diaporama Pr Caron - OMéDIT de Haute

PRÉSERVER LES ANTIBIOTIQUES
EN PRATIQUE
François CARON
Infectiologie
Conflits d’intérêt : Abbott, BMS, Gilead, Janssen, MSD
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
1
Parmi les classes antibiotiques suivantes, quelle(s) est
(sont) celle(s) prouvée(s) comme pouvant sélectionner à
l’échelon individuel une entérobactérie BLSE ?
A. amino-pénicillines
B. céphalosporine de 2ème génération
C. céphalosporine de 3ème génération
D. fluoro-quinolones
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
2
Parmi les classes antibiotiques suivantes, quelle(s) est
(sont) celle(s) prouvée(s) comme pouvant sélectionner à
l’échelon individuel une entérobactérie BLSE ?
A. amino-pénicillines
B. céphalosporine de 2ème génération
C. céphalosporine de 3ème génération
D. fluoro-quinolones
Réponse : A - B - C - D
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
3
Community infections caused by extended-spectrum
beta-lactamase-producing Escherichia coli
 11 hôpitaux de 5 régions d’Espagne :
90% de la bactériologie d’une population de 4 millions de sujets
 Étude prospective de février 2002 à mai 2003
 Comparaison clinique cas/contrôle :
cas = prélèvement  à E. coli BLSE communautaire (tous sites)
-
2 contrôles par cas = 2 patients ambulatoires du même centre
et de la même semaine de prélèvement
Arch Intern Med. 2008;168:1897-902
Rodriguez-baňo J et al., Séville, Espagne
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
4
Community infections caused by extended-spectrum
beta-lactamase-producing Escherichia coli
 Facteurs de risques (analyse multi-variée) :
Antibiothérapie (dans les 3 mois) par :
amino-pénicilline
C2G/C3G
fluoro-quinolones
OR
p
2.8 (1.2-6.1)
3.2 (1.0-9.5)
1.9 (1.0-4.1)
0.01
0.03
0.04
Arch Intern Med. 2008;168:1897-902
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5
« Chaque gramme d’amoxicilline épargné importe ».
Vincent JARLIER
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
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 23 février 2011
 Homme de 67 ans, BPCO, DNID
 Hospitalisé pour fièvre à 39.3°C, frissons et dyspnée
 A l’examen :
-
FR : 22 ; cyanose = tirage = sueurs = flapping = 0
râles sous-crépitants des deux bases
injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx
EVA : 5 (myalgies diffuses)
CAT ?
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
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 23 février 2011
 Homme de 67 ans, BPCO, DNID
 Hospitalisé pour fièvre à 39.3°C, frissons et dyspnée
 A l’examen :
-
FR : 22 ; cyanose = tirage = sueurs = flapping = 0
râles sous-crépitants des deux bases
injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx
EVA : 5 (myalgies diffuses)
CAT ?
Réponse : TDR grippe (ou PCR temps réel)
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
8
Du « bon usage » au « moindre usage » des antibiotiques

France 2011 :
-
un tiers de prescriptions en ville pour infections présumées virales
un tiers de prescriptions hospitalières inappropriées (indication,
spectre, posologie, durée).
 Identifier les situations ne relevant pas d’une
antibiothérapie :
-
cliniquement
+/- avec des outils diagnostiques :
. Strepto-test®
. bandelettes urinaires
. Score de Hoen
. TDR grippe (ou PCR en temps réel)
. PCT
…
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Situations ne relevant pas d’une antibiothérapie www.afssaps.fr
INFECTIONS RESPIRATOIRES
Pathologies
Situations où les antibiotiques
(les plus fréquentes en pratique courante)
NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD’HUI
Chez l’adulte et chez l’enfant, car ils n’accélèrent
pas la guérison et ne préviennent pas la survenue
de complications
Si le test de diagnostic rapide (TDR) du
streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est
négatif
Rhinopharyngites aiguës
Angines aiguës érythémateuses ou
érythémato-pultacées
Otites moyennes aiguës
Otite purulente (otalgie, hypoacousie, fièvre,
inflammation tympanique, épanchement rétrotympanique extériorisé ou non)
Otite congestive (congestion, reliefs normaux sans
bombement, début rhinopharyngite)
Otite séromuqueuse (épanchement
rétrotympanique, sans inflammation, ni otalgie, ni
signes généraux)
Sinusites maxillaires aiguës
Chez l’enfant, après l’âge de 2 ans, sauf en cas de
symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie
intense)
Chez l’enfant quel que soit son âge
Chez l’enfant sauf en cas de persistance des
symptômes au-delà de 3 mois
- Chez l’adulte, en cas de symptômes rhinologiques
diffus, bilatéraux, d’intensité modérée, dominés par
une congestion avec rhinorrhée séreuse ou
puriforme banale, survenant dans un contexte
épidémique ;
- Chez l’enfant, en dehors des formes sévères, des
formes subaiguës (symptômes > 10 jours), sans
OMEDIT Rouentendance
23 juin 2011à l’amélioration
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Situations ne relevant pas d’une antibiothérapie www.afssaps.fr
INFECTIONS RESPIRATOIRES
Situations où les antibiotiques
Pathologies
(les plus fréquentes en pratique courante)
NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD’HUI
Bronchiolites
Chez l’enfant sans facteur de risques,
antibiothérapie inutile en première intention
Bronchites aiguës
- Chez un enfant sans facteur de risques ;
- Chez un adulte sain, sans pathologie respiratoire
chronique ou sans co-morbidité
Exacerbations de bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO)
Devant une exacerbation chez un patient « BPCO »,
dont l’état en dehors de toute exacerbation est :
- une absence de dyspnée ou un VEMS > 50 % aux
EFR,
- une dyspnée d’effort ou un VEMS < 50 % aux EFR,
si l’expectoration n’est pas franchement purulente
verdâtre
Chez l’adulte, le diagnostic de BPCO repose sur des épreuves
fonctionnelles respiratoires (EFR) effectuées en dehors de tout
épisode d’exacerbations chez des sujets à risque de BPCO
(tabac) et/ou devant une symptomatologie chronique (toux,
exacerbation, dyspnée) et/ou devant des épisodes de bronchite
aiguë à répétition
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
11
Situations ne relevant pas d’une antibiothérapie www.afssaps.fr
INFECTIONS URINAIRES
Pathologies
Situations où les antibiotiques
(les plus fréquentes en pratique courante)
NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD’HUI
Colonisation urinaire ou bactériurie asymptomatique Chez l’adulte, en dehors de la grossesse
= situations de portage (présence de bactéries
détectées à l’examen cytobactériologique des urines
sans que celles-ci ne génèrent de manifestations
cliniques)
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Raccourcir au maximum la durée de l’antibiothérapie
 Antibiothérapie des pneumopathies acquises sous ventilation :
8 jours
15 jours
Mortalité
18.8%
17.2%
NS
Rechutes
28.9%
26.0%
NS
MDR si rechutes
42.1%
62.0%
p=0.04
J. Chastre et al JAMA 2003;290:2588-98
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Vous êtes urgentiste à Hambourg.
Vous recevez une jeune femme de 28 ans, sans antécédents
particuliers, très inquiète :
 Végétalienne, elle ne consomme que des aliments « bio »
 Depuis la veille au soir elle présente une diarrhée glairosanglantes
(4 selles sur 12 heures) accompagnée de violentes douleurs
abdominales
 A l’examen : 38,2°C, pâleur et traits tirés, abdomen globalement
météorisé et douloureux sans défense
 Sur internet, la patiente s’est documentée. Il sévit dans la région
une épidémie « d’E. coli à Shiga-toxine ». La souche est décrite
comme « multi-résistante aux antibiotiques » avec « BLSE ».
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
14
Quel schéma antibiotique vous paraît le plus pertinent
dans ce contexte ?
A – imipénème (Tienam®) : 500mg x 4/jour IV
B – ertapénème (Invanz®, hors AMM) : 1g/jour IV
C – tigécycline (Tygacil®) : 100mg puis 50mg x 2/jour IV
D – colistine (Colimycine®) 3MUI x 3/jour PO
E – abstention
OMEDIT Rouen 23 juin 2011
15
Réponse :
Quel schéma antibiotique vous paraît le plus pertinent
dans ce contexte ?
A – imipénème (Tienam®) : 500mg par 4/jour IV
B – ertapénème (Invanz®, hors AMM) : 1g/jour IV
C – tigécycline (Tygacil®) : 100mg puis 50mg x2/jour IV
D – colistine (Colimycine®) 3MUI x3/jour PO
E – abstention
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Enfant de 8 ans
absence d’antécédents notables
•
Hospitalisé depuis 3 jours pour diarrhées douloureuses et
fébriles (39°C) survenues au retour d’un séjour en Égypte
•
Coproculture positive à Shigella sonnei
•
Antibiogramme disponible au plus tôt demain
Quel traitement instaurez-vous ?
17
Diarrhées infectieuses : 2ème cause de morbimortalité dans le monde
(données OMS 1996)
Réhydratation PO chaque fois
que possible :
«Water with sugar and salt »
Anonymous Lancet 1978;2:300-1
[editorial]
«Potentially the most important
medical advance of this century »
• Soluté OMS
glucose
Nacl
Kcl
NaHCO3
20 g/l
3,5 g/l
1,5 g/l
2,5 g/l
• Adiaril®
Illustration in GENTILINI
Médecine Tropicale
Flammarion 1993
• Coca® ou thé + biscuit
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Place de l’antibiothérapie dans le traitement des
diarrhées aiguës
Diarrhées aiguës
Diarrhées infectieuses
Diarrhées bactériennes
Mécanisme
Toxique
Mécanisme
Invasif
Antibiotiques
:
Mauvais germes
Mauvais
cas
(Shigella…)
Mauvais terrain
(tare,
immunodéficit…)
Mauvaises formes
(sepsis grave…)
Mauvais contexte
(épidémie ?)
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Traitement antibiotique des gastro-entérites
à Shigella sonnei – Afssaps juin 2008 (1)
•
Seule espèce bactérienne pour laquelle un traitement antibiotique
est généralement recommandé
•
R fréquente à amino pénicilline et cotrimoxazole
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Traitement antibiotique des gastro-entérites
à Shigella sonnei – Afssaps juin 2008 (2)
Traitement antibiotique :
Le traitement doit prendre en compte la sensibilité de la souche identifiée, l’âge et la gravité de l’infection.
Chez l’enfant
Forme peu sévère
- azithromycine (voie orale) : 20 mg/kg/jour en une prise unique journalière sans dépasser la posologie
adulte (500 mg/jour), pendant 3 jours.
Forme sévère ou intolérance digestive
- ceftriaxone (voie intra-musculaire) : 50 mg/kg/jour en une seule injection quotidienne, sans dépasser la
posologie adulte (2 g/jour), pendant 3 jours.
Echec des traitements précédents
- ciprofloxacine (voie orale) : 10 à 15 mg/kg deux fois par jour (1500 mg/jour au maximum) sans
dépasser la posologie adulte (500 à 750 mg x 2/jour), pendant 3 jours.
Chez l’adulte
Première intention
- ciprofloxacine (voie orale) : 500 à 750 mg deux fois par jour, pendant 3 jours ;
- ou ofloxacine (voie orale) : 200 mg deux fois par jour, pendant 3 jours.
En cas d’intolérance digestive ou échec au traitement de première intention par fluoroquinolone
- ceftriaxone (voie intra-musculaire) : 1 à 2 g/jour en une seule injection quotidienne, pendant 3 jours.
Autres mesures thérapeutiques
Devant toute suspicion de shigellose, il faut déconseiller les ralentisseurs du transit, notamment chez
l'enfant.
Les mesures d’hygiène, en particulier le lavage soigneux des mains avant les repas et après passage
21
aux toilettes, sont la base d’une prévention des shigelloses 2.
Azithromycine et Salmonella / Shigella
• Vidal® 2010 :
- indication : aucune digestive
- espèces résistantes : entérobactéries
- cC : S  0,5 mg/l R > 4 mg/l
• CA - SFM :
- azithromycine ne figurant pas dans la liste des
antibiotiques à tester vis à vis des entérobactéries
- mais critère d’interprétation (S  16 mg/l) « valable pour
Salmonella typhimurium et Shigella spp ».
22
Azithromycine et diarrhées infectieuses :
maintes données cliniques
• Treatment of shigellosis : V. Comparison of azitrhomycin and
ciprofloxacin. A double-blind, randomized, controlled trial
Khan WA et al., Ann Intern Med. 1997,126(9):697-703
• Traveler’s diarrhea in Thailand : randomized, double-blind
trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based
regimens with a 3-day levofloxacin regimen
Tribble DR et al., Clin Infect. Dis 2007, 44:338-46
• Azithromycin for treating uncomplicated typhoid and
paratyphoid fever (enteric fever)
Effa EE et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct
8;(4):CD006083
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Salmonelloses non typhiques : recommandations
Pilly 2010
Sujet non immunodéprimé = AB si précoce ou sévère
• FQ (oflo, cipro, lévoflo)ou azithromycine
ou ceftriaxone (si PO impossible)
• en moyenne 3 j (= durée diarrhée)
• voire prise unique (forme peu sévère)
Sujet immunodéprimé = AB systématique
• molécules idem
•  7 j (selon terrain)
Forme bactériémique et viscérale = AB systématique
• FQ ou ceftriaxone
• 2 semaines en cas de bactériémie sans localisation suppurée
•  6 semaines en cas de spondylodiscite
Portage chronique = abstention
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Salmonelloses non typhiques : recommandations
Sanford 2010
• Forme mineure : abstention sauf < 1 an, > 50 ans, ID,
prothèse
•
1er choix :
cipro 500 mg PO x 2/j 5-7 j
ou lévoflo 500 mg PO x 1/j 5-7 j
2ème choix :
•
azithro J1 : 1g
J2-J6 : 500 mg
14 j si ID
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Fièvre typhoïde : recommandations
Pilly 2010
• adultes = FQ PO
5 à 7 jours risque d’échec si nal-R
oflo 7,5 mg/kg x 2/j [jadis 200 mg x 2/j…]
cipro 500 mg x 2/
non compliqué : 5-7 j ; compliqué : 10-14 j
• enfants
- ceftriaxone75 mg/kg/j (limite 4 g) 5-7 jours
- FQ
si échec
voire d’emblée (FQ > ceftriaxone)
- azithro
10 mg/kg/j 7 jours,
si non compliquée et nal-R
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Fièvre typhoïde : recommandations
Sanford 2010
1er
ou
cipro
500 mg PO x 2/j 10 j
ceftriaxone 2 g x1 14 j
2ème
azithro
J1 : 1 g PO ; J2-7 : 500 mg PO
ou J1-5 : 1 g PO/j
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Autres diarrhées infectieuses bactériennes
Campylobacter jejuni
Pilly 2010 :
azithro 5 j (FQ)
Sanford 2010 : azithro 3 j (érithro ; cipro)
Yersinia enterocolitica
Pilly 2010 :
FQ 10 j (doxy ; cotrimoxazole)
Sanford 2010 : mineure : abstention
grave : doxy + genta/tobra
(cotrimoxazole ; FQ)
Vibrio cholerae
Pilly 2010 :
FQ 1-3 j (doxy)
Sanford 2010 : azithro 1 g DU (cipro 1 g DU échecs
fréquents)
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