les nouveaux traitements medicaux des articulations et

LES NOUVEAUX TRAITEMENTS MEDICAUX
DES ARTICULATIONS ET TENDONS
RESUME :
Lors de tendinite ou inflammation articulaire, la première étape consiste à limiter le plus vite possible
l’inflammation : repos, froid, anti-inflammatoires, etc. L’IRAP est un anti-inflammatoire naturel issu
et concentré à partir du propre sang du cheval puis infiltré dans l’articulation enflammée. Ce
traitement est peu utile dans un tendon ou ligament car les anti-inflammatoires classiques par voie
générale sont efficaces et peu invasifs. Dans un deuxième temps l’objectif est de favoriser la
réparation du tissus lésé (tendon, ligament, synoviale, ou cartilage articulaire) par un nouveau tissu
aussi proche que possible du tissu initial. C’est là que la médecine régénérative apparaît depuis
quelques années. Utilisée chez l’homme depuis plusieurs années, le PRP (plasma riche en plaquettes
et facteurs de croissance de la cicatrisation ) et les cellules souches (« nouvelles cellules » de
remplacement) font aujourd’hui partie du nouvel arsenal thérapeutique du vétérinaire, avec des
résultats individuels intéressants, mais les éléments de preuve (évidence based medicine) restent
limités car chez le Cheval la recherche comparant un nouveau traitement à un placebo reste couteuse
et difficile à mettre en place. Quelque soit le traitement, la cicatrisation et l’absence de récidive restent
principalement influencés par la qualité de la rééducation, la ferrure , et la gestion sportive de l’athlète.
INTRODUCTION :
La fréquence des tendinites ou desmites varie de 10 à 46 % chez les
chevaux de sport ou de course mais les récidives sont bien plus
fréquentes : de 43 à 93% selon les études (1). Au moins un cheval sur
deux sera réformé à cause d’une récidive de tendinite au cours de
l’année suivant le premier incident. Au cours de l’effort, les ténocytes
(cellules du tendon) peuvent gérer les microtraumatismes liés au sport
mais lors de lésion plus marquée la cicatrisation tendineuse est
particulièrement lente du fait de la faible quantité de ténocytes
(fibroblastes tendineux), de la très grande quantité de collagène, et de la
moindre vascularisation. Le tissu cicatriciel de la lésion est bien reconnu
comme de moindre résistance et de qualité biomécanique inférieure,
même si l’augmentation de taille du tendon lésé puis cicatrisé réduit
localement les forces de contraintes en tension. Ainsi les récidives ont
souvent lieu à la jonction du tendon sain et du tendon cicatrisé (14). Depuis de très nombreuses années
de nouveaux traitements médicaux et chirurgicaux tentent de favoriser la mise en place d’un tissu
cicatriciel «optimal » c’est à dire le plus proche possible du tendon normal.
Un tendon ou ligament lésé cicatrise toujours en suivant les mêmes principes : après les premiers jours
de phase purement inflammatoire, l’hématome est évacué et remplacé par un tissus de granulation. Au
cours des semaines et des mois suivants ce tissu est colonisé par des nouvelles cellules tendineuses
(ténocytes) qui synthétisent les nouvelles fibres de collagène.
Les articulations sont elles aussi soumises à des contraintes biomécaniques permanentes lors de
l’effort sportif et si ces contraintes sont excessives ou irrégulières, une inflammation synoviale intense
et très rapide se met en place (synovite), la composition du liquide synovial se modifie et perd ses
qualités lubrifiantes ce qui aggrave encore plus l’inflammation et secondairement l’usure du cartilage
Dr. J-M BETSCH, Conférence Colloque Conseil des Chevaux de Basse Normandie (Novembre 2012)
articulaire commence. Un cercle vicieux se met en place et cette caractéristique articulaire chez le
Cheval le prédispose à l’arthrose progressive.
L’objectif du traitement médical est d’abord de limiter autant que possible l’inflammation excessive
puis d‘utiliser la médecine dite « régénérative » pour favoriser la mise d’une cicatrisation restaurant un
tissu aux propriétés biomécaniques les moins éloignées possible du tissus initial : tendon ou cartilage.
La plupart des auteurs s’accordent sur l’importance de tenter favoriser ce tissu au cours des 4 à 6
premières semaines suivant la lésion initiale.
LES TRAITEMENTS MEDICAUX CLASSIQUES

Anti-inflammatoires
Lors de tendinite ou de synovite tout est bon pour limiter l’inflammation et le froid, les antiinflammatoires non stéroïdiens (phénylarthrite, finadyne, etc), et les corticoïdes restent efficaces et
utilisés en routine pendant plusieurs jours. Lors de synovite les corticoïdes restent encore largement
utilisés par voie locale (infiltration) et leur utilité reste entière, surtout lorsqu’ils sont utilisés à faible
dose et sans trop d’effet retard.

Traitements régénératifs classiques :
Lors de tendinite de nombreux traitements ont été utilisés avec plus ou moins d’efficacité : acide
hyaluronique, glucosaminoglycanes, vésicatoires, etc. Lors de synovite ou d’arthrose, les mêmes
produits injectés par voie veineuse, intramusculaire ou les compléments alimentaires sont souvent
utilisés (glucosamine, acide hyaluronique, glucosaminoglycanes, Ara béta, etc). Les extraits de plantes
sont également utilisés.
LA MEDECINE REGENERATIVE
1) L’IRAP
Il s’agit d’un traitement anti-inflammatoire « naturel » car issu du propre
sang du cheval. En effet le sérum contient naturellement une faible
quantité de protéine antagoniste de la principale molécule inflammatoire
et nocive libérée lors de tout traumatisme ou lésion (interleukine 1).
L’IRAP est une technique de concentration de cette protéine qui prend la
place de la « mauvaise protéine » et donc limite la cascade inflammatoire.
On part de 50 ml de sang que l’on technique pendant 24 heures à 37° en
présence de billes spéciales qui stimulent les globules blancs pour une
synthèse augmentée de la protéine anti-inflammatoire. On centrifuge
ensuite le plasma enrichi que l’on divise en seringues prêtes à l’emploi de
3 à 6 ml selon l’articulation. Les injections sont en général réalisées tous
les 8 à 15 jours et l’effet est en général obtenu après 2 ou 3 injections.
2) MOELLE OSSEUSE

Moelle pure
Dr. J-M BETSCH, Conférence Colloque Conseil des Chevaux de Basse Normandie (Novembre 2012)
La moelle osseuse est utilisée lors de tendinite depuis une
douzaine d’années dans le but d’apporter des cellules
diverses, du plasma, des plaquettes, des facteurs de
croissance et des éléments de la matrice. Les premières
publications positives sur l’utilisation de la moelle osseuse
ont d’abord concerné des modèles expérimentaux de
cicatrisation tendineuse du tendon d’achille de rat après
lacération expérimentale (1) jusqu’à la première étude
rétrospective équine sur une centaine de chevaux atteints de
desmite du suspenseur du boulet et rapportant 84% de retour
à la compétition (12). La pratique a ensuite quelque peu relativisé ces premiers résultats positifs.
Certains auteurs estiment que ces injections restent bénéfiques et « mieux que rien » (13) tandis que
d’autres (dont nous mêmes) ne pratiquent plus cette technique. Les deux limites de la moelle osseuse
sont le faible nombre de cellules souches mésenchymateuses (une sur 100.000 cellules, 2) et le grand
volume ré-injecté dans le tendon lésé (5 à 20 ml).

Moelle concentrée
Afin de concentrer les cellules de la moelle (et principalement les cellules souches), celle-ci peut être
centrifugée manuellement ou à l’aide de matériel spécifique. On injecte alors le culot de centrifugation
de plus faible volume. Le nombre de cellules souches injectées est plus élevé que lors de moelle
intacte (environ 100.000) mais reste très inférieure aux dizaines de millions réimplantées lors de
traitement par les cellules souches issus de culture (5).
3) CELLULES SOUCHES

Principe
Les cellules souches mésenchymateuses sont des cellules multipotentes
provenant soit de la graisse (prélèvement à la base de la queue) soit de la
moelle osseuse (sternum ou pointe de la hanche), soit du cordon
ombilical. Après séparation du reste de la moelle, graisse ou cordon, les
« bonnes cellules » souches sont cultivées en 2 à 3 semaines puis sont
réimplantées en très grande quantité, soit dans le tendon soit dans
l’articulation lésée. Les cellules souches peuvent également être
congelées puis décongelées sur demande. Lors de prélèvement de cordon
ombilical juste après la naissance (vetbiobank, Lyon), les cellules
peuvent être utilisées pour le même cheval sportif plusieurs années après
(utilisation autologue). Elles peuvent aussi être réimplantées chez un
autre cheval (utilisation hétérologue) ce qui réduit alors
considérablement le temps d’obtention du produit (quelques jours contre
3 semaines). Selon la taille de la lésion on injecte entre 10 et 40 millions
de cellules dans un volume de 1 à 4 ml. Le coût total du traitement est
d’environ 1.500 à 2.000 euros. Les cellules mésenchymateuses présentes
dans la graisse sont en plus grand nombre que dans la moelle osseuse ce
qui permet de les concentrer puis les isoler en 2 ou 3 jours puis les
injecter dans la lésion à raison de quelques centaines de milliers de
cellules (2). Ces cellules possèdent également un pouvoir multipotent
mais leur capacité de différentiation en fibroblaste de tendon ou
chondrocyte articulaire semble inférieure à celle des cellules souches
Dr. J-M BETSCH, Conférence Colloque Conseil des Chevaux de Basse Normandie (Novembre 2012)
issues de la moelle osseuse (2,5). Les deux techniques de prélèvement
restent simples sur le cheval debout et les risques limités (perforation
péricardiaque très rare, infections très rares). Dans tous les cas la
réimplantation est faite sous contrôle échographique précis, la plupart du
temps debout ou sous courte anesthésie générale si le cheval est dangereux.
Depuis la fin des années 90 plusieurs études de tendinite expérimentale
traumatique rapportent l’effet bénéfique des cellules souches issues de la
moelle sur la cicatrisation tendineuses. Depuis 2003 les travaux de Smith
sur près de 1800 cas de tendinite ou desmite traités par cellules souches, issues de la moelle osseuse
rapportent avec souvent 2 ans de recul un taux de récidive semblant inférieur (24%) à celui
généralement constaté lors de traitement conservateur (56%). Le nombre de courses sans récidive est
également supérieur ce qui peut présumer de l’existence d’un tissu cicatriciel aux meilleures propriétés
biomécanique. Toutefois la reprise d’activité n’est complète qu’après 9 à 12 mois. Dans une étude
multicentrique récente portant sur 61 chevaux, 85 % des chevaux traités par cellules souches pour une
tendinite ou desmite ont retrouvé la compétition (51% au même niveau et 34 % à un niveau inférieur).
Dans une étude récente de tendinite du fléchisseur superficiel Pacini et al (2007) obtiennent un retour à
la compétition de 9 cas sur 11 après injection de cellules souches de moelle contre aucun dans un lot
témoin conservateur ayant eu le même programme de rééducation. Il est utile de noter que toutes les
études codifient peu ou pas la nature des lésions et la rééducation et qu’aucune étude clinique en
double aveugle contre placebo n’est disponible. L’efficacité des cellules souches issues de la graisse
est moins étayée scientifiquement mais plus utilisée en Amérique du Nord qu’en Europe.
Lors d’arthrose les cellules souches sont également être utilisées depuis quelques années par injections
articulaires. Les preuves expérimentales in vitro commencent à étayer l’intérêt de la technique mais les
preuves sur le cheval vivant restent très limitées pour le moment.
4) PRP (plasma riche en plaquettes)
Préparation du PRP et place des facteurs de croissance
Le PRP (Plasma riche en plaquettes) est utilisé en médecine
humaine depuis une dizaine d’années pour stimuler la
cicatrisation des lésions tendineuses et ligamentaires. En plus
des facteurs de coagulation les plaquettes contiennent de
nombreuses alpha granules riches en facteurs de croissance :
IGF1, TGFβ,PRP-BB, PDGF, VEGF, etc . Les plaquettes ont
une durée de vie de plusieurs jours à température ambiante
mais quand elles sont activées (dégranulation) elles libèrent
les facteurs de croissance dont la durée de vie est alors très courte
(quelques heures). Cette activation peut se produire in vivo (facteurs
endogènes des tissus inflammatoires, présence de trombine ou de
collagène) ou in vitro (CaCL2, thrombine). L’idéal est donc d’éviter
l’activation avant la réimplantation mais de garantir qu’elle aura lieu
in situ. L’activation naturelle en présence de collagène dénudé ou de
certains composants de la membrane basale est supposée mais n’a pas
été réellement prouvée dans le tissu tendineux ou ligamentaire du
cheval (9). Textor et al (16) ont récemment montré que la préparation
puis l’injection d’un prp équin ne provoque pas l’activation des
facteurs de croissance sauf en présence de collagène dénudé mais pour
Dr. J-M BETSCH, Conférence Colloque Conseil des Chevaux de Basse Normandie (Novembre 2012)
seulement 10% des plaquettes. La congélation puis la décongélation serait de nature à stimuler
l’activation (7). La définition même d’un plasma riche en plaquettes reste floue et issue des données
humaines; selon les auteurs, un facteur de multiplication d’au moins 3 à 5 par rapport au sang est
conseillé même si le nombre minimum de plaquettes nécessaire reste indéterminé et pourrait varier
selon les tissus à stimuler. La relation entre le coefficient de multiplication, le nombre total de
plaquettes injectées et la quantité de facteurs de croissance libérés reste elle aussi à déterminer.Enfin
les méthodes de dosage des facteurs de croissance ne sont pas suffisamment standardisées pour
permettre une comparaison fiable entre les différentes études (7). Il existe une douzaine de systèmes
de concentration de plaquettes (dont 4 en France) et ceux-ci sont basés soit sur un principe de simple
ou double centrifugation soit sur un principe de filtration. Les systèmes totalement automatiques sont
plus répétables et garantissent une meilleure asepsie mais sont plus onéreux. Le coefficient de
multiplication des plaquettes par rapport au sang varie de 2 à 10 selon les systèmes, pour un volume
total variant en général de 5 à 10 ml.
La présence de leucocytes en excès dans le PRP ne semble est pas souhaitable
car l’apport de cellules et facteurs inflammatoires ne favorise pas la
cicatrisation. La séparation entre les leucocytes, les plaquettes et les hématies
reste délicate dans le buffy coat (leucocytes et plaquettes) et la plupart des
systèmes concentrant largement les plaquettes concentrent aussi les leucocytes.
Quand le prélèvement est totalement exempt de coloration rouge il est en
général très pauvre en leucocytes mais le nombre de plaquettes est également
réduit. La congélation puis décongélation à -18°C stimule la lyse (mort) des
leucocytes (13), mais semble aussi diminuer la quantité de plaquettes dans des
proportions variables (observations personnelles). Cette congélationdécongélation pourrait également favoriser l’activation et libération des
facteurs de croissance (7).
Efficacité du PRP
Les effets positifs du PRP sur la multiplication cellulaire, le recrutement
de cellules, la néovascularisation et l’atténuation du catabolisme ont été
montrés in vitro puis in vivo dans différents modèles humains et
animaux (7). Un effet antalgique a également été démontré lors de
prothèses de hanche. Les preuves d’efficacité clinique chez le cheval
restent peu nombreuses, sans lot témoin, et avec recul de moins de de 2
ans. Dans un modèle expérimental de tendinite du fléchisseur superficiel
Bosh et al montrent chez 6 chevaux une meilleure architecture et
cicatrisation tendineuse dans les tendons traités versus injection de
placebo dans le tendon contro-latéral (10). Dans une étude clinique de 11
chevaux atteints de desmite aiguë de branche du suspenseur (antérieurs
et postérieurs) et traités par prp, Castelijns et al (9) constatent une
amélioration échographique chez tous les chevaux à 3 mois et un retour
à l’activité sportive chez 5 chevaux (45%). Dans une série de 5 cas,
Arguelles obtiennent de bons résultats dans 2 cas de tendinite du
fléchisseur superficiel et 3 cas de desmite proximale du suspenseur (8).
Notre clinique a utilisé le PRP depuis deux ans à l’aide de différents
systèmes de préparation. Nous mesurons systématiquement la
concentration plaquettaire et le taux de leucocytes avant puis après
constitution du PRP. Le taux de multiplication par rapport au sang varie
Dr. J-M BETSCH, Conférence Colloque Conseil des Chevaux de Basse Normandie (Novembre 2012)
en général entre 3 et 6, dépend souvent de l’opérateur (faible standardisation) et le taux de globules
blancs varie également dans une moindre proportion. Nous tentons de limiter le volume injecté à 5 ou
6 ml. Lorsque le taux de globules blancs est élevé nous congelons le prélèvement puis le décongelons.
Notre première impression subjective est une bonne architecture « échographique » tendineuse ou
ligamentaire dès 6 semaines post-injection mais compte tenu de la variété des cas (lésions aiguës,
récidives, fléchisseurs, ligaments, activités sportives variables) et du faible recul dans le temps il n’est
pas possible de conclure. Notre expérience en intra-articulaire dans des cas avancés d’arthrose est plus
récente mais très encouragente car les articulations infiltrées post-arthroscopie sont particulièrement
peu enflammées au cours des premières semaines post-opératoires.
CONCLUSION.
Les preuves scientifiques indiscutables sur le bénéfice du PRP ou des cellules souches dans la
cicatrisation des lésions tendineuses ou ligamentaires du cheval de sport restent ténues. Pour le
praticien, l’utilisation de ces nouvelles thérapeutiques semble cohérente, peut être présentée comme
telle au propriétaire, mais la qualité et les modalités de la rééducation et de la ferrure sont sans
doute des éléments au moins aussi importants pour limiter les récidives. A ce jour, il semble que :
-
-
-
Le plasma enrichi en plaquettes est un traitement autologue favorisant la cicatrisation
tendineuse ou ligamentaire grâce aux facteurs de croissance non spécifiques et sa réalisation
doit viser un taux de concentration élevé et si possible une moindre multiplication en
leucocytes. L’activation des plaquettes in situ après réimplantation est supposée mais non
prouvée.
L’injection de plusieurs millions de cellules souches mésenchymateuses autologues issues de
la moelle osseuse pourrait favoriser la qualité structurelle du tissu de cicatrisation et limiter le
taux de récidive à court terme. Les cellules souches d’origine graisseuse semblent de moindre
« qualité » que celles issues de la moelle osseuse.
Ces deux techniques semblent optimiser la qualité de la cicatrisation, sans la raccourcir,
peuvent être combinées, mais devraient être utilisées dans les 4 à 6 premières semaines.
La cicatrisation tendineuse et ligamentaire pourraient varier du fait d’une cicatrisation de
nature patho-physiologique différente et/ou d’une étiopathogénie différente.
BILIOGRAPHIE
1) Dahlgren LA. (2009) Management of Tendon Injuries. In Current therapy in Equine
Medicine VI, Robinson et Sprayberry, Saunders, 518-523.
2) Fortier LA, Smith RKW. (2008) Regenerative Medicine for Tendinous and
Ligamentous Injuries of Sport Horses. Vet Clinics Equine Practice, 24, 191-201
3) Ferris DJ et coll. (2009) Clinical follow-up of horses treated with bone marrowderived mesenchymal stem cells for musculoskeletal lesions. AAEP, 55, 59-60.
4) Mattos Carvalho A; et coll. (2011) Use of Adipose Tissue –Derived mesenchymal
stem cells for experimental tendinitis therapy in equines. J of Equine Vet Science, 31,
1: 26-34.
5) Frisbie DD, Smith RKW. (2010) Clinical update on the use of mesenchymal stem
cells in equine orthopaedics. Equine Vet J, 42 (1) 86-89.
6) Taylor SE, Smith RKW, Clegg PD (2007) Mesenchymal stem cell therapy in equine
musculoskeletal, disease: scientific fact or clinical fiction? Equine Vet J. 39 (2) 172-180
Dr. J-M BETSCH, Conférence Colloque Conseil des Chevaux de Basse Normandie (Novembre 2012)
7) Textor J. Autologous Biologic Treatment for Equine Musculoskeletal Injuries: Platelet-Rich
Plasma and IL-1 Receptor Antagonist Protein Veterinary Clinics of North America: Equine
Practice, Volume 27, Issue 2 , Pages 275-298, August 2011
8) Argüelles D. et coll. (2008) Autologous platelet concentrates as a treatment for
musculoskeletal lesions in five horses. The Veterinary Record , 162:208-211
9) Castelijns et coll. (2011). Evaluation of a filter-prepared platelet concentrate for the treatment
of suspensory branch injuries in horses. Vet Comp Orthop Traumatol,24: 363-369.
10) Bosch G. et coll, (2010) . Effects of platelet-rich plasma on the quality of repair of
mechanically induced core lesions in equine superficial digital flexor tendons: A placebocontrolled experimental study. Journal of Orthopaedic Research 28 (2): 211–217.
11) McLellan, Plevin S.(2011) Does it matter which platelet-rich plasma we use ? Equine Vet
Educ, 2, 101-104.
12) Herthel D. (2001). Enhanced Suspensory Ligament Healing in 100 Horses by Stem Cells and
other Bone Marrow Components. AAEP PROCEEDINGS . Vol. 47: 319-321.
13) Fortier L. , 2007, communication personnelle.
14) Crevier-Denoix, N., Collobert, C., Pourcelot, P., Denoix, J.-M., Sanaa, M., Geiger, D., Bernard,
N., Bortolussi, C., Bousseau, B. (1997) Mechanical properties of pathological equine superficial
digital flexor tendons. Equine Vet J. Suppl. 23: 23-26.
15) Nixon A. et coll. (2008) Effect of adipose-derived nucleated cell fractions on tendon repair in
horses with collagenase-induced tendinitis. Am.J.vet Res. 69, 928-937.
16) Textor JA, Norris JW, Tablin F. (2011) Effects of preparation method, shear force, and
exposure to collagen on release of growth factors from equine platelet-rich plasma. Am J Vet
Res 72(2):271-8.
Dr. J-M BETSCH, Conférence Colloque Conseil des Chevaux de Basse Normandie (Novembre 2012)