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MFR de Mortagne au Perche
Mortagne Au Perche Maison Familiale Rurale Etablissement Privé sous contrat avec le Ministère de l’Agriculture et de la Pêche 50,rue des 15 Fusillés – 61400 MORTAGNE-AU-PERCHE Tél. : 02.33.85.28.28 – Fax : 02.33.85.28.36 E-mail : [email protected] Site Internet : //www.mfr-mortagne.asso.fr FICHE DE RENSEIGNEMENTS FORMATION □ Certificat de toiletteur canin □ Certificat de qualification professionnelle, vendeur en animalerie □ Formations professionnelles courtes, à précisez : ……………………………………………... CANDIDAT(E) NOM : ……………………………………. PRENOM : ………………………………………… Née le : …/…/…… à ……………………………………………. Numéro du département : ….. Adresse complète : …………………………………………………………………...................... ……………………………………………………………………………………………………... Téléphone : …………………… E.mail :……………………………………………………... N° de Sécurité sociale : ………………………………………………………………..………….. Dernière classe fréquentée : ………………………………………………………………..……... Diplôme(s) obtenu(s) : ……………………………………………………………………………. SITUATION DU CANDIDAT □ Salarié(e), Type de contrat : ………………………………………...…………………………. □ Demandeur d’emploi □ Autre, précisez : ………………………………………………………………………………… ENTREPRISE (Destinée aux salariés) Nom : ……………………………….…………………………………………………………….. Raison sociale : ……………………..…………………………………………………………….. Siret : ……………………………………………………………………………………………… Adresse complète: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….……………………………….. Téléphone : …………………… E.mail :…………………...………………………………… ENTREPRISE DE FORMATION Type de contrat : □ Convention de stage □ Contrat de professionnalisation □ Contrat d’apprentissage Avez-vous une entreprise pour effectuer votre formation ? □ Oui □ Non Si oui : Raison sociale : ……..……………………………………………………………………………. Personne responsable : …………………………………………………………………………... Qualité : …………………………………………………………………………………………... Siret : ……………………………………………………….……………………………………... Adresse complète: ………………………………….…………………………………………….. ………………………………………………………..……………………………………………. Téléphone : …………………… E.mail :……………………………………………………. FINANCEMENT □ Organisme de financement : …………………………………………………………………… □ Autofinancement MOTIVATION ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... Fait à ………………………………………………. Le …/…/…… Signature
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Etablissement Privé sous contrat avec le Ministère de l’Agriculture et de la Pêche
50,rue des 15 Fusillés – 61400 MORTAGNE-AU-PERCHE
Tél. : 02.33.85.28.28 – Fax : 02.33.85.28.36
E-mail : mfr.mortag...
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