chaudière fioul - Economie Ecologie Conseil

Cadre Réservé à l’administration :
- N° de dossier :
- Décision n° :
- Date d’envoi du dossier
(cachet de la poste) :
- Date d’envoi de la notification :
- Date de réception des factures :
- Instructeur :
- Date de pré-mandatement :
- Observation :
Formulaire de demande d’aide
« Eco-prime - chaudière fioul de plus de  ans »
ETAT CIVIL
Demandeur :
M
Autre propriétaire le cas échéant :
Mme
M
Nom : ……………………………………………………...
Nom : ……………………………………………………...
Prénom : ………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………….
Date de Naissance :……………………………………..
Date de Naissance :……………………………………..
Adresse : …………………………………………………
Adresse : …………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
CP : ………………………………….…………………….
CP : ………………………………….…………………….
Ville : ………………………………..…………………….
Ville : ………………………………..…………………….
Tél. : ………/…....…/…....…/…….…/…….…
Tél. : ………/…....…/…....…/…….…/…….…
Tel portable : ………/…....…/…....…/…….…/…….…
Tel portable : ………/…....…/…....…/…….…/…….…
Email : …………………………….................................
Email : …………………………….................................
Mme
REVENU FISCAL DE REFERENCE DU/DES PROPRIETAIRES(S) POUR L’ANNEE N-
Demandeur
Revenu fiscal de référence N- : ……………………….
Autre propriétaire le cas échéant
Revenu fiscal de référence N- : ……………………….
RÉSIDENCE PRINCIPALE CONCERNÉE PAR LES TRAVAUX
Type de logement :
maison
résidence principale actuelle
appartement
résidence principale après travaux
Logement mis en location
Année de construction : ………. Surface du logement : …………m exprimée en
SHON
SHAB
SdP
(si différente) Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : …………………………………………..
Ville : …………………………………………………………….
1
SHON = surface hors d’œuvre nette, SHAB = Surface habitable, SdP = Surface de Plancher. Reportez la surface utilisée
pour l’audit thermique.
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LES TRAVAUX PRÉVUS
Organisme ayant réalisé l’audit thermique : …………………………………………. …
Coût : ……………………€ TTC
Date prévisionnelle de début des travaux : …..……. / …..……. / ……………....
Type de chauffage avant travaux :
Bilan du logement
chaudière fioul
Age de l’installation :
ans
Emissions CO
Consommation d’énergie
avant travaux
……………………….
kWhep/m².an
……………………….
kgeqCO/m²/an
après travaux
……………………….
kWhep/m².an
………………………..
kgeqCO/m²/an
Pourcentage de réduction
……………………….
%
……………………….
%
TRAVAUX DE RENOUVELLEMENT DE L’INSTALLATION DE CHAUFFAGE
PAR UNE INSTALLATION CLASSIQUE (Cochez)
Montant travaux
(en € TTC)
Économie
énergétique en
kWhep / m².an
Chaudière à condensation
Pompe à chaleur air eau
Raccordement à un réseau de chaleur
In st a lla t ion d’un système de régulation du système de chauffage
( Robinet thermostatique, programmateur, équipements
d’équilibrage et de régulation)
TRAVAUX DE RENOUVELLEMENT DE L’INSTALLATION DE CHAUFFAGE
PAR UNE INSTALLATION UTILISANT UNE ENERGIE RENOUVELABLE (Cochez)
Montant travaux
(en € TTC)
Économie
énergétique en
kWhep / m².an
Installation d'un système solaire thermique
(merci de joindre la fiche de renseignement technique p. du dossier)
Installation d'un système bois ( chauffage,
eau chaude sanitaire) :
Chaudière, poêle, foyer fermé, insert de cheminée
Pompe à chaleur géothermique
TOTAUX INSTALLATION DE CHAUFFAGE
AUTRES TRAVAUX D’AMELIORATION DE L’EFFICACITE ENERGETIQUE (Cochez)
Montant travaux
(en € TTC)
Économie
énergétique en
kWhep / m².an
Isolation de la toiture
Isolation des murs par l’intérieur
Isolation des murs par l’extérieur
Isolation des sous-sols
Remplacement des ouvrants
Ventilation mécanique double flux
Ventilation simple flux
Autre :
TOTAUX AUTRES TRAVAUX D’AMELIORATION DE L’EFFICACITE ENERGETIQUE
Une fiche de synthèse à faire remplir par l’auditeur pour faciliter la saisie est disponible à cette adresse :
http://www.nantesmetropole.fr/medias/fichier/eco-prime-audit-vpapier_.pdf
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LABELLISATION « RECONNUE GRENELLE DE L’ENVIRONNEMENT » DES ENTREPRISES
QUALIBAT
QUALIFELEC
QUALI-BOIS
Eco-artisan
QUALI-SOL
QUALI-PAC
Les pros de la performance énergétique
Joindre au dossier les attestations de labellisation « reconnue grenelle de l’environnement » ou à défaut
une déclaration sur l’honneur des entreprises attestant que leur labellisation est en cours.
AUTRES AIDES FINANCIERES SOLLICITEES OU ENVISAGEES
Crédit d’impôt
ANAH – Habiter mieux
Conseil Régional
Eco PTZ
Fournisseurs d’énergie
Commune de résidence
Prime de rénovation
énergétique
Pour plus de renseignements sur ces aides :
COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLE DE L’ECO-PRIME ?
Journal municipal
Presse locale
Bureau d’étude thermique
Journal Nantes Métropole
Brochure Eco-prime
Artisan
allo Climat
Espace Info Energie
Un ami, une connaissance
Autre : ……………………
COMPLEMENTS D’INFORMATION
Si nécessaire, vous pouvez préciser ci-dessous des éléments qui vous semblent pouvoir faciliter
l’instruction de votre dossier :
ENGAGEMENT
Nous certifions sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce dossier, ainsi que la
sincérité des pièces jointes et nous engageons à transmettre à Nantes Métropole tout document
nécessaire à l’étude de notre dossier et à l’informer de tout changement de situation.
Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution de la subvention.
Fait à ………………………………………………….……. le …………………………….
Signature du demandeur :
Signature de l’autre propriétaire le cas échéant :
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’étude de votre demande et à des fins statistiques. Les
destinataires des données sont la Direction Energie Environnement et Risques de Nantes Métropole ainsi que le prestataire chargé
d’assister Nantes Métropole dans l’instruction des dossiers. Conformément à la loi « informatique et libertés » du  janvier  modifiée
en , vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous
adressant à Nantes Métropole, Direction Energie Environnement et Risques,  cours du Champ de Mars,  Nantes Cedex .
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
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PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Le dossier doit contenir le présent formulaire correctement rempli, signé et accompagné d’une copie
des éléments suivants :
Le formulaire de demande renseigné et signé (disponible auprès d’allo climat au
    ou sur www.nantesmetropole.fr ),
la copie du ou des avis d’imposition sur le revenu de l’année N- du ou des
propriétaires(s),
la copie de la taxe foncière de l’année N- du logement
la copie de l’audit thermique et énergétique avant travaux,
la copie des devis des travaux prévus indiquant les caractéristiques des équipements,
seulement en cas d’installation solaire, la fiche de renseignement technique et financier
(voir page suivante)
les certificats de qualifications des artisans
Cas particuliers :
En cas d’absence de taxe foncière suite à l’acquisition récente d’un logement, joindre la
copie de l’acte de propriété ou du compromis de vente (sans les annexes),
Si les travaux se font dans un logement destiné à devenir la résidence principale du/des
propriétaire(s), la déclaration sur l’honneur de destination du bien
Si les travaux se font dans un logement mis ou destiné à être mis en location, la
déclaration sur l’honneur de mise en location du bien
Si des travaux sont réalisés par la copropriété, la ou les décision(s) d’assemblée générale
décidant de la réalisation des travaux collectifs et des quotes-parts à la charge du
demandeur, ou un dossier présentant les travaux et la quote-part à la charge du ménage.
ADRESSE D’ENVOI DU DOSSIER
Le dossier doit être adressé dans une grande enveloppe à l’adresse suivante :
Nantes Métropole
Dispositif Éco-prime
  NANTES Cedex 
Cet envoi doit intervenir avant le début des travaux (cachet de la poste faisant foi).
Tout dossier incomplet, non daté ou non signé vous sera renvoyé.
Dès réception du dossier, les services de Nantes Métropole analyseront la recevabilité de votre
demande.
- Si le dossier est incomplet, il vous sera renvoyé pour être complété.
- Si la demande ne répond pas aux conditions d’éligibilité (voir règlement d’attribution), vous recevrez
un courrier de refus de subvention.
- Si votre demande est éligible, un accord vous sera notifié.
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La fiche de renseignement techniques et financiers
à renseigner avec votre installateur
Identification de l’installateur agréé Qualisol ou équivalent à justifier
Raison sociale : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CP :
Ville :. ..................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone :
Signature et cachet de l’installateur
Email :........................................................................................................................................
SIRET et APE : .................................................................................................................
N° Qualisol en cours : QS/................................. /.....................................
Qualisol Chauffe Eau Solaire (CESI*)
Qualisol Système Solaire Combiné (SSC*)
Fournir l’attestation en cours de validité
Caractéristiques de l’installation Utilisation(s) :
eau chaude solaire chauffage solaire
Marques (kit, panneaux, ballon) :
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Type de panneaux :
Plan vitré Tubes sous vide
Intégration toiture au sol
Surface : ................................................................................................................................................. m2
Coûts de l’installation
Capteur : ...................................................................................................................................................HT
Ballon solaire : . ...............................................................................................................................HT
Régulation : .........................................................................................................................................HT
Comptage :............................................................................................................................................HT
Autres équipements : . ......................................................................................................HT
Pose :.................................................................................................................................................................HT
Autres prestations : ...............................................................................................................HT
Total : .......................................................................................................................................................... €HT
Modèle de panneau :
certifié CSTB Certifié Solar Keymark
certifié label Ô Solaire équivalent à justifier
Productivité de l’installation en KWh/m2 : ........................................
Taux de couverture du solaire en % : ..........................................................
Volume du ballon (en litres) :.....................................................................................
T.V.A. :..................................................................................................................................................................... €
Total :........................................................................................................................................................ €TTC
Date prévisionnelle de début des travaux : ..................................... / ............................. / ...............................
Observations-remarques :
Energie d’appoint :
...............................................................................................................................................................................................
Nature et puissance de l’appoint (chaudière gaz,
électrique intégré, …) : ...........................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Age de l’installation : .......................................................................................................
*CESI : chauffe eau solaire individuel
*SSC : système solaire combiné
...............................................................................................................................................................................................
Quelques conseils pour vous aider à monter votre
projet
Vous avez le projet de changer votre installation de chauffage et de rénover votre logement et vous
envisagez de solliciter une aide de Nantes Métropole. Pour vous aider dans votre démarche, voici
quelques informations qui pourraient vous être utiles.
Où puis-je m’informer de manière fiable sur les économies d’énergie et la rénovation énergétique?
Sur internet, vous trouverez une information très riche sur les deux sites suivant :
Site de l’ADEME : www.ecocitoyens.ademe.fr
Site des Espaces Info Energie : www.info-energie-paysdelaloire.fr
Par téléphone, vous pouvez également joindre un conseiller énergie en appelant l’Espace Info Energie
au     ..
Sur rendez-vous, un conseiller pourra vous recevoir dans les locaux de l’Espace Info Energie,  rue
Julien Groleau à Nantes ou lors d’une permanence dans les communes de l’agglomération (Les
conseillers énergie ne peuvent pas se déplacer à votre domicile). Lors de ce rendez-vous, le conseiller
pourra identifier avec vous s’il y a des travaux à réaliser pour améliorer l’efficacité énergétique de votre
logement, vous expliquer le principe des différentes solutions envisageables pour le rénover et vous
indiquer s’il est judicieux de faire réaliser un audit thermique et énergétique. Les rendez-vous sont à
prendre au     .
Comment savoir s'il est possible d'économiser % d'économies d'énergie? Je ne souhaite pas payer
un audit thermique pour rien ?
Vous pouvez prendre rendez-vous avec l'Espace Info Energie pour commencer (voir question
précédente). Un conseiller énergie recherchera avec vous quels sont les travaux adaptés à votre
logement. Il pourra vous donner une estimation grossière de leur coût et lesquels devraient vous
permettre d'atteindre % d'économie d'énergie.
Pour les maisons individuelles, vous pouvez aussi simuler l’impact de travaux de rénovation à l’aide du
site http://promodul.bao-gp.com/ .
Dans tous les cas, le regard d’un professionnel reste nécessaire et nécessite donc de valider ces
estimations par la réalisation d’audit thermique et énergétique, qui seul justifiera le niveau
d’économie d'énergie atteint.
Que doit contenir l'audit thermique et énergétique?
Le détail du contenu de l’audit est présenté dans le paragraphe  du règlement du dispositif d’aide.
Par ailleurs, une fiche à faire remplir par l’auditeur est disponible afin de vous faciliter le remplissage
du dossier. Vous pouvez la télécharger sur www.nantesmetropole.fr/eco-prime.
Comment savoir quel est l’âge de ma chaudière ? Ce n’est pas moi qui l’ai installé.
Les chaudières sont équipées d’une plaque signalétique qui détaille leurs principales caractéristiques
dont leur année de fabrication.
Si cette plaque n’est pas accessible, demander au professionnel qui réalisera l’audit thermique ou à
votre chauffagiste d’estimer son âge et indiquez cette estimation dans le dossier.
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Nantes Métropole dispose-t-elle d’une liste de professionnels à qui je peux commander l’audit
thermique et énergétique ?
Vous pouvez contacter l’Espace Info Energie au      afin d’obtenir une liste de
professionnels en capacité de réaliser cet audit.
A quoi dois-je être vigilant lors des échanges avec les artisans ?
Afin de ne pas avoir de difficulté pour remplir les dossiers et pour pouvoir bénéficier des aides quelles
qu’elles soient, pensez à demander aux artisans dès les premiers contacts de détailler les devis :
En y faisant figurer les caractéristiques et performances des matériels installés
En séparant la facturation du matériel et de la main d’œuvre.
En séparant la main d’œuvre liée à l’installation des matériaux d’isolation de celle des autres
matériels
Vérifier également qu’ils soient bien labellisés « reconnu grenelle de l’environnement : Eco-artisan /
Les pros de la performance énergétique / QUALI’SOL / QUALI’BOIS / QUALI’PAC / QUALIBAT /
QUALIFELEC
Quelles sont les autres aides auxquelles je peux prétendre pour ce type de travaux?
Les aides disponibles varient selon vos revenus, les travaux entrepris et votre lieu de résidence. Pour
recevoir une liste de toutes ces aides, contacter allo climat au    qui pourra vous envoyer le
guide des aides financières nationales et la liste des aides financières locales (aide de la Région des
Pays de la Loire, des communes, …).
Si j’installe un chauffe-eau solaire thermique, dois-je remplir un dossier prime solaire en plus du
dossier éco-prime ?
Non, le montant de la prime solaire vient automatiquement en complément de l’éco-prime. Vous
n’avez pas besoin de remplir un dossier prime solaire en plus.
Je viens de changer ma chaudière, puis-je bénéficier de l'aide de Nantes Métropole a postériori?
Non, il faut faire la demande d'aide avant de réaliser les travaux. Vous pourrez par contre peut-être
bénéficier d'un crédit d'impôt si votre chaudière y est éligible.
Je souhaite juste changer ma chaudière, puis-je quand même bénéficier de l'aide?
Non, car le changement seul de la chaudière ne permet pas d'atteindre les % d’économie d'énergie
demandés.
J’ai des difficultés pour remplir le formulaire et constituer mon dossier, qui puis-je contacter?
Vous pouvez appeler allo climat au     ou poser votre question par mail à
[email protected] .
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