VBS-GBS Symposia Kroonlaan 20 av. de la Couronne 1050 Brussel

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Bijvoegsel “De Geneesheer-Specialist” nr. 6 september 2011
Supplément “Le Médecin spécialiste” n° 6 septembre 2011
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Radisson BLU Royal Hotel Brussels
Wolvengracht 47 rue du Fossé-aux-Loups
Brussel 1000 Bruxelles
Accreditering aangevraagd in Ethiek en Economie / Accréditation demandée en Ethique et Economie
19 nn oo vv ee mm bb er er 2011
VBS-GBS
VBS-GBS
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Symposia
Kroonlaan 20 av. de la Couronne
1050 Brussel / Bruxelles
Plaats - Lieu
Handtekening / Signature :
d u G B S a v e c m e n t i o n d u n o m d u p a r t i c i p a n t , d u n u m é r o I N A M I e t d e “ S y m p o s i u m : R a d i o p r o t e c t i o n 1 9 . 11 . 2 0 11 ” Je participe au symposium du 19.11.2011 et verse la somme de .................. € sur le compte du GBS (IBAN: BE53 0682 0957 1153 – BIC: GKCC BE BB)
van het VBS met vermelding van de naam van de deelnemer, RIZIV-nummer en “Symposium : Radioprotectie 19.11.2011”
Ik neem deel aan het symposium van 19.11.2011 en stort het bedrag van..................€ op rekening IBAN: BE53 0682 0957 1153 – BIC: GKCC BE BB
RIZIV-nummer / N° INAMI :...............................................................................................................................................................
Postcode / Code postal :............................................................Plaats / Lieu : ................................................................................
Straat / Rue :................................................................................................................Nr / N° :........................................................
Naam / Nom :....................................................................................................................................................................................