Mise en page 1 - Communauté de Commune du Pays de Saint

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE EDUCAÇÃO
SUBSECRETARIA DE EDUCAÇÃO BÁSICA
COORDENAÇÃO DE EDUCAÇÃO ESPECIAL
TERMO DE DESISTÊNCIA DO
ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO - AEE
Senhores Pais e/ ou Responsáveis,
Solicitamos o preenchimento das informações a seguir, para fins de registro da desistência do
atendimento junto à unidade escolar.
1-IDENTIFICAÇÃO:
Unidade Escolar:_____________________________________________________________
Nome do estudante:___________________________________________________________
Educação Infantil ( )
Ensino Fundamental (
)
Ensino Médio (
)
EJA (
)
Série/Ano _______ Turma: _______ Segmento/Etapa:_______ Turma: ________
ANO LETIVO ___________.
2-MOTIVO:
Declaro estar ciente do serviço de Atendimento Educacional Especializado (AEE):
___________________________,
disponibilizado
por
esta
Unidade
Escolar,
responsabilizando-me por eventuais dificuldades que o estudante apresente em seu processo
de aprendizagem durante o ano letivo.
Descrevo a seguir os motivos que justificam a solicitação de dispensa do estudante:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Data _____/_____/____.
□ Pai □
Mãe
□ Outro. Especificar:________________________________
_______________________________________
Assinatura do Responsável pelo Estudante