Évaluation de la stratégie de dépistage du paludisme en

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Transfusion Clinique et Biologique 21 (2014) 103–106
Article original
Évaluation de la stratégie de dépistage du paludisme en qualification
biologique du don au CTSA
Assessment of malaria screening management in blood donation control in the French Military
Blood Institute
T. Pouget a , C. Garcia-Hejl b , S. Bouzard a , C. Roche a , A. Sailliol a , C. Martinaud b,∗
b
a Centre de transfusion sanguine des armées, 1, rue du Lieutenant-Batany, 92140 Clamart, France
Fédération de biologie médicale, hôpital d’instruction des armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France
Disponible sur Internet le 16 juin 2014
Résumé
Le centre de transfusion sanguine des armées assure l’ensemble des étapes de la chaîne transfusionnelle pour permettre le soutien transfusionnel
des forces armées. Considérant la forte exposition de la population militaire au paludisme, la stratégie de dépistage de ce risque se doit d’être la plus
efficiente possible. L’objectif principal de notre étude est d’évaluer notre stratégie de dépistage reposant uniquement sur la sérologie par rapport
à une stratégie en deux étapes faisant intervenir un examen de confirmation, en termes de nombre de donneurs indument écartés et de coût au
laboratoire. L’objectif secondaire est de décrire la population de donneurs séropositifs pour le paludisme. Nous avons réalisé une étude prospective
reposant sur la réalisation systématique d’un examen d’immunofluorescence en cas de sérologie positive et le recueil des données démographiques
sur notre logiciel médico-technique. Nous avons pu mettre en évidence une forte représentation des donneurs nés en zone d’endémie parmi les
sérologies confirmées en immunofluorescence et estimer le nombre de donneurs abusivement éconduit du don du sang pour une durée de trois ans.
Cependant, compte-tenu de nos estimations, le passage à une stratégie en deux étapes ne permettrait de réaliser qu’un faible gain en volume de
collecte.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Anticorps anti-palustre ; Donneurs de sang ; Sérologie ; Immunofluorescence ; Qualification biologique des dons
Abstract
The French Military Blood Institute is responsible for the entire blood supply chain in the French Armed Forces. Considering, the high exposition
rate of military to malaria risk, blood donation screening of plasmodium infection must be as efficient as possible. The main aim of our study
was to assess our malaria testing strategy based on a single Elisa test compared with a two-step strategy implying immunofluorescence testing as
confirmation test. The second goal was to describe characteristic of malaria Elisa positive donors. We conducted a prospective study: every malaria
Elisa positive test was implemented by immunofluorescence testing and demographical data were recorded as usual by our medical software. We
showed a significant risk of malaria ELISA positive tests among donor born in endemic area and we estimate the number of abusively 3-year
rejected donors. However, based on our estimations, the two-step strategy is not relevant since the number of additionally collected blood products
will be low.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Anti-malaria antibody; Blood donor; Serology; Immunofluorescence testing; Blood donation control
1. Introduction
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Martinaud).
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2014.05.003
1246-7820/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Le centre de transfusion sanguine des armées « Jean Julliard »
(CTSA), créé en 1945, est le seul établissement de transfusion
sanguine (ETS) militaire français. Il est avec l’établissement
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français du sang (EFS) un des deux opérateurs de la transfusion en France. La mission spécifique et prioritaire du CTSA
est le soutien transfusionnel des forces, plus particulièrement au
cours des missions ou opérations extérieures (MEXT/OPEX).
L’hémorragie restant la première cause de décès évitable au
combat [1,2], on conçoit aisément l’importance de la qualité de
la chaîne transfusionnelle à déployer pour soutenir les effectifs.
Pour permettre un approvisionnement permanent et immédiatement disponible, le CTSA organise des collectes au sein des
unités militaires. Les donneurs sont majoritairement (plus de
90 %) des militaires en activité, dont une partie importante a déjà
participé à une mission opérationnelle. Or ces MEXT/OPEX se
déroulent pour la plupart en zone impaludée. Cette particularité est à l’origine d’une proportion importante de sérologies
palustres réalisées au cours de la qualification biologique des
dons (QBD) : près de 30 % des dons réalisés par le CTSA sont
testés vis-à-vis du paludisme contre moins de 5 % pour les dons
collectés par l’EFS (compte-rendu ANSM de la réunion du
8 janvier 2013 au sujet du « risque de transmission du paludisme
par les produits sanguins labiles »). Cette situation impose au
CTSA l’élaboration et la mise en place d’une stratégie adaptée en
regard du paludisme répondant à trois obligations : le respect de
la réglementation en vigueur [3], le maintien de la sécurité transfusionnelle en n’acceptant pas de faux négatif et l’adoption d’un
algorithme efficient ne compliquant pas inutilement la stratégie.
Le but poursuivi par notre étude était donc d’évaluer un algorithme reposant uniquement sur un test Elisa pour déterminer
le statut du donneur vis-à-vis du paludisme, à une stratégie
en deux étapes faisant intervenir l’immunofluorescence comme
technique de confirmation. Cette évaluation avait pour critères
de jugement, le coût, l’efficacité sur l’absence de faux négatif et
l’impact sur la fidélité des donneurs de sang militaires.
sur automate ELITE (BioRad Laboratories, France). Lorsque
celle-ci est positive et répétable, chez un donneur sans antécédent de paludisme mais ayant voyagé en zone d’endémie, il
n’est pas réalisé d’examens complémentaires et le donneur est
écarté du don du sang pour une période de 3 ans. Un courrier
lui est adressé afin de lui faire connaître et lui expliquer les
raisons de son éviction. Au-delà de cette période, le don sera
autorisé en l’absence de symptômes et si une nouvelle sérologie
est négative. Cette stratégie répond aux exigences de l’arrêté du
12 janvier 2009 fixant les critères de sélection des donneurs [3].
Notons que cette situation n’était pas envisagée explicitement
dans la directive européenne 2004/33/CE du 22 mars 2004 [4].
Ainsi, avant le 12 janvier 2009, un donneur sans antécédent de
crise de paludisme, qui présentait une sérologie positive n’était
pas contre-indiqué pour une période de trois ans. Le don pouvait
être autorisé en cas de sérologie négative avant trois ans.
La stratégie de dépistage de l’EFS est différente. Ainsi,
aujourd’hui, une sérologie Elisa positive réalisée avec le même
test Elisa que le CTSA (seul test actuellement disponible en
France) donne lieu à des examens biologiques complémentaires.
Ceux-ci sont variables d’un laboratoire à un autre. Il peut s’agir
de la détection des anticorps antipaludéens par immunofluorescence indirecte (IFI), de la recherche d’une antigénémie, ou de
la présence de génome par biologie moléculaire. Si ces examens
complémentaires sont négatifs ou indéterminés, le donneur peut
être réhabilité si une nouvelle sérologie par la technique Elisa
est négative, et ce sans attendre un délai de 3 ans. Cette stratégie
permet, a priori, de ne pas exclure inutilement des donneurs pour
une durée de 3 ans, au risque de ne les voir jamais revenir, pour
un résultat faussement positif en technique Elisa.
2. Contexte et spécificités
Considérant ces deux stratégies, celle du CTSA semble
conduire a priori à une exclusion plus systématique des donneurs, puisqu’elle ne laisse pas la « chance » au donneur
d’obtenir le statut sérologique « indéterminé » pour le paludisme
et conduit donc, très probablement, à des exclusions de trois ans
de façon abusive. Nous avons donc voulu comparer ces deux stratégies vis-à-vis de notre population de donneurs pour apporter
des éléments de réponse aux questions suivantes :
Le département collecte du CTSA utilise comme logiciel
médico-technique le logiciel Hematos IIG (Med-Info) qui permet de colliger de nombreuses informations sur l’exposition au
risque palustre au moment de l’entretien pré-don. Ainsi, pour
chaque donneur, le pays de naissance est indiqué dans la partie administrative, permettant de distinguer les natifs de zones
impaludées des voyageurs. Ensuite toute demande de sérologie
palustre doit être accompagnée de l’un des 5 motifs suivant :
•
•
•
•
•
séjour > 4 mois et < 3 ans et sérologie inconnue ;
antécédent de séjour chez un nouveau donneur ;
dernière crise de paludisme remontant à plus de 3 ans ;
donneur né en zone d’endémie ;
séjour > 4 mois et < 3 ans et durée du séjour > 6 mois.
La destination du séjour ayant motivé la prescription du test
et la date du retour sont également consignées. L’ensemble de
ces éléments permet de décrire la population de nos donneurs
testés vis-à-vis du paludisme.
Au laboratoire de QBD, la stratégie diagnostique est la suivante : la demande de sérologie palustre est traitée en technique
ELISA (Malariae EIA Test Kits, Bio-Rad Laboratories, France)
3. Objectifs de l’étude
• quelle est l’estimation du nombre de donneurs militaires
ajournés abusivement pour 3 ans et quelles sont leurs caractéristiques ?
• Quelle proportion serait susceptible de se représenter au don
en cas de statut indéterminé ?
• Quelle est l’estimation du volume de produits sanguins labiles
collectés en plus qu’un changement de stratégie pourrait
induire ?
• Quel serait le coût d’une modification de notre stratégie de
dépistage des anticorps anti-Plasmodium ?
4. Matériels et méthodes
Dans un premier temps, nous avons décidé de compléter
par un examen en immunofluorescence indirecte, une série de
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30 dons séropositifs pour le paludisme en Elisa au CTSA afin
de déterminer la proportion de faux positif dans notre population et de pouvoir calculer le pourcentage de donneurs dont
le statut est « indéterminé ». Ces prélèvements ont été obtenus
de façon consécutive, sur des sites de collecte à la fois fixe et
mobiles, en Île-de-France comme en région et chez des donneurs
issus de toutes les armes. Les prélèvements ont été adressés
au laboratoire de qualification biologique des dons de l’EFS
Centre-Atlantique, site de Tours qui a réalisé l’analyse à l’aide
du kit Falciparum-Spot IF (BioMérieux, Marcy l’Étoile, France)
(seuil de positivité retenu : 1/20e ). Dans un deuxième temps,
nous avons extrait de notre logiciel Hématos IIG, le nombre et les
caractéristiques des donneurs séropositifs parmi l’ensemble des
dons réalisés par le CTSA au cours de l’année 2012. À partir des
résultats de notre échantillon, nous avons extrapolé le nombre
donneurs à statut « indéterminé » à l’ensemble des donneurs
séropositifs pour le paludisme de l’année 2012 au CTSA, en calculant l’intervalle de confiance (IC95 %) de ces pourcentages, à
l’aide des tables basées sur la loi binomiale, au risque ␣ = 0,05.
Enfin, il nous a fallu évaluer la probabilité pour ces donneurs
« indéterminés » pour le paludisme en 2012 de se représenter
au CTSA pour donner leur sang dans les trois ans qui suivent
le don en question. Pour cela, nous avons réalisé des extractions, sur les années 2005–2008. En effet en 2005, il n’était pas
recommandé d’exclure de tout type de don suite à une sérologie
palustre positive chez un simple voyageur, car la directive européenne de 2004 ne le stipulait pas et l’arrêté de 2009 intervenait
un peu plus de trois ans après le 31 décembre 2005. Ainsi tous
les donneurs dont la sérologie était positive entre le 1er janvier
et le 31 décembre 2005 ont pu se représenter dans les trois ans
qui ont suivi sans se voir exclure. Par extrapolation, ces données
nous ont permis d’estimer la perte de fidélité des donneurs dont
le statut vis-à-vis du paludisme serait « indéterminé ».
5. Résultats
5.1. Estimation du nombre et caractéristiques des donneurs
ajournés abusivement pour 3 ans
L’étude a été réalisée entre septembre 2012 et décembre 2012.
Pour les 30 prélèvements dont la sérologie Elisa était positive,
les résultats par la technique d’IFI étaient les suivants : 24 étaient
négatifs, 2 étaient indéterminés et 4 étaient positifs. En suivant
la stratégie de l’EFS, seulement 13 % (IC95 % = 4–31 %) de nos
donneurs ayant une sérologie positive par la technique Elisa,
sur cette période sont à exclure du don pour trois ans. L’analyse
des données démographiques de ces donneurs « Elisa positif »
met en évidence que 10 d’entre eux sont nés en zone d’endémie.
Parmi les 24 donneurs ayant un sérodiagnostic du paludisme
par IFI négatif, la plupart (n = 16) sont de simples voyageurs.
Pour les 2 donneurs ayant un sérodiagnostic du paludisme par
IFI indéterminé : les deux sont nés en zone d’endémie et l’un
d’eux a voyagé ensuite dans une autre zone d’endémie. Pour
les 4 donneurs ayant un sérodiagnostic du paludisme par IFI
positif : 2 sont nés en zone d’endémie et 2 sont de « simples voyageurs ». Parmi les 6035 sérologies palustres réalisées en 2012,
139 l’ont été chez des donneurs nés en zone d’endémie, mais sur
105
les 132 qui se sont avérées positives, 39 ont été retrouvées chez
des donneurs nés en zone d’endémie. Ainsi le fait d’être né en
zone d’endémie représente-t-il un risque significatif d’avoir une
sérologie palustre positive (Chi2 , p < 0,0001), avec un odd-ratio
de 24 [16–37].
En 2012, le CTSA a collecté 21 889 dons (sang total et
aphérèse confondus). Sur ces 21 889 dons, il a été demandé
6035 sérologies palustres (28 %). Sur ces 6035 sérologies
palustres demandées lors d’un don, 132 étaient positives (2,2 %).
Ainsi sur l’ensemble de l’année 2012, 0,6 % des dons n’ont pu
être qualifiés en raison d’une sérologie palustre positive. En
extrapolant nos résultats faisant état de 4 à 31 % d’exclusion
abusive à l’ensemble des donneurs de l’année 2012, on peut estimer entre 5 et 41 (moyenne = 18) le nombre de donneurs exclus
du don pour 3 ans parmi les 132 donneurs séropositifs pour
le paludisme. Ainsi, entre 91 et 127 donneurs (moyenne = 114)
pourraient se représenter à une collecte et être réhabilités avant
ces trois ans en cas de sérologie négative au prochain don.
Parmi les 6035 sérologies palustre réalisées en 2012 au
CTSA, 68 % sont motivées par un séjour en zone impaludée
datant de plus de 4 mois et de moins de 3 ans (n = 4090) ou par un
antécédent de séjour chez un nouveau donneur (n = 1861, 31 %).
Cela explique que ces demandes concernent 6010 donneurs
(chiffre très important au vu du nombre moyen de don par donneur et par an de 1,4), car la plupart de ces donneurs n’ont
pas bénéficié d’une nouvelle sérologie du paludisme lors d’un
éventuel nouveau don au cours de cette même année 2012, la
probabilité d’un nouveau séjour intercurrent étant minime.
5.2. Proportion de donneurs au statut « indéterminé »
susceptibles de se représenter au don
Sur l’année 2005, 6743 sérologies palustres avaient été réalisées. Quatre-vingt sept (1,3 %) se sont révélées positives, ce
qui est significativement moins important que pour l’année
2012 (Chi2 , p = 0,0001). Sur ces 87 donneurs, 13 sont revenus
dans les trois ans qui suivirent leur don, soit presque 15 %. Ce
qui permet d’extrapoler la proportion de donneurs se représentant après une sérologie indéterminée entre 8 et 24 %. Sur ces
13 donneurs, 9 ont « négativé » leur sérologie (69 %), les autres
ont conservé une sérologie positive. Si l’on extrapole ces données à l’année 2012, durant laquelle 114 donneurs sur les 132 ne
seraient pas exclus pour 3 ans du fait d’une IFI négative ou
indéterminée, on peut alors estimer qu’entre 8 et 24 % de ces
114 donneurs seraient susceptibles de se représenter dans les
trois ans, soit entre 9 et 27 donneurs. Parmi ces donneurs on
peut estimer qu’entre 4 et 25 seraient réhabilitables, en se basant
sur l’estimation de 69 % [IC95 % = 39–91] de négativation de la
sérologie par la technique Elisa.
5.3. Estimation du volume de produits sanguins labiles
collectés en plus qu’un changement de stratégie pourrait
induire
Ces derniers résultats permettent d’estimer que chaque année,
entre 4 et 25 donneurs militaires seraient de nouveau convocables en cas d’adoption de la stratégie reposant sur une
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confirmation de la technique Elisa. En sachant que le nombre
moyen de dons par donneur et par an est de 1,4, cela pourrait
représenter entre 6 et 35 dons par an et donc 18 à 105 dons sur
les 3 ans.
5.4. Coût d’une modification de notre stratégie de
dépistage des anticorps anti-plasmodium
D’un point de vue financier, cette nouvelle stratégie engendrerait un surcoût du fait de la réalisation d’un examen
supplémentaire (cotation de l’IFI : B40). Par exemple en 2012,
avec 132 donneurs ayant une sérologie positive par la technique
Elisa, le surcoût aurait été proche de 1426 D . En dehors du coût
financier, il est important de rappeler que la technique d’IFI est
relativement consommatrice de temps pour les techniciens et
surtout son interprétation reste délicate.
6. Discussion
Notre étude confirme que les donneurs de sang militaires
sont particulièrement exposés au risque palustre, notamment du
fait des missions extérieures. Elle a nous permis de mettre en
évidence le risque très supérieur de sérologie positive chez les
natifs de zones impaludées que l’on peut retrouver dans d’autres
études [5]. Cependant, au vu de nos résultats, le changement de
stratégie diagnostique vis-à-vis du dépistage du paludisme en
QBD nous permettrait de réaliser en moyenne autour de 20 dons
supplémentaires par an. Puis trois ans après sa mise en place,
ce chiffre pourrait s’élever autour de 60 dons par an, pour un
nombre de dons annuels proche de 22 000. Au vu de ces chiffres,
il ne nous a pas semblé opportun de modifier notre stratégie et
notre algorithme. En effet, le bénéfice de la nouvelle stratégie ne
se situe pas en termes de sécurité transfusionnelle, auquel cas elle
s’imposerait sans discussion, elle permet uniquement de réhabiliter plus rapidement des donneurs faussement séropositifs pour
le paludisme. Il faut noter que cette estimation est basée sur des
données de 2005 avec un taux de retour à la collecte assez faible
(15 %) des donneurs exclus pour sérologie palustre positive. Une
meilleure information permettrait d’améliorer ce pourcentage et
ainsi d’augmenter de manière plus importante le nombre de donneurs à réhabiliter. Cette donnée ne doit pas être méconnue car
elle constitue un réservoir de donneur potentiel [6]. Notre étude
comporte certaines limites. Tout d’abord concernant les informations des donneurs qui ont voyagé en zone d’endémie : la
positivité de leur sérologie ne peut être uniquement attribuée au
voyage renseigné sur le logiciel médico-technique car lorsqu’un
donneur a fait plusieurs séjours en zone impaludée depuis son
dernier don, seul le voyage le plus récent est renseigné. Il en est
de même pour un primo donneur ayant fait plusieurs voyages.
Ensuite, nous avons utilisé les résultats de l’année 2005 pour
estimer le pourcentage de donneurs susceptibles de se représenter dans les trois ans. Or en 2005, le test utilisé pour le dépistage
du paludisme était différent de l’actuel. Il s’agissait du test commercialisé par la société DiaMed (Elisa Malaria Antibody Test).
Notre stratégie actuelle paraît donc la plus adaptée et la
plus efficiente pour le CTSA. S’il est vraisemblable que les
autres techniques pouvant être réalisées en lieu et place de l’IFI,
notamment la recherche d’une antigénémie ou de la présence de
génome par PCR, n’apportent pas plus de bénéfice, cela reste à
étudier. Par ailleurs, notre stratégie doit être la source d’une
évaluation de tous les instants car si seulement deux cas de
paludisme post-transfusionnel avaient été rapporté en France au
système d’hémovigilance depuis 2000 [7], dont un qui a conduit
à partir de 2002 au dépistage sérologique systématique du paludisme quel que soit le délai après un retour de zone d’endémie,
le nouveau cas survenu en novembre dernier est venu poser
une nouvelle problématique [8] : le cas d’un donneur immunosilencieux, dont l’infection n’a pu être mise en évidence qu’a
posteriori par la recherche de génome par PCR. Les nombreuses
données colligées par notre logiciel Hematos IIG en rapport avec
le risque palustre, qui nous ont permis de caractériser notre population de donneurs testés, prennent encore plus de valeur dans
cette situation qui rouvre la réflexion sur les critères de sélection
des donneurs, sur les tests de dépistage du Plasmodium falciparum actuellement utilisés en routine en transfusion et sur les
possibilités de dépistage complémentaires pour des donneurs
ciblés.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Remerciements
Docteur Cécile Corbi, laboratoire de qualification biologique
du don, EFS Centre-Atlantique.
Rachel Foricher, Laurence Poirier, Mathieu Pinto et Carole
Girard, techniciens sérologie donneurs, service de qualification
biologique des dons, CTSA Clamart.
Fabrice Kosiak, cadre de santé du service de qualification
biologique des dons, CTSA Clamart.
Références
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