BULLETIN D`INSCRIPTION 2ème CANICROSS DE CAMPS SUR L
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BULLETIN D`INSCRIPTION 2ème CANICROSS DE CAMPS SUR L
BULLETIN D’INSCRIPTION 2ème CANICROSS DE CAMPS SUR L’ISLE - GIRONDE Club organisateur : Educ’ Canine Flair Play Date de la course : Dimanche 26 avril 2015 Lieu : Rue Pierre Augereau 33660 Camps sur l’Isle Distance : 7 km Date de clôture des inscriptions : 18 avril 2015 Directeur de course : Gérard FAYE LE CONCURRENT : CANICROSS CANI-VTT Nom : _________________________________________ Prénom : _______________________________________ Date de naissance : _____/_____/______ Homme Femme Catégorie : ______________ Adresse : _______________________________________ _______________________________________________ MARCHEUR Coller la photocopie de la licence Ou _______________________________________________________ Tél : _____/_____/_____/_____/_____ Mail : __________________________________________ N° licence FSLC : ________________________________ Club : __________________________________________ LE CHIEN : âge mini. 1 an pour le Canicross et 18 mois en Cani-VTT Nom : _____________________________________________ _________________________________ Date de naissance : _____/_____/______ Sexe : M F Remplir la partie ci-contre et joindre à l’engagement la demande de licence journée Race : N° puce/tatouage : _____________________ Les mineurs devront être obligatoirement accompagnés d’un parent. Canicross, Cani-VTT, Cani-marche : gratuit pour les – de 14 ans. Le concurrent s’engage à respecter le règlement en vigueur. Aucune inscription ne sera enregistrée le jour de la course. Joindre à la demande d’inscription : - Un chèque 10 € canicross ou cani vtt, 18 € pour les 2 courses, 3 € canimarche, 2 € licence journée libellé à l’ordre de : Educ’ Canine Flair Play - Certificat médical pour les non-licenciés - La photocopie de la licence CNEAC, FSLC, FFST (ou licence à la journée à signer le jour de la course) Signature du concurrent Signature du Président (d’un parent pour les mineurs) Envoyer à : Pascal METIVIER 23 rue des Abbés 33660 Camps sur l’Isle Pour tous renseignements : 06 31 59 47 55 mail : [email protected]
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- Une licence à la journée est incluse dans le montant de l’inscription pour les non licenciés.
Tout non-licencié doit se présenter avec un certificat médical de non contre indication à la pratique...