18 SEPTEMBRE 2014 fiche ledenon

Journée du 18 SEPTEMMBRE 2014
(7 sessions de 20mn)
PRENOM :
NOM :
TELEPHONE :
MAIL :
MOTO :
Groupe de niveau souhaité :
votre temps au tour :
IMMATRICULATION :
débutant
moyen
pilote
A présenter le jour J: Permis de conduire ou CASM ou licence valide 2014 indiquer numéro:
A joindre avec la fiche d'inscription: Photocopie assurance si moto immatriculée.
Repas du midi inclut.
JOINDRE PARTICIPATION DE 105 € PAR CHEQUE A L’ORDRE DU MOTO
CLUB DDE 34 (joindre un chèque par date demandée)
Chèque numéro:
Banque :
Précisez la modalité de l'encaissement
□ Encaissement à la réception du chèque
□ Encaissement 1 mois avant la date du roulage
JOINDRE LA FICHE DE DECHARGE
□ J'ai lu et j'accepte les conditions générales publiées dans le site internet du moto club DDE 34
(cochez la case)
Signature:
Retournez le tout à :
MOTO CLUB DDE 34
15 rue de la peyrière
34 110 Frontignan
15 rue de la peyrière
34 110 Frontignan
http://motoclubdde34.com
FICHE DE DECHARGE
Journée du 18 septembre 2014
ADRESSE POSTALE:
Je soussigné (M. Mme, Mlle) ………………………………………………………… reconnaît
avoir été informé par le président du MOTO CLUB DDE 34, M. LANGLAIS Eric de mon intérêt de
souscrire une assurance individuelle accident dans le cadre de la pratique du sport motocycliste par le
biais de l'assureur FMA assurance piste et ce directement en ligne sur leur site .
( www.assurancepiste.com).
De plus, je m’engage à observer scrupuleusement les règles et consignes de sécurité en vigueur, à
respecter immédiatement les ordres des responsables de piste sous peine d'exclusion du circuit. Je
m’engage par conséquent à assumer personnellement les risques des évolutions ou de celles que
j’effectue et accepte en outre les risques créés par d’autres utilisateurs de la piste. Je m’engage plus
généralement à respecter les règles de circulation mises en place dans l’enceinte du circuit et accepte
de porter seul les conséquences des accidents de toutes natures susceptibles de survenir à moi-même,
aux autres personnes et à mon matériel ou celui des autres ainsi qu’aux conséquences des accidents
que je pourrais occasionner ou dont je serais victime.
Le MOTO CLUB DDE 34 se dégage de toute responsabilité en cas d’accrochages, de chutes ainsi
que les vols de matériels.
En conséquence, je ne pourrai en aucune façon mettre en cause pour quelque raison que ce soit la
responsabilité du propriétaire du circuit ainsi que celle de l’organisateur de la journée et m’engage à
garantir ces derniers de tous recours en la matière.
Fait à :
Le :
Signature :