Les Instabilités de l`épaule et leurs lésions anatomiques Les

Introduction
Les Instabilités
de l’épaule
et leurs
lésions anatomiques
„ Epaule
ƒ Continu sans ligt individualisable
ƒ Drappé qui se modifie en fonction
de la position pour adapter la
tension ligamentaire
ƒ Ligts détendus en position de
repos
Bichat Paris mars 09
PierrePierre-Henri Flurin,
Stéphane Guillo
– Rôle complé
complémentaire entre
coiffe et ligaments
ƒ Coiffe ++ en début d’élévation
ƒ Ligaments ++ en fin d’élévation
C.C.O.S. BORDEAUX-MERIGNAC
Ligaments non individualisés

„ Examen
Ligaments non individualisés

„ Classification
clinique difficile
– Pas de lachman épaule
– Reproduction de la
luxation!!!
luxation!!!
– Tests d’appréhension
– Testing sous AG prepre-op
non anatomique
– Basée sur
ƒ direction (ant, post…)
ƒ Importance (luxation
(luxation,, subluxation,
subluxation, EDI)
ƒ Hyperlaxité
ƒ Volontaire ou non…
QuickTime™ et un
décompresseur codec YUV420
sont requis pour visionner cette image.
– Non basée sur rupture d’un ligament (//LCA)
„ Ne
Ligaments non individualisés

„
= grande mobilité
– Pas d’emboitement des
surfaces
– Système ligamentaire
Imagerie moins performante
– Capsule fine
– Repère
guide pas le geste thérapeutique
Pour améliorer la prise en
charge
„ Mieux
connaî
connaître
– La physiologie de l’instabilité
ƒ = bourrelet
ƒ Mais cicatrisation fréquente ou pseudarthrose fibreuse
„ Mieux
reconnaî
reconnaître
– Les lésions responsables
QuickTime™ et un
décompresseur
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1
Stabilité passive
Eléments osseux
„
„
„
Faible emboitement des surfaces
– Surface tête = 3 x surface glène
„
Bourrelet glénoïdien
Grande variabilité d’orientation
–
–
–
„
„
Rétroversion tête = - 6° à +47° (Boileau)
Rétroversion glêne = -7° à +27°
Corrélations inverses entre glène et tête (Kempf
(Kempf))
N’est pas un ménisque
Continuité histologique avec
capsule et ligamentsPoint d’ancrage
des ligaments
X par 2 la profondeur de la glène
Effet ventouse par pression
négative
ƒ Glène peu rétroversée Æ Tête rétroversé
troversée
ƒ Facteur de stabilité
stabilité?
LGHS et Intervalle des rotateurs
supraspinatus et subscapulaire
„ Capsule renforcée par
LGHM
„ Espace
– LGHS en intraintra-articulaire
ƒ Limite translation inf en ABD (Warner
(Warner))
– Lgt coracocoraco-huméral en intraintra-articulaire
ƒ Suspenseur de la tête
ƒ Limite la RE (Gagey
(Gagey))
„ Très
variable
„ Limite la translation antérieure entre 60 et
90° de RE
„ Raccourcissement Æ perte de RE
Stabilité active
=
Coiffe
LGHI
„
„
„
Verrou essentiel
2 bandes ant et post + hamac (O’Brien)
Déplacement du hamac svt position (Warner
(Warner))
– RE Æ Hamac vers l’l’avant
– RI Æ Hamac vers l’l’arriè
arrière
„
Compression
Æ Stabilité
Stabilité même si section des ¾ de la capsule
„
Ajustement de la tension ligamentaire par leurs insertions
communes
„
Mécanorécepteurs intracapsulaires
– FeedFeed-back par contraction périarticulaire
– Exemple = Test de recentrage
– Fin du lancer Æ Etirement Æ contraction de la coiffe
2
Lésions ligamentaires
Quelles sont les lésions ?
„ Préalable
efficace
indispensable à un traitement
„ Réparation
„
Périglénoïdiennes G
Lésions intraligamentaires L
„
Désinsertions humérales H
„
anatomique des lésions
Lésions périglénoïdiennes G
Lésions périglénoïdiennes G
„
Symposium SFA 2000
Lafosse, Boileau, Flurin…
et la SFA
American academy 2003
Type bankart
Bankart = détachement du
complexe capsulocapsulo-labral au bord
antéroantéro-inférieur de la glène
„
Lésion récente
– 1ère luxation Æ 95% des cas
– Instabilité
Instabilité chronique Æ Moins
fréquente 50 à 90%
ƒ Cicatrisation (Pseudarthrose fibreuse)
Æ Arthroscanner négatif
„
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Poche de Broca exceptionnelle
Pascal Gleyze
Lésions périglénoïdiennes G
Lésions périglénoïdiennes G
Type bankart
„
„
Lésion ré
rétracté
tractée
– Alpsa lesion (Neviaser)
Neviaser)
Lésion chronique souvent pseudarthrosée
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Pascal Gleyze
Pascal Gleyze
3
Extension supérieure
= SLAP (Snyder)
Lésions périglénoïdiennes G
„ Lésion
Lésions partie sup du bourrelet emportant l’insertion du LB
de Bankart insuff pour luxation
– Minimum 3 zones
„ Association
nécessaire à
ƒ Extension post ou sup
ƒ Distention ou déchirure de la capsule
ƒ Fracture de glène
ƒ Lésion de la coiffe
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Simulated capsulolabral lesions in cadavers
„
Dégénératif sans détachement
„
Avulsion bourrelet + LB
„
Anse de seau
„
Arrachement LB et désinsertion
bourrelet
+ Gartsman V, VI, VII
N. Pouliart, S. Marmor, O. Gagey
Arthroscopy, July 06
SLAP lésions
„
„
„
SLAP
33% dans instabilités aigues (Molé 94)
26% dans instabilités chroniques (SFA 2000)
Responsables d’une instabilité par
–
–
–
Traitement nécessaire
Augm.
Augm. de la translation anteroantero-post.
post.
Augm.
Augm. de la translation superosupero-inf
Si SLAP force de luxation moins grande
Lésions intraligamentaires L
Lésions intraligamentaires L
„
„
Mises en évidence par Reeves sur
arthrographies en 68
Pour Speer et Warren en 94
– Lésion de Bankart insuff pour entraîner une
luxation
– Distension ou déchirure systématique associée
„
Pour Bigliani en 92 (étude
expérimentale)
– G=40%, L=35%, H=25%
– étirement capsulaire systématique avant la
luxation
„
„
„
„
Congénitales Hyperlaxité
Acquises par micro ou macro traumatismes
Tous les intermédiaires entre nl et patho
Diff à quantifier
– Hyperlaxité = RE1 > 85°
– Test de Gagey
ƒ + si > 105°
QuickTime™ et un
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4
Désinsertions humérales H
„
„
„
Lésions glénoïdiennes
HAGL lésion de Wolf
22% des lésions pour la SFA
Plus fréquentes chez les sportifs
de contact (Bokor
(Bokor JBJS 99)
„
„
„
Eculement
Avulsions osseuses
Fractures
QuickTime™ et un
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Raffut
„
Prise en compte des défects osseux
Prise en compte des défects osseux
Burkhart & De Beer: Arthroscopy, Oct 2000
Burkhart & De Beer: Arthroscopy, Oct 2000
194 Bankarts sous Arthro,
Arthro,
„
Groupe sans lésion osseuse (173)
– 4% récidives
„
Incidence majeure sur les ré
résultats
Et donc les indications!!!
„
Fractures du rebord antérieur
– 67% récidives
Conclusion
Lésions humérales
„
Instabilité de l’Epaule = Pb complexe
Bonne connaissance physiologie
articulaire
„
Affiner le diagnostic clinique
„
Encoche de Malgaigne ou Hill
Sachs
– Variable
– Probablement systèmatique pour
lux récidivantes
– ß risque de récidive
ƒ Taille et hauteur encoche (Hardy,
Ito)
Ito)
ƒ Encoche visible sur Rx en RE
(Boileau)
ƒ Notion engagement (Burkhart
(Burkhart))
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– Mesure sur scanner
– > 20% ou poire inversée
– Æ reconstruction né
nécessaire
Groupe avec lésion osseuse (poire inversée
ou hills sachs engageante)
engageante) (21)
„
„
„
– 10.8% Récidives
– Prise en charge rééducative et prévention
QuickTime™ et un
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– Dépasser le concept simplifié de luxations
récidivantes
– EDI, épaule du lanceur
„
QuickTime™ et un
décompresseur
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Analyser les lésions anatomiques
– Orientation des techniques chirurgicales
ƒ Réparatrice:
Réparatrice: Bankart,
Bankart, plasties ligamentaires
ƒ Palliatives: Butée,
Butée, reconstruction
osseuse
QuickTime™ et un
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