Vivre dans la conscience du Tao

FR 050
REV.:00
SOLICITAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES
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Data:____/____/______
Agência Solicitante:____________________________________________________
Responsável pela Solicitação:____________________________________________
Tipo de solicitação:
(
) reposição de estoque devido à transfusão (enviar cópia da requisição do
médico em até 72 horas)
(
) reposição de estoque por devolução ao HEMOCS (enviar planilha de
devolução com os hemocomponentes devolvidos)
(
) solicitação para transfusão, pois a agência não possui estoque deste
hemocomponente/hemotipo (enviar cópia da requisição do médico em até 72
horas)
PEDIDO
GRUPO
CONC.
HEMAC.
CONC.
PLAQ.
CRIO
PLASMA
A+
AB+
BO+
OAB+
ABCONC. HEM. PEDIÁTRICO (O Neg)
PLASMA PEDIÁTRICO (AB)
_____________________________________________
Médico Responsável
(carimbo e assinatura)