Fédération Française de Motocyclisme

Fédération Française de Motocyclisme
Ligue Motocycliste de Champagne.Adenne-Lorraine-Picardie
*Commission Enduro Endurance *
ENDURANCE GRAND EST MOTO 2015
classement.grand .est.free.fr
CATEGORIE
CLASSE
o
Championnat GRAND EST 2015
o 125 2T - 250 4T
o
Féminine
o
Trophée GRAND EST 2015
o 250 2T - 450 4T
o
Junior (- 20 ans)
o
Licence à la journée
o + de 250 2 T et + de 450 4T
o
Vétéran (+ 37 ans)
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
1er PILOTE
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2015 : __________________
Type : _Inter
Marque de la moto: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps o
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
NCO
NJC__________
4 Temps o
2 ème PILOTE
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2015 : __________________
Type : _Inter
Marque de la moto: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps o
Epreuve
Date
Club Organisateur
NCO
NJC__________
4 Temps o
Responsable
Mt Eng
Bruno DANCOURT 126 Rue des Douze Setiers
60138 CHIRY OURSCAMP [email protected]
o
DOMART SUR LA LUCE
15 Mars
Moto Club PICARD
[email protected]
57 € /Pilote
o
CLASTRES
29 Mars
ST QUENTIN MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote
o
MARICOURT
26 Avril
Association Sportive de MARICOURT
[email protected]
57 € /Pilote
Patrick BINAN 2 Rue des hotteux 80360 MARICOURT
o
PLOMION
17 Mai
MC MARLE ET VOHARIES
[email protected]
57 € /Pilote
Michel LEBLANC 101 Rue Verte 02140 HARY
o
VATRY
28 JUIN
MV CHALONS EN CHAMPAGNE
[email protected]
57€/Pilote
Joseph CREPIN 8 Route de Mairy 51240
ST QUENTIN SUR COOLE
o
LEYVILLERS
26 JUILLET
MC LEYVILLERS
[email protected]
57€/Pilote
o
AVRICOURT
8 / 9 Août
o
LA BESACE
30 Août
ARDEN' MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote
o
SUZANNECOURT
13 Septembre
TEAM Enduro Passion
[email protected]
57 € /Pilote
Laurent CHANGENET 9 Chemin du Hautmont 51250 Sermaize les Bains
PILOTE (T Shirt offert = M L X L XXL )
o
RIEZ MAUBERT FONTAINE
20 Septembre
MC PLATEAU DE ROCROI
[email protected]
57 € /Pilote
Stephane LECOESTER Maison Forestiere 08240 SOMMAUTHE
o
STE MENEHOULD
27 Septembre
TEAM MX MENOU
[email protected]
57 € /Pilote
Team MX Menou 27 rue Dom Perignon
51800 SAINTE MENEHOULD
o
THIONVILLE
12 Octobre
MC THIONVILLE
[email protected]
57 € /Pilote
Norbert WERBERT 11 Rue la Cigogne 57100THIONVILLE
o
ESSOYE
25 Octobre
MC LES RICEYS
[email protected]
57 € /Pilote
MC BOL D’AIR
[email protected]
Laurent GOIRE 8 Rue Saint Saulve
ESSIGNY LE GRAND
Christian MAURICE 1 rue Ruisseau
026
57670 LENING
Jerome STEIGER mc bol d'air Haut des vignes
57810 avricourt
57€ /Pilote
E
Lionel DELSAUT
http://www.motott.fr
Christophe PERRET 77 Rue GENERAL de GAULLE
RICEYS
1034
Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement des Championnat de France, du Grand Est d'endurance quad ainsi que du
règlement particulier de l'épreuve et s'engagent à les respecter ce conformer aux directives des organisateurs et officiels. Respecter les règles environnementale mis en place par l'organisateur
Fait le
à
Signature du 1er pilote :
Fait le
Signature du 2 ème pilote :
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
à
Bulletin d'engagement officiel du GRAND EST MOTO 2015
[email protected]
Bruno DANCOURT Concept 01/
Cadre réservé à l'organisateur
N°
Reçu le :
Réglé :
Du :
€
€
Féminine
Junior (- 20 ans)
Vétéran (+ 37 ans)
e
es Douze Setiers
[email protected]
02690
AND
80360 MARICOURT
rte 02140 HARY
Mairy 51240
COOLE
u
57670 LENING
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LLE
10340 LES
durance quad ainsi que du
ce par l'organisateur
uno DANCOURT Concept 01/2015