Please ensure the front and back are completed

How to complete your monthly
Income Reporting Statement (IRS)
Please ensure the front and back are completed with all the required information
YOUR NAME
YOUR CASEWORKER’S #
AND TEAM LETTER
YOUR MEMBER ID #
MEMBER I.D.
CODE D'ID. DU MEMBRE
CLIENT'S NAME / NOM DU CLIENT
OFFICE
BUREAU
CASE ORG.
CAS D'ORG.
MONTH
MOIS
INCOME CHANGE
CHANGEMENT AU REV
93
FRONT
REPORT ALL INCOME (GROSS AND NET) RECEIVED BY YOU, YOUR SPOUSE AND YOUR DEPENDENTS FOR THE
PERIOD OF THE TIME SHOWN.
DAY
JOUR
MONTH
MOIS
YEAR
ANNÉE
DAY
JOUR
TO
AU
16th OF PREVIOUS MONTH
MONTH
MOIS
TO REMAIN ELIGIBLE FOR FURTHER ASSISTANCE PLEASE MAIL THIS FORM TO THE ADDRESS BELOW AS SOON
AS POSSIBLE AFTER
YEAR
ANNÉE
DAY
JOUR
DUE DATE
AVANT LE
15th OF CURRENT MONTH
DÉCLAREZ LE REVENU BRUT QUE VOUS ET LES PERSONNES À VOTRE CHARGE ONT REÇU AU COURS DE LA
PÉRIODE SUIVANTE.
YES
OUI
MONTH
MOIS
YEAR
ANNÉE
16th OF EACH MONTH
POUR MAINTENIR VOTRE ÉLIGIBILITÉ S.V.P. ENVOYEZ CETTE CARTE À L'ADDRESSE INDIQUÉE.
DBD
OVERIDE
INITIALS
INITIALES
NO
NON
STATEMENT
OF INCOME
DÉCLARATION
DE REVENU
IF ANY PARTICULARS SUCH AS ADDRESS, TELEPHONE NO., NUMBER IN FAMILY, ETC. HAVE CHANGED, WRITE NEW INFORMATION
BELOW AND ATTACH APPROPRIATE VERIFICATION IE: NEW LEASE ETC.
CITY OF LONDON
151 DUNDAS STREET, PO BOX 5045
LONDON ON
N6A 4L6
YOUR SIGNATURE
MAIL INCOME STATEMENT AND PAY STUBS TO ABOVE ADDRESS.
ENVOYEZ VOTRE DÉCLARATION DE REVENU À L'ADRESSE AU DESSUS.
I HEREBY REQUEST CONTINUANCE OF THE ASSISTANCE GRANTED ME UNDER THE ONTARIO
WORKS ACT. I DECLARE THAT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF THAT I AM
ELIGIBLE FOR SUCH ASSISTANCE. REPORTED ON THE REVERSE SIDE IS ALL THE INCOME MY
DEPENDENTS AND I HAVE RECEIVED FROM ALL SOURCES SINCE MY LAST REPORT.
DEPENDENTS INCLUDE YOUR SPOUSE AND ALL DEPENDENT PERSONS LIVING WITH YOU.
JE DEMANDE PAR LA PRÉSENTE QUE LES PRESTATIONS DONT J'AI BÉNÉFICIÉ EN VERTU DE LA
LOI DE 1997 SUR LE PROGRAMME ONTARIO AU TRAVAIL CONTINUENT DE M'ÉTRE VERSÉES. JE
DÉCLARE QU'À MA CONNAISSANCE JE SUIS ADMISSIBLE À CES PRESTATIONS. LE REVENU QUE
LES PERSONNES À MA CHARGE ET MOI-MÉME AVONS REÇU DE TOUTES SOURCES JDEPUIS
MA DERIÉRE DÉCLARATION EST INDIQUÉ AU VERSO. PAR PERSONNES À CHARGE, ON ENTEND
VOTRE CONJOINT(E) ET TOUTES LES PERSONNS A VOTRE CHARGE QUI HABITENT AVEC
VOUS.
SI VOTRE ADRESSE, N° DE TÉLÉPHONE, NOMBRE DE PERSONNES DANS VOTRE FAMILLE, ETC., ONT CHANGÉ, NOTER LES
NOUVELLES INFORMATIONS CI-HAUT ET Y ATTACHER UNE PIÉCE JUSTIFICATIVE.
SIGNATURE OF APPLICANT / SIGNATURE DE L'APPLICANT
DATE
DATE
SIGNATURE OF SPOUSE/SAME SEX PARTNER / SIGNATURE DU CONJOINT(E) OU PARTIENAIRE DU MÉME SEXE
DATE
DATE
(SEE REVERSE SIDE / VOIR AU VERSO)
YOUR SPOUSE’S SIGNATURE
With Income
STATEMENT OF INCOME / DÉCLARATION DE REVENU
NOTE: IF YOU HAVE NO INCOME TO REPORT, INDICATE “NIL” IN THE BOXES BELOW.
REMARQUE: SI VOUS N’AVEZ AUCUN REVENU À DÉCLARER, INSCRIVEZ “NÉANT” DANS LES CASES CI-DESSOUS.
GROSS AMOUNT / MONTANT BRUT
BACK
GROSS AMOUNT / MONTANT BRUT
DESCRIPTION
EARNINGS
GAIN
PARTICIPANT
PARTICIPANT(E)
SPOUSE
CONJOINT(E)
DEPENDANT
PERS. À CH.
DESCRIPTION
PARTICIPANT
PARTICIPANT(E)
SPOUSE
CONJOINT(E)
DEPENDANT
PERS. À CH.
CPP/QPP - RETIREMENT
RPC/RRQ - RETRAITE
GROSS / BRUT
NET
CPP/QPP - SURVIVOR
RPC/RRQ - SURVIVANT
TIPS AND GRATUITIES
POURBOIRES ET
GRATIFICATIONS
CPP/QPP - DISABILITY
RPC/RRQ - INVALIDITÉ
RENTAL INCOME
REVENU DE LOCATION
PRIVATE PENSIONS
RÉGIME PRIVÉS DE PENSION
WAR VETERANS ALLOWANCE
ALLOC. D’ANCIEN COMBAT.
OAS / GIS
SV / SRG
GROSS FARM INCOME
REVENU DE LA FERME BRUT
GAINS
RRAG
TRAINING
ALLOWANCE
ALLOC. DE
FORMATION
PRIVATE INSURANCE
ASSURANCE PRIVÉE
GROSS / BRUT
NET/NETTE
LOANS, GIFTS, OTHER (SPECIFY)
PRÊTS, CADEAUX, AUTRE (PRÉCISER)
SUPPORT PAYMENTS
PENSION ALIMENTAIRE
FOREIGN PENSIONS
PENS. D’UN PAYS ÉTRANGER
INCOME/REVENU
EMPLOYMENT INSURANCE
ASSURANCE-EMPLOI
ROOMERS
LOCATAIRES
WSIB PERM./TEMP.
CSPAAT PERM./TEMP.
BOARDERS
PENSIONNAIRES
IN ORDER TO AVOID ANY INTERRUPTION IN THE PAYMENT OF YOUR ASSISTANCE,
COMPLETE THIS FORM AND RETURN BY THE DATE SHOWN ON THE REVERSE.
NO. OF FEMALES
Nbre DE FEMMES
NO. OF MALES
Nbre D’HOMMES
TOTAL AMOUNT
MONTANT
TOTAL
OTHER INCOME
(include verification)
AFIN D’ÉVITER TOUTE INTERRUPTION DU PAIEMENT DE VOS PRESTATIONS, VOUS DEVEZ REMPLIR CETTE CARTE ET
L’ENVOYER À LA DATE INDIQUÉE AU VERSO.
EMPLOYMENT EARNINGS
(with paystubs)
Without Income
L
I
STATEMENT OF INCOME / DÉCLARATION DE REVENU
MARK ‘NIL’ ACROSS BACK
GROSS AMOUNT / MONTANT BRUT
BACK
GROSS AMOUNT / MONTANT BRUT
DESCRIPTION
EARNINGS
GAIN
PARTICIPANT
PARTICIPANT(E)
GROSS / BRUT
NET
TIPS AND GRATUITIES
POURBOIRES ET
GRATIFICATIONS
GROSS FARM INCOME
RENTAL INCOME
REVENU DE LOCATION
PRIVATE PENSIONS
RÉGIME PRIVÉS DE PENSION
OAS / GIS
SV / SRG
GAINS
RRAG
PRIVATE INSURANCE
ASSURANCE PRIVÉE
SUPPORT PAYMENTS
PENSION ALIMENTAIRE
FOREIGN PENSIONS
PENS. D’UN PAYS ÉTRANGER
EMPLOYMENT INSURANCE
ASSURANCE-EMPLOI
WSIB PERM./TEMP.
CSPAAT PERM./TEMP.
N
SPOUSE
CONJOINT(E)
IN ORDER TO AVOID ANY INTERRUPTION IN THE PAYMENT OF YOUR ASSISTANCE,
COMPLETE THIS FORM AND RETURN BY THE DATE SHOWN ON THE REVERSE.
L
I
NOTE: IF YOU HAVE NO INCOME TO REPORT, INDICATE “NIL” IN THE BOXES BELOW.
REMARQUE: SI VOUS N’AVEZ AUCUN REVENU À DÉCLARER, INSCRIVEZ “NÉANT” DANS LES CASES CI-DESSOUS.
DEPENDANT
PERS. À CH.
DESCRIPTION
PARTICIPANT
PARTICIPANT(E)
CPP/QPP - RETIREMENT
RPC/RRQ - RETRAITE
CPP/QPP - SURVIVOR
RPC/RRQ - SURVIVANT
CPP/QPP - DISABILITY
RPC/RRQ - INVALIDITÉ
WAR VETERANS ALLOWANCE
ALLOC. D’ANCIEN COMBAT.
GROSS FARM INCOME
REVENU DE LA FERME BRUT
TRAINING
ALLOWANCE
ALLOC. DE
FORMATION
N
GROSS / BRUT
NET/NETTE
LOANS, GIFTS, OTHER (SPECIFY)
PRÊTS, CADEAUX, AUTRE (PRÉCISER)
INCOME/REVENU
ROOMERS
LOCATAIRES
BOARDERS
PENSIONNAIRES
NO. OF MALES
Nbre D’HOMMES
SPOUSE
CONJOINT(E)
DEPENDANT
PERS. À CH.
NO. OF FEMALES
Nbre DE FEMMES
TOTAL AMOUNT
MONTANT
TOTAL
AFIN D’ÉVITER TOUTE INTERRUPTION DU PAIEMENT DE VOS PRESTATIONS, VOUS DEVEZ REMPLIR CETTE CARTE ET
L’ENVOYER À LA DATE INDIQUÉE AU VERSO.
www.london.ca