formulaire inscription

Formulaire d’ inscription
Versailles > Deauville . 31 mars 2012
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Formulaire d’inscription à remplir en LETTRES MAJUSCULES
Tous les champs sont obligatoires. L’absence d’information entrainera la nullité du formulaire.
PILOTE
COPILOTE
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Nationalité
Nationalité
Adresse postale
Adresse postale
Code postal
Ville
Code postal
Ville
Pays
Numéro téléphone portable
Pays
Numéro téléphone portable
Adresse e-mail
Adresse e-mail
Numéro de permis de conduire
Numéro de permis de conduire (dans le cas où le copilote prendra le volant)
Pays d’émission
Pays d’émission
/
/
Date de naissance
S
M
L
Taille de chemise
XL
XXL
/
/
Date de naissance
S
M
L
Taille de chemise
XL
PARRAINAGE
Le rallye vous a été recommandé par un autre participant ? Indiquez ses nom et prénom :
Un événement
XXL
Formulaire d’ inscription
Versailles > Deauville . 31 mars 2012
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VOITURE ENGAGÉE
DROITS D’ENGAGEMENT
Package équipage, restauration, participation au rallye
Marque
Réductions
Si votre voiture est equipée de pneus Pirelli
Modèle et version
(Votre voiture sera contrôlée avant de prendre le départ)
Options
Numéro de châssis
Numéro d’immatriculation
335,00 €
1 voiture, 2 personnes
Pays d’immatriculation
/
Date de 1
ère
/
immatriculation
Marque de la monte pneumatique
Compagnie d’assurance
N° de contrat
Veuillez envoyer une photo de la voiture ainsi qu’une copie de votre permis
de conduire* à [email protected] en précisant les nom et prénom
du pilote. *et de celui du copilote s’il est prévu qu’il conduise
Hébergement au Royal Barrière à Deauville et petit-déjeuners
Chambre double (un grand lit), catégorie Classique
Hébergement au Royal Barrière à Deauville et petit-déjeuners
Chambre double (deux lits), catégorie Classique
Hébergement au Royal Barrière à Deauville et petit-déjeuner
Chambre simple pour Pilote, catégorie Classique
Hébergement au Royal Barrière à Deauville et petit-déjeuner
Chambre simple pour Copilote, catégorie Classique
2ème plaque souvenir en métal
Plaque souvenir avec numéro d’équipage
340,00 €
340,00 €
310,00 €
310,00 €
55,00 €
PAIEMENT
Par virement bancaire en indiquant le nom du pilote et PZBN1
IBAN : FR76 3000 3034 6000 0207 1820 228 BIC : SOGEFRPP (HAPPY FEW RACING)
Par chèque (français uniquement, et en euros)
Libellé à l’ordre de HAPPY FEW RACING
SIGNATURES
☐ Nous acceptons sans réserve les termes du règlement du rallye P Zero by Night.
Règlement et autres informations disponibles sur www.pirelli.fr. Conformément aux dispositions de loi Informatique et libertés n°78-17
du 6 janvier 1978, toute personne remplissant et renvoyant le présent formulaire d’inscription bénéficie d’un droit d’accès, de rectification,
de suppression ou d’opposition de ses données personnelles la concernant auprès de la société organisatrice. Ces droits pourront être
exercés sur simple demande écrite à l’adresse suivante : Pneu Pirelli - Immeuble Le Rameau - Paris Nord 2 - 22 avenue des Nations
- BP 43021 Villepinte - 95911 Roissy CDG Cedex.
- 50,00 €
Date
/
/
PILOTE
COPILOTE
☐ J’accepte de recevoir des informations et offres promotionnelles de la part de Pirelli
☐ de la part des partenaires de Pirelli
À ENVOYER AVANT LE 15 MARS 2012 (INSCRIPTION SOUS RÉSERVE DE DISPONIBILITÉ)
Formulaire à nous adresser accompagné de votre règlement à HAPPY FEW RACING - P ZERO BY NIGHT - 102 avenue des Champs-Élysées 75008 PARIS (FRANCE)
Un événement