autorisation parentale de participation

AUTORISATION
PARENTALE DE PARTICIPATION
Je soussigné(e) Madame, Monsieur (rayer la mention inutile),
Nom : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Né(e) le : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Demeurant à (adresse complète) :
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Déclare être le père, la mère, le représentant légal (rayer les mentions inutiles) de :
Nom(s) : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom(s) : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Né(e)(s) le : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Demeurant à (à remplir si l’adresse est différente de celle indiquée ci-dessus) :
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Ci-après dénommé "Mon Enfant" ou "Mes Enfants".
La présente autorisation est accordée dans le cadre de la manifestation d’initiation éducative et sportive (ci-après la "Manifestation") qui se tient à DIJON les 28 février, 1er et 2 mars 2014 intitulée les "ATELIERS SPORT", organisée par la société SPORTUNIT
à destination des enfants, à laquelle Mon Enfant/Mes Enfants participe(nt) et à laquelle je suis présent(e).
Déclare être informé(e) des disciplines prévues lors des "Ateliers Sport", à savoir l’Aquagym, Escalade, Parkour, Cyclisme,
Basket-Fauteuil.
Autorise expressément,
Mon Enfant/Mes Enfants à participer aux activités proposées dans le cadre des "Ateliers Sport", à savoir les divers ateliers éducatifs et initiatiques et les disciplines sportives proposées (notamment l’Aquagym, Escalade, Parkour, Cyclisme, Basket-Fauteuil) ;
ATTESTE que Mon Enfant/Mes Enfants n’a/n’ont pas de contre-indication de santé relative à la pratique en loisirs desdits sports ;
RECONNAîT rester responsable de Mon Enfant/Mes Enfants durant sa/leur participation à la Manifestation et qu’aucune réclamation ou action de quelque nature que ce soit ne pourra être considérée comme recevable à l’encontre de la société SPORTUNIT.
Fait à Dijon, le 28 février / 1er mars / 2 mars 2014 (rayer la mention inutile),
Signature :
(Précédée de la mention "lu et approuvé, bon pour autorisation")
SPORTUNIT SAS au capital de 1000 €- 157, rue d’Auxonne 21000 DIJON - RCS Dijon 492 395 769
www.sportunit.com - [email protected]
AUTORISATION DE PRISE DE VUES
ET UTILISATION D’IMAGE
Je soussigné(e) _________________________________________________________________________________________________________ agissant en tant que représentant légal de mon/mes enfant(s) .
La présente autorisation est accordée dans le cadre de la manifestation d’initiation éducative et sportive (ci-après la « Manifestation ») qui se tient à DIJON les 28 février,
1er et 2 mars 2014 intitulée « Ateliers Sport», organisée par la société SPORTUNIT, à destination des enfants à laquelle Mon Enfant/Mes Enfants participe(nt) et à laquelle
je suis présent(e).
Autorise expressément, d’une part,
- La Société SPORTUNIT, Société par Actions Simplifiées au capital de 1000 Euros, inscrite au RCS de DIJON, sous le n° 492 395 769, dont le siège social est situé 157
Rue D’Auxonne, 21000 Dijon à photographier (prises de vues générales et/ou portraits) et/ou à filmer Mon Enfant/Mes Enfants et moi-même durant la Manifestation, et
dans ce cadre que notre image et/ou nos prénoms et/ou nos noms et/ou nos voix et/ou nos propos (ensemble ou séparément) soient enregistré(s) et fixé(s) sur différents
supports. Tous les enregistrements (incluant les photographies) sont ci-après désignés les « Enregistrements ».
Autorise expressément, d’autre part,
- la Société SPORTUNIT, jusqu’au 31 juillet 2019, pour les territoires de France Métropolitaine, DOM TOM et de Monaco, à reproduire et représenter les Enregistrements
ainsi réalisés, sans limite de quantité, intégralement ou partiellement, sur tout support (notamment papier, magnétique, numérique, CD Rom, DVD ou tout autre support
informatique ou électronique, connu ou inconnu, actuel ou futur) de communication interne, institutionnelle et/ou publicitaire, notamment :
- Tout document, brochure et plus généralement tout imprimé ou support numérique et/ou audiovisuel de communication interne,
- Tout argumentaire à caractère professionnel,
- Tout document et support qu’elle qu’en soit la nature, réalisé dans le cadre de manifestions, salons, expositions, à caractère professionnel ou à destination du grand public,
- Tout document et support qu’elle qu’en soit la nature, réalisés dans un but d’information journalistique de la presse écrite et audiovisuelle et d’illustration d’articles ou de
programme audiovisuel,
- Tout site intranet, site extranet, site Internet grand public (tel que, sans que ceci ne constitue une limitation, le site Internet dont l’url est www.sportunit.com), étant expressément rappelé que du fait des caractéristiques d’Internet, ceux-ci seront accessibles de n’importe quel endroit dans le monde.
Les Enregistrements ainsi réalisés et librement sélectionnés devront être exclusivement reproduits dans ce cadre, toute autre utilisation desdits Enregistrements, devra
préalablement faire l’objet d’un accord exprès et écrit de ma part.
Je déclare savoir que le mode de réalisation de montage et/ou de diffusion des Enregistrements ou d’extraits de ces Enregistrements relève des seules décisions et choix
éditoriaux de SPORTUNIT. L’autorisation donnée dans le cadre des présentes emporte la possibilité pour SPORTUNIT, d’apporter aux Enregistrements toute modification,
adjonction ou suppression utile à l’optimisation du message ou à son adaptation.
Je déclare expressément consentir la présente autorisation à titre gracieux et reconnais avoir pris connaissance du fait que la participation de Mon Enfant/Mes Enfants et
moi-même aux Enregistrements et que l’utilisation de notre image ne me donnent et ne lui/leur donnent droit à aucune contrepartie financière.
Je déclare expressément que j’ai pleine autorité pour accorder cette autorisation concernant Mon Enfant/Mes Enfants et garantis en conséquence SPORTUNIT, contre tout
recours ou action que pourrait former toute personne physique ou morale qui estimerait avoir des droits quelconques à faire valoir sur tout ou partie de cette autorisation.
Signature :
(Précédée de la mention "lu et approuvé, bon pour autorisation")
SPORTUNIT SAS au capital de 1000 €- 157, rue d’Auxonne 21000 DIJON - RCS Dijon 492 395 769
www.sportunit.com - [email protected]