Inscription Test circuit Zolder( théorique et pratique )

Inscription Test circuit Zolder( théorique et pratique )
19/02/2012
Nom:…………………………………………..
Prénom :……………………………………...
Adresse :.................................................................…..
Code postal : ……………………..
Tél. : ……../………………….
N°...........
Bte : .......
Ville : …………………………………………
Fax…………………………
GSM : ……………………….
E-mail : …………………………@………………………………...............................................
Date de naissance: ……… / ……… / ………
Type de Permis de conduire: ..………..
Type de test souhaité
( prix de la licence non inclus)
x Licence Club ( 225 Euros ) : 2CV, BGDC
x Licence Club Sport (225 Euros) : FUN CUP, SMART CUP, LEGEND CARS
x Licence C-Circuit Stage (285 Euros – test pratique plus approfondi, nécessitant un examinateur à
bord de la voiture) : BTCS max 2L cylindrée corrigée
x Licence H2 (225 Euros) : Historique circuit internationale
x Licence H Circuit (225 Euros) : Belgian Historic Cup
Date de la demande : ……. / …… / 2012
Signature : ……………………………………
Payement par virement sur le compte n° 310 – 1039377-11 avec la communication « test circuit
Mettet + nom du candidat + date du test»
Tout payement doit être fait 5 jours ouvrables avant la date de l’examen.
Aucun payement en liquide ne sera accepté sur place !
A RENVOYER AU RACB SPORT par fax : 02/675.61.19 ou [email protected]
Vehicule personnel :
Marque & Type : ……………………………………………….
Teinte : ………………………………
N’oubliez pas de vous munir de quoi écrire et de votre casque !
A RENVOYER COMPLETE ET SIGNE AVEC
LE FORMULAIRE D'INSCRIPTION
ABANDON DE RECOURS
Je soussigné, ....................................................... déclare participer de ma propre initiative aux
examens et épreuves organisées sous l'égide du RACB Sport.
Je m'engage par la présente à ne participer qu'aux épreuves dont l'accès m'est ouvert en
conformité aux règlements de la RACB Sport.
Je déclare par la présente renoncer pour moi-même, mes ayants droit, mes héritiers, mes proches
(parents, conjoint, enfants) et nos assureurs à tous recours contre :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
le ou les propriétaire(s) et/ou exploitant(s) des circuits, si les épreuves ont lieu sur circuit;
le ou les organisateur(s) de manifestations automobiles;
d'autres participants et si les épreuves ont lieu sur circuit, d'autres utilisateurs desdits
circuits;
les concurrents et les propriétaires (ou détenteurs) des véhicules participants;
les préposés, aides bénévoles et chargés de mission des personnes (ou organisateurs)
visés aux points 1, 2, 3 et 4;
les assureurs des personnes (ou organismes) visés aux points 1, 2, 3, 4 et 5 ci-avant ;
pour tout dommage que je subirais au cours des tests et épreuves automobiles (y compris les
essais et/ou entraînements) organisés sous la juridiction sportive du RACB Sport . et auxquelles je
participerais.
En cas de décès, le présent abandon de recours contient également engagement de porte-fort
pour mes ayants droit, mes héritiers, mes proches et nos assureurs.
Je m'engage sur l'honneur, à notifier au RACB Sport toute modification de la disponibilité de mon
permis de conduire.
Je déclare également avoir pris connaissance des règlements qui régissent les épreuves
automobiles organisées sous l'égide du RACB Sport et m'engage à les respecter sans réserve.
Nom et prénom : ..................................................................................................……………………….
Signature et date, précédés de la mention manuscrite ‹‹ Lu et Approuvé ››
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