Patient Screening Information

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FORMULAIRE DE REQUÊTE – NEUROMODULATION THÉRAPEUTIQUE
REQUEST FORM - THERAPEUTIC NEUROMODULATION
Ce formulaire doit être dûment rempli et signé par le médecin traitant.
This form should be duly completed and signed by the treating physician.
Date:
______/_______/_________
Client: __________________________________________________________________________
Téléphone(s) du client: _____________________________________________________________
Client’s phone number(s)
Date de naissance / Birth date: __________/__________/__________
Age: ____________ ans / years
RAMQ # : ____________________________________________________ Exp : _____________________
Médecin traitant / Treating physician: _________________________________________________________
CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ / ELIGIBILITY CRITERIA:
•
Quel est le diagnostic psychiatrique principal de votre client?
What is your client’s primary psychiatric diagnosis?
 Dépression majeure / Major depression
 Schizophrénie (hallucinations auditives résistantes) / Schizophrenia (resistant auditory hallucinations)
 Schizophrénie (symptômes négatifs) / Schizophrenia (negative symptoms)
 Trouble obsessionnel-compulsif / Obsessive-compulsive disorder
 Autre / Other  SVP contacter notre équipe / Please contact our team
•
Est-ce que votre client a déjà eu une crise convulsive ou souffre de l’épilepsie?
Has your client ever presented with a seizure (convulsion) or does he/she suffer from epilepsy?
 Oui / Yes  Pas admissible / Not eligible  Non / No
•
Est-ce que votre client présente d’abus des drogues et/ou d’alcool (dans les 6 derniers mois)?
Does your client present with drugs and/or alcohol abuse (during the last 6 months)?
 Oui / Yes  Pas admissible / Not eligible  Non / No
•
Est-ce que votre client a des dispositifs médicaux implantés e/ou des fragments de métaux dans sa tête, ses yeux ou ses
oreilles (à l’exception de la bouche)?
Does your client have any implanted medical device and/or any piece of metal inside his/her head, eyes or ears (outside
of the mouth)?
 Oui / Yes  Pas admissible / Not eligible  Non / No
Version: 2014/04/28
CLINIQUE DE RECHERCHE EN NEUROMODULATION,
Douglas institut,
6875 boulevard LaSalle, Pavillon Newman,
Verdun, Québec, H4H 1R3.
Téléphone: (514) 761-6131 - poste 4627
Télécopieur: (514) 888-4489
[email protected]
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•
Est-ce que votre client est conscient que le traitement par stimulation magnétique transcrânienne implique de séances
quotidiennes (du Lundi au Vendredi) de 35-45 minutes pour 3-6 semaines? Est-il prêt à se conformer à ce traitement
intensif?
Is your client aware that transcranial magnetic stimulation treatment involves daily sessions (from Mondays to Fridays)
of up to 35-45 minutes for 3-6 weeks? Is he/she willing to comply with this intensive treatment?
 Oui / Yes
 Non / No  Pas admissible / Not eligible
•
Depuis quand suivez-vous ce client? ______________________________________________________________
Since when do you follow-up this client?
•
Quel(s) médicament(s) prend-il présentement (date de début, dosages)?
Which medication(s) does he/she currently takes (start date, dosages)?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
•
Est-ce que votre client présente actuellement un risque de suicide?
Does your client present with a current suicide risk?
 Oui / Yes  Non / No
Si oui, SVP précisez / If yes, please describe:  Léger / Mild  Modéré / Moderate
 Sévère / Severe
•
Est-ce que votre client(e) présente des troubles de personnalité ou des traits de personnalité significatifs?
Does your client present with personality disorders or significant personality traits?
 Oui / Yes  Non / No
Si oui, SVP précisez / If yes, please describe:  Cluster A  Cluster B  Cluster C
•
Est-ce que votre client présente de conditions médicales physiques considérées comme instables?
Does your client presents with a physical medical illness that is considered to be unstable?
 Oui / Yes  Non / No
Si oui, SVP précisez / If yes, please describe: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
•
Est-ce que votre client a déjà fait un traitement d’électroconvulsothérapie (électrochoc, sismothérapie) pour traiter son
épisode dépressif actuel?
Did your client receive electroconvulsive therapy (electroshock) for treating his/her current depressive episode?
 Oui / Yes  Non / No
Si oui, SVP précisez quand et le nombre de sessions / If yes, please describe when and the number of sessions:
______________________________________________________________________________________________
•
Est-ce que votre cliente est enceinte? / Is your client pregnant?
 Oui / Yes  Non / No  S’applique pas / Not applicable
Version: 2014/04/28
CLINIQUE DE RECHERCHE EN NEUROMODULATION,
Douglas institut,
6875 boulevard LaSalle, Pavillon Newman,
Verdun, Québec, H4H 1R3.
Téléphone: (514) 761-6131 - poste 4627
Télécopieur: (514) 888-4489
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Est-ce que votre client présente des altérations dans des analyses de laboratoires ou dans d’autres tests cliniques
pertinents (p. ex., EKG, EEG) dans les 6 derniers mois?
Does your client present with alterations in his/her laboratory tests or other relevant clinical tests (e.g., EKG, EEG)
in the past 6 months?
 Oui / Yes  Non / No
Si oui, SVP précisez / If yes, please describe: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
•
Il est possible que votre client ne corresponde pas aux critères diagnostiques ou de sécurité pour la neuromodulation.
Dans ce cas, nous vous le retournerons immédiatement.
Dans le cas où votre client est accepté, nous serons responsables seulement pour les aspects lies au traitement de
neuromodulation (ex. effets secondaires). Toutefois, vous demeurez responsable de ce client pour tous les autres aspects de
son traitement pendant la durée de son suivi dans notre Clinique. En outre, une fois le traitement de neuromodulation est
terminé, le client sera renvoyé à vous.
Nous vous encourageons à communiquer avec les psychiatres consultants pour d'éclaircissements (au 514 761-6131 poste 4627).
Afin de pouvoir travailler en partenariat, nous vous remercions à l’avance de bien vouloir répondre à ces questions.
Afin de procéder avec le renvoi, vous devez nous faire parvenir en les télécopiant au (514) 888-4489 - Attn.: Mme. NancyAnn Poirier:
(1) Ce formulaire dûment rempli et signé; (2) Une demande de consultation médicale dûment rempli et signé;
(3) Une copie de la plus récente évaluation médicale / psychiatrique.
Your client may not be eligible for neuromodulation because of diagnostic and/or safety issues. In that case, he/she
will be immediately returned to you.
In the case where your client is eligible, we will be only responsible for neuromodulation-related issues (e.g., side
effects). Therefore, you will remain responsible for all other aspects of treatment care while your client is followed-up in our
Clinic. Furthermore, once the neuromodulation treatment is finished the client will be referred back to you.
We strongly encourage you to communicate with the neuromodulation psychiatrist if you need any clarification (at
514 761-6131 - ext. 4627).
In the interest of partnership, we thank you in advance for taking the time to thoroughly answer the questions above.
In order to proceed with the referral you should send us by fax to (514) 888-4489 - Attn.: Mrs. Nancy-Ann Poirier:
(1) This form duly completed and signed; (2) A duly completed and signed medical consultation request; (3) A copy
of the most recent psychiatric/medical evaluation.
________________________________________________
Signature du médecin traitant /
Signature of the treating physician
Votre numéro de téléphone: _________________________
Your telephone number:
___________________________________
# Permis médicale / Medical licence #
Votre numéro de télécopieur : ________________________
Your fax number:
Votre adresse électronique: _________________________________________
Your e-mail address:
Version: 2014/04/28
CLINIQUE DE RECHERCHE EN NEUROMODULATION,
Douglas institut,
6875 boulevard LaSalle, Pavillon Newman,
Verdun, Québec, H4H 1R3.
Téléphone: (514) 761-6131 - poste 4627
Télécopieur: (514) 888-4489
[email protected]