fiscale, formalisée dans le cadre d’un
mandat de recherche ou d’une lettre de mission préalablement signé(e).
Pour souscrire les titres émis de BIO ITALIA ISF IR XVI, et après avoir pris connaissance de la « Note d’Information à
Destination des Investisseurs », le contribuable-investisseur devra :
 Parapher toutes les pages et signer en 1 page la Note d’Information Détaillée (format A5, 2 pages par
feuilles) ;
 Remplir le dossier de souscription de la manière suivante :
□ Compléter, dater et signer 2 exemplaires du bulletin de souscription ISF ou IR ;
□ Remplir un chèque libellé à l’ordre de BIO ITALIA ISF IR XVI, avec le montant investi (nominal et
prime d’émission) ;
1
□ Signer 2 exemplaires du Formulaire de demande de l’identifiant fiscal (Codice fiscale) , si
l’investisseur n’en dispose pas déjà ;
ATTENTION - 2 signatures sur chaque exemplaire dans les cases « FIRMA » en bas du document
(voir fac-similé) :
- Une pour faire la demande d’attribution d’un identifiant fiscal (Codice fiscale)
- Une autre pour la procuration, afin que BIO ITALIA ISF IR XVI puisse se charger des
démarches
□ Compléter, dater et signer le Questionnaire-Investisseurs.
ère
 Transmettre à BIO ITALIA ISF IR XVI l’ensemble de ces documents (Note d’Information Détaillée + dossier de
souscription) accompagnés des pièces suivantes :
□ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité valide du souscripteur (cette copie doit être
parfaitement lisible) ;
□ Un justificatif de domicile de moins de trois mois ;
□ Une attestation de l’origine des fonds (par exemple : extrait de compte bancaire, attestation de
rachat de contrat d’assurance vie, attestation notariée en cas d’héritage, attestation de cession de
bien immobilier…).
Prix de souscription
Les titres à souscrire seront libérés pour un prix unitaire de 2.000 €, correspondant à une valeur nominale de 10 € et
une prime d’émission de 1.990 €.
Le montant de souscription minimum est de 10.000 €, correspondant à la souscription de 5 titres. Toute souscription
d’un montant supérieur à 10.000 € doit entraîner la souscription d’un nombre entier de titres, et correspondre ainsi à
une souscription « en multiple » de 2.000 €.
Délais de souscription
Les souscriptions seront reçues à partir du 15 avril 2016 et jusqu’au 21 décembre 2016 pour celles réalisées dans le
cadre de l’IR, et jusqu’au 13 mai ou 8 juin 2017 pour celles réalisées dans le cadre de l’ISF. Nous vous rappelons que
dans le cas où il est envisagé de souscrire dans le cadre de la réduction IR et de la réduction ISF, les souscriptions
1
Tout investisseur dans une société de droit italien doit disposer d’un identifiant fiscal (Codice Fiscale). La société BIO ITALIA ISF IR
XVI se propose d’effectuer les démarches pour obtenir ce numéro pour le compte de l’investisseur.
1/2
BIO ITALIA ISF IR XVI
devront avoir lieu au même moment. Elles seront libérées après expiration d’un délai de rétractation de 48 heures,
dans l’ordre d’arrivée des investisseurs présentant un dossier complet.
Documents transmis aux souscripteurs à l’issue des prises de participation de BIO ITALIA ISF IR XVI
BIO ITALIA ISF IR XVI transmettra aux souscripteurs :
 A la clôture des souscriptions, une attestation justifiant la souscription de l’investisseur au capital de BIO
ITALIA ISF IR XVI ;
 L’année de souscription, une attestation fiscale permettant aux contribuables de faire valoir leur réduction
ISF ou IR ;
 Chaque année suivant leur souscription, une attestation fiscale leur permettant de faire valoir leur
exonération d’ISF ;
 Un bulletin d’information présentant :
o Le développement de BIO C BON ITALIA auquel ils participent par cet investissement ;
o Un état des frais de BIO ITALIA ISF IR XVI conformément à la règlementation.
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BULLETIN DE SOUSCRIPTION ISF
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………………………
Né(e) le
…………………………………………, à …………………………………………………
Demeurant
………………………………………………………………………………………………
Ayant pour identifiant fiscal (Codice fiscale) ………………………………………… (à compléter si le souscripteur en dispose déjà)
Déclare par le présent bulletin :
– Être assujetti(e) à l’Impôt de Solidarité sur la Fortune au sens des dispositions des articles 885 A et suivants du
Code Général des Impôts ;
– Avoir reçu les documents et informations utiles pour éclairer mon consentement, postérieurement à la
signature d’une lettre de mission ou d’un mandat de recherche avec mon Conseiller en Investissements
Financiers ou à ma sollicitation spontanée de BIO C BON ITALIA ou BIO ITALIA ISF IR XVI ; et n’avoir fait l’objet
d’aucun démarchage préalable à ma souscription au capital de BIO ITALIA ISF IR XVI ;
– Avoir pris connaissance de la «Note d’Information Détaillée» et des
investissement, notamment de perte en capital, de liquidité et de requalification ;
risques
liés
à mon
– Avoir donné mon identifiant fiscal (Codice fiscale) ou donné procuration à BIO ITALIA ISF IR XVI pour le
demander si je n’en dispose pas ;
– Bénéficier d’un délai de rétractation de 48 heures à compter de la signature du présent bulletin ;
– Reconnaître que la présente souscription sera acceptée sous réserve du respect :
(i) du plafond de levée de fonds de BIO ITALIA ISF IR XVI, précisé dans la note d’information détaillée, en
application de la règle « premier arrivé, premier servi » ;
– Souscrire, à titre ferme et définitif, un total de ……… (……………………………) titres,
émis par BIO ITALIA ISF IR XVI, correspondant à un montant total de : ………………………………… €
(………………………………………………………………………………… euros).
Certifie expressément que les fonds qui seront utilisés pour cette souscription ne résultent pas d’une activité illicite et
ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ;
Déclare ne pas être un sujet politiquement exposé (ne pas recouvrir de charges publiques, être élu ou diplomate...)
Déclare que les fonds utilisés pour réaliser cette souscription proviennent (cocher la case correspondante et
transmettre l’attestation d’origine des fonds) :
□ D’un compte d’épargne bancaire
□ D’un contrat d’assurance vie
□ De revenus
□ De la vente d’un bien immobilier
□ De la cession d’une entreprise
□ D’un héritage
□ D’une donation
□ Autre (préciser) : ……………………………………….
Bulletin de souscription ISF
1/2
Et, sous condition d’acceptation de ma souscription par l’administrateur unique, déclare libérer définitivement, au
terme
du
délai
de
rétractation,
le
montant
exigible
de
ma
souscription,
soit
la
somme
de :
……………………………… €,
(……………………………………………………………… euros), en totalité en numéraire, par le versement par
chèque libellé à l’ordre de BIO ITALIA ISF IR XVI d’un montant de ……………………………………………….… €,
(………………...……………………………………………… euros), correspondant à la valeur nominale et à la
prime d’émission corrélative des titres souscrits.
Fait en 2 (deux) exemplaires,
Nom de l’administrateur unique
et cachet de BIO ITALIA ISF IR
XVI
À ………………………………………
Le ………………………………………
Signature à faire précéder de la mention manuscrite :
«Bon pour souscription formelle et irrévocable de ………………………… titres »
Mention manuscrite :
Signature du souscripteur :
.
Bulletin de souscription ISF
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Numero REA : NO - 239223
BULLETIN DE SOUSCRIPTION ISF
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………………………
Né(e) le
…………………………………………, à …………………………………………………
Demeurant
………………………………………………………………………………………………
Ayant pour identifiant fiscal (Codice fiscale) ………………………………………… (à compléter si le souscripteur en dispose déjà)
Déclare par le présent bulletin :
– Être assujetti(e) à l’Impôt de Solidarité sur la Fortune au sens des dispositions des articles 885 A et suivants du
Code Général des Impôts ;
– Avoir reçu les documents et informations utiles pour éclairer mon consentement, postérieurement à la
signature d’une lettre de mission ou d’un mandat de recherche avec mon Conseiller en Investissements
Financiers ou à ma sollicitation spontanée de BIO C BON ITALIA ou BIO ITALIA ISF IR XVI ; et n’avoir fait l’objet
d’aucun démarchage préalable à ma souscription au capital de BIO ITALIA ISF IR XVI ;
– Avoir pris connaissance de la «Note d’Information Détaillée» et des
investissement, notamment de perte en capital, de liquidité et de requalification ;
risques
liés
à mon
– Avoir donné mon identifiant fiscal (Codice fiscale) ou donné procuration à BIO ITALIA ISF IR XVI pour le
demander si je n’en dispose pas ;
– Bénéficier d’un délai de rétractation de 48 heures à compter de la signature du présent bulletin ;
– Reconnaître que la présente souscription sera acceptée sous réserve du respect :
(i) du plafond de levée de fonds de BIO ITALIA ISF IR XVI, précisé dans la note d’information détaillée, en
application de la règle « premier arrivé, premier servi » ;
– Souscrire, à titre ferme et définitif, un total de ……… (……………………………) titres,
émis par BIO ITALIA ISF IR XVI, correspondant à un montant total de : ………………………………… €
(………………………………………………………………………………… euros).
Certifie expressément que les fonds qui seront utilisés pour cette souscription ne résultent pas d’une activité illicite et
ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ;
Déclare ne pas être un sujet politiquement exposé (ne pas recouvrir de charges publiques, être élu ou diplomate...)
Déclare que les fonds utilisés pour réaliser cette souscription proviennent (cocher la case correspondante et
transmettre l’attestation d’origine des fonds) :
□ D’un compte d’épargne bancaire
□ D’un contrat d’assurance vie
□ De revenus
□ De la vente d’un bien immobilier
□ De la cession d’une entreprise
□ D’un héritage
□ D’une donation
□ Autre (préciser) : ……………………………………….
Bulletin de souscription ISF
1/2
Et, sous condition d’acceptation de ma souscription par l’administrateur unique, déclare libérer définitivement, au
terme
du
délai
de
rétractation,
le
montant
exigible
de
ma
souscription,
soit
la
somme
de :
……………………………… €,
(……………………………………………………………… euros), en totalité en numéraire, par le versement par
chèque libellé à l’ordre de BIO ITALIA ISF IR XVI d’un montant de ……………………………………………….… €,
(………………...……………………………………………… euros), correspondant à la valeur nominale et à la
prime d’émission corrélative des titres souscrits.
Fait en 2 (deux) exemplaires,
Nom de l’administrateur unique
et cachet de BIO ITALIA ISF IR
XVI
À ………………………………………
Le ………………………………………
Signature à faire précéder de la mention manuscrite :
«Bon pour souscription formelle et irrévocable de ………………………… titres »
Mention manuscrite :
Signature du souscripteur :
Bulletin de souscription ISF
2/2
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BULLETIN DE SOUSCRIPTION IR
Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………………………
Né(e) le
…………………………………………, à …………………………………………………
Demeurant
………………………………………………………………………………………………
Ayant pour identifiant fiscal (Codice fiscale) ………………………………………… (à compléter si le souscripteur en dispose déjà)
Déclare par le présent bulletin :
– Avoir reçu les documents et informations utiles pour éclairer mon consentement, postérieurement à la
signature d’une lettre de mission ou d’un mandat de recherche avec mon Conseiller en Investissements
Financiers ou à ma sollicitation spontanée de BIO C BON ITALIA ou BIO ITALIA ISF IR XVI ; et n’avoir fait l’objet
d’aucun démarchage préalable à ma souscription au capital de BIO ITALIA ISF IR XVI ;
– Avoir pris connaissance de la «Note d’Information Détaillée» et des
investissement, notamment de perte en capital, de liquidité et de requalification ;
risques
liés
à mon
– Avoir donné mon identifiant fiscal (Codice fiscale) ou donné procuration à BIO ITALIA ISF IR XVI pour le
demander si je n’en dispose pas ;
– Bénéficier d’un délai de rétractation de 48 heures à compter de la signature du présent bulletin ;
– Reconnaître que la présente souscription sera acceptée sous réserve du respect :
(i) du plafond de levée de fonds de BIO ITALIA ISF IR XVI, précisé dans la note d’information détaillée, en
application de la règle « premier arrivé, premier servi » ;
– Souscrire, à titre ferme et définitif, un total de ……… (……………………………) titres,
émis par BIO ITALIA ISF IR XVI, correspondant à un montant total de : ………………………………… €
(………………………………………………………………………………… euros).
Certifie expressément que les fonds qui seront utilisés pour cette souscription ne résultent pas d’une activité illicite et
ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ;
Déclare ne pas être un sujet politiquement exposé (ne pas recouvrir de charges publiques, être élu ou diplomate...)
Déclare que les fonds utilisés pour réaliser cette souscription proviennent (cocher la case correspondante et
transmettre l’attestation d’origine des fonds) :
□ D’un compte d’épargne bancaire
□ D’un contrat d’assurance vie
□ De revenus
□ De la vente d’un bien immobilier
□ De la cession d’une entreprise
□ D’un héritage
□ D’une donation
□ Autre (préciser) : ……………………………………….
Bulletin de souscription IR
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Et, sous condition d’acceptation de ma souscription par l’administrateur unique, déclare libérer définitivement, au
terme
du
délai
de
rétractation,
le
montant
exigible
de
ma
souscription,
soit
la
somme
de :
……………………………… €,
(……………………………………………………………… euros), en totalité en numéraire, par le versement par
chèque libellé à l’ordre de BIO ITALIA ISF IR XVI d’un montant de ……………………………………………….… €,
(………………...……………………………………………… euros), correspondant à la valeur nominale et à la
prime d’émission corrélative des titres souscrits.
Fait en 2 (deux) exemplaires,
Nom de l’administrateur unique
et cachet de BIO ITALIA ISF IR
XVI
À ………………………………………
Le ………………………………………
Signature à faire précéder de la mention manuscrite :
«Bon pour souscription formelle et irrévocable de ………………………… titres »
Mention manuscrite :
Signature du souscripteur :
Bulletin de souscription IR
2/2
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BULLETIN DE SOUSCRIPTION IR
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Né(e) le
…………………………………………, à …………………………………………………
Demeurant
………………………………………………………………………………………………
Ayant pour identifiant fiscal (Codice fiscale) ………………………………………… (à compléter si le souscripteur en dispose déjà)
Déclare par le présent bulletin :
– Avoir reçu les documents et informations utiles pour éclairer mon consentement, postérieurement à la
signature d’une lettre de mission ou d’un mandat de recherche avec mon Conseiller en Investissements
Financiers ou à ma sollicitation spontanée de BIO C BON ITALIA ou BIO ITALIA ISF IR XVI ; et n’avoir fait l’objet
d’aucun démarchage préalable à ma souscription au capital de BIO ITALIA ISF IR XVI ;
– Avoir pris connaissance de la «Note d’Information Détaillée» et des
investissement, notamment de perte en capital, de liquidité et de requalification ;
risques
liés
à mon
– Avoir donné mon identifiant fiscal (Codice fiscale) ou donné procuration à BIO ITALIA ISF IR XVI pour le
demander si je n’en dispose pas ;
– Bénéficier d’un délai de rétractation de 48 heures à compter de la signature du présent bulletin ;
– Reconnaître que la présente souscription sera acceptée sous réserve du respect :
(i) du plafond de levée de fonds de BIO ITALIA ISF IR XVI, précisé dans la note d’information détaillée, en
application de la règle « premier arrivé, premier servi » ;
– Souscrire, à titre ferme et définitif, un total de ……… (……………………………) titres,
émis par BIO ITALIA ISF IR XVI, correspondant à un montant total de : ………………………………… €
(………………………………………………………………………………… euros).
Certifie expressément que les fonds qui seront utilisés pour cette souscription ne résultent pas d’une activité illicite et
ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ;
Déclare ne pas être un sujet politiquement exposé (ne pas recouvrir de charges publiques, être élu ou diplomate...)
Déclare que les fonds utilisés pour réaliser cette souscription proviennent (cocher la case correspondante et
transmettre l’attestation d’origine des fonds) :
□ D’un compte d’épargne bancaire
□ D’un contrat d’assurance vie
□ De revenus
□ De la vente d’un bien immobilier
□ De la cession d’une entreprise
□ D’un héritage
□ D’une donation
□ Autre (préciser) : ……………………………………….
Bulletin de souscription IR
1/2
Et, sous condition d’acceptation de ma souscription par l’administrateur unique, déclare libérer définitivement, au
terme
du
délai
de
rétractation,
le
montant
exigible
de
ma
souscription,
soit
la
somme
de :
……………………………… €,
(……………………………………………………………… euros), en totalité en numéraire, par le versement par
chèque libellé à l’ordre de BIO ITALIA ISF IR XVI d’un montant de ……………………………………………….… €,
(………………...……………………………………………… euros), correspondant à la valeur nominale et à la
prime d’émission corrélative des titres souscrits.
Fait en 2 (deux) exemplaires,
Nom de l’administrateur unique
et cachet de BIO ITALIA ISF IR
XVI
À ………………………………………
Le ………………………………………
Signature à faire précéder de la mention manuscrite :
«Bon pour souscription formelle et irrévocable de ………………………… titres »
Mention manuscrite :
Signature du souscripteur :
Bulletin de souscription IR
2/2
BIO ITALIA ISF IR XVI S.R.L.
S.r.l. au capital de 20 820 €
Via Locchi 6
I - 28100 Novara (NO) – Italia
Codice fiscale Partita I.V.A. IT-02484790031
Numero REA : NO - 239223
FORMULAIRE DE L’IDENTIFIANT FISCAL (CODICE FISCALE)
Formulaire d’identifiant fiscal
Formulaire d’identifiant fiscal
AA4/8
DOMANDA DI ATTRIBUZIONE CODICE FISCALE, COMUNICAZIONE VARIAZIONE DATI
E RICHIESTA TESSERINO/DUPLICATO TESSERA SANITARIA (PERSONE FISICHE)
fac simile
QUADRO A
Sezione I
D
RICHIESTA DIRETTA PER SE STESSO
Sezione II
1
ATTRIBUZIONE CODICE FISCALE
2
VARIAZIONE DATI
Tipologia richiedente
Tipo richiesta
T
CODICE TIPOLOGIA RICHIEDENTE
(solo per attribuzione codice fiscale)
RICHIESTA PER SOGGETTO TERZO
RICHIESTA TESSERINO CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
faire signer
2 exemplaires
en blanc
et joindre copie pièce
d’identité parfaitement
lisible, en cours de validité
QUADRO B
3
COMUNICAZIONE
DECESSO
4
RICHIESTA
CERTIFICATO
DI CODICE FISCALE
5
RICHIESTA DUPLICATO
TESSERINO/
TESSERA SANITARIA
CODICE FISCALE
DATA DECESSO
CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
MOTIVAZIONE
NOME
COGNOME
SESSO
Dati anagrafici
COMUNE (o Stato estero) DI NASCITA
QUADRO C
Residenza anagrafica/
domicilio fiscale
COMUNE
TIPOLOGIA (via, piazza, ecc.)
DATA DI NASCITA
PROVINCIA C.A.P.
INDIRIZZO
NUMERO CIVICO
QUADRO D
PROVINCIA
FRAZIONE/ALTRO
STATO ESTERO
STATO FEDERATO, PROVINCIA, CONTEA
Residenza estera
LOCALITÀ DI RESIDENZA
CODICE POSTALE
INDIRIZZO
QUADRO E
Eventuali altri
codici fiscali attribuiti
CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
ALLEGATI
SOTTOSCRIZIONE
CODICE FISCALE RICHIEDENTE DIVERSO DA PERSONA FISICA
CODICE FISCALE SOTTOSCRITTORE
DATA
DELEGA
FIRMA
X
_l_ sottoscritt_
Il faut impérativement
les 2 signatures
nato/a a
delega
Première signature pour
la demande d’attribution
d’un code fiscal
CODICE FISCALE
il
a presentare il modello per suo conto e a ritirare l’eventuale certificazione rilasciata dall’ufficio
DATA
Formulaire d’identifiant fiscal
FIRMA
X
Deuxième signature
pour donner procuration
Formulaire d’identifiant fiscal
AA4/8
DOMANDA DI ATTRIBUZIONE CODICE FISCALE, COMUNICAZIONE VARIAZIONE DATI
E RICHIESTA TESSERINO/DUPLICATO TESSERA SANITARIA (PERSONE FISICHE)
QUADRO A
Sezione I
D
RICHIESTA DIRETTA PER SE STESSO
Sezione II
1
ATTRIBUZIONE CODICE FISCALE
2
VARIAZIONE DATI
3
COMUNICAZIONE
DECESSO
4
RICHIESTA
CERTIFICATO
DI CODICE FISCALE
5
RICHIESTA DUPLICATO
TESSERINO/
TESSERA SANITARIA
Tipologia richiedente
Tipo richiesta
T
CODICE TIPOLOGIA RICHIEDENTE
(solo per attribuzione codice fiscale)
RICHIESTA PER SOGGETTO TERZO
RICHIESTA TESSERINO CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
QUADRO B
CODICE FISCALE
DATA DECESSO
CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
MOTIVAZIONE
NOME
COGNOME
SESSO
Dati anagrafici
COMUNE (o Stato estero) DI NASCITA
QUADRO C
Residenza anagrafica/
domicilio fiscale
COMUNE
TIPOLOGIA (via, piazza, ecc.)
DATA DI NASCITA
PROVINCIA C.A.P.
INDIRIZZO
NUMERO CIVICO
QUADRO D
PROVINCIA
FRAZIONE/ALTRO
STATO ESTERO
STATO FEDERATO, PROVINCIA, CONTEA
Residenza estera
LOCALITÀ DI RESIDENZA
CODICE POSTALE
INDIRIZZO
QUADRO E
Eventuali altri
codici fiscali attribuiti
CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
ALLEGATI
SOTTOSCRIZIONE
CODICE FISCALE RICHIEDENTE DIVERSO DA PERSONA FISICA
CODICE FISCALE SOTTOSCRITTORE
DATA
DELEGA
FIRMA
_l_ sottoscritt_
delega
CODICE FISCALE
nato/a a
il
a presentare il modello per suo conto e a ritirare l’eventuale certificazione rilasciata dall’ufficio
DATA
Formulaire d’identifiant fiscal
FIRMA
Formulaire d’identifiant fiscal
AA4/8
DOMANDA DI ATTRIBUZIONE CODICE FISCALE, COMUNICAZIONE VARIAZIONE DATI
E RICHIESTA TESSERINO/DUPLICATO TESSERA SANITARIA (PERSONE FISICHE)
QUADRO A
Sezione I
D
RICHIESTA DIRETTA PER SE STESSO
Sezione II
1
ATTRIBUZIONE CODICE FISCALE
2
VARIAZIONE DATI
3
COMUNICAZIONE
DECESSO
4
RICHIESTA
CERTIFICATO
DI CODICE FISCALE
5
RICHIESTA DUPLICATO
TESSERINO/
TESSERA SANITARIA
Tipologia richiedente
Tipo richiesta
T
CODICE TIPOLOGIA RICHIEDENTE
(solo per attribuzione codice fiscale)
RICHIESTA PER SOGGETTO TERZO
RICHIESTA TESSERINO CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
QUADRO B
CODICE FISCALE
DATA DECESSO
CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
MOTIVAZIONE
NOME
COGNOME
SESSO
Dati anagrafici
COMUNE (o Stato estero) DI NASCITA
QUADRO C
Residenza anagrafica/
domicilio fiscale
COMUNE
TIPOLOGIA (via, piazza, ecc.)
DATA DI NASCITA
PROVINCIA C.A.P.
INDIRIZZO
NUMERO CIVICO
QUADRO D
PROVINCIA
FRAZIONE/ALTRO
STATO ESTERO
STATO FEDERATO, PROVINCIA, CONTEA
Residenza estera
LOCALITÀ DI RESIDENZA
CODICE POSTALE
INDIRIZZO
QUADRO E
Eventuali altri
codici fiscali attribuiti
CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
ALLEGATI
SOTTOSCRIZIONE
CODICE FISCALE RICHIEDENTE DIVERSO DA PERSONA FISICA
CODICE FISCALE SOTTOSCRITTORE
DATA
DELEGA
FIRMA
_l_ sottoscritt_
delega
CODICE FISCALE
nato/a a
il
a presentare il modello per suo conto e a ritirare l’eventuale certificazione rilasciata dall’ufficio
DATA
Formulaire d’identifiant fiscal
FIRMA
Questionnaire souscripteur à BIO ITALIA ISF IR XVI
Ce questionnaire a pour objectif d’apprécier l’adéquation d’un investissement au capital de BIO ITALIA ISF IR XVI
avec votre expérience en matière d’investissement, votre exposition aux risques, vos besoins, vos objectifs et votre
situation financière.
1. Votre identité
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse de résidence principale : …………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………………
Adresse électronique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Connaissances et expérience en matière d’investissement
(Conformément à l’article L.533-13 II du Code Monétaire et Financier)
Avez-vous eu une activité sur les produits, services ou marchés ci-dessous ?

Bourse de la Communauté Européenne
 Oui
 Non

OPCVM (titres, obligations)
 Oui
 Non

OPCVM complexes (FCPR, FCPI, FIP, ARIA…)
 Oui
 Non

Obligations (OAT, emprunts d'Etat…)
 Oui
 Non

Produits complexes (Warrants, Certificats, Trackers, Options…)
 Oui
 Non

Alternext
 Oui
 Non

Marché libre
 Oui
 Non

Investissement au capital de sociétés non cotées
 Oui
 Non
Êtes-vous inscrit(e) dans le fichier de l’AMF en tant qu’Investisseur Qualifié au sens de l’article L.411-2 du Code
Monétaire Financier ?
 Oui
 Non
Si oui, merci de nous fournir votre numéro AMF :
…………………………………………………………………………………………………………………
Questionnaire souscripteur
1/3
3. Informations relatives à votre situation patrimoniale et fiscale
Quelle est votre catégorie socio-professionnelle ?
 Agriculteur exploitant
 Artisan, commerçant
 Cadre
 Profession libérale, scientifique ou artistique
 Professeur
 Employé
 Ouvrier
 Retraité
 Autre
 Sans activité professionnelle
Êtes-vous résident(e) fiscal(e) français(e) ?
 Oui
 Non
Êtes-vous assujetti(e) à l’IRPP ?
 Oui
 Non
 Chef d’entreprise
Si oui, quel montant estimez-vous devoir payer au titre des revenus 2015 ? ……………………………….……………………… €
 Oui
Êtes-vous assujetti(e) à l'ISF ?
 Non
Si oui, quel montant estimez-vous devoir payer au titre de l’ISF 2016 ? ……………………………………………………..………… €
Quel montant souhaitez-vous investir dans BIO ITALIA ISF IR XVI au titre de l'ISF ? .……………………………………………… €
Quel montant souhaitez-vous investir dans BIO ITALIA ISF IR XVI au titre de l'IRPP ? .…………………………………………… €
Quel montant souhaitez-vous investir sans objectif fiscal dans BIO ITALIA ISF IR XVI ? ……………………….………………… €
4. Information relative à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme
(Conformément au titre VI du livre V du Code Monétaire et Financier)
Vos revenus proviennent principalement de :
 Salaires, Traitements
 Pensions, retraites, rentes reçues
 Revenus fonciers
 Revenu ponctuel ou exceptionnel
 Autres : ……………………………………………………………………………………………
Quel est le montant annuel de ces revenus ? ……………………………………………………………………………… €
Les fonds que vous souhaitez investir dans BIO ITALIA ISF IR XVI proviennent-ils de comptes bancaires ouverts
auprès d’un établissement bancaire agréé en France ?
 Oui
 Non
Si non, veuillez nous indiquer le pays d’origine : ………………………………………………………………………………
5. Connaissance de l’investissement dans BIO ITALIA ISF IR XVI
Êtes-vous informé(e) que BIO ITALIA ISF IR XVI investira l’intégralité des fonds collectés dans les sociétés éligibles
abritant les magasins portant l’enseigne Bio C’ Bon en Italie exclusivement ?
 Oui
 Non
Êtes-vous informé(e) que BIO ITALIA ISF IR XVI ne prévoit aucune distribution de dividendes pendant sa durée de
vie ni de réévaluation des titres ?
 Oui
 Non
Avez-vous pris connaissance de la Note d’Information Détaillée concernant BIO ITALIA ISF IR XVI, des risques
attachés à votre investissement, notamment de perte en capital et de liquidité ?
 Oui
 Non
Questionnaire souscripteur
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Êtes-vous informé(e) que la Note d’Information Détaillée n’est pas un prospectus visé par l’AMF et que BIO ITALIA
ISF IR XVI n’a pas demandé d’agrément AMF ?
 Oui
 Non
Êtes-vous informé(e) que, conformément aux dispositions en vigueur, ce placement ne présente aucune garantie
en capital ni de rendement ?
 Oui
 Non
Reconnaissez-vous ne pas avoir été démarché(e) pour investir dans BIO ITALIA ISF IR XVI, mais avoir reçu cette
opportunité d’investissement
de votre Conseiller en Investissements Financiers, en réponse à la mission que vous lui aviez confiée
formalisée dans une lettre de mission ou un mandat de recherche,
de BIO ITALIA ISF IR XVI directement en réponse à votre demande spontanée ?
 Oui
 Non
Reconnaissez-vous avoir obtenu toute information utile et nécessaire pour souscrire en toute connaissance de
cause à l’augmentation de capital de BIO ITALIA ISF IR XVI, en adéquation avec votre expérience, votre exposition
aux risques, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière ?
 Oui
 Non
Fait à …………………………………………………………………………………………
Le ………………………………………………………………………………………………
Signature du Souscripteur
Signature du conseiller
Les informations communiquées dans ce questionnaire sont strictement confidentielles et couvertes par le secret
professionnel. Elles sont destinées à l’usage exclusif de votre conseiller en investissements financiers et de BIO
ITALIA ISF IR XVI. Vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en
vous adressant à votre Conseiller.
Questionnaire souscripteur
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